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Cirugía laparoscópica
Dr. Jiménez
La cirugía laparoscópica se ha desarrollado a través de muchos años. Los
avances tecnológicos de la última década ha permitido este desarrollo.
Abulcasis médico que vivió en en el siglo X fue el primero que hizo algo
parecido a la laparoscopia actual. A través de un tubo introducido por la
vagina y reflejando la luz de un espejo consiguió ver el cuello del útero.
Durante el sigo XX múltiples personas desarrollaron numerosas técnicas que
mejoraron las técnicas laparoscópicas entre los que están e el Doctor Enrich
Mühe que realizó la primera colecistectomía laparoscópica en Alemania,
seguido por los Doctores Mouret en Lyon, Francia y Francois Dubois en Paris
, popularizada posteriormente en estados unidos por el Dr Reddick Olsen.
En el caso de Latinoamérica el primero fue el Doctor Aldo Kleiman en el año
1986..
Selección de los pacientes para cirugía laparoscópica.
Son candidatos los siguientes pacientes:
 Colelitiasis síntomática (cólico o colecistitis)
 Pólipos
 Pancreatitis biliar
 Disquinesia biliar sintomática
 Vesicula calcificada
 Litiasis > 2cm.
 Vesiculas no funcionantes
 Portadores crónicos de tifoidea
Condiciones especiales: menciono las siguientes pero solo desarrollo la
obesidad mórbida, colecistitis aguda y embarazo
 Obesidad Mórbida
 Cirugía abdominal superior
 Colecistitis Aguda
 Pancreatitis Biliar
 Embarazo
Obesidad Mórbida (Cirugía bariatrica)
La cirugía bariátrica tiene como objetivo prevenir, mejorar los síntomas y
disminuir riesgos demostrados, a través de una pérdida de peso suficiente y
mantenida en el tiempo, y con un mínimo de complicaciones, aun cuando
no se consiga el peso ideal.
Se indica en pacientes con las siguientes condiciones:
 Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2.
 Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/m2 si el paciente presenta
comorbilidades de alto riesgo, como alteraciones cardiopulmonares
(apnea obstructiva del sueño, cardiopatía relacionada etc) o
diabetes mellitus.
Otras indicaciones en este grupo incluyen a los pacientes con problemas
físicos que interfieren con su calidad de vida (enfermedad osteoarticular,
problemas con el tamaño del cuerpo que imposibilita o interfiere
gravemente con el empleo, la función familiar y la deambulación).
Los pacientes tienen que tener la capacidad de compromiso para asistir a
las visitas de control postquirúrgico y capacidad para seguir estrictamente
las pautas nutricionales que se prescriban.
Las dos técnicas que se usan son la Banda Gástrica laparoscópica la cual
consiste en colocar un cinturón alrededor de la parte superior del estómago.
De esta forma se crea un pequeño reservorio y una salida fija hacia el
estómago inferior.
La otra es el By-pass Gástrico el cual consiste en dividir el estómago y formar
un pequeño reservorio gástrico. La salida del nuevo reservorio gástrico se
conecta a su propio intestino delgado construido de modo que forme una
rama con forma de “Y” (Y de Roux)
Colecistitis Aguda:
La vía laparoscópica para el tratamiento de la colecistitis aguda aporta una
serie de ventajas frente a la cirugía convencional:
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Tiene menor mortalidad
Menor incidencia de complicaciones
Menor tiempo de estancia hospitalaria
Incorporación rápida a la actividad laboral
Sin embargo se ha evidenciado un aumento de la lesión de la vía biliar
principal y de conversión respecto a la cirugía laparoscópica de la
colelitiasis no complicada.
Embarazo:
El CO2 no afecta el feto y ya demás la técnica ofrece menor morbilidad,
una recuperación más rápida, estadías hospitalarias más breves y un retorno
más rápido a la condición normal, incluido un reintegro precoz a la
actividad laboral. Todo esto permite disminuir el riesgo de complicaciones
como es la trombosis venosa de extremidades inferiores del postoperatorio.
