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El género Haemophilus se encuentran entre las más pequeñas de las bacterias. Los
extremos curvos de los bacilos cortos (1.0 a 1.5 μm) hacen que muchos parezcan ser casi
circulares; de allí el nombre de cocobacilos.
Haemophilus influenzae
Caracteristicas
Es un patógeno de los seres humanos que se encuentra principalmente en las vías
respiratorias altas, descrita por primera vez por Richard Pfeiffer en 1892. El nombre
genérico Haemophilus («amante de la sangre») se debe a su necesidad de factores de
crecimiento que pueden ser aportados por los eritrocitos. Estos microorganismos varían
desde pequeños cocobacilos a filamentos largos.
Haemophilus influenzae es una de las 8 especies de Haemophilus que residen como
organismos comensales en la faringe humana. Es una bacteria pequeña, gram negativa,
inmóvil, no formadora de esporas, anaerobia facultativa, son catalasa y oxidasa positiva,
pueden ser encapsulados o no.
Las cepas de tipo b capsulares son importantes patógenos invasivos en los seres humanos.
Las cepas de H. influenzae que carecen de cápsula de polisacárido se denominan
generalmente inclasificables, ya que no reaccionan con antisueros de tipificado producidos
frente a cada una de las seis cápsulas.
Cultivo
El cultivo de la especie Haemophilus requiere del uso de medios enriquecidos con sangre o
productos hemáticos para su óptimo crecimiento. Este requisito se atribuye a la necesidad
de hematina exógena (factor X), dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) (factor V),
o ambos. Estos factores de crecimiento están presentes en los glóbulos rojos.
El agar chocolate o agar de Levinthal se emplea en un gran número de laboratorios. Sin
embargo, el factor V se destruye cuando el agar chocolate se calienta en exceso durante la
preparación, lo que impide el crecimiento de las especies de Haemophilus que precisan del
mismo para su desarrollo. Las bacterias aparecen como colonias opacas y lisas de 1 a 2 mm
después de 24 horas de incubación. También pueden crecer alrededor de colonias de
Staphylococcus aureus en agar sangre no calentado (fenómeno de satelitismo). Los
estafilococos aportan los factores de crecimiento necesarios al lisar los eritrocitos presentes
en el medio, liberar el heme intracelular (factor X) y excretar NAD (factor V). Las colonias
de H. influenzae en estos cultivos presentan un tamaño notablemente menor que en el agar
chocolate, ya que no se han inactivado los inhibidores del factor V.
Estructura antigénica
La estructura de la pared celular de Haemophilus es la típica de otros bacilos
gramnegativos. La pared celular posee un lipopolisacárido con actividad de endotoxina, y la
membrana externa presenta proteínas (HMW1, HMW2) y lipooligosacáridos (LOS).
La superficie de muchas de las cepas de H. influenzae incluye pelos y está recubierta de una
cápsula de polisacárido, y se han identificado seis serotipos antigénicos (a-f). Estos
polisacáridos de la superficie están sumamente relacionados con la virulencia, en particular
en H. influenzae tipo b (Hib).
El antígeno capsular de tipo b está formado por un polímero de ribosa, ribitol y fosfato,
denominado fosfato de polirribitol (PRP).
Patogénesis/ patogenia
Enfermedad invasiva
La frecuencia de estado de portador en las vías respiratorias altas para H. influenzae tipo b
es de 2 a 4%. La tasa de portador para los tipos encapsulados a y c-f es baja (1 a 2%) y
estos tipos capsulares pocas veces producen enfermedad.
La adhesión a las células del epitelio respiratorio está mediada por los pelos y las proteínas
de la membrana externa. Es posible observar que H. influenzae invade el espacio entre las
células del epitelio respiratorio y vive por algún tiempo entre y debajo de ellas. Una vez
que atraviesa la barrera mucosa, la cápsula antifagocítica confiere resistencia a los
depósitos de C3b del mismo modo que ocurre con otras bacterias encapsuladas.
