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FA17-Antibióticos II
Dr. Weng
Miércoles 19 de Octubre de 2015
1:00 – 3:00 pm
Antibióticos II
Dr. Weng
Lo que está en gris significa o que el doctor lo tenía en la presentación pero no lo dijo o es de transcripción del
año pasado que no lo mencionó esta vez.
Continuación Penicilinas
Tenemos 3 grupos de penicilinas:
Penicilinas naturales
Aquí tenemos:
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Penicilina G.
Penicilina V.
Algunos datos:
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Lo usual es que las pruebas para ver si la persona es hipersensible se apliquen antes de colocar el
medicamento y se hacen para la penicilina G básicamente.
Su espectro de acción es principalmente contra Gram + sensibles y algunos cuantos anaerobios.
La penicilina G es de administración parenteral, mientras que la V es de administración oral.
Penicilinas resistentes a penicilinasas:
Aquí tenemos:
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Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
Algunos datos:
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Esta resistencia a las penicilinasas la logran gracias a su estructura química. En dónde tienen cierta
protección gracias a grupos o cadenas laterales sustituyentes en su estructura.
A pesar de su resistencia a las penicilinasas no son utilizadas como manejo de primera línea, dado que
tienen poca actividad contra Listeria monocytogenes, característica que sí está presente en el grupo de
penicilinas de amplio espectro.
No son resistentes a cefalosporinasas, carbapenemasas y demás. Esto quiere decir que las penicilinasas
son relativamente las β-lactamasas más sencillas.
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Está demás el comentario que estos medicamentos se dan en casos de Staphylococcus aureus
meticilino-sensibles y no a los meticilino-resistentes (MRSA).
Penicilinas de espectro ampliado o extendido
Aquí tenemos:
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Ampicilina.
Amoxicilina
Piperacilina
Espectro de acción
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A nivel general cuando decimos espectro ampliado nos referimos a que actúa tanto sobre los Gram +
sensibles (igual que las penicilinas naturales) pero además contra Gram -.
Para el caso de la ampicilina actúa sobre todo sobre Listeria monocytogenes.
Para la piperacilina, a pesar de ser de espectro ampliado, se usa básicamente contra Pseudomonas
aeruginosa sensible. Entonces aunque tiene actividad contra otros patógenos (amplio espectro) se
prefiere reservar para Pseudomonas solamente para no crear resistencia, pues si se usara
indistintamente afectaríamos “el equilibrio” en el ecosistema del cuerpo.
Por esto los más utilizados son amoxicilina y ampicilina: son los de primera elección para tratamiento
empírico.
Otros datos
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Ampicilina está disponible tanto VO como parenteral.
Ticarcilina, Mezlocilina, Carbenicilina pertenecen a este grupo de penicilina de amplio espectro; el
problema es que poseen pobre capacidad antiinfecciosa, por lo que su uso es bastante limitado.
A continuación está un cuadro del libro de texto con algunos datos extra sobre el espectro de acción y la
biodisponibilidad de los fármacos ya mencionados:
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Mecanismo de acción
Está basado en la unión a PBP (proteínas de unión a penicilina) e inhibición de la función de la transpeptidasa
principalmente, aunque también puede unirse a la transgucosilasa. Estas últimas proteínas favorecen la
polimerización o fusión de las diferentes capas de peptidoglicano, lo cual le da rigidez a la pared celular.
Entonces la unión de las penicilinas, impide estos procesos de polimerización y por tanto se da la lisis celular, es
decir ocurre un efecto bactericida.
Lo anterior se ahonda en el siguiente párrafo del libro de texto: la formación del precursor peptidoglicano se
lleva a cabo en el citoplasma. La síntesis del UDP acetilmuramil-pentapéptido se completa con la adición del
dipéptido D-Ala-D-Ala. El UDP-acetilmuramil-pentapéptido y la UDP-acetilglucosamina se enlazan para formar
un polímero largo. El enlace transversal se completa por una reacción de transpeptidación que ocurre fuera de la
membrana celular. Los B-lactámicos inhiben este último paso de la síntesis de peptidoglicano, mediante
acetilación de la transpeptidasa. Existen blancos adicionales para la acción de las penicilinas que se denominan
en conjunto PBP. La transpeptidasa es una de estas.
Mecanismos de resistencia bacteriana
Un ejemplo de este mecanismo es a través de las penicilinasas B lactamasas que tienen las bacterias.
