Download Tratamiento de depresión - medicina

2014
Tratamiento de depresión:
Riesgos y Beneficios de
Antidepresivos Nuevos
Universidad de Costa Rica
Estudiantes:
Nicole Fernández
Natalia Retana
Karolina Rojas
Gloriana Soto
Profesor tutor: Dr. Estrada
15/10/2014
INTRODUCCIÓN
La depresión y los trastornos de ansiedad son las enfermedades mentales más comunes, se presentan en el 10-15% de la
población en algún momento de su vida. Tanto la ansiedad y los trastornos depresivos son susceptibles a los tratamientos
farmacológicos que se han desarrollado desde la década de 1950. Los medicamentos más utilizados son los antidepresivos
de segunda generación, que son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
recaptura de serotonina y norepinefrina (IRSN), que tienen una mayor eficacia y seguridad en comparación con la mayoría
de los fármacos más antiguos. Además, los inhibidores de la recaptura de norepinefrina relativamente selectivos también
se han desarrollado como antidepresivos (por ejemplo, maprotilina y reboxetina). (Goodman & Gilman's, 2011)
Tras el inicio del tratamiento con el antidepresivo, generalmente hay un "retraso terapéutico" que dura 3-4 semanas antes
de que una respuesta terapéutica medible se haga evidente. Aproximadamente dos tercios de los pacientes deprimidos
mostrarán una disminución del 50% en los síntomas depresivos en el curso de 8 semanas; y un tercio experimentará una
remisión completa con un solo antidepresivo. En general, si un paciente no responde a un antidepresivo dado después de 8
semanas con una dosis adecuada, se puede cambiar a otro antidepresivo con un mecanismo de acción diferente. En caso
que la respuesta haya sido parcial, se pueden añadir otros fármacos incluyendo el bupropion, las hormonas tiroideas
(triyodotironina), o un antipsicóticos atípicos (olanzapina) o aripiprazol. (Goodman & Gilman's, 2011)
Después de la fase de tratamiento inicial exitosa, es típico una fase de tratamiento de mantenimiento de 6-12 meses,
después de lo cual el fármaco se retira gradualmente. Si un paciente ha sufrido dos episodios separados de depresión
mayor o está deprimido crónicamemente (> 2 años), el tratamiento de por vida con un antidepresivo es aconsejable.
(Goodman & Gilman's, 2011)
VENTAJAS DEL USO DE ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Clínicamente existen importantes diferencias entre los antidepresivos comúnmente prescritos con una eficacia y
aceptabilidad a favor del escitalopram y sertralina. La sertralina podría ser la mejor opción cuando se inicia el tratamiento
de la depresión mayor moderada a severa en adultos, ya que tiene el equilibrio más favorable entre la efectividad, la
aceptabilidad y coste de adquisición. (Cipriani, 2009)
EFICACIA Y TOLERABILIDAD
En una revisión Cochrane que llevaron a cabo Cipriani, A y colegas en el 2005, se estudiaron numerosos ensayos clínicos
aleatorios (ECA) sobre la fluoxetina en comparación con antidepresivos tricíclicos (ATC) y otros inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS). No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la eficacia entre la
fluoxetina y los ATC como clase. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la eficacia a favor de la
sertralina, venlafaxina y mirtazapina sobre la fluoxetina, la paroxetina mostró una ventaja en cuanto a la eficacia, aunque
ésta fue estadísticamente no significativa. (Cipriani, 2005)
Además los ISRS se toleraron mejor que los ATC, con tasas significativamente bajas de interrupción del tratamiento. Esta
ventaja es similar para cada ISRS individual excepto para la fluvoxamina, que no es diferente de los ATC en los estudios
revisados. (Cipriani, 2005)
La adherencia al tratamiento antidepresivo es un paso esencial para el manejo de los pacientes con trastorno depresivo
mayor, se ha demostrado que el 28% de los pacientes suspende el medicamento después de 1 mes y que entre el 44% y el
52% de los pacientes lo suspenden después de 3 meses. Ciertos factores como la persistencia de los síntomas, los efectos
adversos, la complejidad de la prescripción, y la satisfacción con el tratamiento, han demostrado asociación con baja
adherencia. (Aljumah, 2014)
Los ECA incluidos en la revisión de Cipriani en el 2005, el 54% de los pacientes presentó algún efecto secundario, los datos
de esta revisión mostraron una mayor frecuencia de efectos secundarios de activación del sistema nervioso y digestivos con
la fluoxetina que con los ATC, y tasas mayores de eventos adversos colinérgicos con los ATC. (Cipriani, 2005)
La agitación y el insomnio aumentaron significativamente en los pacientes con depresión tratados con fluoxetina, en
comparación con aquellos tratados con ATC. Comparando la fluoxetina y otros ISRS las únicas diferencias significativas
fueron la sudoración (más frecuente con paroxetina), y las náuseas (más frecuente con fluoxetina). Como clase, los ISRS
indujeron menor pérdida de peso que la fluoxetina. La sensación de boca seca, los mareos, la sudoración y las náuseas se
redujeron significativamente en los pacientes con depresión tratados con fluoxetina, comparados con aquellos tratados con
algunos antidepresivos nuevos (venlafaxina, reboxetina, fenelzina, nefazodona), pero no con otros (amisulprida, hipericum
y tianeptina). En cuanto a la tasa de suicidio, no surgieron diferencias entre la fluoxetina y los antidepresivos de control.