La cápsula de fosfato de polirribosa de H. influenzae tipo b es el principal factor de
virulencia. La endotoxina de lipopolisacáridos en la pared celular es tóxica para las células
respiratorias ciliadas, alterando la función ciliar y ocasionan daños en el epitelio
respiratorio.
A continuación, las bacterias se pueden traslocar a través de células epiteliales y
endoteliales para ingresar en el torrente circulatorio. En ausencia de anticuerpos
opsonizantes específicos dirigidos contra la cápsula polisacárida, se puede producir una
bacteriemia con un gran número de bacterias y diseminación a las meninges u otros focos
distales. Estos sucesos parecen ocurrir en un periodo muy corto (menos de tres días)
después de enfrentar una nueva cepa virulenta. La propagación sistémica es típica sólo de
las cepas encapsuladas de H. influenzae y más de 90% de las cepas invasivas son del tipo b.
Enfermedad localizada
El microorganismo no encapsulado es un miembro regular de la flora respiratoria normal
del ser humano, la tasa de portador para H. influenzae no tipificable es 50 a 80% más alta
que los encapsulados. De manera consistente con su relativa prevalencia en las vías
respiratorias, los organismos no susceptibles a tipificación representan más de 90% de los
padecimientos localizados debidos a H. influenzae, en particular otitis media, sinusitis y
exacerbaciones de bronquitis crónica. En general, esto se asocia con algún compromiso de
los mecanismos normales de limpieza, provocado por una infección viral o un daño
estructural.
Epidemiología
H. influenzae es un patógeno estrictamente humano y no tiene fuentes animales o
ambientales conocidas. Se le puede encontrar en la flora nasofaríngea normal de 20 a 80%
de las personas sanas. La propagación de un individuo a otro tiene lugar mediante gotas
transmitidas por el aire o mediante contacto directo con las secreciones.
La epidemiología de la enfermedad por Haemophilus se ha modificado drásticamente.
Antes de la introducción de las vacunas conjugadas frente a H. influenzae tipo b, se
estimaba que cada año ocurrían alrededor de 20.000 casos de enfermedad invasiva por este
patógeno en niños menores de 5 años en Estados Unidos.
Las primeras vacunas polisacáridas frente a H. influenzae tipo b no conferían protección a
los niños menores de 18 meses (la población con mayor riesgo de enfermedad), dado que
existe un retraso natural en la maduración de la respuesta inmune a los antígenos
polisacáridos.
Cuando en diciembre de 1987 se introdujeron las vacunas que contenían antígenos PRP
purificados conjugados con una molécula transportadora de proteínas se obtuvo una
respuesta humoral protectora en niños de 2 o más meses de edad y prácticamente
desapareció la enfermedad sistémica en pacientes menores de 5 años en los Estados Unidos,
con tan sólo 23 casos descritos en el año 2010.
La mayoría de las infecciones por H. influenzae tipo b se producen actualmente en niños
que no son inmunes (como consecuencia de una vacunación incompleta o una respuesta
deficiente a la vacuna) y en ancianos con una disminución de la inmunidad.
Se debe tener en cuenta que el éxito de la eliminación de la enfermedad por H. influenzae
tipo b en Estados Unidos no se ha disfrutado en numerosos países en vías de desarrollo en
los que las campañas de vacunación no se han llevado a cabo de forma satisfactoria. Por
consiguiente, H. influenzae tipo b continúa representando el principal patógeno pediátrico
en muchos países.
Se estima que cada año se registran 3 millones de casos de enfermedad grave y hasta
700.000 muertes en niños a nivel mundial, lo que constituye una tragedia considerando que
la vacunación podría eliminar prácticamente todas las enfermedades.
Manifestaciones clínicas
De las principales infecciones agudas por Hib, la meningitis representa un poco más de
50% de los casos. Los casos restantes se distribuyen entre neumonía y empiema, epiglotitis,
celulitis y artritis séptica. Las cepas encapsuladas, incluyendo Hib, pueden causar
infecciones localizadas, pero la mayoría de éstas se deben a H. influenzae no encapsulado.
