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Universidad de Costa Rica
Hospital San Juan de Dios
Farmacología Clínica I
Dr. Isaías Salas
Manejo de Artritis por Cristales, Osteoartrosis y Fibromialgia
Artritis por Cristales
Son procesos inflamatorios sinoviales, asociados a dolor muy intenso debido a la presencia
de cristales. Los cristales intraarticulares, pueden causar inflamación aguda y crónica, y
daño articular.
Existen cuatro tipos de artritis por cristales, de acuerdo al cristal que se produce:
1. Gota: urato monosódico. Es por mucho, la más frecuente. Las siguientes son mucho
menos frecuentes.
2. Pseudogota: pirofosfato cálcico dihidratado
3. Artritis por hidroxiapatita cálcica
4. Artritis por oxalato cálcico
Gota
Es el síndrome clínico resultante de la deposición de cristales de urato. Se caracteriza por
dolor súbito, insoportable, muy intenso, asociado a artritis monoarticular que remite en dos
semanas. Puede presentarse como cuadros recurrentes. La manifestación clásica es la
podagra (afección de la primera articulación metatarsofalángica), aunque puede
manifestarse en otras articulaciones, como tobillos y rodillas. Así mismo, podría
eventualmente afectar las bursas olecraneanas o el talón de Aquiles.
Epidemiología
 Afecta aproximadamente a 1% de los hombres
 Relación 7:1 a 9:1 hombre: mujer
 Prevalencias:
o Hombre menor de 65 años 2,6-8,4/1000
o Hombre mayor de 65 años 24/1000
o Mujeres mayores de 65 años 16/1000
Factores de riesgo
1. Hiperuricemia: Uricemia mayor a 7 mg/dl. Aún con niveles superiores, un
porcentaje bajo desarrolla gota. Una causa importante: Síndrome de Lisis Tumoral.
2. Hipertensión arterial
3. Uso de tiazidas
4. Obesidad
5. Ingesta de alcohol
6. Uso de ciclosporina
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Fisiopatología
 Aumento de la producción de ácido úrico (5- 10% de los pacientes):
1. Defectos enzimáticos genéticos:
a. Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforiltransferasa
b. Deficiencia de glucosa-6 fosfato, sobre actividad de la 5-fosforibosil-1pirofosfato sintetasa.
2. Causas adquiridas:
a. Indiscreciones dietéticas: dieta excesiva en purinas, extractos pancreáticos.
b. Obesidad
c. Aumento de recambio tisular: tumores, desórdenes linfoproliferativos
d. Esfuerzo muscular vigoroso con aumento de ingreso de ATP
e. Alcohol induce producción de ATP
f. Quimioterapia
 Disminución de la excreción de ácido úrico (90- 100 % de los pacientes):
1. Causas genéticas:
a. Síndrome de Down
b. Enfermedad de riñones poliquísticos
2. Causas adquiridas:
a. Disminución de la función renal
b. Inhibición tubular de la secreción de ácido úrico (aniones competitivos:
cetoacidosis, acidosis láctica)
c. Reabsorción tubular de urato aumentada: deshidratación, desnutrición,
insulino resistencia (síndrome metabólico)
d. Medicamentos: aspirina a dosis bajas, diuréticos tiazídicos, etambutol,
niacina
e. Neutropatía primaria
Criterios Diagnóstico
1.
2.
3.
4.
Dos ataques de dolor articular que resuelve en dos semanas
Podagra
Tofos
Respuesta rápida a la colchicina (menor a 48 horas)
* Líquido sinovial con cristales confirma el diagnóstico: Birrefrigencia negativa: los
cristales se tornan amarillos cuando están paralelos a la luz polarizada, y azules si están
perpendiculares respecto a esta.
Clasificación
1. Gota Aguda
2. Gota Intercrítica
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3. Gota Recurrente: Generalmente, es un cuadro migratorio poliarticular, que suele
afectar manos y pies.
En ocasiones, las manifestaciones clínicas de una gota intercrítica o recurrente son tan
severas, que se dificulta el diagnóstico diferencial con artritis reumatoide.
Así mismo, se sabe que las lesiones renales que puede provocar la hiperuricemia, son un
factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.