(Cipriani, 2005)
En una revisión sistemática de 117 ensayos controlados
aleatorizados (25 928 participantes) que compararon 12
antidepresivos de nueva generación en términos de eficacia y
aceptabilidad del tratamiento en fase aguda de la depresión
mayor: bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram,
fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, mirtazapina, paroxetina,
reboxetina, sertralina y venlafaxina. Los resultados que se
obtuvieron fueron en general que mirtazapina, escitalopram,
venlafaxina y sertralina fueron significativamente más eficaces que
la duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y reboxetina.
Además, los mejor tolerados fueron bupropion, citalopram,
escitalopram y sertralina. Por lo tanto, los más eficaces y mejor
tolerados son escitalopram y sertralina, dando lugar a menos
interrupciones (Patrick, Combs, & Gavagan, 2009). Estos
resultados indican que dos de los tratamientos más eficaces
(mirtazapina y venlafaxina) podrían no ser lo mejor para la
aceptabilidad general (Cipriani, 2009). Esto se observa en la Figura
1, donde escitalopram y sertralina sobresalen en eficacia sobre
todos los demás fármacos.
Figura 1. Comparación de fármacos
antidepresivos de la nueva generación en cuanto
a tolerabilidad y eficacia. (Patrick, Combs, &
Gavagan, 2009)
La reboxetina, fluvoxamina, paroxetina, y duloxetina fueron los fármacos menos eficaces y también los menos aceptables,
por lo que se convierten en las opciones menos favorables cuando se prescribe un tratamiento agudo en depresión mayor.
Por otra parte, en términos de aceptabilidad, reboxetina fue el agente menos tolerado y fue significativamente menos
eficaz que todos los otros 11 medicamentos. Por lo tanto, la reboxetina no debe utilizarse como una primera línea de
tratamiento en primera fase para la depresión mayor. (Cipriani, 2009)
Por otra parte, Del Re et al. (2013) realizan un estudio de simulación el cual involucraba replicar el meta-análisis de Cipriani
(2009), del cual concluyen que bajo condiciones idénticas a las utilizadas en ese estudio una o más afirmaciones falsas se
harán un 71% del tiempo. Con esto sugieren que lo concluido en la investigación de Cipriani no debe ser un fundamento a la
hora de tomar decisiones clínicas en el tratamiento de la depresión, no obstante, sí se logró demostrar la inferioridad de la
reboxetina por medio de un meta-análisis de comparaciones directas.
En cuanto a la efectividad de los medicamentos, Von Wolff et al. (2013) en una revisión sistemática y meta-análisis, refieren
que ambos tipos de fármacos (ISRS y antidepresivos tricíclicos) son efectivos, sin embargo, resaltan la diferencia en la
aceptabilidad de ambos grupos. Además en las guías de la American Psychiatric Association se concluye que estos grupos
de medicamentos son eficaces en el tratamiento de la distimia y la depresión crónica. En uno de los estudios se cuestiona la
superioridad del tratamiento con antidepresivos en comparación con el placebo sobre todo en pacientes con depresión
leve o moderada, por lo que mencionan que no es clara la relación entre cronicidad o severidad de la enfermedad con la
eficacia de los tratamientos farmacológicos.