Meningitis
H. influenzae tipo b ha constituido la causa más frecuente de meningitis pediátrica, aunque
esta situación se modificó rápidamente al generalizarse el uso de las vacunas conjugadas.
A menudo, la meningitis está precedida por signos y síntomas de una infección respiratoria
superior. Con la misma frecuencia la meningitis está precedida de malestar leve, letargo,
irritabilidad y fiebre, después de los cuales aparecen los signos y los síntomas
característicos de la meningitis. La mortalidad es de 3 a 6%, a pesar de tratamiento
apropiado, y cerca de un tercio de los sobrevivientes tienen secuelas neurológicas
importantes.
 Complicaciones: Derrame subdural, Perdida de la audición, Retraso mental,
Trastornos motores, Coma
La incidencia máxima por edad varía ligeramente entre las poblaciones, en parte por el uso
de la vacuna, pero actualmente esta infección se produce la mayoría de las veces en
individuos con inmunización incompleta. Son infrecuentes los casos en adultos y suelen
tener antecedentes de traumatismo craneoencefálico reciente o antiguo, neurocirugía previa,
sinusitis paranasal, otitis o pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Epiglotitis
La epiglotitis es una infección notable en la que la epiglotis se inflama y los tejidos
circundantes obstruyen la vía aérea. El inicio es brusco, con fiebre, inflamación de laringe,
ronquera y, con frecuencia, tos apagada, con un progreso rápido a postración grave en el
curso de 24 horas. Los niños afectados presentan disnea (dificultad respiratoria) que
progresa rápidamente a disfagia, acúmulo de secreciones orales y exceso de saliva que sale
de la boca; estridor en la inspiración y retracción de las partes blandas del pecho con cada
inspiración. Puede progresar con rapidez a una obstrucción completa del tracto respiratorio
y la muerte sin el tratamiento adecuado.
El niño está inquieto, ansioso y adopta una posición de sentado, con el cuello extendido y la
barbilla prominente para reducir la obstrucción de las vías respiratorias.
El sello distintivo de la enfermedad es una epiglotis inflamada, tumefacta, de color rojo
cereza que obstruye la faringe en la base de la lengua, y que sobresale hacia la vía
respiratoria.
Celulitis
Al igual que la meningitis y la epiglotitis, la celulitis es una enfermedad pediátrica
producida por H. influenzae que ha sido eliminada en gran parte por la vacunación. Los
pacientes tienen fiebre y una celulitis que se caracteriza por la aparición de placas azulrojizas y sensibles en las mejillas o en las zonas periorbitarias. Es posible que ocurra
después de infección respiratoria superior u otitis media.
El color característico, su localización y la edad del niño deberían sugerir la causa. La
afectación de partes blandas progresa rápidamente en un plazo de unas pocas horas.
Algunos de estos niños tienen o desarrollan signos de otros focos sépticos (p. ej.,
meningitis), ya que es extremadamente frecuente que se acompañe de bacteriemia.
Artritis séptica
Con anterioridad a la aparición de las vacunas conjugadas, la forma más frecuente de
artritis en los niños menores de 2 años era una infección de una sola gran articulación
derivada de la diseminación bacteriémica de H. influenzae tipo b. La enfermedad también
aparece en niños mayores y adultos, aunque es muy rara y suele afectar a pacientes
inmunodeprimidos o sujetos con articulaciones dañadas previamente.
La infección en las articulaciones comienza con fiebre, irritabilidad y signos locales de
inflamación, con frecuencia en una sola articulación grande (sin osteomielitis), con
reducción de la movilidad, dolor con el movimiento e inflamación.
Es habitual que los hemocultivos y los cultivos del líquido articular sean positivos. Sin
embargo, los signos y síntomas pueden ser más sutiles; por ejemplo, la artritis séptica es
una causa importante de fiebre prolongada e irritabilidad durante el tratamiento de otras
enfermedades sistémicas por H. influenzae (p. ej., meningitis).
