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INTERNA - HEMATO - SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS, LINFOMA DE HODGKIN,
LINFOMA NO HODGKIN - DRA. GRANADOS - 25.03.15
Introducción
En esta clase se hablarán generalidades de los síndromes linfoproliferativos y luego se hará
énfasis en los Linfomas No Hodgkin (LNH)
El linfoma es una enfermedad maligna que afecta las células del sistema linfático. Los linfomas
se incluyen dentro de los síndromes linfoproliferativo donde también está la leucemia
linfocítica aguda, la leucemia linfocítica crónica y la macroglobulinemia de Waldeström
Si el paciente pregunta que dónde está el cáncer se le dice que es en el sistema linfático, que
está en todo el cuerpo. Por eso no se habla de metástasis en linfomas, porque se trata de la
misma enfermedad que se ubica en otros tejidos. A diferencia de cuando hablamos de
metástasis de cáncer de mama en pulmón, donde es anormal encontrar tejido mamario en
pulmón.
La célula afectada en los linfomas es el linfocito.
Clasificación
Se clasifica en dos grandes grupos: linfomas de Hogdkin (LH) y linfoma de no Hodgkin
(LNH).
En 1832 el Dr. Hodgkin describió los primeros pacientes con linfoma: pacientes con
adenopatías que crecían, anemia, caquexia y luego morían. El término “enfermedad de
Hodgkin” se acuña años después y luego se asocia a la presencia de la célula de ReedStemberg. Si se encuentra esa célula es un LH, sino se encuentra es un LNH.
Han habido múltiples clasificaciones, la última es la del 2008 donde se combina la morfología
con los marcadores celulares. Los marcadores son estructuras que se ubican en la superficie
de la célula o intracelulares que identifican el tipo de linfocito y su madurez. Observen el dibujo.
Es posible que al microscopio se vean esas dos
células morfológicamente iguales, sin embargo
por los marcadores puedo saber si es un
precursor o una célula madura. Por ejemplo:
● Si tiene el antígeno de superficie CD79
me dice que es un linfocito B.
● El Tdt es un marcador intracelular que
me habla de precursor, es una célula
inmadura.
● El CD20 me habla de madurez.
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De acuerdo a la OMS hay subtipos de
Linfomas B, cerca de 35 diferentes.
Claramente no hay que sabérselos, es
solo
para
comprender
mejor
la
complejidad de estas enfermedades y que
decir “linfoma hodgkin” o “linfoma no
hodgkin” es una descripción pobre.
Los linfomas B son los más frecuentes. El
más frecuente es el linfoma B difuso de
células grandes. El segundo en frecuencia
es el linfoma folicular, de crecimiento muy
lento.
Epidemiología
●
●
14% son LH. Son menos frecuentes
○ Aparecen en la segunda y en la cuarta década de la vida. Hay un segundo pico
luego de los 50 años.
80% son LNH. Estos se dividen clínicamente en dos tipos:
○ Linfomas de bajo grado, que aparecen en la 5ta o 6ta década. Pueden vivir 10 a
15 años sin tratamiento sin significarle la muerte.
○ Linfomas agresivos, que aparecen en menores de 30 años, sobre todo en niños.
Globalmente los LNH tienen más incidencia en hombres y en países desarrollados. En África
hay un cáncer endémico que es el Burkitt endémico, asociado a VIH.
La sobrevida a 5 años en los LNH se ha triplicado de 1959 hasta 2004. Esto se asocia con las
mejoras del tratamiento.
Etiología
Se desconoce la razón de los linfomas, sin embargo hay factores implicados en el desarrollo de
linfomas como:
● Agentes físicos y químicos: radiación (bomba atómica, accidente de Chernobyl),
pesticidas, quimioterapia
● Agentes infecciosos: EBV, VIH. Tener VIH aumenta el riesgo de linfomas 100 veces. El
linfoma de Burkitt es 600 veces más frecuente en pacientes con VIH.
● Enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren.
● Anomalías cromosómicas.
Así mismo las clasificaciones actuales consideran translocaciones cromosómicas y la presencia
de protooncogenes asociados.
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Clínica
⅔ de los pacientes tienen adenopatías con evolución de 22 días a un mes, con las siguientes
características:
● Consistencia firme, duros o ligeramente elásticos
● Adheridos a planos profundos
● Múltiples
● No duelen al palparlos
● Miden más de 2 cm. La velocidad de crecimiento es importante, si crecen muy
rápidamente debe ser enviado de inmediato
Además presentan síntomas sistémicos o síntomas B:
● Fiebre inexplicada de predominio nocturno
● Sudoración nocturna
● Pérdida de peso, de más de 10% en 6 meses.
Pueden tener síntomas locales de obstrucción
ganglionar en abdomen o en tórax. Por ejemplo en la
siguiente placa se observa una masa grande en mediastino
y que clínicamente asociaba tos, disnea, dolor torácico,
síndrome de vena cava superior. Este síndrome es cuando
una masa impide el retorno venoso de la vena cava
superior, por lo que tiene la cara hinchada, venas dilatadas,
hipotensión.
