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SERVICIOS DE SALUD DE SONORA
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD A LA COMUNIDAD
Dirección de Prevención y Control de Enfermedades
Programa Estatal de Respuesta al VIH-Sida/ITS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
DETECCION DE ANTICUERPOS PARA VIH
UNIDAD:
CLUES:
FECHA:
DIA
MES
AÑO
JURISDICCION SANITARIA:
Me han explicado que es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), como se transmite y como se previene.
Se me ha orientado sobre la importancia de realizarme una prueba para saber si
soy o no portador del VIH, sobre el procedimiento por medio de prueba rápida y
el cuestionario que se me aplicará, por lo cual doy mi consentimiento de manera
voluntaria.
También me han dado información sobre la infección por este virus, sobre el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) y sobre otras Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS) y las consecuencias de estas y la gratuidad del
tratamiento.
De igual manera he recibido información y consejería sobre el significado de tener
un resultado reactivo, que en su caso se deberá confirmar por medio de otro
estudio (Western Blot).
También pude realizar preguntas para aclarar dudas sobre esta información.
Esta prueba es:
VOLUNTARIA, GRATUITA Y CONFIDENCIAL
El resultado será manejado con estricta confidencialidad y me será dado a
conocer por el personal de salud que me atiende de forma personal.
Acepto_______________________ No Acepto_______________________
Personal que realiza la Prueba__________________________ ______________
FIRMA
66-CPS-P02-F01/Rev.00
INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA EL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DETECCION DE ANTICUERPOS
PARA VIH
CONCEPTO
1. FECHA
2. UNIDAD
3. CLUES
4. JURISDICCION SANITARIA
5. ACEPTO
6. NO ACEPTO
7. PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA
8. FIRMA
SE ANOTARÁ
La fecha en que se llena el formato.
Se anotará el nombre de la unidad.
Se anotará la CLUES de la unidad.
Se anotará la Jurisdicción Sanitaria a la que pertenece la
unidad.
Indicará si acepta el exámen para detección de anticuerpos
para VIH.
Indicará si no acepta el exámen para detección de
anticuerpos para VIH.
Se anotará el nombre de la persona que realiza el exámen
para detección de anticuerpos para VIH.
Se anotará la firma de la persona que realiza el exámen para
detección de anticuerpos para VIH.
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