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FORMULARIO DE PERMISO PETICION DE LOS PADRES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR EL PERSONAL DE LA ESCUELA Los medicamentos pueden ser administrados en la escuela por el personal de la escuela cuando tal tratamiento sea necesario para la asistencia escolar del estudiante y si de otra manera él o ella no podría asistir a las clases. Los padres deben llenar y entregar este formulario y el/los medicamento(s) recetado(s) para el estudiante a la escuela. Medicamentos o tratamientos médicos recetados pueden ser administrados por la enfermera escolar o por otras personas designadas. Se debe entregar el medicamento en el envase original que tiene la etiqueta de la farmacia. Los padres pueden pedir que el farmacéutico le de dos envases de medicamentos, uno para la casa, y uno para la escuela. Cualquier medicamento sin receta como aspirina o Tylenol deben estar en el envase original. NOTA: El estudiante puede guardar el inhalador para asma y él o ella misma puede usarlo si el doctor indica por escrito que es necesario y si él considera que el estudiante es suficientemente responsable. Además, el doctor debe anotar cualquier precaución que se debe seguir en este formulario (la enfermera informará al director y otras personas apropiadas). FECHA DE LA ENTREGA DEL FORMULARIO A LA ESCUELA______________________ 1. Nombre del alumno(a)____________________________________ Grado____________ 2. Alergias ____________________________________Escuela______________________ 3. Nombre del medicamento: __________________________ Dósis_________________ 4. Razón por el medicamento: ________________________________________________ 5. Tipo de medicamento: ____Pastilla/cápsula ____Líquido ____Inhalador ____Inyección ____Nebulizador ____Otro Indicaciones (la dosis que se debe dar en la escuela y la hora cuando se debe darla): _______________________________________________________________________ 6. Hora cuando se le da el medicamento en la casa _________________________________ 7. Restricciones y/o efectos secundarios importantes: _____No se espera ningún efecto adverso _____Si, por favor descríbalos: _____________________________________________ 8. Modo especial de guardarlo: _____Ninguno _____Refrigerarlo _____Encerrarlo bajo llave 9. Procedimiento especial de administrarlo: _____Pastilla despedazada _____Con comida _____Ninguno 10. Comenzar la administración del medicamento: _______________ (fecha) 11. Terminar la administración del medicamento: _______________ (fecha) 12. Doctor que recetó el medicamento ___________________________ PADRES/APODERADOS Yo, el padre/madre/apoderado(a) de_____________________________________ pido que el medicamento y/o tratamiento indicado arriba sea administrado a mi hijo(a). Absuelvo al personal escolar y al distrito escolar de cualquier responsabilidad resultando de reacciones adversas u otros efectos adversos que puedan ocurrir con la administración del dicho medicamento prescrito. __________________________________/_________________ Teléfono___________/___________ Nombre Parentesco __________________________________ _________________ Firma Fecha Casa Trabajo Revisado 4-21-09 Lt green color