En esta revisión además se vio que los ISRS demostraron mejores respuestas y tasas de remisión que el placebo, y esto fue
estadísticamente significativo, correspondiente a un NNT (número necesario a tratar) de 6 para obtener respuesta y 7 para
remisión de la patología. Nuevamente no se obtuvieron diferencias en cuanto a la eficacia entre SSRI y antidepresivos
tricíclicos. (Von Wolff et al., 2013)
Según una serie de estudios acerca de los SSRI y antidepresivos tricíclicos, se observó que en términos de tolerabilidad los
estudios demuestran superioridad de los SRRI mientras que los tricíclicos mostraron tasas de abandono del tratamiento y
efectos adversos mayores, de esta manera, recomiendan que la decisión del tratamiento se base en las necesidades del
paciente y la tolerabilidad a los diferentes fármacos disponibles, siendo los SSRI la primera opción. (Von Wolff et al., 2013)
En una revisión de varios estudios, SNaRIs, NaSSAs, and NaRIs: new agents for the treatment of depression (Kent J, 2000) se
comparó la eficacia y el perfil de efectos adversos de los fármacos de nueva generación tales como venlafaxina,
mirtazapina, reboxetina y nafazodona vs. predominantemente los antidepresivos clásicos como lo son los antidepresivos
tricíclicos, y los inhibidores de recaptura de serotonina. Los antidepresivos tricíclicos antagonizan los receptores
muscarínicos colinérgicos, receptores histamínicos, receptores adrenérgicos, y causan constipación, retención urinaria,
boca seca, sedación e hipotensión postural. Los inhibidores de la monoamino oxidasa tienen el riesgo agregado de hacer
severas crisis hipertensivas debido a efectos presores por consumo de de tiramina en dieta. (Kent J, 2000)
Estudios comparativos sugieren que los inhibidores de recaptura de serotonina que vinieron a suplantar a los
antidepresivos clásicos a partir de los 80’s, son terapéuticamente equivalentes a ellos. Sin embargo, sí tienen ciertas
limitaciones tales como fallo en respuesta en pacientes con depresiones severas, efectos adversos como: gastrointestinales,
agitación, disfunción sexual, aumento de peso, en cuanto a su uso prolongado. Venlafaxina, nefadozona, mirtazapina y
reboxetina son nuevos fármacos con mecanismos similares que ofrecen eficacia equivalente o ligeramente superior, con la
mejoría de algunos de estos efectos adversos. Venlafaxina y nefazodona son IRSN, mirtazapina es IRSSN, Reboxetina es IRN.
(Kent J, 2000)
Con respecto a la eficacia clínica, se puede observar lo siguiente:
-
-
En cuanto a venlafaxina, en estudios activos comparativos, en dosis de 182 mg, se pudo ver que venlafaxina era
igual de efectiva que los antidepresivos tradicionales como imipramina a dosis de 176 mg. En estudios de doble
ciego se observó que venlafaxina tenía la misma eficacia que fluoxetina. (Kent J, 2000)
Para la nefazodona, se vio que tenía una eficacia similar a los antidepresivos tricíclicos y a los IRS. Un estudio en
pacientes con moderada a severa depresión se encontró que amitriptilina en dosis de 50 a 200 mg era más efectiva
que nefazodona en dosis 100-400 mg por día. Sin embargo, esta dosis usada en este estudio de nefazodona es
subterapéutica (dosis terapéutica es de 300-500 mg/día). En el tratamiento a largo plazo nefazodona tiene eficacia
similar a imipramina y es superior a placebo. (Kent J, 2000)
-
-
En estudios comparativos control placebo, mirtazapina tiene eficacia similar a amitriptilina, clomipramina y
doxepina, y es superior a trazodona. Algunos estudios evidenciaron mejora tan temprano como una semana con el
uso de mirtazapina. Mirtazapina es efectiva en el tratamiento de pacientes con depresión moderada a severa. En
un estudio multicéntrico, doble ciego, mirtazapina y clomipramina tenían eficacia similar. Estudios a largo plazo
evidencian que la reducción de tasa de relapso es superior con mirtazapina vs placebo y equivalente a amitriptilina
a 20 semanas, y es superior a amitriptilina a 2 años. (Kent J, 2000)
En estudios de período corto, reboxetina tenía una eficacia similar a imipramina en dosis de 150-200 mg/día y
fluoxetina 20-40 mg/día, y eficacia equivalente o superior a desipramina en dosis de 150-200 mg/día. Reboxetina
es efectiva en el tratamiento de pacientes con marcada a severa depresión, en un estudio con 633 pacientes
categorizados como depresión severa, tratados con reboxetina 8-10mg por día, fluoxetina 20-40 mg por día,
imipramina, o placebo, reboxetina fue tan efectiva como imipramina y más efectivo que fluoxetina y placebo.
(Kent J, 2000)
Lawrenson et al. (2000) en su estudio con las bases de datos clínicos de 150 médicos generales en el Reino Unido,
observaron que desde el año 1991 hubo un aumento del 40% en la prescripción de antidepresivos tricíclicos y de 460% en la
prescripción de los ISRS, en donde estos últimos son usualmente más recetados en pacientes menores de 45 años, y en
pacientes mayores sobre todo en aquellos que presentaron problemas de retención urinaria asociada a hiperplasia
prostática al utilizar tricíclicos. En relación con la adherencia al tratamiento Lawrenson et al. (2000), refieren que esta fue
mayor con fluoxetina y paroxetina aunque no pueden demostrar claramente si esto se debe a su mayor eficacia o menor
cantidad de efectos adversos de este grupo de fármacos.
