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TRAN FAMILY DENTISTRY
REGISTRO DENTAL Y LA HISTORIA DE FORMA
Como es requerido por la ley, nuestra Oficina se adhiere al políticas escrito y procedimientos para proteger la privacidad de la información sobre usted que
creamos reciban o mantienen. Sé refieren a la forma de prácticas de privacidad. Sus respuestas son para nuestros registros y se mantendrá confidenciales sujeto a
las leyes aplicables. Por favor tenga en cuenta se le pedirá algunas preguntas acerca de sus respuestas a este cuestionario y puede haber otras preguntas relativas
a su salud. Esta información es vital para que nos permitan brindar la atención adecuada para usted. Esta Oficina no utiliza esta información para discriminar.
# TELÉFONO: ________________________
FECHA: ______________________
CELULAR: _________________________
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellido :_____________________________________________
Primer nombre___________________________________________
MI ______
Dirección de casa: _________________________________________________ Ciudad: ____________________Estado: _______ Zona: ___________
Círculo de sexo: M
F Edad: ______Fecha de Nacimiento: ______________ Soltero ____ Casado____ viuda ___ separados ____ divorciados ___
Número de seguro social: _________
_________ __________
Conductor licencia #: ________________________
Estado: _________
Empleo:______________________________ Direccion:_______________________________________________ Teléfono_______________
Referido por: Local Pgs amarillo ___ Amarillo de At & t Pgs ___ Valle amarillo Pgs ___ Seguros ___ Internet ___ Por alguien___ Otro___
¿En caso de emergencia que debe ser notificado? ________________________________________________
Teléfono: ______________________
¿Tienes cualquiera de las siguientes enfermedades o problemas: (Cheque Sí, No o si no sabe la respuesta a la pregunta de DK)
SÍ NO DK
1) La Tuberculosis activa: ……………………………………………………………………………………………………………….
___ ___ ___
2) Sido expuestos a nadie con la tuberculosis: ………………………………………………………………………………………….
___ ___ ___
3) Persistente tos mayor que una duración de tres semanas…………………………………………………………………………...
___ ___ ___
4) Tos que produce sangre: ……………………………………………………………………………………………………………...
___
___ ___
Si la respuesta es sí a cualquiera de los 4 artículos anteriores, POR FAVOR PARAR Y REGRESAR EL FORMULARIO A LA RECEPCIONISTA.
INFORMACIÓN de consultorios (Marca Sí, No o si no sabe la respuesta a la pregunta de DK)
SÍ NO DK
SÍ NO DK
¿Tiene usted cualquier dientes rotos o rellenos? …………
___ ___ ___ ¿Problemas con el tratamiento dental anterior?
¿Sus encías sangran cuando de pincel o use hilo dental?
___ ___ ___
¿Tiene dolores de oído o dolores de cuello? ………..
___ ___ ___
___ ___ ___
¿Son los dientes sensibles al frío, caliente, dulces o presión? ___ ___ ___ ¿Tienes que hacer clic o haciendo estallar de mandíbula? ___ ___ ___
¿Alimentos o hilo atrapar entre los dientes? ……………..
___ ___ ___
¿Usted brux o moler los dientes? ……………………...
¿Es la boca seca? …………………………………….......
___ ___ ___
¿Tienes llagas o úlceras en la boca? …………………… ___ ___ ___
¿Tenido cualquier tratamiento periodontal (de las encías)?
___ ___ ___ ¿Tienes Halitosis (mal aliento) …………………………. ___ ___ ___
¿Tenido cualquier (ortodóncicos) tratamiento? ……..
___ ___ ___ ¿Usted llevar prótesis dentales o parciales? …………… ___ ___ ___
¿Está actualmente experimentando molestia o dolor dental? ___ ___ ___
¿Cualquier lesión grave en el cuello o la boca? ……….
¿Qué es visitar su motivo para dental hoy? __________________________
Fecha del último examen dental:
________________________________________________________________ Lo que se hizo en ese momento:
Le gustaría discutir la odontología estética?(haga un círculo uno)
Sí
No
Sí
No
Está extremadamente nervioso de tratamiento dental?