La respuesta a los antibióticos sistémicos es drástica y a menudo curativa, pero es
importante el seguimiento a largo plazo, ya que la disfunción articular residual se produce
en un porcentaje importante de niños.
Neumonía
La única característica clínica que suele distinguir la neumonía por H. influenzae de las
neumonías bacterianas secundarias a S. aureus o Streptococcus pneumoniae es un inicio
más insidioso. La aparición de disnea grave, taquicardia y datos de insuficiencia
cardiovascular sugiere pericarditis, una complicación infrecuente pero importante.
SINTOMAS
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Tos
Fiebre
Expectoración
purulenta
Infección
respiratoria superior
COMPLICACIONES
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Pericarditis
Taquicardia
Empiema pleural
Colapso
cardiovascular
Otras infecciones
A diferencia de las cepas de tipo b que acceden a la circulación sanguínea, las cepas
inclasificables son patógenos oportunistas que causan enfermedad mediante la invasión
local de las superficies mucosas. H. influenzae es una causa importante de conjuntivitis,
otitis media y sinusitis aguda y crónica. También es uno de los varios organismos
respiratorios comunes que pueden causar o exacerbar una bronquitis crónica.
La mayoría de las infecciones se deben a las cepas no encapsuladas y en general
permanecen localizadas sin bacteriemia.
Diagnóstico
Los hemocultivos, los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de otros líquidos
normalmente estériles son diagnósticos. Los cultivos de la epiglotis inflamada suelen ser
positivos, pero sólo deberían llevarse a cabo cuando pueda garantizarse una vía respiratoria
funcional. Cuando sea posible realizarlo, las muestras obtenidas para cultivo también
deberían teñirse con tinción de Gram; en alrededor del 70% de los casos de meningitis, los
frotis de LCR revelan microorganismos típicos. La detección de antígeno capsular en el
suero, el LCR o la orina concentrada utilizando inmunoelectroforesis, aglutinación en látex
o análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas puede ser diagnóstica y puede realizarse en
hasta el 90% de los casos de meningitis demostrada por cultivo.
La confirmación y determinación de la especie dependen de la demostración del
requerimiento de hematina (factor X), NAD (factor V), pruebas bioquímicas, o todos los
anteriores.
Tratamiento
La pauta terapéutica más favorable consiste en cefotaxima o ceftriaxona. El tratamiento se
mantiene hasta que el paciente está afebril y sin signos clínicos o de laboratorio de
infección durante 3-5 días. La duración habitual del tratamiento es de 7-10 días en caso de
no haber complicaciones.
La administración de corticosteroides a pacientes con meningitis por H. influenzae de tipo b
disminuye la incidencia de secuelas neurológicas. El supuesto mecanismo es la reducción
de la inflamación que se produce por la liberación de fragmentos de la pared celular
bacteriana cuando los antibióticos destruyen las bacterias. El tratamiento con dexametasona
(vía intravenosa) debería administrarse a niños mayores de 2 meses de edad.
El tratamiento antibiótico es sólo una faceta del tratamiento de los niños con infección por
H. influenzae; también debe prestarse una atención especial al tratamiento de soporte,
manteniendo una oxigenación y una perfusión adecuada de los tejidos.
Prevención
En la actualidad, están autorizadas y disponibles en Estados Unidos dos vacunas
conjugadas. Todos los niños deberían inmunizarse con una vacuna conjugada empezando a
los 2 meses de edad. Se recomienda una serie primaria que consiste en 3 dosis a los 2, 4 y 6
meses de edad, de la PRP-T, que utiliza toxoide tetánico; o 2 dosis administradas a los 2 y 4
meses, de la PRP-OMPC que es un complejo de proteína de la membrana externa de N.
meningitidis. Los títulos de anticuerpos disminuyen tras la administración de la serie
primaria, de modo que debería administrarse una dosis de recuerdo adicional entre los 12 y
15 meses de edad.
