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TEMA 62: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dr. Campos
GENERALIDADES
- Es conocido comúnmente como “colitis”
- Es un tema bastante esotérico, su etiología no es bien conocida, pero se han descrito
bien los síntomas y se sabe que estos disminuyen la calidad de vida del paciente.
- Se dicen que al menos 15-20% de la población con dieta occidentalizada sufre de SII, y
de estos la mayoría no consulta, y los que si lo hacen 75% lo hacen al servicio de
medicina general.
- Es más frecuente en mujeres, después de la adolescencia (la queja clásica es: “yo antes
no padecía de nada, y hace unos cuantos meses no puedo comer nada”
- Los hombres que la padecen sufren más de diarreas, mientras que las mujeres sufren
más de estreñimiento.
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGIA
Es un trastorno funcional, más que una enfermedad porque esta no es causa de muerte. Hay
una alteración en la funcionalidad del tracto gastrointestinal, de predominio del intestino
delgado y del colon.
Esta altamente relacionada con ciertas comidas como repollo, brócoli, frituras o grasosas,
gaseosas, y lactosa (la mayoría se pacientes que sufren de SII son intolerantes a la lactosa) y
además con ciertos episodios de estrés, enojo y ansiedad. De hecho, uno de los tratamientos
utilizados tiene que ver con el receptor de serotonina.
Es causada porque el organismo secreta una serie de neurotransmisores y en los alimentos se
consumen otras sustancias más, que van a llegar al intestino delgado y al colon donde hay una
gran cantidad de receptores, además de que las sustancias en la dieta pueden ser identificados
como antígenos.
Hay un desbalance de receptores e hipersensibilidad visceral, donde el umbral de dolor está
más bajo. Esto es comprobado por test de estimulación en el recto donde estos presentan
dolor cuando los demás pacientes no lo hacen.
Además, se dice que estos pacientes presentan peristalsis defectuosa. Normalmente el
intestino se mueve de proximal a distal, sin embargo en este síndrome la perstalsis puede ser
simultánea en dos sectores del intestino, generan mucho dolor tipo cólico o espasmódico por el
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aumento de presión. Es por dicha razón, que los fármacos antiespasmódicos como la buscapina
que es un anticolinérgicos alivian a estos pacientes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es muy variable, pero en general presentan:
- Dolor abdominal
- Cambios en la
frecuencia
y
consistencia de las heces.
- Distensión abdominal
- Flatulencia
-
Borborigmos
Peristalsis aumentada
Dolor y distención tras las comidas
Síntomas intermitentes
Se dice que se deben haber presentado estos síntomas por más de 3 meses, según los Criterios
de Roma III (ver el Anexo). Este síndrome, característicamente está altamente relacionado con
trastornos emocionales, por lo cual se presenta comúnmente en pacientes que sufren de
depresiones o que son obsesivos compulsivos.
Tipos (ver Anexos):
1. Diarreica: se presenta más en hombres, mayor parte de las heces son diarreicas.
2. Constipación: se presenta más en mujeres, pasan con cuadros de estreñimientos largos.
3. Mixto: presentan alternancia en el patrón de sus heces, es muy común.
Hay una triada clásica, de la clínica, la cual es:
1. Cefalea migrañosa
2. Fibromialgia
3. SII
De hecho, las tres enfermedades tiene que ver con el umbral del dolor, por lo cual en el
tratamiento se les pueden dar moduladores de dolor, o aumentadores del umbral del dolor.
MANEJO
El síndrome
de intestino irritable es y seguirá siendo siempre UN DIAGNÓSTICO DE
EXCLUSIÓN, por lo cual para poder diagnosticarlo se deben descartar cualquier otra patología.
a. Primero que todo se debe observar si hay signos / síntomas de alarma:
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1. Masa palpable en abdomen.
2. Sangre oculta en heces.
3. Sangrados significativos, como melena o hematoquecia.
4. Anemia por pérdida de hierro (PICA).
5. Cambios que sean extremadamente marcados en el patrón de las heces.
6. >50 años (se les debe realizar tamizaje para cáncer de colon).
7. Antecedente de cáncer de colon en familiar de primer grado.
Tamizaje de Cáncer de Colon: en la CCSS: Si existe sangre oculta en heces se debe hacer un
Colon por Enema, el cual consiste en un enema (inoculación de un medio de contraste por el
ano) y tomar radiografías, si este da positivo se debe realizar una colonoscopía. En el Mundo o
Medicina Privada: colonoscopía siempre después de los 50 años.
Es sumamente importante recalcar que un paciente con SII posee una colonoscopia totalmente
NORMAL. De hecho, ni siquiera presentan inflamación (tanto por endoscopia como por
biopsia), por lo cual no se debe utiliza la palabra colitis.
b. Siempre, se les debe mandar:
1. Guayaco (sangre oculta en heces)
2. Cropoparasitológico, frotis y cultivo
3. Hemograma (buscar anemia microcitica e hipocrómica)
4. Si hay clínica específica:
i.