(haga un círculo uno)
___ ___ ___
___ ___ ___
_______________________________
______________________________
Fecha de últimas radiografías tomadas: __________________________
Ex dentista:
___________________________________________
INFORMACIÓN médica (Marca Sí, No o si no sabe la respuesta a la pregunta de DK)
SI NO DK
¿Está ahora bajo el cuidado de un médico? …………………................................................................................................................ .....
Médicos denominan: ____________________________________________________
___ ___ ___
Teléfono #: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Dirección / Ciudad / Estado
¿Está en buen estado de salud? ……………………………………………………………........................................................................
___ ___ ___
¿Ha habido cambios en su estado general de salud en el año pasado? ………………………………………………………………….
¿En caso afirmativo, qué condición está siendo tratado? ________________________________________
___ ___ ___
Fecha del último examen físico: __________________________________________________
Ha tenido una enfermedad grave, operación o hospitalizado en los últimos 5 años? …………………………………………………..
En caso afirmativo, ¿cuál era la enfermedad o el problema? _______________________________________
___ ___ ___
¿Usted nunca han cualquiera de la medicación de dieta que se conocen colectivamente como "Fen-fen"? …………………………….
(Redux, Ionimin, Adipox, Fastin, Pondimin)
___ ___ ___
¿Usted está tomando o ha tomado recientemente cualquier receta o a través de las hierbas de contador? …………………………….
___ ___ ___
Si es así, por favor, lista de medicamentos, la dosis y la razón para tomar el medicamento:
____________________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________________ ___
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________
También vitaminas de lista, preparados de hierbas o naturales y o suplementos de dieta: __________________________________________________
Por favor marca (x) su respuesta para indicar si tiene o no han tenido cualquiera de las siguientes enfermedades o problemas.
Comprobar DK si no sabes la respuesta a la pregunta
SI NO DK
Reemplazo de Articulación Ha tenido una
articulación total ortopédica reemplazo de
(Cadera, la rodilla, el codo, el dedo)?..........................................
___ ___ ___
¿Fecha: ______________ En caso afirmativo, las complicaciones? ____________
SI NO DK
alergias:(esta alérgico o le tiene reaccionó
negativamente a cualquiera de los siguientes):
Local anestésica ……………………………….... ___ ___ ___
¿Está tomando o programada para comenzar a tomar cualquiera
medicamentos, alendronato (Fosamax) o risedronato (Actonel)
¿para la osteoporosis o la enfermedad de Paget? ……………
___ ___ ___
Penicilina o a otros antibióticos ………………. ___ ___ ___
¿Utiliza sustancias controladas (drogas)? ………………………
___ ___ ___
Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir
¿Usa tabaco (tabaquismo, rapé, masca, bidis)? ……………..
___ ___ ___
Sulfa drogas ……………………………………. ___ ___ ___
MUJERES SÓLO– Está:
aspirina …………………………………………. ___ ___ ___
___ ___ ___
Codeína o otros narcóticos……………………... ___ ___ ___
¿Embarazada? (En caso afirmativo, # de semanas ________)
___ ___ ___
Metal …………………………………………..
___ ___ ___
¿Tomando píldoras anticonceptivas o reemplazo hormonal?…
___ ___ ___
Látex …………………………………………...
___ ___ ___
¿Enfermería? ……………………………………………………
___ ___ ___
Otro ………………………………………..…
___ ___ ___
______________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor marca (x) su respuesta para indicar si tiene o no han tenido cualquiera de las siguientes enfermedades o problemas:
Corazón artificial de (prótesis) válvula………………………………………………………………………………………………………
___ ___ ___
Anterior de endocarditis infecciosa………………………………………………………………………………………………………….
___ ___ ___
Daño trasplanté de valiesen de corazón ………………………............................................................................................................. ...........
___ ___ ___
Congénito Corazón Enfermedad (CCE) ……………………………...............................................................................................................
___ ___ ___
Excepto para las condiciones enumeradas anteriormente, la profilaxis antibiótica ya no se recomienda para cualquier otra forma de la
cardiopatía coronaria.