Tratamiento
AINES
Indometacina (primera línea)
1. Dosis:
a. 150-200 mg VO al día por 3 días
b. 100 mg VO diarios por 4-7 días divididas en 2-4 dosis.
2. Inicio de efecto: 2 horas
3. Vida media: 2,5 horas
Sulindaco
1.
2.
3.
4.
5.
Dosis: 150 a 200 mg VO BID por 7 a 10 días
Inicio de efecto: 2 horas
50% menos activo que la indometacina
Vida media es de unas 7 horas
Menos efectos adversos y menos graves
Naproxeno
1. Dosis:
a. 750 a 1000 mg VO al día por 3 días
b. 500 a 750 mg VO por día por 4-7 días, divididos en dos tomas diarias
2. Inicio de efecto: 4 horas
3. Vida media: 14 horas
4. Efectos adversos similares a indometacina, pero menos graves
Colchicina
1. Antiinflamatorio selectivo contra artritis gotosa.
2. Dos usos
a. Crisis agudas
b. Profilaxis
c. Mecanismo de acción (ver Figura 1)
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Unión a la tubulina
Interfiere en la formación de los husos mitóticos
Despolimerización y desaparición de microtúbulos
Inhibe migración y fagocitosis
Disminución de ácido lácxtico y enzimas proinflamatorias
Disminuye depóisto de urato monosódico
Disminuye la inflamación
Figura 1. Esquema que representa el mecanismo de acción de la colchicina.
Manejo de la crisis aguda con colchicina
Dosis 0,6 mg/h en 3 horas, máximo 3 píldoras
Dar en las primeras 24 horas
Usar si contraindicaciones para el uso de AINES
Rápido efecto
Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, neuropatía, miopatías
y mielosupresión.
6. Adecuar dosis en ancianos y en presencia de daño renal
1.
2.
3.
4.
5.
Corticosteroides
1. Antiinflamatorias e inmunosupresores
2. Indicaciones:
a. Contraindicaciones para AINES o colchicina
b. No respuesta a AINES o colchicina
3. Muy efectivos en artritis gotosa monoarticular
4. Dosis 30 a 60 mg/d por 1-3 d, disminuir en 1-2 semanas.
5. Solo con diagnóstico definitivo
Corticotropina
1. Estimula glándula suprarrenal
2. Inconvenientes
a. Poca disponibilidad del medicamento
b. Menor efectividad que glucocorticoides
c. Reacciones de hipersensibilidad
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3. Dosis:
a. 25 U SC en artritis monoarticular
b. 40 U IM o IV en grandes articulaciones o patrón oligoarticular
4. Efectos adversos: retención de agua y sodio, virilización
Tratamiento de la Gota Crónica
Dieta
1. Disminución de sustancias con alto contenido de purinas
2. Alimentos ricos en purinas
a. Carnes, pescado, cerveza, frijoles, guisantes, lentejas, espinacas, coliflor,
hongos y avena
3. Alimentos pobres en purinas
a. Cereales, pan blanco, leche, huevos, azúcar, gelatinas, nueces,
y
mantequilla.
4. Disminuir de peso
Tratamiento farmacológico
1. Indicaciones
a. Tofos subcutáneos
b. Tres o más ataques de artritis gotosa en un año
c. Hiperproducción de urato ( 600 mg/24 h)
Alopurinol
1. Mecanismo de acción
a. Alopurinol  Oxipurinol  Inhibe la xantino oxidasa  < producción de
urato   niveles de urato
b. Excreción de este a nivel renal sin riesgo de cálculos
2. Dosis según AEC
a. ≥ 90 ml/min: 300 mg/d
b. 60 y 89 ml/min: 200 mg/d
c. 30 y 59 ml/min: 100 mg/día
d. ≤ 30 ml/min: 50-100 mg/d
3. Efectos adversos: crisis gotosas, reacciones de hipersensibilidad (eritema, prurito),
fiebre, mialgias o daño renal al usarse con azatioprina, warfarina o mercaptopurina
4. Contraindicado si existen antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, lactancia
y niños
Uricosúricos
1. Aumentan la velocidad de excreción de urato
2. Mecanismo de acción resorción de ácido úrico
3. Probenecid 250-1000 mg BID VO, hasta uricemia <6 mg/dl
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4. Sulfinpirazona 50-200 mg BID VO, hasta uricemia <6 mg/dl
5. Benzobromarona 40-80 mg por día.
6. Efectos adversos:
a. Cálculos renales (bajar la dosis y/o NaHCO3 1 mg TID)
b. Irritación gástrica
c. Hipersensibilidad
Rasburicasa (enzima recombinante urato-oxidasa metaboliza el ácido úrico en alatoína y así
facilita su eliminación renal).