Farmacocinética
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VO (vía oral): son ampliamente distribuidos (fluidos articulares, pleurales, pericárdico, bilis). Esto
aplicaría obviamente para los que son vía oral, entre ellos la penicilina V en el caso de las naturales.
En los cuadros tipo meningitis se favorece la entrada de las penicilinas, alcanzando una concentración
adecuada en LCR.
Eliminados rápidamente por vía renal, tanto por filtración glomerular como por secreción tubular.
Vida media = 30-90 min, a excepción de Penicilina G benzatínica (benzetacil) que sí tiene una vida media
más prolongada.
Penicilinas son del grupo de antiinfecciosos tiempo dependiente. Entonces uno pensaría que al ser
tiempo dependiente y vida media corta hay que darlo varias veces; pero esto no es cierto porque los
intervalos de dosificación no están relacionados con la vida media, además hay antibacterianos que
tienen efecto postantibiótico (entre ellos las penicilinas), aparte existe un efecto bactericida. Por estas
razones y a modo de ejemplo amoxicilina se da cada 8 horas y ampicilina cada 6-8 horas.
Dado que las penicilinas son excretadas por riñón también hay que tomar en cuenta los medicamentos
que son nefrotóxicos. En este caso la interacción entre estos dos medicamentos ofrece el beneficio de
que la penicilina puede permanecer más tiempo en el cuerpo pero con la desventaja que puede dar
mayor toxicidad.
TAREA: ¿cuál es la dosis de aspirina necesaria para causar un efecto de interacción con penicilina?
Respuesta: Lo que logré encontrar fue esto: (unido a lo que el dr ya había dicho en clase) existen algunas drogas
que pueden interferir con la secreción tubular de otras drogas. Se sabe que los salicilatos (aspirina) pueden
disminuir la secreción tubular cuando se administran a altas dosis (no logré encontrar cuáles dosis). La penicilina
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y otros ácidos orgánicos que se excretan por secreción tubular principalmente, al verse disminuida su excreción
por este mecanismo, permanecen más tiempo en plasma, aumentan su concentración y tiempo de acción;
favoreciendo una mayor eficacia del fármaco pero a la vez una mayor cantidad de efectos adversos.
Efectos adversos
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Hipersensiblidad (HPS) (0,7-10%). Se manifiesta de más a menos frecuente de la siguiente manera:
eritema maculopapular, urticaria, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis
exfoliativas, síndrome de Stevens Johnson, anafilaxia.
Puede ocurrir en cualquier momento, inclusive hasta días o pocas semanas después de iniciado.
Si hay un evento de hipersensibilidad previo y queremos dar penicilina nuevamente tenemos que
analizar cómo fue el cuadro previo. Por ejemplo:
o Si tuvo un cuadro de anafilaxia no se debería dar otra vez. La reacción anafiláctica ocurre en solo
0,0004-0,04%, pues lo más frecuente, como dijimos previamente, es una manifestación con
eritema maculopapular (hay que recordar que este está mediado por haptenos, y para este caso
puede ser que en un segundo contacto se dé la reacción o no); sin embargo la anafilaxia no se
debe a los haptenos.
o Si fue un eritema maculopapular entonces hay que preguntarnos cuánto tiempo después de la
dosificación ocurrió. Si ocurrió al quinto día de tratamiento de un esquema de 8 días, una
posibilidad es completar el esquema pero monitorizar, otra posibilidad es suspender el
tratamiento. Para la siguiente vez sí se le puede dar nuevamente penicilina, pues no es una
contraindicación absoluta. Sin embargo hay que tomar en cuenta que entre más agudo el inicio
del cuadro mayor nivel de contraindicación existe.
o Si la prueba de HPS para la penicilina natural (la G benzatínica) aparece positiva, no está
contraindicado absolutamente darlo nuevamente, sin embargo lo ideal es prevenir y dar otro
medicamento. Hay que recordar que los que más hacen anafilaxia son las penicilinas naturales y
específicamente para la penicilina G, la cual es aplicada de manera parenteral.
NOTA: cuando hablamos de reacción cruzada significa que presentó un evento con penicilina y al cambiar, por
ejemplo a cefalosporina, muestre reacción. Esto puede ocurrir pero no es muy frecuente.
Cefalosporinas
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Son derivados naturales, por tanto son antibióticos.
