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DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO (DAC)
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5-6 de cada 10 consultas médicas son por historia de dolor abdominal.
Más del 50% de la consulta en nuestro medio terminan en el gastroenterólogo.
4 de cada 10 niños tienen cuadros de dolor abdominal asociado a ansiedad*
En niños <5 años con dolor abdominal que dure más de 3 meses sin causa aparente debe estudiarse.
SIEMPRE hacer hemograma, EGO y examen de heces!!!!
Investigar Ptes con DAC: <5 años, 3 meses de DAC, sin mejora de síntomas con medidas generales, y
siempre buscar síntomas de alarma.
*Descartando causas orgánicas, metabólicas, infecciosas o tumoral.
Caso 1. Paciente masculino 7 años, con dolor abdominal, dolor periumbilical intermitente en últimos 3/12 (tres
meses). No se asocia con ingesta de alimentos, ni alteraciones en patrón defecatorio. Durante los fines de
semana mejora el dolor.
R/ DA funcional.
Cuando se habla de un dolor abdominal crónico a nivel periumbilical hay que pensar que su origen más probable
sea una causa funcional. Otro dato importante acá es la edad del paciente, 7 años, siempre pensar en la entrada
a clases que genera mucha ansiedad en los niños.
Caso 2. Paciente femenina de 3 años, presenta dolor abdominal intermitente últimas 3-4 semanas, asocia el
dolor abdominal con la ingesta de productos lácteos, alteraciones en el patrón defecatorio, asocia constipación,
heces duras, que al defecar mejora.
a)
b)
c)
d)
Debe ser estudiado. (es menor de 5 años)
Debe descartarse patología orgánica.
Intolerancia a la lactosa.
Todas las anteriores.
Importante recordar que la leche contiene lactosa. Síntomas asociados a intolerancia a la lactosa: distención
abdominal por la producción de gas a nivel del colon transverso (por deficiencia de lactasa), flatulencias,
dolor abdominal. Por la edad de esta bebita siempre es importante estudiarla y descartar causas orgánicas,
parasitosis, etc.
Caso 3. Paciente masculino de 18 meses, con distención abdominal, deposiciones diarreicas intermitentes, heces
ácidas, fétidas, rash perianal. Toma 3-4 vasos de jugos de frutas, dieta baja en grasa y alta en fibra (pan integral,
frijoles, garbanzos, lentejas).
a) Debe ser estudiado. (menor de 5 años, frotis de heces, azucares reductores: sacarosa)
b) Debe adecuarse la dieta.
c) Mal absorción de carbohidratos debe descartarse.
d) No es cuadro clínico de DA.
e) Todas las anteriores.
Siempre asociar las heces ácidas que queman al bebe con un azúcar. En este caso es importante observar la
mala dieta que tiene el paciente, acá tendrían que reducir la cantidad de jugos, disminuir la fibra, aumentar
la cantidad de grasa. Cantidad de fibra que debe consumir un niño: mitad del peso corporal +5
Con frecuencia el dolor abdominal crónico se puede subdiagnósticar y confundir con:
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Estreñimiento
Intolerancia a la lactosa y fructuosa (4-5 de cada 10 latinos desarrollan intolerancia a la lactosa que
llega para quedarse)
Parasitosis intestinal
Enfermedad diarreica crónica inespecífica del niño
Enfermedad ácido-péptica,
Enfermedad hepatobiliar
Enfermedad pancreática
Reflujo gastroesofágico del lactante.
Muy importante es el diagnóstico diferencial de trastornos orgánicos no gastrointestinales. Entonces muy
importante es el patrón defecatorio, estreñimiento o constipación se define como heces sólidas (es decir, un
cambio en la consistencia de las heces, no involucra frecuencia)
Dentro de la parasitosis intestinal, el protozoario más frecuente que puede simular una intolerancia a la lactosa
o una enfermedad celiaca es la Giardia intestinalis, la cual se adquiere del agua contaminada de piscinas
generalmente. Una giardiasis después de tratada puede tardar días, semanas o meses intolerante.