Se ha visto en algunos estudios que a pesar del aumento significativo en la cantidad de prescripciones de antidepresivos
(principalmente SSRI), la eficacia de estos en la práctica parece ser menor a la reportada en muchas investigaciones de
importancia en los últimos años. Esto se debe a que gran cantidad de prescripciones a pacientes que se tratan por primera
vez contra la depresión se indican a dosis sub terapéuticas principalmente los antidepresivos tricíclicos, por otra parte,
hasta un 50% de los pacientes abandonan el tratamiento en aproximadamente 6 semanas. Fluoxetina y paroxetina fueron
los antidepresivos con mayor tendencia a ser tomados por un período terapéutico en comparación con los tricíclicos.
(Lawrenson et al., 2000)
Por otra parte, cabe destacar que no se pueden generalizar los resultados de los estudios realizados en la población adulta
para la población de niños, adolescentes y adultos jóvenes, en la cual la incidencia de un episodio de depresión se presenta
hasta en un 2%, 8% y 25% respectivamente. Con respecto a esta población, el estudio Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors Versus Tricyclic Antidepressants in Young Patients: A Meta-analysis of Efficacy an Acceptability, comprende una
revisión de las investigaciones realizadas de 1970 al 2013 con una población de 7 a 25 años con diagnóstico de depresión.
En esta población, el suicidio es la tercer causa de muerte y gran parte de ellos son en relación a la depresión. Este estudio
indica que los estudios previos comparaban los ISRS y ATC contra placebo cada uno, y este artículo es el primer metanálisis
en que los compara entre sí. De esta manera, constataron que los ISRS son más efectivos que los ATC para el tratamiento de
esta población, y que además los ISRS tienen una mayor tolerabilidad en cuanto a descontinuación del tratamiento por
efectos adversos, que es mayor con los ATC. En este estudio, de los ISRS se destacaron fluoxetina y paroxetina, y entre ellos
se encontró un mayor beneficio para fluoxetina por la eficacia. Sin embargo, destacan que se debe tener cautela con los
efectos adversos a largo plazo, en especial a nivel cardiovascular y de riesgo de suicidio, pues aún no se cuenta con
evidencia a largo plazo. (Qin, Zhang, Zhou, Cheng, & Liu, 2014)
EFECTOS ADVERSOS
En cuanto a efectos adversos, en esta misma revision SNaRIs, NaSSAs, and NaRIs: new agents for the treatment of
depression (Kent J, 2000) se encontró que:
-
-
-
-
Venlafaxina tiene poca afinidad por receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos, receptores
adrenérgicos; y por lo tanto tiene mínimos efectos adversos anticolinérgicos, no hipotensión ortostática ni
sedación; los cuales se suelen observar con los antidepresivos tricíclicos muy frecuentemente. Los efectos adversos
asociados a este fármaco son: náuseas (formulación entrega prolongada), mareo, somnolencia, insomnio,
anormalidades en eyaculación, sudoración y boca seca; en menor medida (menos del 10%).(Kent J, 2000)
Nefazodona tiene poca afinidad por receptores colinérgicos muscarínicos, por lo tanto va a presentar mínimos
efectos anticolinérgicos en comparación con los antidepresivos tricíclicos. Presentan poca afinidad por receptores
histamínicos in vitro. Sus efectos adversos que se pueden presentar son: nauseas, somnolencia, boca seca, mareo,
constipación, astenia, visión borrosa; estos efectos adversos son dosis dependiente, por lo general ocurren a dosis
mayores a 300 mg/día. Hipotensión ortostática, taquicardia, QT prolongado ocurren menos frecuentemente con
nefazodona que con imipramina. (Kent J, 2000)
Mirtazapina tiene poca afinidad por receptores muscarínicos colinérgicos y receptores dopaminérgicos, pero alta
afinidad por receptores histamínicos, por lo que pueden dar sedación a BAJAS dosis. A dosis MAS ALTAS, el efecto
estimulante noradrenérgico contrarresta el efecto histamínico de sedación, por lo que a dosis más altas se puede
observar menos sedación. (Kent J, 2000)
Reboxetina también tiene poca afinidad por receptores colinérgicos muscarínicos, histamínicos, y adrenérgicos. Es
bastante bien tolerado y presenta menos efectos adversos que los antidepresivos tradicionales. (Kent J, 2000)
Estos nuevos agentes: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina y nefazodona, ofrecen ventajas sobre los antidepresivos
tricíclicos y los IMAO’s en términos de índices de seguridad de fármaco superiores y una eficacia similar. (Kent J, 2000)
Von Wolff et al. (2013) señalan que en la guía para el tratamiento y manejo de la depresión del National Institute or Health
and Clinical Excellence recalcan que los ISRS son mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos en pacientes que
padecen síntomas depresivos subumbrales. En cuanto a los efectos adversos los resultados de esta revisión demuestran
que no hubo diferencias entre los ISRS y el placebo, sin embargo, si se obtuvieron tasas significativamente mayores de
efectos adversos en los pacientes que utilizaron antidepresivos tricíclicos en comparación al placebo. Por otra parte, los
ISRS mostraron tasas de abandono del tratamiento y de efectos adversos significativamente menores en comparación con
los antidepresivos tricíclicos.