Osteoartrosis
Se define como una enfermedad degenerativa, de evolución lenta e irreversible del cartílago
articular. Implica dolor, deformidad y pérdida de la función de las articulaciones
diartroideas.
Fisiopatología y Hallazgos
Implica deterioro de las propiedades físicas del cartílago y aumento de sobrecarga sobre el
mismo:
1. Óxido Nítrico (NO): apoptosis del condorcito e inhibe la proliferación.
2. Metaloproteasas: degradación de la matriz extracelular del cartílago.
Prostaglandinas: PGE2, están involucradas en fenómenos inflamatorios y
destructivos.
3. Citoquinas: IL1β y TNFα, principales mediadores de la destrucción
4. Factores mecánicos: relación directa entre la sobrecarga aparición de la artrosis. La
presión aplicada sobre el cartílago es capaz de influir en la secreción de citocinas,
PGE2, NO y Metaloproteasas.
5. Cristales y osteoartrosis: de pirofosfato cálcico e hidroxiapatita, causan
degeneración en forma directa o indirecta.
Suele encontrarse:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cartílago  ulceraciones y pobre remodelación.
Hueso  erosión.
Región subcondral  crecimiento óseo.
Osteofitos.
Músculos  Atrofia.
Membrana sinovial  sinovitis crónica.
Cápsula articular  engrosamiento.
Clasificación y Factores de Riesgo
1. Clasificación:
a. Primarias
b. Secundarias
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2. Factores de riesgo:
a. Edad
b. Sexo femenino
c. Antecedentes familiares positivos
d. Obesidad
e. Trauma repetido
Manifestaciones clínicas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dolor y Rigidez
Sinovitis
Hipertensión medular
Microfracturas
Osteofitos
Distensión capsular
Espasmo muscular
Estructuras paraarticulares
Tratamiento
Objetivos
1. Eliminar dolor y otros síntomas.
2. Evitar progresión de la enfermedad.
Medidas no Farmacológicas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Educación al paciente.
Pérdida de peso.
Ejercicio aeróbico.
Terapia física.
Uso de bastón en mano contralateral.
Terapia de grupo.
Acetaminofén
1. Tratamiento inicial: Acetaminofén 0,5-1 g, tid, disminuye el dolor en 30%. tomar en
cuenta efectos adversos
2. Recomendado como el primer analgésico a utilizar.
3. Dosis de 4 g/ día.
4. Efectos secundarios: gastrointestinales (ver Figura 2).
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Tratamiento en pacientes con riesgo de
evento adverso a nivel gastrointestinal
Mayor riesgo en:
 Personas mayores de 65
años
 Historia de ulcera péptica o
sangrado digestivo
 Uso concomitante de
glucocorticoides orales o
anticoagulantes
 Presencia de comorbilidad
 Fumado o consumo de
alcohol.
Tratamiento de elección:
1.
COX2 selectivos:
•
•
Celecoxib 200mg/d
Etoricoxib 40mg/d
2. AINES + gastroprotectores:
•
•
•
Misoprostol 200 microg
qid
Omeprazol de 20 a 40
mg/día
Famotidina en dosis
altas
Figura 2. Manejo del paciente con riesgo de RAM gastrointestinal
AINES
1.
2.
3.
4.
En pacientes que no responden al uso de paracetamol.
Relación de convencionales Vs. ICOX-2
ICOX-2  IAM
Selectivos vrs no selectivos:
a. Diferencia en efectos secundarios a nivel gastrointestinal (50- 60%)
Tramadol
1.
2.
3.
4.
