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Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para
MIR2007
Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007
CEQTt
Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica
Web: http://www.uniovi.es/ceqtt
Objetivos-Método
Aportar información
Enseñar habilidades
Conocimientos
Destrezas
Innovación docente
Compatible con labor asistencial
“Conciliable”
No intensivo
3R
Aprendiendo en el trabajo







Relativamente desorganizado
Imprevisible/Oportunista
Consume tiempo de asistencia
Costoso
Dificil ajuste a lo exigido-programación
Impide una adecuada validación-evaluación
“Puede poner en peligro la vida del paciente”
Simulación





Se prepara un escenario que recrea la realidad
del ambiente de trabajo
Expone ante situaciones dificiles, infrecuentes,
…
Permite desarrollar habilidades técnicas
Habilidades de comunicación-interpersonales
Entrenamiento en equipo
Ventajas de la simulación

Aprendizaje centrado en:
Necesidades del alumno (no del paciente)
 “Se puede repetir”
 A nuestro ritmo
 “Se puede fallar-hacerlo mal”



Permite medir-evaluar
Se puede corregir de inmediato
¿Por qué recurrir a la simulación?
Simuladores virtuales laparoscópicos
Simulador virtual
Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC)
Sim Surgery
MIST-VR (Classic i Procedius)
VEST (One)
LapSim
VLI y LSW
Lap Mentor
LS500
ProMIS
Short term benefits for laparoscopic colorectal resection
Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J
Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145
Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer
Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J
Br J Surg 2006; 93(8): 921-928








Menor morbilidad
Menor infección herida
Menos dolor
Requiere menos analgésicos
Menor Respuesta al estrés quirúrgico
Más precoz tolerancia digestiva
Menos afectación de la función pulmonar
Menos tiempo de hospitalización

Sin diferencias en recurrencias o supervivencia
Especialidades endoscópicas
Cirugía General y del Aparato
Digestivo
Urología
Ginecología
Cirugía torácica
Cirugía pediátrica
Traumatología
ORL
Neurocirugía, C. Vascular,
Cardiaca, Maxilofacial, etc
Cirugía mínimamente invasiva

Objetivo : invasión mínima

Compromisos :





1) Perdida de la sensibilidad tactil
2) Perdida de la tri-dimensionalidad
3) Espacio de trabajo disminuido
4) Posibilidades limitadas de aspiracion/irrigacion
Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIA
Bisturi
ultrasónico
Insuflador
Bisturi
eléctrico
Sist.Foto
Equipo
Ulrasonidos
Endocirugía
Video Impresora
Fuente de luz
Video
Grabador
Cámaras
Mezclador
Imagen
Monitor
Cirugía clásica/ Endocirugía

CONTROL EN SUS MANOS




Tecnológico-dependiente
Altamente instrumentalizada
Todo a través de aparatos
Sujeta a fracaso por fallo técnico y
no del cirujano
Comprobación preoperatoria
Instrumental y aparataje

EXTERNO al paciente

EN CONTACTO

Insuflador
Fuente de luz y cable
Equipo óptico

Aguja de insuflación
Trócares
Instrumental








Laparoscopio
Cámara TV
Monitor
Sist. documentación
Irrigación-aspiración
Electrocoagulación disección








Pinzas, portaagujas, etc
Endosuturas
Endobolsas
Sistemas protección-apertura
incisión asistencia
Cánulas irrigación
Terminales de corte y
coagulación
Torre endoscópica
Sistemas endoscópicos
 Distensión
 Iluminación
 Transmisión imagen
 Bombas de perfusión
 Instrumentación
 Transporte y almacenamiento
Insuflador de CO2