Según Lawrenson et al. (2000) en su estudio según prescripciones de antidepresivos realizadas por médicos generales para
el tratamiento de síntomas depresivos, las tasas de abandono de tratamiento fueron considerablemente menores en
pacientes que utilizaron fluoxetina o paroxetina, lo cual concuerda con estudios de años anteriores (1995, 1997) los cuales
indican que la adherencia es mayor con los SSRI en comparación con los antidepresivos tricíclicos. No obstante, también
concluyeron que la adherencia a sertralina es similar a los antidepresivos tricíclicos.
COMPARACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
En el metanálisis Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants: Background Paper for the
American College of Physicians, se realizó una valoración de la evidencia para comparar beneficios vs. perjuicios entre los
antidepresivos de segunda generación en el tratamiento de trastorno depresivo mayor (TDM), depresión subsindrómico y
distimia; además de comparar la eficacia y efectividad en la mejora de síntomas agregados tales como la ansiedad, el
insomnio y los síntomas neurovegetativos. También se valoró si la eficacia, efectividad y efectos adversos variaban de
acuerdo con edad, sexo, raza o comorbilidades. (Gartlehner G, Gaynes B, Hansen R, et. al., 2008)
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de monoamina oxidasa desde los 80’s han sido reemplazados como primer
línea de tratamiento por los antidepresivos de segunda generación, los cuales incluyen inhibidores selectivos de recaptura
de serotonina (ISRS) como citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina; inhibidores de
recaptura de serotonina y norepinefrina (IRSN) como mirtazapina y venlafaxina; inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina y norepinefrina (IRSSN) como duloxetina, y otras drogas de segunda generación como bupropion, nefazodona y
trazodona. Ver Anexo 1. (Gartlehner G, Gaynes B, Hansen R, et. al., 2008)
En general no se encontraron diferencias en eficacia y efectividad entre los diferentes antidepresivos de segunda
generación que fueran estadísticamente significativos en el tratamiento de TDM en fase aguda, continuación o
mantenimiento. No se observaron diferencias en cuanto a síntomas asociados ni en subgrupos dependiendo de edad, sexo,
raza, o comorbilidades. Sin embargo, los diferentes fármacos pertenecientes a este grupo actúan por diversos mecanismos,
por lo tanto pueden variar en cuanto a su tiempo de inicio de acción y en los efectos adversos que presentan. Evidencia de
moderada intensidad sugiere que pueden haber diferencias en cuanto a velocidad de inicio de respuesta y en incidencia de
efectos adversos. En múltiples estudios se demostró que mirtazapina tiene un inicio de acción más rápido que citalopram,
fluoxetina, paroxetina o sertralina. También se evidenció que bupropion presenta menos eventos sexuales adversos que
fluoxetina, paroxetina o sertralina. Este tipo de información puede ser útil a la hora de elegir el medicamento. Otros efectos
adversos y sus comparaciones fueron en cuanto a ganancia de peso los cuales suelen ser más asociado a mirtazapina y
paroxetina, diarrea se presenta más con sertralina, náuseas y vómitos más asociados a venlafaxina y somnolencia más
asociada a trazodona. (Gartlehner G, Gaynes B, Hansen R, et. al., 2008) Ver Anexo 2 y 3.
En cuanto a factores adversos cardiovasculares, hepatotoxicidad, etc, se vió que estos eran bastante menores en los
fármacos de segunda generación. (Gartlehner G, Gaynes B, Hansen R, et. al., 2008) Ver Anexo 2 y 3.
MANEJO DE PRIMERA LÍNEA EN TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En una revisión A Primary Care Focus on the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder (Weihs K, Wert J. 2011)
se expone el manejo que se le da a los pacientes con trastorno depresivo mayor. En cuanto a su farmacoterapia, la
selección de ésta debe ser guiada por la historia de medicación del paciente y sus respectivas comorbilidades, la eficacia y el
perfil de seguridad del fármaco por utilizar, y la familiaridad del médico con el fármaco que está prescribiendo. El éxito del
tratamiento depende de una apropiada dosis y duración del mismo. (Weihs K, Wert J. 2011)
Los ISRS y los IRSN son considerados opciones de primera línea en el tratamiento de trastorno depresivo mayor. Los ISRS
son los antidepresivos más comúnmente prescritos por los médicos y esto se debe a su poca necesidad de titulación de
dosis y el bajo potencial de efectos adversos que estos presentan. Los antidepresivos más antiguos, los antidepresivos
tricíclicos y los IMAO’s, no son tan comúnmente prescritos, y por lo general se dan cuando los pacientes no han respondido
a la primera línea de tratamiento. El uso de antidepresivos tricíclicos e IMAO’s está limitado debido al perfil de efectos
adversos que tienen, mayor letalidad en eventos de sobredosis, mayor posibilidad de interacción con otras drogas, y la
necesidad de restricción dietética en el caso de los IMAO’s. (Weihs K, Wert J. 2011) Ver Anexo 4.