Agonista de los receptores μ e inhibidor de la recaptura de 5HT y NA
Efectos adversos
En general no recomendado, en ese caso se prefiere acetaminofén + codeína
En cuanto a la eficacia es igual a los AINES
Tópicos
1. AINEs y Capsaicina
2. Mejoría en los síntomas vs placebo
Hialurano Intraarticular: Costoso y transitorio.
Sulfato de Glucosamina y Condroitín Sulfato
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1.
2.
3.
4.
5.
Alto rango terapéutico
Mejoría sintomática y radiológica vrs placebo
Eficacia similar a AINEs, sin E.A. de estos
No útiles en reducción del dolor agudo
Condroitin sulfato da mejores resultados radiológicos
Conclusiones acerca de la Osteoartrosis…
 La osteoartrosis es la enfermedad articular más frecuente.
 Es una enfermedad degenerativa que lleva al paciente a una incapacidad de sus
funciones.
 Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, de edad avanzada especialmente con
historia familiar positiva y antecedentes de obesidad.
 El objetivo del tratamiento es evitar la progresión de la entidad patológica y
controlar adecuadamente los síntomas.
 Al momento de realizar el diagnóstico, es fundamental exponer al paciente las
opciones terapéuticas con las que cuenta desde la perspectiva farmacológica como
la no farmacológica.
Paciente con Osteoartrosis
PRIMER PASO
¿Tiene riesgo de desarrollar un evento adverso gastrointestinal?
ALTO RIESGO
1COX2 selectivos: Celecoxib
200mg/d
Etoricoxib 40mg/d
2AINES + gastroprotectores:
Misoprostol 200 microg qid
Omeprazol de 20-40 mg/día
Famotidina en dosis altas
BAJO RIESGO
Acetaminofén 0.5-1 g TID
AINES a dosis bajas, si no
alivia se puede aumentar
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SEGUNDO PASO
TERCER PASO
CUARTO PASO
Terapia intrarticular
1. Hialuronato: terapia a largo plazo
2. Glucocorticoides: dolor agudo, signos de inflamación o
derrame
articular.
Hidrocortisona,
prednisolona,
metilprednisolona y triamcinolona (es el mas usado, en dosis
de 40 mg).
Analgésicos
Pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de
AINES y COX2 selectivos, o en pacientes que no han
tenido respuesta a la terapia oral con estos fármacos.
Tramadol 200-300 mg, divididos en 4 dosis en el
día.
Acetaminofén con codeína
Acetaminofén con Dextropropoxifeno.
Tratamiento quirúrgico:
Artrosplastia total
Osteotomía
Artroscopia para lavados y debridamientos intrarticulares.
Figura 3. Resumen del manejo de un paciente con Osteoartrosis
Fibromialgia
Según el American College of Rheumatology:
1. Condición reumatológica crónica.
2. Cursa con dolores generalizados y un agotamiento profundo además de una
variedad de otros síntomas.
Epidemiología




2 % de la población de EUA.
2 - 3% de la población de España.
Es más frecuente en mujeres.
A cualquier edad, incluso en niños y adolescentes
Etiología
Su causa es desconocida. Sin embargo, se conocen algunos factores desencadenantes:
1.
2.
3.
4.
Infecciones (virales o bacterianas)
Lesiones recurrentes.
Una situación estresante.
Enfermedad concomitante.
Teorías etiológicas:
Página 10 de 17
1.
2.
3.
4.
5.
La regulación de neurotransmisores.
La función del sistema inmunitario.
La fisiología del sueño o del control hormonal.
La genética
También se afirma que la fibromialgia puede ocurrir por sí misma
Fisiopatología
1. Alteraciones en el eje neuroendocrino.
2. EEG  alteraciones de la fase del sueño no-REM con presencia de ondas alfa con
la progresión infrecuente a la etapa tres y la etapa cuatro del sueño.
3. Las etapas del sueño tienen actividad concomitante con la secreción de hormonas.
4. Alteraciones endocrinológicos y neurológicoa:
a.  niveles de sustancia P en LCR.
b. Alteración en el eje hipófisis- glándulas suprarrenales con producción total
de cortisol baja.
c. Predominio significativo de hipotensión.
d. Alteración del sistema nervioso periférico y vegetativo pueden explicar la
sensibilidad al frío.
