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** office use only** Medical Alert: Premedication: Latex Allergy: Drug Allergy: Pregnant: Date: HISTORIA DE SALUD Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Dirección: Ocupación: SS#: Casa: ( Ciudad: Altura: ) Estado: Peso: Contacto de emergencia: Si usted está llenando este formulario para otra persona, ¿Cual es su relacion con esa persona? Celular: ( ) Código Postal: Fecha de Nacimiento: Sex: M F Relación: Numero: Nombre/Relacion: A las siguientes preguntas, por favor marque (X) según corresponda. Sus respuestas son para nuestros archivos y se mantendrá confidencial de acuerdo con las leyes aplicables. INFORMACIÓN DENTAL Sí No ¿Sus encías sangran cuando se cepilla los dientes?........................... ¿Alguna lez ha recibido tratamiento de ortodoncia?......................... ¿Son sus dientes sensible al frío, dulce,o caliente?........................... ¿Tiene dolor de oídos o dolor de cuello?........................................... ¿Ha tenido algun tratamiento periodontal (de encías)?...................... ¿Usa aparatos removibles dentales?................................................... ¿Ha tenido algun problema grave con algun tipo de tratamiento dental?................................................................................................ Si es sí explique: _______________________________________________ No Sé ¿Cómo describiría el problema dental que tiene ahora? __________________ _______________________________________________________________ La fecha de su último examen dental: ________________________________ Fecha de las últimas radiografias dentales: ____________________________ ¿Que tratamiento se le hizo en ese momento?__________________________ ¿Cómo se siente acerca de la apariencia de sus dientes? __________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ INFORMACIÓN MÉDICA Sí No No Sé Si responde sí a unas de las tres (3) preguntas abajo, por favor detengase y devuelva este formulario a la recepcionista. ¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas? Tuberculosis activa………………………………….……………… Tos persistente que dura más de una duracion de 3 semanas………. Tos que produce sangre…………………………………................ ¿Está usted en Buena salud en general?............................................ Ha habido algun cambio en el estado general de salud en el ultimo año?................................................................ ¿Esta bajo el cuidado de un médico?................................................ En caso afirmativo, ¿Cuáles son las condiciones que se tratan? ______________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Fecha del ultimo examen fisico: _______________________________________ Nombre del médico: ________________________________________________ Número de teléfono del medico: _______________________________________ Dirección del médico:_______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Ha tenido alguna cirugia o una enfermedad grave o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?................................. En caso afirmativo,¿Cuál fue la enfermedad o problema? ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ No Sí No Sé Está tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento, incluso los medicamentos qué no son recetados?............... En caso afirmativo, ¿qué medicamentos está tomando? __________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Está tomando algún anticuagulante o (diluyente de la sangre)? En caso afirmativo, ¿Cuáles? ______________________________________ ¿Está tomando algun medicamento intravenoso (para la osteoporosis)?……………………………………………. Vitaminas, preparaciones naturales o hierbas o supplementos de dieta: ______ _______________________________________________________________ No Sí No Sé ¿Está usted actualmente tomando o ha tomado algún medicamento para bajar de peso: Pondimin (fenfluramine), redux (dexphenfluramine) or phen-fen (combinacion de fenfluramine - phentermine)? ¿Toma usted bebidas alcohólicas?................................ En caso afirmativo, ¿Cuánto alcohol bebió en las ultimas 24 horas?_________ ¿En la ultima semana? ____________________________________________ ¿Es usted adicto al alcohol y/o a las drogas?....................... En caso afirmativo,¿ha recibido tratamiento?..................... ¿Usa drogas para su uso recreativo?............................... En caso afirmativo, indique: ______________________________ Frecuencia de uso (diaria, semanal, etc.): _____________________________ Numero de años que ha consumido drogas para su uso recreativo: _________ ¿Usted usa tabaco (fuma, mastica, en polvo)?....................... En caso afirmativo, ¿qué tan interesado esta a parar? (circle one) Mucho Algo No Interesado ¿Usted usa lentes de contacto?.......................................... ¿Tiene problemas para escuchar?........................................ POR FAVOR COMPLETA PROXIMA PAGINA Sí No No Sé Alguna vez ha tenido una reacción alérgica: Anestésicos locales………………………………………………. Aspirina…………………………………………………………….. Pencilina o otros antibióticos…………………………………....... Sedantes o pastillas para dormir…………………………. Medicamentos con sulfa…………………………………… Codeina o otros narcóticos………………………………………… Látex……………………………………………………………….. El yodo……………………………………………………………... Los animales……………………………………………………..... Comida (especificar cuáles) _______________________________ Metales (especificar cuáles) _______________________________ Otro (especificar cuáles) _________________________________ Si alguna pregunta era afirmativa, por favor especifique la reacción: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sí No No Sé ¿Ha tenido un reemplazo orthopedico total de articularciones (cadera, rodilla, codo, o en el dedo)?...................... En caso afirmativo, ¿Cuándo fue la operación? _________________________ Si usted contestó sí a la pregunta anterior, ¿ha tenido alguna complicación o dificultad con la protesis?__________________ _______________________________________________________________ Alguna vez le ha recomendado un doctor medico o dentista que tome antibioticos antes de cualquier tratamiento dental? Nombre del medico o dentista: _____________________________________ Numero de teléfono: ____________________________________________ Solo para las mujeras: ¿Está embarazada? ¿Cuantas semanas?: __________ ¿Está lactando?................................................................. Toma pastillas anticonceptivas o de sustitución hormonal? INFORMACIÓN ADICIONAL Marque con una (X) en la respuesta para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas. No No Sí No Sé Sí No Sé Anormal/sangre prolongada (Recuento de plaquetas: __________) Hemofilia……………………………………...……… SIDA o infección por VIH (Recuento de células CD4: _______) Hepatitis, ictericia, o enfermedad del higado………….. Anemia…………………………………………………………… Infecciónes recurrentes………………………….…… Artritis……………………………………………………..……. En caso afirmativo, indique el tipo de infección: _________________ Artritis reumatoide …………………………………………….. Riñon/problema de vejiga…………………………...…. Asma…………………………………………………………… Trastorno de salud mental (atención psiquiátrica)…….. Transfusión de sangre. En caso afirmativo, la fecha:___________ Desnutrición……………………………………………. Cáncer/quimioterapia/radioterapia……..……………………. Sudores nocturnos………................................................ Enfermedades cardiovasculares. Especifique a continuación:…….. Trastornos neurológicos…………………....................... ______ Angina ______ Soplo en el corazón Osteoporosis…………………………………………… ______ Arteriosclerosis ______ Alta presión Persistencia de inflamación de los ganglios en el cuello... ______ Válvulas cardiacas artificiales ______ Baja presión Problemas respiratorios (especificar abajo)………….. ______ Defectos congénitos del corazón ______ Prolapso valvular ______ Enfisema ______ Bronquitis ______ Insuficiencia cardiaca congestiva ______ Un marcapaso Fuertes Dolores de cabeza o migrañas…………………. ______ Enfermedad arterial coronaria ______ Ataque del corazón Grave o rapida perdida de peso………………………. ______ Las válvulas dañadas del corazón ______ Fiebre reumática Enfermedad de transmission sexual…………………… ______ Enfermedades genéticas reumática del corazón Problemas de sinusitis ………………………………… Dolor/Angina de pecho……………………………………….… Trastornos del sueño……………………………............ Dolor crónico…………………………………………...………… Llagas o úlceras en la boca……………………..…….. Enfermedades, drogas, radiación inducida por immunosupresión Derrame Cerebral………………………………………. La diabetes, especifique a continuación:………………………… Lupus eritematoso sistemático ………………...…… ______ Tipo I (Insulino dependiente) ______ Tipo II Tuberculosis…………………………………………..... Sequedad en la boca ……………………………………………. Problemas de la tiroides……...………………. Trastornos de la alimentación: Especifique___________________ Úlceras…………………………………………...…… Enfisema……………………………………………………..….. Orina excesiva………………….………………… Epilepsia………………………...………………………………….. ¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado Desmayos o convulsiones…………………………………………. arriba y que cree que debemos saber? Enfermedad gastrointestinal………………………………………. En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________ G.E. Reflujo/Acidez persistente ……………………………….… _______________________________________________________________ Glaucoma ……………………………………………………….… _______________________________________________________________ NOTA: Tanto para el medico y el paciente se anima a discutir todo lo referente a la salud del paciente antes de cualquier tratamiento dental. Yo certifico que he leido y entendido lo anterior. Reconozco que mis preguntas, si las hubiere, acerca de consultas de este formulario han sido contestadas a mi satisfaccion. No voy a responsabilizar DOC, mi dentista, o cualquier otro miembro del personal de DOC, de cualquier acción que tome o no tome debido a errores o omisiones que he hecho en la realizacion de este formulario de historial médico. Firma del paciente o tutor legal: ________________________________________________________________________ Fecha: _____________________ FOR COMPLETION BY DENTIST OR HYGIENIST Comments concerning health history: ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Significant findings: ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Dental management considerations: _________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Health History Update: On a regular basis, the patient should be questioned about any medical changes. Dates and changes should be noted along with signatures. Date Changes Signature of Patient and Dentist ______________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________ ______________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________