Además de las ventajas ya mencionadas, destaca la recuperación más
rápida del tránsito intestinal, menor incidencia de hernias,
Esta técnica se asocia a un menor riesgo de depresión fetal (debido al
menor uso de narcóticos) y a una menor tasa de parto prematuro e
irritabilidad uterina (debido a la menor manipulación uterina) cuando se
compara con la cirugía abierta. Generalmente se re recomienda en el
segundo trimestre.
Contraindicaciones de la cirugía laparoscópica.
 Que no sea candidato para anestesia general.
 Hipertension portal severa.
 Trastornos no corregibles de la coagulación
Equipo necesario:

Insuflador de alto flujo: Es un aparato electrónico que inyecta C02 en
la cavidad abdominal a presión y flujo predeterminado. Debe estar
provisto de una fuente de C02, idealmente una garrafa de 35 kg que
se une mediante una manguera de alta presión. Existen distintos
modelos de insufladores cuyas diferencias básicas tienen relación con
su diferente capacidad de inyección de C02 por minuto.
Actualmente, la mayoría son de 15 a 20 litros por minutos, pero los hay
de hasta 35 por minuto.
 Fuente de luz
 Cámara de alta resolución: Las cámaras del hospital tienen 400000
pixeles, pero hay de más capacidad.
 Monitor de alta resolución
 Dispositivo de irrigación succión
 Unidad de electrocauterio o bisturí ultrasónico.
El dióxido de carbono es el gas preferido por ser 200 veces más difusible que
el 02, ser rápidamente eliminado del cuerpo a través de los pulmones y no
tener problemas de combustión. El N20 se absorbe en solo el 68% de lo que
se reabsorbe el C02. La única ventaja es que tiene un efecto analgésico y
disminuye el dolor durante las laparos-copías diagnósticas bajo anestesia
local.
Instrumental:
 Aguja de Veress: es una aguja biselada y filosa de 2mm de diámetro,
en cuyo interior hay una cánula roma con un orificio lateral en su
extremo que permite el pasaje del gas, la cánula sobresale 4 mm. por
delante del borde filoso de la aguja y, mediante un sistema de resorte
del extremo opuesto, se retrae al ejercer presión sobre la pared
abdominal. En el momento de vencer la resistencia de la pared y
atravesar el peritoneo, vuelve a su posición original, quedando
protegido el borde filoso.
 Cánula de Hasson. Es un tipo de trocar tambien
 Trocares: son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a
la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los
cuales se introducen la óptica y los distintos instrumentos. Están
provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del
neurnoperitoneo y un canal de ingreso de C02 con llave de paso de
una vía para mantenerlo.
 Endoscopio
 Pinzas de tracción
 Disector
 Aplicador de clips: rehusable, descartable, terminal o en ángulo recto.
 Colangiocateter.
 Instrumento de aspiración y succión
 Instrumento para cuagualar (Hook, espátula)
 Bolsa de extracción
Preparación del paciente:
Se requiere anestesia general, ayuno preoperatorio adecuado y, en
algunos procedimientos, preparación intestinal sin residuos y/o con el
agregado de purgantes para que los mismos no se encuentren distendidos.
Si el procedimiento es en el abdomen superior no es necesario la colocación
de una sonda en vejiga, la cual puede ser de gran utilidad cuando se opera
en el abdomen inferior. Es recomendable la colocación de una sonda
nasogástrica en la inducción anestésica, la cual será retirada antes de
despertar al paciente, excepto indicación de mantenerla en el
postoperatorio. Esto evitará que la distensión gástrica dificulte la colocación
de la aguja de Veress y el primer trocar y además, entorpezca el campo
quirúrgico. No se recomiendan los antibióticos preoperatorios sin embargo
pueden ser considerados en pacientes de alto riesgo (colangiografía
intraoperatoria, vertido de líquido biliar, conversión a laparotomía, colecistitis
o pancreatitis aguda, ictericia)
Neumoperitoneo:
En el momento de realizar el neumoperitoneo el paciente habitualmente
debe estar en posición supina estricta. Una vez realizado el mismo, se
colocará al paciente en la posición acorde al procedimiento a realizar. La
gran diferencia con la cirugía convencional es que, la acción de la
gravedad será muy importante para lograr un campo quirúrgico
satisfactorio y por lo tanto la utilización de los diferentes decúbitos ayudará
muchísimo al abordaje de las diferentes patologías.