Son familia de las penicilinas.
Permite dos grupos laterales sustituyentes, razón por la cual hay más cefalosporinas que penicilinas, en
otras palabras estructuralmente el anillo 7 (ácido 7-aminocefalosporanico) permite doble sustitución,
mientras que en la penicilina es solo una sustitución.
Hay mínimo 30 cefalosporinas en comparación con las penicilinas que son tal vez unas 15.
Hay unas que tienen un grupo metoxi; estas se denominan cefamezinas, las cuales la mayoría de la
literatura las mete dentro del grupo de las cefalosporinas.
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Hay 4 generaciones: I, II, III, IV. Aunque hay autores que hablan de I, II, III y III ampliada. Entonces:

I generación: se parece más a penicilinas en espectro. Estas tienen acción o espectro Gram +
primordialmente. Por esta razón en ocasiones es factible intercambiar una penicilina con una
cefalosporina. Aquí tenemos: Cefalexina o Keflex, Cefalotina o Keflin y Cefadroxilo. Típicamente si se
tiene un paciente internado utilizando Cefalotina, al egresarlo, se egresa con Cefalexina.

II generación: se obtiene mejoría en el espectro Gram –, semejante a las penicilinas del grupo de
espectro ampliado. Sin embargo ocurre un detrimento de la acción contra los gram +, esto en relación
con las de I generación. Aquí tenemos: Cefuroxima acetilo (esta es diferente de Cefuroxima). De hecho
Cefuroxima acetilo se utiliza con mayor frecuencia que Cefuroxima, además tiene mejor perfil
farmacocinético y farmacodinámico.

III generación: tiene un mejor espectro para Gram – y limitado uso Gram +. Aquí tenemos: Ceftazidima,
Ceftriaxona y Cefotaxima.

IV generación: espectro reducido. Principalmente utilizado contra Pseudomonas aeruginosa. El punto
que sea más efectivo contra esta bacteria en específico se debe a la misma razón que la que se explicó
para la Piperacilina: se prefiere reservar para Pseudomonas solamente para no crear resistencia. Aquí
tenemos: Cefepima.
Tarea: Buscar cuáles cefalosporinas de III generación están en la LOM. Respuesta: se encuentran la cefotaxima,
ceftriaxona y ceftazidima.
Efectos Adversos
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Algunas cefalosporinas tienen un grupo lateral sustituyente llamado metiltiotetrazol. TAREA: Buscar
cuáles son. Respuesta: cefamandol, cefmetazol, cefoperazona, cefotetán y moxolactam. Los que tienen
este grupo lateral tienden a causar hipoprotrombinemia, por tanto tienen más riesgo de sangrado,
además de una mayor posibilidad de interacción con otros grupos de medicamentos. Aparte de lo
anterior también pueden causar un efecto tipo disulfiram (intolerancia al alcohol etílico incluso 72 horas
después de suspender el tratamiento).
Hipersensibilidad (HPS): semejante a penicilinas. Puede aparecer horas o incluso algunos días después.
Reacciones inmediatas: anafilaxia, broncoespasmo, urticaria, eosinofilia. El más común eritema
maculopapular con o sin fiebre.
Reacciones cruzadas 1% coombs +.
Nefrotoxicidad
Diarrea, intolerancia a Etanol.
Farmacocinética
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Se encuentra en forma de administración por VO (vía oral): Cefalexina, cefradina, cefaclor, cefadroxilo,
loracarbef, cefprozilo, cefpodoxima, ceftibutén, cefuroxima acetilo, cefdinir, cefditoren.
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Se encuentra en forma de administración IM ó IV: el resto.
Logran atravesar hacia Sistema Nervioso Central: Cefotaxima, ceftriaxona, cefepima.
Todas poseen eliminación renal con un importante componente de secreción tubular (aunque no tanto
como las penicilinas). A excepción de cefpiramida, cefoperazona y cefotaxima.
Algunos de estos aspectos ya mencionados se ahondan en los siguientes cuadros del libro de texto:
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Dylan Bartels
Otros antibióticos β-lactámicos
Los otros 3 son: carbapenem, monobactamas e inhibidores de β-lactamasas.