Por favor mark(x) tu respuesta para indicar si usted tiene o no ha tenido cualquiera de las siguientes enfermedades o problemas /Check
DK si no sabe la respuesta a la pregunta
SI NO DK
Enfermedades cardiovasculares ___ ___ ___
Angina de pecho………………. ___ ___ ___
Arterioesclerosis………………. ___ ___ ___
Congénito Corazón Enfermedad___ ___ ___
Ataque de corazón……………. ___ ___ ___
Corazón de Murmur…………. ___ ___ ___
Presión arterial bajo…………. ___ ___ ___
Presión arterial alta………….. ___ ___ ___
Otros congénita………………. ___ ___ ___
Defecto corazón……………… ___ ___ ___
Trazo…………………………. ___ ___ ___
Prolapso de la válvula mitral
___ ___ ___
Ritmo Maker…………………. ___ ___ ___
Riñón problemas…………….. ___ ___ ___
Fiebre reumática……………... ___ ___ ___
Anormal sangrado…………... ___ ___ ___
Anemia……………………….. ___ ___ ___
SI NO DK
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___ ___ ___
Hemophilia ……………………
Transfusión de Sangre………..
Si si, Fecha ______________
SIDA /HIV infección…………
Artritis…………………………
Artritis Reumatoide…………...
Enfermedad Autoinmune…….
Lupus sistémico………………..
Asma…………………………...
___ ___ ___
___ ___ ___
___ ___ ___
___ ___ ___
___ ___ ___
___ ___ ___
Bronquitis……………………..
Enfisema………………………
Sinus problemas……………...
Tuberculosis………………….
Cáncer/Chemo………………..
Tratamiento de Radiación….
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SI NO DK
Diabetes (Type I or II)……… ___ ___ ___
Enfermedad Gastrointestinal
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Problemas de Tiroides……….. ___ ___ ___
Glaucoma…………………….. ___ ___ ___
Hepatitis / Ictericia
de Hígado Enfermedad…. ___ ___ ___
Epilepsia………………………. ___ ___ ___
Mareos o Incautaciones……… ___ ___ ___
Trastorno Neurológico
___ ___ ___
Si si, especificar______________________
Salud Mental Trastornos…… ___ ___ ___
Si si, especificar_______________________
Emocional problemas………. ___ ___ ___
Osteoporosis………………… ___ ___ ___
Severo dolor de cabeza……... ___ ___ ___
Sexual Transmitidas
Enfermedad…………...... ___ ___ ___
¿Tiene un médico o dentista anterior se recomienda que usted tomar antibióticos antes su tratamiento dental? …….. ___ ___ ___
En caso afirmativo, nombre del médico o dentista hacer recomendación ______________________________ Teléfono # _____________
¿Tienes alguna enfermedad, condición o problema no enumerados anteriormente que crees que debería conocer?
___ ___ ___
Por favor explicar: _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA
Nota: Ambos doctor y los pacientes son incentivados a discutir de todo pertinentes de salud paciente previo al tratamiento.
Certifico que he leído y comprendido todo lo anterior y que la información contenida en este formulario es correcta y que mi dentista y su personal se basará en esta
información para el tratamiento de me. Reconozco que mis preguntas, si las hubiere, acerca de las consultas establecidas anteriormente han sido contestadas a mi
satisfacción. Yo no celebrará mi dentista o cualquier otro miembro de su personal responsable de cualquier acción que toman o no toman debido a errores u
omisiones que he hecho en la realización de este formulario. Certifico además que el abajo firmante, su consentimiento para la realización de radiografías y exámenes
de cualquier tratamiento dental se acuerde que es necesario o conveniente.
FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIAN (si el paciente es un menor de edad) x_________________________________________________ FECHA: ________________
IMPRIMIR NOMBRE : _________________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA DE DENTISTA x___________________________________________________________________________________
FECHA: _______________________
ACTUALIZACION DE LA HISTORIA
(Por favor indicar cambio en los seis mes pasados: Dirección/Teléfono/Medicina/Medico & Dental Información
FECHA
CAMBIOS
FIRMA PT
FIRMA DR