Otros antidepresivos pueden ser considerados primera línea de tratamiento como lo son el bupropion, que afecta vía
noradrenérgica y dopaminérgica, pero no serotoninérgica, y mirtazapina que aumenta la liberación de norepinefirna y
serotonina. (Weihs K, Wert J. 2011) Ver Anexo 4.
En el artículo, Initiating antidepressant therapy? Try these2 drugs first, en el cual se discuten los hallazgos de la revisión
sistemática de 117 ensayos controlados aleatorizados mencionada anteriormente, en la cual se compararon 12
antidepresivos de nueva generación en términos de eficacia y aceptabilidad del tratamiento en fase aguda de la depresión
mayor, se establece que entre escitalopram y sertralina que se postulan como los fármacos de primera línea debido a su
máxima aceptabilidad y efectividad simultáneas en comparación con los demás fármacos de la nueva generación,
sertalina debe ser considera el primero de ambos. Ello porque sertralina al ser genérico, tiene menor costo que la
escitalopram, Así, sertalina debe ser también el fármaco control contra el cual se comparen otros tratamiento en estudios
posteriores, en lugar de fluoxetina o placebo. (Patrick, Combs, & Gavagan, 2009)
También, en cuanto al manejo de primera línea, en el estudio realizado por Wourters y colegas, Antidepressants in primary
care: patients´experiences, perceptions, self-efficacy beliefs, and nonadherence, se desarrolló una herramienta (Tailored
Medicine Inventory) para que los pacientes evaluaran según sus experiencias y percepciones: la eficacia, los efectos
adversos y la practicidad del uso del tratamiento. En cuanto a la eficacia, la valoración contemplaba la prevención de
recaídas, convencimiento del paciente sobre la eficacia y necesidad del tratamiento para su mejoría y de la eficacia en
cuanto a la reducción de los síntomas. Los efectos adversos se estudiaron los más conocidos asociados a los antidepresivos,
y la practicidad en cuanto a la facilidad para conseguir y administrar el tratamiento de forma adecuada. (Wouters, et al.,
2014)
Como resultado de dicho estudio que evaluó 255 pacientes de farmacias comunitarias, en tratamiento con ATC, ISRS, IRSN y
otros, se encontró que un 11% de los pacientes tratados no cumplen con los criterios diagnósticos de depresión y que la
sobre-prescripción de medicamentos podría explicar la tasa de no apego al tratamiento reportado en la literatura. Además,
el estudio demostró que más del 10% de los pacientes duda de la eficacia del tratamiento, el 50% de los pacientes han
experimentado por lo menos 4 efectos adversos con el tratamiento y los que más les preocupa son la disminución de la
libido, cansancio, aplanamiento emocional, sudoración y sequedad de la boca, aunque también son comunes los síntomas
gastrointestinales y la disfunción sexual. (Wouters, et al., 2014)
Finalmente, con respecto a la practicidad del uso de estos fármacos, el 52% de los pacientes ha experimentado problemas,
y este factor se encuentra más asociado al no apego al tratamiento que el aumento de edad del paciente para el desapego
no intencional, mientras que la principal causa del desapego intencional fue la falta de convicción de la eficacia del
tratamiento, contrario a los efectos adversos que suelen reportarse como primer razón en la literatura. Por ende, los
autores recomiendan el uso de la herramienta o similares en la atención primaria personalizada e individualizada para
mejorar el entendimiento y apego de los pacientes al tratamiento, así como que en los casos de depresión leve y con poca
credibilidad en la eficacia, podría contemplarse la descontinuación del mismo. (Wouters, et al., 2014)
NUEVOS TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En el 2014, se publicó un nuevo tratamiento aprobado por la FDA y aún no por las autoridades europeas para el
tratamiento de la depresión mayor. Este es Vortioxetina, el cual tiene como novedad que actúa como modulador en
múltiples receptores 5-HT, con efectos diversos y en el transportador de serotonina, inhibiéndolo. Esto hace que se dé un
aumento de la concentración de múltiples neurotransmisores en las regiones dependientes y en estudios animales, se
observó un aumento de los receptores de serotonina, aunque estos son poco ocupados por el neurotransmisor. En estudios
con humanos, se observó que es altamente metabolizado en hígado pero sin efecto inductor o inhibidor específico. El
fármaco debe ser usado en menor dosis cuando se acompaña de fluoxetina, bupropion, paroxetina y quinidina, y aumentar
la dosis en relación a carbamacepina y fenitoína. (Katona & Katona, 2014)
En estudios clínicos, se han realizado 5 placebo control, de los cuales 3 fueron comparados también con duloxetina o