Existen complicaciones derivadas de la posición del paciente, las más
frecuentes son lesiones del plexo braquial por la hiperextensión del miembro
superior o lesiones por compresión del nervio femoral por la abducción de
los muslos. Si está en Trendelemburg durante más de 2 hs puede aparecer
equimosis de párpados.
La posición del cirujano en el momento del acceso a la cavidad depende
de que pueda introducir la aguja de Veress con su mano hábil. Así debería
colocarse a la izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al
colocar la aguja hacia la pelvis en una cirugía del abdomen inferior y por el
contrario, colocarse a la derecha si su mano hábil es la izquierda (técnica
americana). Esto le permite al cirujano introducir la aguja de Veress y el
primer trocar, únicos colocados a ciegas, con la mano dominante, disminuyendo los riesgos.
Las dos variantes en la posición del cirujano se ven en las dos imágenes de
la par (la que tiene la etiqueta de figura 4-1ª) y la francesa (la que no tiene
etiqueta).
En la técnica francesa el paciente se coloca en decúbito supino, con el
brazo izquierdo extendido a 90° y el derecho apoyado a lo largo del cuerpo.
Las extremidades inferiores se colocan en abducción. Durante la
intervención, el paciente se coloca levemente en posición
antiTrendelemburg (10-20°) y rotado ligeramente hacia la izquierda. El
cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primer ayudante a la
izquierda del enfermo y la instrumentista a su lado. Si se necesitara un
segundo ayudante, este se colocaría a la derecha del paciente. La técnica
americana básicamente difiere de la francesa en la colocación del
enfermo y cirujanos. En este caso, el paciente se encuentra en decúbito
supino con las piernas cerradas.
Técnica inicial:
-La entrada en cavidad se puede realizar mediante técnica cerrada (aguja
de Veress) o mediante trocar de Hasson. Si se usa técnica cerrada, antes
de proceder a la punción con Veress hay que hacer un pequeño orificio en
la piel con bisturí, que permita el paso de dicha aguja. Si se entra con
técnica de Hasson tras la realización de una incisión periumbilical con bisturí
frío, el cirujano requerirá de instrumental clásico para la disección del tejido
subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis y peritoneo que habitualmente son
incididos con tijera. Tras la introducción del trocar se procede a la
realización del neumoperitoneo manteniéndolo, generalmente, a 12
mmHg.. Luego se procede a la exploración de la cavidad abdominal. Y
luego a la Colocación de los otros puertos bajo visión directa.
Cierre de las heridas:
 Uso de pasador de sutura tipo “endoclose” y luego cierre de piel.
Es un tipo especial de aguja que tiene un mecanismo de resorte de estilo
romo. Al retraerse, la aguja es empujada a través de la pared abdominal y
avanza de forma automática una vez que el peritoneo ha sido penetrado
(trata de explicar cómo funciona con la imagen de abajo pero no se
entiende bien).
CloseSure: es otra técnica de cerrado, pero no la explica.
Modificaciones
 Menos trocares.
 Trocares de menor diámetro (2 mm.)
 Diferente ubicación de los trocares.
Estas son aplicables a pacientes delgados con vesículas no complicadas.
Complicaciones menores frecuentes
 Ruptura de vesícula: mas común en Punción descompresiva con
aguja de Veress y en l Utilización de suturas de tracción.
 Cálculos en la cavidad:
 Sangrado moderado: en estos casos, hay que Limpiar el lente, Lavar,
visualizar, pinzar y clipar. Luego se Irriga con SF. 1L + 1cc de heparina
y se Verifica la hemostasia al finalizar.
Complicaciones quirúrgicas mayores
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Lesión de la vía biliar (0.2-0.6%)
Fuga biliar (biliperitoneo)
Sangrado.
Lesión a otros órganos o vasos (0.11%)
Muerte (0.04-0.23 %)