1. Carbapenems: en cuidados intensivos se utilizan mucho los carbapenems imipenem y meropenem, son
fármacos disponibles en la Caja, pero hay un inconveniente, indiferentemente si se prescribe uno se
despacha lo que haya. Los carbapenems son los más resistentes a penicilinasas y cefalosporinasas,
también existen carbapenemasas.
Estos fármacos nunca son de primera línea, casi que se reservan para polimicrobianos y organismos
resistentes. Otro de los problemas es que imipenem provoca más convulsiones que meropenem, por lo
que hay que saber si el paciente tiene APP de epilepsia.
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2. Monobactamas: se cuenta con aztreonam, pero debido a su espectro tan reducido, casi no se utiliza.
3. Inhibidores de β-lactamasas:
a. Clavulanato: se une irreversiblemente a lactamasas producidas por gram+ y gram-, Cuando se
combina con Amoxicilina funciona principalmente en Oxacilin-sensitive S. aureus y H. influenzae;
además de algunos Enterobacteriaceae.
b. Sulbactam: muestra gran efectividad contra gram+ (S. aureus), algunos gram- (no E.coli
resistente ni Pseudomonas). Cuando se combina con amoxicilina actúa sobre muchos S. aureus,
beta-lactamase producing H. influenzae y algunos anaerobios como B. fragilis.
c. Tazobactam: inhibe la lactamasa β sulfona del ácido penicilánico. Al combinarse con
cefalosporinas funciona sobre algunos facultativos y ESBL.
*El dr dejó de tarea buscar a qué lactamasa se asocia cada uno. Ref: UpToDate.
Aminoglicósidos
Cap. 54 G&G
Estos fármacos son inhibidores de la síntesis proteica bacteriana, son bactericidas. Entre ellos tenemos:
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Gentamicina
Amikacina
Toramicina
Neomicina
Estreptomicina: acción antifímica.
Paramomicina: su acción es principalmente como antiparasitario.
A pesar de que la literatura dice que los aminoglicósidos (AGs) sirven contra bacterias gram+, pero clínicamente
se usa como monoterapia contra gram- y se agregan algunas aeróbicas. Estos fármacos tienen un peso
molecular muy alto, por lo que tienen limitado paso por membranas biológicas, y como deberían actuar dentro
de la bacteria, para ingresar requiere un transporte dependiente de oxígeno.
Si está asociado a otro antibacteriano podría favorecer o potenciar su efecto contra gram+, pero como
monoterapia no funciona muy bien.
¿Qué pasaría si tenemos tejido purulento? El fármaco no funcionaría tan bien en este caso, lo ideal sería
drenarlo antes.
Características
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
Entonces tenemos un grupo de fármacos bastante heterogéneo, dependiendo de cual aminoglicósido se
seleccione, tendrá su espectro particular.
Pobre absorción oral, la entrada a SNC en condiciones normales es muy limitada.
Casi no se metaboliza.
Se elimina por filtración, están limitados en pacientes nefrópatas por ser nefrotóxicos. Cuando se miden
niveles de aminoglicósidos, la toxicidad se determina a partir de la concentración valle.
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o
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Un aumento de la concentración valle significa que se está acumulando, por lo que el médico
debe intervenir, se modifica la dosis y la frecuencia de administración según CLcre.
Ototóxico, es tanto vestibular como coclear.
Los efectos tóxicos son independientes de la vía de administración, por ejemplo Neomicina tópica, gotas
oftálmicas, podrían dar esos efectos.
*El dr insiste en que no se acostumbra utilizarlos contra gram+.
Mecanismo de acción
Farmacocinética
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Se prefiere parenteral
Volumen de distribución: bajo, dependiendo de cómo se vea podría ser beneficioso o no, si se excede la
concentración en sangre podría eliminarse por medios externos.
Unión a proteínas: bajo.
Metabolismo: hepático.
Efectos Adversos
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Nefrotoxicidad
Ototoxicidad
Bloqueo neuromuscular
o Más frecuente perioperatorio, por lo que se debe vigilar los fármacos con los que se combina.
Se han reportado casos rarísimos de colitis pseudomembranosa.
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El dr no leyó ni detalló los organismos de la siguiente tabla.
Esquemas de tratamiento
Rojo
El esquema rojo tiene una mayor dosis y
menor cantidad de valles, normalmente se
esperaría que esa gran carga de ATB
pueda aumentar los efectos adversos
dosis dependientes. El otro esquema tiene
más picos pero también más valles.