venlafaxina. Algunos fueron en población adulta joven y otros en pacientes adultos mayores. En la evaluación de eficacia y
seguridad, se utilizaron dosis de vortioxetina de 2.5mg y 5mg contra 60mg de duloxetina y placebo. Aunque vortioxetina sí
mostró buenos resultados, estos no fueron estadísticamente significativos contra el placebo en ninguna dosis, mientras que
duloxetina sí demostró superioridad ante el placebo. No obstante, vortioxetina demostró buena tolerabilidad y poca
descontinuación del tratamiento. Sin embargo, esto último es controversial con el resultado de un segundo estudio en que
vortioxetina tuvo igual resultado que el placebo en cuanto a descontinuación del tratamiento fuera por efectos adversos o
por falta de eficacia del tratamiento, aunque en un período menor al estudio anteriormente descrito. En diversos estudios
se continúa con los resultados controversiales, por lo que no se tiene un panorama claro de ello. (Katona & Katona, 2014)
Sin embargo, en un estudio de pacientes que no respondieron al tratamiento con ISRS e IRSN, la vortioxetina a dosis de 1020mg fue superior que agomelatina a 25-50mg en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Además, se encontró que en
comparación con duloxetina y placebo en la población adulta mayor, aunque tanto duloxetina como vortioxetina fueron
superiores a placebo en eficacia, vortioxetina demostró una mejoría en las pruebas cognitivas (velocidad de procesamiento,
aprendizaje verbal y memoria). Y también, vortioxetina en otros estudios, incluyendo doble ciego contra placebo, fue más
efectivo en la prevención de recaídas de depresión, reportando las náuseas como único efecto adverso mayor al placebo.
En general, los estudios demuestran una buena tolerabilidad para este nuevo fármaco, asociando como efectos adversos la
cefalea, mareo y náuseas, usuales también con los otros antidepresivos, y la disfunción sexual en particular, no fue mayor
que el placebo y fue menor que en comparación con duloxetina, en el cual también hay mayor resequedad bucal,
hiperhidrosis y constipación cuando se compara duloxetina vs. placebo. (Katona & Katona, 2014)
Por todo lo mencionado, se resume en que este fármaco tiene un mecanismo más amplio que los fármacos previamente
utilizados para el tratamiento de la depresión mayor. Es un tratamiento bien aceptado y con relativamente efectos
adversos más tolerables y poca interacción farmacológica. En sí, presenta evidencia como tratamiento para la depresión
mayor, aunque no se ha demostrado superioridad a los IRSN en cuanto a eficacia, sí tiene mejor tolerabilidad. En particular,
se destaca que los efectos en cuanto a la disfunción sexual son menores y hay evidencia de beneficios cognitivos, por lo que
es un fármaco especialmente recomendado para las personas adultas mayores de 65 años. (Katona & Katona, 2014)
CONCLUSIONES
Hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia y la tolerabilidad entre la fluoxetina y ciertos otros
antidepresivos, pero el significado clínico de tales diferencias es incierto y no pueden extraerse implicaciones definitivas
para la práctica clínica.
Clínicamente existen importantes diferencias entre los antidepresivos comúnmente prescritos con una eficacia y
aceptabilidad a favor del escitalopram y sertralina. La sertralina podría ser la mejor opción cuando se inicia el tratamiento
en depresión mayor en adultos de moderada a severa, ya que tiene el equilibrio más favorable entre prestaciones, la
aceptabilidad y coste de adquisición.
Además de la similitud en cuanto a eficacia entre los grupos de fármacos estudiados, hay estudios que demuestran que no
existe diferencia significativa en cuanto a la respuesta a tratamiento con estos medicamentos entre pacientes con distimia y
aquellos que padecen otros tipos de depresión crónica.
En cuanto a eficacia clínica se vio que fármacos de nueva generación tales como venlafaxina, mirtazapina, nefazodona y
reboxetina, tenían igual eficacia que IRS y que antidepresivos tradicionales tales como antidepresivos tricícliclos y los
IMAO’s. Se vieron algunas diferencias en cuanto a tratamiento de mantenimiento a largo plazo en TDM, donde mirtazapina
fue superior en el tratamiento a dos años vs. imipramina.
Los ISRS son más efectivos que los ATC para el tratamiento de la población infantil, adolescente y adulta joven. Además, los
ISRS tienen una mayor tolerabilidad en cuanto a descontinuación del tratamiento por efectos adversos, que es mayor con
los ATC. No obstante, se debe tener cautela con los efectos adversos a largo plazo.
Algunos estudios recomiendan que la decisión de tratamiento en depresión se haga según las necesidades y preferencias
del paciente así como su tolerabilidad a los diferentes medicamentos, aunque sugieren los ISRS como primera opción de
tratamiento.