La quimioprofilaxis antibiótica se emplea para eliminar el estado de portador de H.
influenzae tipo b en niños y adultos con inmunidad incompleta o inmunodeprimidos que
presentan un riesgo alto de padecer la enfermedad. En estos casos se ha utilizado la
profilaxis con rifampicina durante los 7 días posteriores al contacto con el caso índice.
Haemophilus influenzae biogrupo aegyptius
H. influenzae biogrupo aegyptius se denominaba anteriormente H. aegyptius. Sin embargo,
estudios genéticos recientes han establecido que H. influenzae y H. aegyptius son miembros
de la misma especie; por tanto, el microorganismo se denomina ahora H. influenzae
biogrupo aegyptius.
Hace tiempo que se sabe que H. influenzae biogrupo aegyptius causa conjuntivitis. En 1984
se describió una enfermedad sistémica fulminante en una pequeña ciudad brasileña. Tras un
episodio de conjuntivitis purulenta, los niños presentaron fiebre alta, vómitos y dolor
abdominal. Tras estos síntomas aparecieron petequias, púrpura, necrosis periférica e
insuficiencia vascular. La mortalidad fue del 70%, pero informes posteriores describieron
formas más leves de la enfermedad. La enfermedad se denominó fiebre purpúrica brasileña
y en la actualidad se ha descrito en varias ciudades rurales brasileñas, además de dos casos
en Australia. La fiebre purpúrica brasileña ha aparecido de forma esporádica y en brotes. La
incidencia máxima por edad es de 1 a 4 años.
H. influenzae biogrupo aegyptius destaca porque el microorganismo ha adquirido la
capacidad de causar una enfermedad invasiva, fulminante a pesar de la ausencia de cápsula,
lo cual suele asociarse con infecciones invasivas. Las cepas del biogrupo aegyptius de H.
influenzae son de origen clonal. Las cepas clonales de los casos comparten varias
características, incluido un plásmido único, un tipo electroforético idéntico en la
tipificación enzimática multilocus, patrones de restricción del ADN ribosómico típicos y
conservación del epítopo superficial sobre la proteína P1 de membrana externa y otras. Las
cepas clonales de los casos contienen 16 elementos cromosómicos y un elemento genético
móvil que son exclusivos para el grupo clonal.
Haemophilus ducreyi
Descripcion del patógeno
H. ducreyi es el microorganismo etiológico del chancroide, una enfermedad de transmisión
sexual, caracterizada por úlcera genital y linfadenitis inguinal. H. ducreyi es un cocobacilo
gramnegativo sumamente exigente. Su aspecto microscópico y su necesidad nutricional de
hemina son importantes para la clasificación de la bacteria en el género Haemophilus. El
microorganismo es un patógeno humano estricto y no se conocen reservorios animales o
medioambientales.
Epidemiologia
H. ducreyi es una causa importante de úlceras genitales (chancroide) en África y Asia, pero
es menos frecuente en Europa y Norteamérica.
La presencia de úlceras genitales abiertas causadas por H. ducreyi aumenta en gran medida
el riesgo de transmisión de VIH, ya sea por convertirse en un puerto de entrada o por el
reclutamiento de linfocitos T CD4+ al sitio.
Los factores candidatos para la virulencia de H. ducreyi son sus pelos y una proteína de la
membrana externa (DsrA), que intervienen en la adhesión a las células epiteliales y la
resistencia a la destrucción mediada por el complemento. Una aparente carencia de
inmunidad puede deberse a la acción de una toxina (toxina distensora citoletal) en los
linfocitos T.
Mientras la bacteria es una causa común de úlceras genitales en los países en desarrollo, la
enfermedad aparece principalmente en brotes esporádicos en los países industrializados. La
incidencia máxima de la enfermedad en Estados Unidos en 1988 se describió de más de
5.000 casos que disminuyó a 33 casos en el año 2006 y a 24 casos en 2010. En la mayoría
de los estudios, los hombres superan en número a las mujeres. Se ha determinado una fuerte
asociación entre chancroide y consumo de drogas ilegales. La dinámica de transmisión del
microorganismo sugiere que la enfermedad se perpetúa probablemente en las poblaciones
con gran actividad sexual, como en los trabajadores sexuales.
