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FORMATO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Distrito Escolar de la Ciudad de Holland
Los medicamentos (con o sin receta médica) pueden ser suministrados en la escuela por el personal escolar cuando sea necesario para
que el alumno asista a clases. Esta forma llenada junto con el medicamento y/o equipo especial serán proporcionados a la escuela por
el padre/tutor.
El medicamento debe llevarse a la escuela en el paquete original adecuadamente etiquetado por la farmacia. Los padres podrán
solicitar que el farmaceuta de dos frascos del medicamento, uno para la casa y uno para la escuela.
Medicamento significa: “cualquier medicamento con o sin receta médica. Esto incluye, pero no se limita a: vitaminas y suplementos
alimenticios; gotas para ojos, oídos y nariz; inhaladores; ungüentos o lociones medicadas; aspirinas; gotas para la tos; antiácidos.”
Estudiante:
Fecha de nacimiento:
Escuela:
Maestro:
Año escolar:
Grado:
Nombre del padre/tutor:
Número telefónico:
Nombre del doctor:
Número telefónico del Dr.:
Domicilio del doctor:
Yo,
,
Nombre
of
Relación
, solicito que el administrador del edificio o su designado,
suministre la medicina (recetada) enlistada abajo o el procedimiento (enlistado abajo) según se indica.
Firma del padre/tutor:
Fecha:
Firma del estudiante si es adulto:
Debe ser llenado por el médico:
Razón / Padecimiento que se trata con el medicamento:
Nombre del medicamento:
Vía de suministro del medicamento:
líquido
tableta/cápsula
inhalador
inyección
nebulizador
Otro
Dosis:
Hora durante la escuela
Restricciones / y/o efectos secundarios:
ninguno previsto
Sí
Por favor describa
Requisitos de almacenamiento:
ninguno
refrigerar
otro
Este estudiante puede transportar su medicamento a la escuela según se necesite:
Sí
No
Este estudiante es capaz y responsable de auto-administrar este medicamento:
No
**Información adicional:
adjunto
Sí (supervisado)
Sí (sin supervisión)
al reverso de la forma
Nombre del médico en letra
de molde
Firma del médico
Domicilio del médico:
Teléfono:
Fax:
fecha:
Esto también autoriza un intercambio de información, según sea necesario, entre la escuela and y el médico de mi hijo.
Una copia de esta forma se archivará en la CA-60 del estudiante y en la enfermería y será renovada anualmente o cuando la receta
cambio en el transcurso del año.