Neumoperitoneo mantenido
Alto flujo (9–35 l/min)
Control



del flujo
de la P intraabdominal
Volumen consumido

Calentador
Filtro-aspirador humo

Humidificador

Sistemas de iluminación
ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar
Fuentes de luz
Xenón 6000ºK
Luz solar 6400ºK
Metal-Haluro 5000ºK
Halógena 3400ºK
Cables de luz (adaptadores)
Consejos:
Trabajar con intensidad 75-100%
Control de horas de uso
Cables de fibra óptica
Buena refrigeración
Cables de gel
Evitar quemaduras
Regulación manual
Sistemas de iluminación
Cable de luz de fibra óptica
Esterilizable en autoclave
Diámetro de 3 a 5 mm
Gran flexibilidad
Rotura de fibras-puntos negros
Cable de luz de gel
NO esterilizable en autoclave
Cubierta rígida
> Aumentan la temp. color
Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)
Ocular (Canal de trabajo opcional:
Toracoscopio)
Carcasa metálica (1-12mm)
Fibra óptica -iluminación
Lentes o fibra-imagen
visión:0º, 30º, 45º)
( Angulos de
Cierre hermético y estanco
(esterilizable/desechable)
Videolaparoscopio
• Excelente imagen gracias a montar
el elemento fotosensible (chip
CCD) en el extremo
• Sistema todo en uno. No precisa
adaptador
•
Autoclavable
5 ,5 y 11 mm
Aguja óptica de Veress
Control visual
Protector
Reutilizable
¿Qué características mínimas debería poseer una
cámara de endoscopia?
Procesador digital de alto contraste
Zoom PARAFOCAL
Resolución > 450 líneas
Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)
Control electrónico de la luminosidad
Consejos útiles
Cámara de TV
Evitar golpes
Evitar esterilización
Foco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancos
Limpieza zapata conexión
Monitores
Resolución 400 a 600 líneas
Tamaño > 20”
Ajuste del contraste - max.
2 monitores – twinvideo
Homologación MD
Pantallas planas (LCD, TFT…)
Sistemas de documentación
Videograbadoras
DVD
VHS <250 líneas
S-VHS 400 líneas
Betacam > 500 líneas
Hi-8
U-Matic > 330 líneas
Sistemas de documentación - esquema resumen
Monitor
Vídeo
Cámara
UCC
Impresora
SCB
DVD
AIDA
CODEC
Telemedicina
DICOM 3
(Integración)
Insuflador,
luz...
Irrigación/aspiración




Elemento importante
Asegurar alto flujo y P
 3000 ml/min
 1800 mmHg
Hidrodisección
Cánulas 5-10 mm
Corte y coagulación

Monopolar





Coagulador de Argón
Bipolar
Termocoagulación
Bisturí ultrasónico
Clips y ligaduras (lazos)
Corriente monopolar (+)




Aplicacion universal
> 80% del total
Usada en la cirugia abierta desde
1928
Económica





Aspectos negativos
Particularidades en materia
de seguridad
Carbonización de tejidos
Lesión térmica de tejidos adyacentes
Problemas de limpieza instrumental
Producción de humo
Corriente monopolar(-)
Lesiones térmicas

Porqué?
– Percepción difícil de la profundidad de penetración
– Propagación de la corriente por los puentes tisulares
– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)
– Aislamiento defectuoso

Dónde?
– Vesicula biliar, coledoco
– Intestino delgado, colon...
Peligro: perforación disimulada!
Corriente bipolar







Más segura que la monopolar
Aplicable sólo
a las estructuras tubulares
Significativamente más lenta que la corriente
monopolar
Disminución de humo
Lesión térmica de los tejidos
Capacidad de corte muy limitada
Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte
LIGASURE
Sellado de vasos de <7 mm
Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energía
Generador bipolar
No se precisan ligaduras
Bisturí ultrasónico
Principio de funcionamiento

Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal
 El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz.
 Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio
Rompe los puentes de hidrógeno
dentro de la célula
VENTAJAS
No carbonización de los tejidos
No lesión térmica de tejidos adyacentes
No producción de humo
No depósito carbonilla en los instrumentos
Duración de la operación reducida
Mejor visibilidad por menor sangrado
Desnaturalización de las
proteínas
Oclusión
segura de
arterias de
diámetro < de
4 mm
Endosuturas

MECÁNICAS



EndoGIA/EndoCEEA
Endoclips
CONVENCIONAL



Nudo intracorpóreo
Nudo extracorpóreo
EndoStich
Insuflación: Aguja Veress

Neumoperitoneo
Punta protegida retráctil
Inventariable/desechable
Standard 11 cm

Hasson (Tec. Abierta)



Trócares
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)
Válvula automática
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
Fácilmente desmontable
¿Diseño EndoTIP?
Instrumental
Mangos-empuñaduras:
Sin fijación aislado
Con fijación de Manhes aislado
Con fijación cremallera aislado
Metálica sin fijación metálica
Metálica con fijación de índice
Instrumental
Efectores:
Agarre
Corte
Disección
Cánulación
Porta-agujas
Pinzas bipolares
Instrumentación básica
3 pinzas agarre atraumáticas
Disector curvo
Tijera curva
Cánula irrigación-succión
Aplicador de clips
Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio
Complementos





Soportes óptica
Morceladores
Gasless  Laparolift
Sistemas cierre
Protectores heridaasistencia
Sistemas de cierre
Sistemas de protección-apertura
incisión de asistencia
Extracción de vísceras con protección
de bordes (metastasis/infecc)
Mano-asistencia
Otros

Separadores


Inventariable (Diamond-Flex)
Desechable



Rígido (abaníco)
Blando (neumático)
Sistemas de fijación de
mallas


Reabsorbibles Pariefix
Irreabsorbibles (metálicos) Protack
Sistemas integrados: OR1
(Storz)
Sistemas integrados EndoAlpha
(Olympus)
Sistemas integrados Endosuit (Stryker)
Desarrollo tecnológico
ViewSite – pantalla plana
Control parámetros
Presentación en monitor
Telemando
Pantalla táctil
Por reconocimiento de voz
Robótica
Natural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)
www.uniovi.es/ceqtt
[email protected]
Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo
Hospital de Jarrio
Gracias por vuestra atención