Los linfomas extraganglionares son presentaciones
clínicas de los linfomas fuera del sistema linfático, por
ejemplo en piel, que es el sitio más frecuente pero también
puede aparecer en tracto gastrointestinal, médula ósea,
sistema nervioso central (más frecuente en pacientes con
HIV), hueso y articulaciones. La imagen corresponde a un
linfoma cutáneo T avanzado.
Diagnóstico
Se realiza con biopsia excisional del tejido comprometido. El BAAF (biopsia por aspiración
con aguja fina) NO sirve. El BAAF tiene baja sensibilidad y puede llevarme a un diagnóstico
equivocado.
La confirmación diagnóstica se realiza con inmunohistoquímica, que correlaciona la
morfología de la célula del linfoma con anticuerpos reactivos en tejidos parafinados.
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Biopsia de ganglio linfático
Morfológicamente observo que es un ganglio
infiltrado.
Se colocó marcador para CD20.
Todo lo que tiene borde café son linfocitos
que captaron el marcador, por lo tanto son
linfocitos B CD20 +
Otra alternativa es la citometría de flujo que utiliza
anticuerpos
monoclonales
marcados
con
fluorocromos y que mide las propiedades físicas y
fluorescentes de grandes cantidades de células (100
000 a 1 millón de células, contra 100 células que se
analizan al microscopio). Es útil en muestras como
sangre periférica, aspirado de médula ósea, fluidos
serosos, LCR, suspensión de células de una biopsia
(como un macerado de un ganglio). Estos análisis se
reportan así:
A partir de los análisis se puede definir
inmunofenotipo del linfoma, por ejemplo:
Inmunofenotipo
CD20+
CD20+ CD20+ CD5CD20+ CD5+ CD23+
CD20+ CD5+ CD23CD20+ CD10+ CD5+
el
Subtipo de linfoma
Difuso de células grandes
Folicular
Linfocítico de células pequeñas
Manto
Burkitt
Abordaje clínico para establecer estadio
●
●
●
●
Examen físico
Laboratorio: hemograma, función hepática y renal. VIH es obligatorio en todos
Imágenes de todo: TAC de tórax, abdomen, pelvis
Biopsia de médula ósea.
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Recordar que los esteroides pueden mejorar clínicamente al paciente, disminuyen rápidamente
el volumen de los ganglios. Sin embargo NO se debe hacer, ya que eventualmente el cáncer va
a dejar de responder y van a volver a aparecer ahora más fuertes.
Se utiliza la clasificación de Ann Arbor para definir los estadios clínicos según la extensión de
los ganglios:
El índice pronóstico internacional permite evaluar cual paciente tiene peor pronóstico:
● Edad mayor a 60 años
● Estado funcional mayor a 3 (limitado)
● DHL mayor al límite superior
● Varios sitios extranodales
● Estadio Ann Arbor III o IV
Tratamiento
Es individualizado para cada tipo de tumor y cada paciente. Las alternativas son:
● Quimioterapia convencional. Inhibe el crecimiento de células que tienen alta tasa de
crecimiento, por eso se cae el pelo por ejemplo.
○ Ciclofosfamida
○ Vincristina
○ Prednisona
○ Epirrubicina
La toxicidad aguda de la quimioterapia se manifiesta con alopecia, anemia, leucopenia,
mucositis, náuseas, vómito, neuropatía, neumonitis, y trombocitopenia.
●
●
A largo plazo, tanto la quimio como la radio tiene efectos adversos como:
● Segundas neoplasias: leucemia aguda
● Toxicidad cardiovascular: cardiomiopatía no isquémica o fibrosis
pericárdica
● Toxicidad endocrinológica: hipotiroidismo, azospermia, falla ovárica.
Radioterapia, localizada y de alta potencia.
Inmunoterapia con anticuerpos monoclonales
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○
○
●
Por ejemplo: Rituximab
La importancia de este tratamiento es que es una terapia que va dirigida a la
célula blanco y tiene menor toxicidad que los demás. Este tratamiento ha
causado un cambio enorme en el manejo de estos pacientes. Al combinarse con
quimioterapia provoca un aumento en la respuesta al tratamiento y sobrevida,
sin considerar la edad del paciente, el estadio clínico o el índice pronóstico
internacional
Trasplante de médula, autólogo o alogénico
Los objetivos del tratamiento son la curación como en el LNH B difuso de células grandes o el
linfoma de Burkitt. O bien el objetivo puede ser alcanzar sobrevida prolongada libre de
enfermedad como en el LNH folicular o el LNH del manto.
Lo que tienen que saber es:
 Deben explorar bien a los pacientes, detallar el examen de ganglios
 No darles esteroides
 No darles antibióticos
 Ponerles atención y no dudar enviar al paciente con una referencia de urgencia
para que le tomen la biopsia antes de mandarlo a hemato. NO debemos perder
tiempo, hay que hacerle la biopsia, el tiempo que se pierde mandándolo a
hemato “a cupo” va a diferenciar la sobrevida del paciente.
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