5. No se han encontrado cambios inflamatorios, ni alteraciones de ningún otro proceso
muscular.
6. Existen signos que indican deterioro o pérdida de la forma física de los músculos y
el dolor muscular post- ejercicio.
Manifestaciones Clínicas
 Dolor: (ver Figura 4).
1. Síntoma más destacado.
2. Ardoroso y punzante.
3. Rigidez.
4. Sensibilidad: puede ser muy severo para algunos.
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Figura 4. Puntos de Hipersensibilidad en fibromialgia.
 Fatiga:
1. Moderada o severa y menor resistencia al esfuerzo.
2. Fibromialgia Vs. Síndrome de Fatiga Crónica (SFC).
 Rigidez
1. Matutina.
2. Después de permanecer sentado por períodos prolongados
3. Por cambios de la temperatura o de la humedad relativa.
 Alteraciones del Sueño
1. Sueño muy ligero y se despiertan con frecuencia durante la noche. Se levantan
sintiéndose cansadas.
2. Síntomas asociados:
i. Apnea nocturna.
ii. Mioclonías del sueño.
iii. Bruxismo.
 Síndrome Témporomandibular
1. Causa un dolor tremendo en la cara y cabeza.
 Trastornos Gastrointestinales
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1. Síntomas de intestino irritable.
 Trastornos cognoscitivos y del SNC
1. Dificultad para concentrarse, "lentitud mental", "fibro-neblina", dificultad para
recordar palabras y nombres.
2. No hay evidencia que demuestre que estos problemas se agravan con el tiempo;
simplemente suelen aparecer y desaparecer.
3. Cambios de humor y ansiedad.
4. Depresión: 25 % del total.
 Otros síndrome asociados a la fibromialgia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dismenorrea.
Dolor torácico.
Acorchamiento o punzadas en las manos.
Calambres musculares.
Vejiga urinaria irritable.
Edemas en las extremidades.
Mareos - alteraciones de la coordinación motora.
Diagnóstico
Criterios del Colegio Americano de Reumatología en 1990:
1. Dolor a la presión (Aprox. de 4 Kg.) en al menos 11 de los 18 puntos sensibles
situados de forma específica a lo largo del cuerpo.
2. Dolor generalizado y crónico de más de tres meses de duración en cada uno de los
cuatro cuadrantes del cuerpo.
3. Ausencia de otra enfermedad sistémica que pudiera ser la causa del dolor
subyacente.
No hay una prueba única de laboratorio ni de rayos X que pueda ayudar en el diagnóstico;
aún así, las pruebas de laboratorio pueden ayudar a descartarla:
1.
2.
3.
4.
Hemograma, bioquímica sanguínea y calcio
Enzimas musculares
Anticuerpos antinucleares, FR y VES
Hormonas tiroideas
Tratamiento
1. Medicamentos para disminuir el dolor y mejorar el sueño.
2. Programas de ejercicios para estirar los músculos y mejorar la capacidad
cardiovascular.
3. Técnicas de relajación para aliviar la tensión muscular y la ansiedad.
4. Programas educativos que le ayuden a comprender y a controlar la fibromialgia
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Tratamiento Farmacológico (Ver Cuadro 1 y Figura 5)
1. Antiinflamatorios esteroides no son útiles para las personas con fibromialgia, a
menos que haya bursitis o tendinitis recurrente.
2. AINEs como la aspirina o el ibuprofeno: inhibidores de la COX-2, también puede
proporcionar alivio del dolor, causando menos efectos secundarios sobre el
estómago que los AINEs tradicionales (sangrado gastrointestinal)
3. Analgésicos como el acetaminofén o tramadol.
4. Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina (Elavil) y la Doxepina (Sinequan).
5. ISRS: Fluoxetina (Prozac), la Paroxetina (Paxil) y la Sertralina (Zoloft).
6. Ciclobenzaprina (Flexeril), clasificado como relajante muscular pero similar a los
antidepresivos.
7. La hierba de San Juan (St. John’s Wort) puede funcionar como los medicamentos
antidepresivos, pero con menos efectos secundarios.