Exámenes de tiroides
ii.
Anticuerpos contra enfermedad celiaca +
duodenoscopía: a
diferencia del SII como tal, estos pacientes si presentan atrofia del
epitelio. No obstante, dentro del SII existe pacientes con “Enteropatía
causada por gluten - no celiaca”, hay que recordar que el gluten de
por sí es irritante, y al sacarlo de la dieta pueden ordenar su dieta
(más frutas, más agua), por lo cual sus síntomas también podrían
mejorar.
c. Realizar cambios en el estilo de vida
1. Disminuir estados de estrés (exámenes finales/ menstruación).
2. Disminuir el consumo de alimentos irritantes y que el note que
desencadenan los síntomas (alcohol, lácteos…)
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d. Preguntarle al paciente, siempre que problema tiene, puesto que muchas veces
mejorando el estrés o la angustia mejoran los síntomas.
TRATAMIENTO
Comúnmente, estos pacientes se tratan a sí mismos con medicamentos no prescritos por
profesionales, como
“certal, espasmocanulasa y espasmodigestomen”. Sin embargo, el
tratamiento se va a dividir en los siguientes grupos:
1. Antiespasmódicos
a. Buscapina (la de la CCSS)
b. Buscapina compuesta (posee analgésico)
c. Certal propinox: en todas sus variedades.
d. Bromuro de otilonio
e. Bromuro de pinaverio
Son considerados los mejores, porque son bloqueadores de
canales de Ca del musculo liso. Ej: Spasmoctyl, Alevian Duo.
f. Mebeverina: bloqueadora de canales de sodio
g. Duspatalin
2. Antiflatulentos
a. Simetocona o el ovol: disminuyen la distención abdominal.
3. Procinéticos: utilizados para pacientes con cuadro de estreñimiento, estimulan la
peristalsis.
a. Plasil o metoclopramida (CCSS)
b. Domperidona
c. Levosulpiride (Prokinetic y “Crislep” (nunca lo encontré )
4. Antidepresivos
a. Inhibidores de la recaptación de la serotonina: estos tienen el efecto secundario
que generan diarrea, por lo cual son útiles para los pacientes con constipación.
b. Tricíclicos: como por ejemplo, amitriptilina, lo que hace es aumentar el umbral
de dolor, y además causa estreñimiento por lo cual puede ser usado en
pacientes con diarreas.
5. Laxantes: para los pacientes estreñidos.
a. Fibra: Serum, Mulazim, Miralax, etilenglicol, lactulosa,
(genera mucha
flatulencia).
b. Inhibidores de persitalsis: Protagonide
c.
Antagonistas y agonistas del receptor de serotonina: ya no son utilizados.
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Entonces, ¿cómo se deben dar los medicamentos anteriores?, se debe observar la CLINICA del
paciente primero y ajustarlo a cuales le mejoran.
- Crisis ocasionales: se puede dar Certal que tiene acción rápida, entonces es típico
paciente que se fue de fiesta y se siente mal al día siguiente, se le indica que tome Certal
por 5 días.
- Crisis semanales: se utiliza a preferencia, el bromuro de otilonio o pinaverio para que el
paciente realmente sienta alivio, SIEMPRE y cuando el paciente no sea estreñido.
META: Se debe tratar de ajustar los medicamentos para que se mejoren la calidad de vida del
paciente.
Se debe hacer esto sin utilizar o prescribir varios medicamentos que hagan lo mismo, por lo
cual se debe saber qué se está dando y si no funciona cambiarlo por otro.
Para la evaluación de la clínica del paciente, se puede utilizar la escala de Bristol de Heces (ver
Anexos).
Además se debe preguntar siempre si los síntomas están despertando al paciente durante la
noche, puesto que si lo hacen se deben pensar en otras enfermedades porque un trastorno
funcional NO despierta en la noche. Normalmente son pacientes que tienen problemas de
sueño y por esta razón siente los síntomas en la noche.
ANEXO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ROMA III
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Más en:
http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf
SUBCLASIFICACIÓN DEL SII
Siguiendo los criterios de Roma III, y según las características de las heces del paciente:
• SII con diarrea (SII-D):
— Deposiciones disminuidas de consistencia > 25% del tiempo y deposiciones
duras < 25% del tiempo.
— Hasta un tercio de los casos.
— Más frecuente en hombres.
• SII con constipación (SII-C):
— Deposiciones duras > 25% de las veces y deposiciones disminuidas de
consistencia < 25% de las veces.
— Hasta un tercio de los casos.
— Más común en mujeres.
• SII con hábitos intestinales mixtos o patrones cíclicos (SII-M):
— Deposiciones duras y blandas > 25% de las veces.
— Un tercio a la mitad de los casos.
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Transcrito por Laura Baquero Bárcenas
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