Patogenia y respuesta inmunitaria
La infección se produce por una inoculación de las bacterias a través de interrupciones del
epitelio durante el contacto sexual con un individuo infectado. Los estudios en un modelo
de seres humanos con infección experimental por H. ducreyi han conducido a la
identificación de genes o grupos de genes seleccionados imprescindibles para una
virulencia completa. La bacteria se sitúa junto a neutrófilos y macrófagos, pero no es
fagocitada, lo que sugiere que la evasión de la destrucción fagocítica es importante en la
patogenia. Las úlceras contienen predominantemente linfocitos T, con recuentos bajos de
linfocitos B. Los pacientes que han tenido chancroide pueden tener infecciones repetidas, lo
que indica que la infección natural no confiere inmunidad protectora.
Manifestaciones clínicas
La característica principal del chancroide es la ulceración genital. La lesión suele empezar
como una pápula dolorosa a la palpación con un base eritematosa en la región perianal o
genital entre 5 y 7 días después de la exposición y evoluciona a úlcera en un plazo de 2
días. Las úlceras típicas son dolorosas, están bien circunscritas con bordes irregulares y no
induradas. La base de la úlcera está cubierta por material necrótico y sangra fácilmente
cuando se rasca. Aproximadamente la mitad de los pacientes con chancroide tiene
linfadenopatía inguinal. A veces, los ganglios linfáticos se vuelven fluctuantes y se rompen
espontáneamente.
El chancroide puede presentarse con formas atípicas. Las úlceras múltiples pueden unirse
hasta formar una úlcera gigante.
La falta de induración alrededor de la úlcera ha causado que la lesión primaria se denomine
“chancro suave” para distinguirla del chancro sifilítico primario, que en forma típica está
indurado y es indoloro.
Diagnóstico
Como un diagnóstico clínico de chancroide suele ser impreciso, debería buscarse la
confirmación del diagnóstico por el laboratorio. La tinción de Gram de una muestra de la
úlcera puede revelar un predominio de cocobacilos gramnegativos, pero estos frotis son
difíciles de interpretar debido a la presencia de otras bacterias. El aislamiento de H.ducreyi
a partir de una muestra de la lesión o a partir de un aspirado de ganglios linfáticos
supurativos confirma el diagnóstico. Como el crecimiento del microorganismo es difícil, se
requiere el uso de medios selectivos y enriquecidos.
En el diagnóstico diferencial, las principales consideraciones consisten en sífilis primaria
(chancro), herpes genital, linfogranuloma venéreo, y condilomas planos de la sífilis
secundaria.
Tratamiento y prevención
La recomendación de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades es de una
única dosis de 1 g de azitromicina por vía oral. Las pautas alternativas incluyen ceftriaxona
(intramuscular), ciprofloxacino o eritromicina base. La azitromicina y la ceftriaxona tienen
la ventaja de que son tratamientos de dosis única.
Las úlceras suelen mejorar desde el punto de vista sintomático a los 3 días y en la
evaluación objetiva a los 7 días, tras el inicio del tratamiento. La falta de mejora debería
hacer pensar en varias posibilidades, como la coinfección con otro patógeno ( herpes
genital o la sífilis primaria), la coexistencia de una infección por VIH que se asocia con una
respuesta tardía al tratamiento del chancroide, el incumplimiento de la pauta terapéutica y,
finalmente, la resistencia de la cepa de H. ducreyi al antimicrobiano prescrito.
Deberían identificarse los contactos de los pacientes con chancroide y tratarse si hubieran
tenido contacto sexual con ellos durante los 10 días previos al inicio de los síntomas en el
paciente, incluso en ausencia de síntomas clínicos en el contacto.
Los condones son efectivos para bloquear la transmisión.