La elección del esquema depende del
paciente, si no tiene problemas renales ni
comorbilidades, se podría usar cualquiera
de los dos. ¿Cuál es el inconveniente del
esquema rojo? R/ el paciente pasa 12
horas sin la cobertura del ATB, por lo que
la infección podría recuperar fuerza.
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El otro esquema cada 8 h, le da menos descanso a las bacterias, no permite que se recuperen tan rápido y
podría ser más efectivo, PERO si el paciente tiene una función renal comprometida y no eliminó el ATB de la
primera dosis, la segunda dosis se suma y se empieza a acumular el fármaco, para determinar esto se usa el
threshold que se ve en la figura.
Otros inhibidores de síntesis proteica
Cap. 55 G&G
Tenemos:
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
Tetraciclinas
Glucilcilinas
En esta parte de la clase el dr pasa a los compañeros a “explicar” el proceso de síntesis proteica bacteriana, al
consultarle dice que podemos usar como referencia la animación del laboratorio de resistencia a ATB.
Imagen de transcripción 2014.
Puntos clave del proceso:
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
Interacción de 2 subunidades: 30S y 50S → 70S y es
diferente al humano.
Tanto humano como bacteriano es similar, existen 3
sitios: A (aceptor), P (peptidil), E (exit).
Es importante la forma en que ingresa el ARNm, ya
que los fármacos interfieren en este proceso.
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
Dr. Weng
Como se ve en la imagen de ejemplo, las tetraciclinas son interceptores del sitio A, por lo que no se da la
entrada de nuevos ARNt, y no se elonga la cadena.
Los demás actúan afectando la formación de enlace y hacen que se corte la cadena naciente.
Linezolid: mecanismo novedoso, impide el ensamble de las subunidades, por lo que no hay síntesis.
Estos fármacos son principalmente bacteriostáticos, no generan mayor toxicidad a la bacteria.
Anfenicoles
Pertenecen a los antibióticos, se observó que de diferentes suelos se podían extraer diferentes sustancias
antiinfecciosas se logró obtener cloranfenicol.
Cloranfenicol
Características
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Poco utilizadas por su toxicidad.
Efecto inhibidor enzimático, esto limita mucho su uso.
Gran cantidad de interacciones.
Fue muy utilizado en pediatría, pero apareció el
Síndrome del Niño Gris (tarea), que estaban más
susceptibles por su inmadurez hepática.
o Gray syndrome: Characterized by circulatory collapse, cyanosis, acidosis, abdominal distention,
myocardial depression, coma, and death. Reaction appears to be associated with serum levels
≥50 mcg/mL. May result from drug accumulation in patients with impaired hepatic or renal
function. UpToDate.
Una ventaja es que la Resistencia se espera que sea muy baja.
Tetraciclina
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Forma quelatos con cationes, en este caso con Ca+2, en pediatría podría afectar el desarrollo óseo:
deformidades o acortamiento, en dientes produce deformidad y decoloración de las piezas dentales.
Contraindicados en pediatría y embarazo.
Hepato-nefro-gastrotóxico.
Farmacocinética
o Poco metabolismo hepático.
o Excreción renal.
Doxiciclina
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Disponible en CCSS.
Podemos tener diferentes escenarios dependiendo de las comorbilidades del paciente que se esta
tratando.
*Tarea: entre minociclina y doxiciclina cual tiene restricción en insuficiencia hepática o renal.
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R/ según la transcri 2014: “de todas la minociclina es la que tiene mayor metabolismo hepático por lo que
está contraindicada en pacientes con hepatopatías”
Según G&G “Las tetraciclinas pueden agravar la hiperazoemia en individuos nefrópatas, por sus efectos
catabólicos. La doxiciclina, la minociclina y la tigeciclina tienen menos efectos adversos en dichos órganos que
otras tetraciclinas”
Efectos adversos
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TODOS pueden causar fotosensibilidad, esto es un problema en los pacientes con acné y toman
tetraciclinas, normalmente son esquemas de larga duración. Se debe recomendar a estos pacientes que
no se expongan a la luz solar pero esto es muy difícil, se debe recetar un buen bloqueador solar
UVA,UVB.
Hepatotoxicidad
Gastrotóxico: muchos pacientes toman antiácidos o hasta lácteos y pueden disminuir el efecto del
fármaco por formar complejos no absorbibles.
RMM
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