Cuando se habla de productos deslactosados es porque contienen menos de un 10% de lactosa.
Niño con 18m con lactancia materna, intolerante a la lactosa, la madre se toma unas pastillitas de la GNC
(lactasa) y le da de mamar al bebito pues evidentemente esto no va a funcionar.
La enfermedad diarreica crónica inespecífica del lactante es el cuadro que vimos anteriormente, niño con alto
contenido de azúcar en la dieta, bajo contenido de grasa, mucha fibra y alto en proteínas.
Reflujo gastroesofágico del lactante: presente en los primeros 24-48 meses, la gran mayoría se resuelve en el
primer año de vida, además los síntomas disminuyen cuando inicia la ablactación (introducción de alimentos
sólidos en la dieta).
Recordar el hígado no va a la escuela (no se palpa en niños mayores de 6 años), el bazo
no camina (no se palpa en niños mayores de 1 año).
Dentro de los trastornos orgánicos no gastrointestinales tenemos:
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Pólipo gástrico y colónicos, principalmente duodeno, en pacientes que tienen cientos de pólipos pueden
presentarse invaginaciones o cuadros oclusivos y esto se puede traducir en dolor abdominal.
Cuerpos extraños
Malabsorción de carbohidratos (intolerancia a lactosa o fructosa).
Enfermedad celiaca (intolerancia al gluten: trigo, cebada, avena, centeno).
Constipación.
Tumores a nivel abdominal. Siempre es muy importante explorar al paciente.
Trastornos quirúrgicos: hernia inguinal (en las niñas si está en un lado, existe 50% posibilidades que se
haga en el otro lado, puede incluso estar el ovario incluido), intususcepción (dolor abdominal agudo,
deposiciones como jalea de mora, a veces se puede palpar una masa), apendicitis, litiasis vesicular
(especialmente en niños que han recibido alimentación parenteral) o renal.
Diagnóstico diferencial:
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Problemas respiratorios Ej: niño con bronquiolitis, tiene un gran atrape aéreo esto genera que
descienda el diafragma lo que ocasiona que el hígado se palpe más bajo de lo normal (1-2cm), ptosis
visceral.
Infecciones del tracto urinario (cistitis, pielonefritis)
Litiasis renal
Trastornos ginecológicos
Hematológicas: porfiria, drepanocitosis
Diabetes Mellitus: puede que su única manifestación sea dolor abdominal.
Intoxicación por plomo
Enfermedad del colágeno vasculares
Trauma
Abuso sexual
Matonismo (niños pasan bien fin de semana, llega lunes y aparece el dolor)
Drogas o alcohol. Siempre preguntar quién vive en la casa y que tratamiento tienen.
Siempre recordar que el DA funcional no es un diagnóstico en sí, es una colección de síntomas y signos en un
grupo heterogéneo de pacientes, tiene la característica de que no hay manifestaciones o signos de alarma,
fisiológicas, estructurales o bioquímicas identificables en estos pacientes. Generalmente son niños que se ven
sanos.
Dolor Abdominal Crónico (DAC)
Primera definición en 1958 “dolor abdominal 3episodios, en los últimos 3 meses, que interfiera o limite las
actividades cotidianas del paciente
Según el Criterio de Roma III, existen 4 categorías: dispepsia funcional, Síndrome Intestino Irritable (SII), migraña
abdominal (debe ser siempre el último en la lista) y dolor abdominal funcional, recordar que es periumbilical.
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Dispepsia funcional: todos los elementos deben estar presentes al menos 1 vez por semana mínimo en
los últimos 2 meses, dolor o molesta persistente o recurrente en el abdomen superior (supraumbilical)
(*ojo aquí pasa colon trasverso: intolerancia lactosa, fructuosa o constipación); dolor no se alivia con
defecación y no cambio en consistencia de deposiciones (Dx diferencial de constipación). No hay datos
de procesos inflamatorios, metabólicos o neoplásicos que expliquen los síntomas.