8. Antiepilépticos: gabapentina, topiramato, pregabalina, también pueden reducir el
dolor, ya que reducen la liberación de NT relacionados con el dolor, como lo son
glutamato y la sustancia P. Son de segunda línea.
9. Manejo del sueño: (periodos de prueba de efectividad clínica: 5 días).
a. BZD tradicionales: clonazepam, eficaces por periodos de tiempo limitados.
Precaución, debido al fenómeno de abstinencia.
b. Hipnóticos con sedantes y de acción corta: zolpidem y zaleplon, útiles en
casos resistentes, no utilizar de forma continuada, para evitar fenómenos de
tolerancia.
c. Antihistamínicos se emplean como adyuvantes
d. ADTC: amitriptilina, nortriptilina o doxepin. Iniciar con dósis bajas.
e. La ciclobenzaprina, es un relajante muscular, posee la estructura química de
un agente tricíclico.
f. La tizanidina, un relajante muscular con efectos sedantes y analgésicos,
resulta útil en algunos pacientes.
10. Manejo de la Fatiga: Es uno de los síntomas más difíciles de tratar.
a. Los IRS/NA han demostrado mejorar de forma variable la fatiga.
b. Los estimulantes (metilfenidato y las anfetaminas), pueden beneficiar a
algunos pacientes en el trastorno de déficit de atención del adulto.
c. Solamente deben recetarse en circunstancias especiales y por médicos
especialistas como psiquiatras o especialistas en la terapia del dolor
Cuadro 1. Opciones farmacológicas para el tratamiento sintomático de la Fibromialgia
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Informar
1. ¿qué es la fibromialgia?
2. Las metas de
tratamiento.
3. Los efectos secundarios
de los fármacos
INICIO
SEGUNDO PASO
Combinar desde el principio
Medidas farmacológicas
Amitriptilina 10 mg 2 h antes de
acostarse subir hasta 25 mg/ día
MANEJO AGUDO DOLOR
+
Tramadol 5 gotas (una pulsación =
12. 5 mg) antes de acostarse. Subir
de forma progresiva y lenta hasta
50 mg cada 8 horas.
Medidas no farmacológicas
Educación del paciente sobre el
automanejo del dolor
Recomendar:
-Ejercicio aeróbico moderado 2-3 veces x
semana
- Terapia Cognitivo Conductual
-Masaje terapéutico
- Natación
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TERCER PASO
Se suspende el tramadol y continúa con acetaminofen.
Ajustar dosis de fármacos o cambiar a otros fármacos del mismo grupo (si hay efectos
secundarios)
Ensayar otros fármacos / técnicas en caso de que persistan los síntomas
1. Gabapentina
2. Pregabalina
3
Opioides mayores
4
Duloxetina
Mantener amitriptilina 25 mgr /día (si tolera efectossecundarios)
+
Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina)
iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche
+
Sí persiste fatiga:
Fluoxetina 20 mgr por la mañana
+
Si persiste dolor: Se asocia
Acetaminofen con 500 mg  hasta 650-1000mg
Figura 5. Pasos del abordaje terapéutico de la Fibromialgia
Tratamiento no farmacológico
1. Ejercicio y terapia física
2. Acupuntura
3. Inyecciones para los puntos dolorosos
4. Alivio miofacial
5. Técnica de Rociado y Estiramiento
6. Masaje terapéutico
7. Pomada de Capsaicina
8. Suplementos de Magnesio y Acido Málico
9. Melatonina
10. Meditación con Atención plena
11. Relajación
12. Raíz de valeriana
13. Consulta psicológica
14. Técnicas de manejo del estrés
15. Auto- hipnoterapia
Conclusiones sobre la Fibromialgia…
1. Síndrome complejo asociado con un deterioro significativo en la calidad de vida,
función y costos financieros sustanciales.
2. De etiología desconocida cuya investigación traerá sin duda un adelanto para su
tratamiento.
3. Una vez establecido el diagnóstico, se debe proveer al paciente de información y
alivio a de sus mayores dolencias.
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4. Informar al paciente de las terapias farmacológicas y no farmacológicas para el
tratamiento de su dolor.
Transcripción realizada por Julián Martínez
[email protected]
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