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Ficha de Postulación para Básica y Media
Colegio Cabo de Hornos
Curso y año al que postula
I. Información del Postulante
Se ruega completar todos los datos en el computador o con letra imprenta
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento
R.U.N.
Teléfono casa
Dirección
Nacionalidad
Condominio o Sector de residencia:
E-mail de contacto del Apoderado
Colegio de procedencia:
Información del Padre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento
R.U.N.
Nacionalidad
Institución donde trabaja
Profesión
Cargo
E-mail personal
Teléfono Celular/Oficina
Información de la Madre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento
R.U.N.
Nacionalidad
Institución donde trabaja
Profesión
Cargo
E-mail personal
Teléfono Celular/Oficina
La persona que se haga responsable de los siguientes ítems, debe ser la misma que firme
el “Contrato de prestación de Servicios” al matricular al alumno:
Responsable Económico
Madre ( ) Padre ( ) Otro ( )
Responsable Académico
Madre ( ) Padre ( ) Otro ( )
1
Si el apoderado Académico o Financiero es otro, especifíquelo:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento
R.U.N.
Nacionalidad
Institución donde trabaja
Profesión
Cargo
E-mail personal
Información de la Familia
N° de hijos:
Teléfono Celular/Oficina
Lugar que ocupa entre sus hermanos:
1 ( ) 2 ( ) 3( ) 4( ) Otro ( )
Identifique hermanos/as, indicando nombre, edad y colegio/universidad, si corresponde.
Nombre
Fecha de nacimiento
Colegio/Universidad
Especifique con quién vive el alumno:
Religión de la familia:
El Colegio imparte la religión Católica. Si ustedes practican otro Credo, especifíquelo:
Otros datos:
Motivos por los que postula al Colegio Cabo de Hornos:
II. Antecedentes de salud:
Embarazo, semanas de gestación:
Patologías del embarazo (indique en caso que haya algo importante de destacar):
¿Tuvo algún trastorno del lenguaje? (especifique si estuvo en tratamiento y lo mantiene)
Sí
No
Especifique (diagnóstico-tratamiento-especialista tratante)
2
¿Ha tenido problemas de alimentación?
Sí
No
¿Es alérgico?
Especifique a qué y tratamiento
Sí
No
¿Ha tenido alteraciones del sueño?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Especifique:
¿Qué enfermedad importante ha tenido? (Mencionar)
Especifique cuál y cuándo:
¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales?
Describa si su respuesta es negativa:
¿Ha tenido problemas de vista?
Especifique cuál y tratamiento:
¿Ha sufrido convulsiones con o sin fiebre?
Describa:
Frente a los medicamentos, ¿ha reaccionado en forma
especial?
Otros aspectos relevantes de salud del postulantes: (estado actual de salud del postulante)
Sí
¿Tiene seguro de salud?
¿Dónde?
No
Grupo sanguíneo:
Vacunas al día:
3
Sí
No
Apoyo externo que recibe el postulante
(Adjuntar copia de informes de médico tratante en caso que corresponda)
Psicológico
Neurológico
Psiquiátrico
Psicopedagógico
Fonoaudiológico
Terapeuta ocupacional
Otro (especifique):
Especifique medicamentos que el postulante esté tomando regularmente:
Todos los antecedentes e informes deben ser adjuntados antes de la fecha del examen de
admisión del postulante
NOTA: Es requisito adjuntar a esta ficha los siguientes documentos:
Certificado de Nacimiento (de carga familiar)
Informe escolar del año anterior
Informe de personalidad del año anterior
Informes de los especialistas externos que atienden o hayan atendido al postulante
Certificado de deuda del colegio anterior
Declaro que la información detallada es verdadera
Firma del Apoderado Académico
Fecha:
4