SII: todos los elementos deben estar presentes 1 vez por semana mínimo en los últimos 2 meses, mejora
con la defecación, que asocia cambios en el hábito defecatorio (cantidad y frecuencia), molestia
abdominal. No hay datos de procesos inflamatorios, metabólicos o neoplásicos que expliquen los
síntomas.
DA funcional: los elementos deben estar presentes 1 vez por semana mínimo en los últimos 2 meses,
DA episódico o continuo, son criterios insuficientes para otros trastornos gastro intestinales. Último Dx
que uno pone. Presente el 25% del tiempo: disminución en actividad cotidiana, cefalea tipo migrañosa,
entre otros.
Migraña abdominal: dolor abdominal periumbilical agudo intenso 1 hora, en periodos entre dolor Asx,
pueden limitar o no actividades funcionales. Algunos se pueden asociar a otros síntomas: pérdida de
apetito, anorexia, nauseas, vómitos (no biliosos), cefalea, fotofobia, palidez. No hay datos de procesos
inflamatorios, metabólicos o neoplásicos que expliquen los síntomas.
Patogénesis del DAC
Multifactorial, involucra varios sistemas: sistema nervioso: entérico y central, factores psicológicos,
hipersensibilidad , o respuesta a un estímulo fisiológico (normal o anormal).
Signos de alarma PREGUNTA DE EXAMEN
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Pérdida de peso (>10%)
Fiebre sin causa aparente (>38.5°C, mejor rectal), cuando se produce, que la alivia, si se asocia a la
ingesta de alimentos, a qué hora del día se da.
Dolor que irradia a espalda u hombros. Pensar en problemas renales, de páncreas y litiasis vesicular.
Vómitos biliares. Descartar una pancreatitis.
Hematemesis. Siempre revisar la nariz, garganta, descartar un cuerpo extraño. Importante investigar
sobre que medicamentos toma el paciente.
Sangrado digestivo: melena, pérdida sangre oculta (guayaco +)
Diarrea crónica (+ de 2 semanas, >20 cc/kg/d
Ulceras orales/aftas orales, disfagia, exantemas, artritis/flogosis, anemia/palidez, disuria, hematuria,
dolor flanco, dolor abdominal agudo, ictericias/escleras ictéricas (hepatitis virales), fisuras anales,
retraso puberal (tumor), desaceleración velocidad de crecimiento, antecedentes familiares de EII (CUCI,
Crohn), Leucocitosis, hipoalbuminemia.
* dolor óseo sin explicación: leucemia. ITU: sospechar, más frecuentes en mujeres.
SIEMPRE estudiar a los menores de 5 años Pregunta de examen
Exámenes de laboratorio y gabinete
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Hemograma completo: plaquetas, MGR, reticulocitos.
General de orina (3, seriados).
Frotis de heces, guayaco.
Historia clínica y examen físico (especialmente en niños pequeños, ganarse la confianza, inspeccionar de
arriba- abajo: ver boca-garganta, uñas, etc), control metabólico, Pruebas Función Hepática, Pruebas
Función Renal, proteínas T-F, amilasa, VES, PCR, procalcitonina, TP, TPT-INR.
Serología, por hepatitis A, B, C; Toxo, VDRL, HIV. En caso de que se sospeche de causas infecciosas.
US abdomen, doppler (cuando se tiene un niño que tuvo catéter umbilical, que puede tener una
¿¿pileflebitis?? de la vena porta con hipertensión portal y várices esofágicas)
SGD+ TI (serie gastroduodenal + tránsito intestinal)
Monitoreo pH (24-48-72 horas).
Pruebas de exhalación (lactasa, fructuosa, H. pylori)
Endoscopia digestiva (alta-baja) + biopsias, ceruloplasmina, cobre sérico, cupruria 24 horas.
Resumen: importante sospecha clínica, recordar trastornos, ver historia familiar: condiciones sociales del niño
(matonismo, cambio de escuela, etc), estado familiar (muerte de familiares cercanos, separación de los padres),
saber quién se encarga del cuido del menor.
Transcrito por Andrea Vargas
[email protected]