Se ha visto un aumento significativo en la cantidad de prescripciones de antidepresivos en los últimos años, sin embargo, su
eficacia en la práctica es menor a la reportada en estudios controlados, esto se asocia a dosificación inadecuada sobre todo
en ATC y abandono del tratamiento. Los ISRS son más prescritos que los ATC y los IMAO´s debido a su fácil titulación y bajo
potencial de efectos adversos en comparación con los dos últimos. En cuanto a efectos adversos se observó que los
fármacos de nueva generación venlafaxina, mirtazapina, nefazodona y reboxetina presentan un mejor perfil de seguridad
que los antidepresivos tricíclicos y los IMAO’s, ya que presentan menos efectos adversos al no interactuar con receptores
colinérgicos muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos; presentando menos efectos tales como hipotensión ortostática.
Hasta un 11% de los pacientes en tratamiento con antidepresivos no cumplen con los criterios de depresión. La
descontinuación intencional del tratamiento se debe más a la poca credibilidad de los pacientes en cuanto a la eficacia del
tratamiento que a la preocupación por los efectos adversos, y en el desapego no intencional, la poca practicidad para
administrar y conseguir el medicamento es más prevalente que el desapego asociada a la edad avanzada.
Vortioxetina es un nuevo fármaco para el tratamiento de la depresión mayor. Es bien aceptado por los pacientes y tiene
efectos adversos más tolerables, así como poca interacción farmacológica. Presenta menor repercusión en la función sexual
y ciertos beneficios cognitivos, por lo que es un fármaco especialmente recomendado para las personas adultas mayores de
65 años.
REFERENCIAS
1.
Aljumah K, Ahmad Hassali A, AlQhatani S. (2014) Examining the relationship between adherence and satisfaction
with antidepressant treatment. Neuropsychiatric Disease and Treatment; 10: 1433—1438.
2.
Cipriani, A. T.A. Furukawa, G. Salanti, J.R. Geddes, J.P. Higgins, R. Churchill, et al. (2009) Comparative efficacy and
acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis Lancet, 373, pp. 746–
758.
3.
Cipriani,A. Brambilla,P., Furukawa,T., Geddes,J., Gregis,M., Hotopf,M., Malvini,L. & Barbui,C. (2005). Fluoxetine
versus other types of pharmacotherapy for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 4:CD004185.
4.
Del Re, A.C., Spielmans, G.I., Flückiger, C., and Wampold, B.E. (2013). Efficacy of new generation antidepressants:
Differences seem illusory. PloS one; 8(6).
5.
Gartlehner G, Gaynes B, Hansen R, et. al. (2008) Comparative Benefits and Harms of Second-Generation
Antidepressants: Background Paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 149:734-750.
6.
Katona, C. L., & Katona, C. P. (2014). New generation multi-modal antidepressants: focus on vortioxetine for major
depressive disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment .
7.
Kent J. (2000). SNaRIs, NaSSAs, and NaRIs: new agents for the treatment of depression. Lancet; 355: 911–18
8.
Lawrenson, R.A., Tyrer, F., Newson, R.B., and Farmer, R.D.T. (2000). The treatment of depression in UK general
practice: selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants compared. Journal of affective
disorders; 59(2): 149-157.
O'Donnell J.M., Shelton R.C. (2011). Chapter 15. Drug Therapy of Depression and Anxiety Disorders. In Brunton L.L.,
Chabner B.A., Knollmann B.C. (Eds),Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e.
9.
10. Patrick, G., Combs, G., & Gavagan, T. (2009). Initiating antidepressant therapy? Try these 2 drugs first. Priority
Updates from the Research Literature.
11. Qin, B., Zhang, Y., Zhou, X., Cheng, P., & Liu, Y. (2014). Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Versus Tricyclic
Antidepressants in Young Patients: A Meta-analysis of Efficacy an Acceptability. Clinical Therapies .
12. Von Wolff, A., Hölzel, L.P., Westphal, A., Härter, M., and Kriston, L. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitors
and tricyclic antidepressants in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: a systematic review and
meta-analysis. Journal of affective disorders; 144(1): 7-15.
13. Weihs K, Wert J. (2011) A Primary Care Focus on the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. Am J
Med Sci; 342(4):324–330.
14. Wouters, H., Bouvy, M. L., Van Geffen, E. C., Gardarsdottir, H., Stiggelbout, A. M., & Van Dijk, L. (2014).
Antidepressants in primary care: patients´experiences, perceptions, self-efficacy beliefs, and nonadherence.
Patient Preference and Adherence .
ANEXOS
Anexo 1. Antidepresivos de segunda generación.
Anexo 2. Diferencias principales en efectos adversos antidepresivos segunda generación.
Anexo 3. Principales efectos adversos antidepresivos segunda generación.
Anexo 4. Antidepresivos en el manejo de trastorno depresivo mayor.