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Medication Administration Permission Form
Scholar’s Last Name ____________________________________ First Name_____________________
Scholar’s Date of Birth___________________________________ Grade ______
Drug Allergies__________________________________ Teacher____________________
Please follow the guidelines below when bringing medication to school:
1.
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8.
For student safety, all medications should be brought to the clinic by the parent. Medications
are not provided by the school.
All medication must be in its original, properly labeled container with a written request signed by
the parent/guardian.
Only medication that cannot be given at home will be given at school.
Only a 30 day supply of medication will be accepted at a time.
(Amount received by nurse____________)
Medication that has expired or is not picked up by the parent will be destroyed.
Authorized district employees may administer medication in the absence of the nurse.
Aspirin or products containing aspirin will not be given without a physician order.
One permission form is required for each medication.
Medication____________________________ Dosage/Time/Days to give___________________
Prescription Number _______________ Expiration Date______________ (Responsibility of parent)
Will this be the first dose of a new medication for your child? YES / NO
What is the condition for which this medication is required? _______________________
Any special instructions/precautions/side effects of this medication for your child?
_____________________________________________________________________________
Parent Signature_________________________________ Date________________
Emergency Daytime Phone Number _________________________
Physician’s Name________________________ Phone Number__________________________
A physician’s signature is required to administer over the counter medication for more than 5 (five)
consecutive days.
Physician’s Signature _________________________________Date_______________
Formulario de Permiso de Administración de Medicamentos
Apedillo del Escolar ____________________________________ Primer Nombre_____________________
Fecha de Nacimiento ___________________________________ Grado ______
Alergias al Medicamento__________________________________ Maestro (a) ____________________
Por favor siga lo siguiente cuando traiga medicamentos a la escuela:
1.
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8.
Por la seguridad del escolar, todos los medicamentos deben traerse a la clínica por el
padre. Medicamentos no son proporcionados por medio de la escuela.
Todo medicamento debe estar en su envase original, debidamente etiquetada con una solicitud
escrita y firmada por el padre o tutor.
Sólo los medicamentos que no se puedan dar en casa se dará en la escuela.
En un momento se aceptarán sólo un suministro de 30 días de medicamentos
(La cantidad recibida por la enfermera____________)
Medicamento que ha caducado o no es recogido por el padre se destruirá.
Los empleados del distrito autorizado pueden administrar medicamentos en ausencia de la
enfermera.
Aspirina o productos que contengan aspirina no se dará sin una orden del médico.
Una forma de permiso es requerida para cada medicamento.
Medicamento____________________________ Dosis/Aque hora/Cuanto Dias___________________
Numero de receta _______________ Fecha de Expiracion______________ (Responsabilidad del Padre)
¿Esta será la primera dosis de un medicamento nuevo para su hijo? YES / NO
¿Cuál es la condición para que este medicamento es necesario? _______________________
¿Instrucciones especiales/Precauciones/efectos secundarios de este medicamento para su hijo?
_____________________________________________________________________________
Firma del Padre_________________________________ Fecha ___________________
Número de teléfono de emergencia durante el día ___________________________________________________
Nombre del Medico __________________________________ Numero de Telefono_________________________
Una firma del médico es necesaria para administrar medicamentos del mostrador por más de 5
(cinco) días consecutivos.
Firma del Medico _________________________________Date_______________