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Cuestionario De Nuevo Paciente
Nombre:_______________________________ Fecha:_____/_____/_____ MR#_________ Edad: _________
Cuestionario de Historia Medica – Examnen de los Sistemas
Fecha de Nacimiento:_____/_____/_____ Fecha de ultimo examen Ocular: _____/_____/_____
Alergias a algun medicamento?
[ ] Si
[ ] No
Si, Si nombre del medicamento y reacciones:________________________________________________________________________
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Por favor, liste todas las enfermedades principals, (glaucoma, diabetes, alta presion, cancer, ataque al Corazon, lesions etc:
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Liste cualquier cirugia que haiga tenido: (catarata, tonsilectomia, apendectomia, etc) : ________________________________________
Si usted alguna vez ha sido hospitalizado: [ ] Si [ ] No
Fecha:______/______/______
Razon:
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Tiene en la actualidad problemas en las siguientes areas ?
Proporcione Informacion
RESPIRATORIO
Congestion, resollar, falta de respirasion, tos, tos
con sangre, asma etc.
GENERAL / CONSTITUTIONAL
Fiebre, golpe de sol, perdida de peso, aumneto de
peso, cansancio, etc.)
OIDO, NARIZ, GARGANTA
Dificultad al oir, nariz congestionada, dolor de oido,
tos, boca seca, etc.
CARDIOVASCULAR
Alta presion, pulso rapido, dolor de pecho,
intolerancia al ejercicio, etc
SI
NO
Cuestionario De Nuevo Paciente
Nombre: _______________________ Fecha:_____/_____/____ MR#_________ Edad: ______/_______/______
GENETAL, RINON, VEJIGA
Dolor al orinar, orinar frecuente, ardor al orinar,
impotencia, incontinencia, infeccion
MUSCULOS, HUESIS, ARTICULACION
Dolor muscular, calambres musculares, dolor
inflamacion articular
CUTIS
Comezon, sarpullido, infeccion, ulcera, tumores
crecimientos, verrugas, resequedad
NEUROLOGICO
Entumecimiento, debilidad, dolor de cabeza,
paralisis, ataque etc.
PSYCHIATRICO
Depresion, ansiedad, humor, insomnia,
alucinaciones, desorientacion etc.
ENDOCRINO
Diabetes, problemas de tiroides, fatiga, caida de
cabello, intolerancia a frio/calor etc.
SANGRE / LIMFATICOS
Cholesterol en la sangre, anemia, leukemia,
sangrado prolongado
HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD OCULAR ?
______GLAUCOMA
_______CATARATA
_______ DISTROFIA MACUALR
SI / NO
_______DESPRENDIMIENTO DE RETINA
_______ RETINITIS PIGMENTOSA
HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD SISTEMICA ?
_______ DEGENERACION MACULAR
_______ DEGENERACION RETINAL
SI / NO
______ DIABETES ______ HIPERTENSION ______ CANCER ______ ARTRITIS ______ ENFERMEDAD CARDIACA
_____OTRO: ______________________________________________________________________________________________
HISTORIA SOCIAL ?
_______ CONSUME ALCOHOL ______ DROGAS ILICITAS
______ FUMA- Si, Si CUANTOS PAQUETES AL DIA ? ______ CUANTOS ANOS FUMANDO ______
FORMA COMPLETADA POR
____ Paciente ____ Familiar ____ Tecnico
FIRMA DE TECNICO : ____________________________________________
FIRMA DE MEDICO : __________________________________________ FECHA: ______/_______/______