Download Impreso de Solicitud de Publicidad de Informacion Sanitaria

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICIDAD
SANITARIA
Código de procedimiento de la Carm: 605
Número de autorización RES /
RRSR
Número de expediente
1. DATOS DEL SOLICITANTE:
Apellido 1º
Dirección
Apellido 2º
Nombre
Municipio / Localidad
a efectos de notificaciones
NIF/NIE
C P
T e l é fo n o
( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )
Tfno. Móvil
E-mail
Actuando como representante de (en su caso):
Apellidos y Nombre / Razón Social
NIF/CIF
2. DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO:
Denominación
Dirección
( nombre comercial ) :
Municipio / Localidad
( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )
Tfno
.
Fax
Código Postal
3. TIPO DE PUBLICIDAD:
Producto
 Centro
Sanitario
Establecimiento
4. ACTUACIÓN QUE SE SOLICITA :


Autorización 
Renovación 
o
Ampliación /
Modificación
5. DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA :
Señalar con una X:
( En los documentos publicitarios deberán incluir:

Identificación del profesional sanitario
mediante su nº. de colegiación.

Espacio para “Control Publicidad
Especificar el nombre del medio, o medios de difusión.
Sanitaria número de Registro_ _ _
RMu.”,que se le asigne.)
Transcripción en texto y en su caso adjuntar la/s imagen/es del mensaje.
Tipo de medio de publicidad:  Gráfico  Sonoro  Audiovisual
Fotocopia compulsada de la Autorización del funcionamiento del Centro, si no es de la Región de Murcia.
Otros documentos:
Murcia, _____ de _______________________ de 201___
(Firma del solicitante)