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Tecnología Híbrida dual integrada.
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La SPECT o tomografía computarizada de emisión
monofotónica (single photon emission computed
tomography) será un tipo de tecnología que se
introducirá en el país, en un esfuerzo realizado por el
HJSD en conjunto con la UCR.
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Repaso de evolución de la Medicina Nuclear
La medicina nuclear es aquella especialidad que utiliza
las fuentes radioactivas abiertas para el diagnóstico
clínico, para la investigación en medicina y para
terapia en algún tipo de padecimiento. Fuentes
radioactivas abiertas quieren decir que no vienen en
forma sellada (todo material radioactivo que durante
su utilización puede entrar en contacto directo con el
ambiente) y que se van a usar en forma de moléculas
que por utilizarse en el diagnóstico y tratamiento de
padecimientos se van a llamar radiofármacos. Los
radiofármacos van a tener una estructura
fisicoquímica que les confiere una especificidad de
órgano (hueso, riñón, tiroides, etc) o bien una
especificidad lesional (por ejemplo captación por
parte de células malignas en cáncer de tiroides en
enfermedad metastásica, o detección de ganglio
centinela en estudios preoperatorios). Las imágenes
en medicina nuclear son morfofuncionales, su valor
morfológico puro (estructural) es pobre, pero la
información funcional es muy importante, para
hacer su trabajo utilizan gran cantidad de
instrumentos que se vieron en tercer año algunos que
ya prácticamente no se utilizan, o por ejemplo
gammacámaras planares que poseen capacidad
tomográfica utilizadas para magnificar estructuras).
Las gammacámaras (aún las planares que son de las
más viejas) tienen esa capacidad de obtener estudios
dinámicos que ya se mencionaron en la charla de
riñón por ejemplo. Además de las planares existen
otro tipo de cámaras en el servicio, son equipos con
capacidad tomográfica que permiten obtener estudios
como perfusión cerebral en pacientes con demencias,
realizar los cortes topográficos respectivos. También
hay equipos para patologías específicas como por
ejemplo para estudios de perfusión miocárdica (como
se vio en el curso).
La medicina nuclear tiene fortalezas:
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Método no invasivo
Permite la detección de alteraciones
funcionales (la principal fortaleza).
Permite detección temprana de las
alteraciones.
Permite detectar alteraciones a nivel
molecular. Con el desarrollo de la medicina
nuclear ahora se pueden marcar receptores
específicos a nivel celular, entonces se pueden
tener receptores específicos para los
radiofármacos a lo interno de la célula o a
nivel de la membrana celular.
La medicina nuclear tiene liderazgo como
modalidad de imagen molecular, capaz de
detectar anormalidades en concentraciones muy
bajas.
Tecnología Híbrida dual Integrada
Tiene diferentes modalidades, puede ser SPECT-CT o
PET-CT, SPECT-RM o PET- RM.
Para valorar la utilidad de esta tecnología por
ejemplo, está el caso en el que se utiliza análogo de
Somatostatina para tratar de valorar una paciente con
Neoplasia endocrina múltiple a la que ya se le habían
diagnosticado unos adenomas paratiroideos que
fueron operados y que además presentaba crisis de
hipoglicemia; por lo que se buscaba la posibilidad de
encontrar un insulinoma. Se realiza la marcación y se
encuentra en abdomen una acumulación anormal del
radiofármaco. Esa imagen sin embargo es carente de
elementos anatómicos específicos, por lo tanto es
muy difícil ubicarla para decirle al cirujano donde está
la lesión, esta es una de las debilidades que existían
de la medicina nuclear.
Entonces esta debilidad se puede eliminar haciendo
una fusión de imágenes de la matriz morfológica
(utilizando el CT) y de la matriz funcional (PET o
SPECT) mediante software. Con esto se le puede decir
la ubicación exacta de la lesión al cirujano. Los
problemas de hacer esto sin la tecnología necesaria
serían:
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Es muy difícil ajustar las dos matrices, porque
el estudio se obtiene en dos sesiones
diferentes, por lo que es complicado que el
paciente se ubique exactamente en la misma
posición en la camilla en ambas (que la
mayoría de ocasiones se realiza hasta en días
distintos, uno para el CT y otro para el PET por
ejemplo). Esto sucede cuando no se tiene
Tecnología híbrida dual integrada.
La tecnología híbrida dual integrada es tener los dos
equipos en uno solo, en el caso específico del SPECT
CT por ejemplo es tener una gamma cámara y tener
un CT en el mismo instrumento, entonces el paciente
en la misma sesión se le hace el estudio funcional y el
CT (que se puede hacer a dosis bajas cuando solo se
quiere marco anatómico o incluso contrastado con
cortes de alta resolución a dosis de radiación más
alta). Generalmente en estudios de medicina nuclear
con CT se trabaja a baja dosis.
La tecnología híbrida dual pretende tener toda la
información estructural del CT (no solamente la
información anatómica del órgano de interés, sino la
relación con otras estructuras) junto con la
información funcional dada por el SPECT (la
caracterización de la lesión). Como lo que se está
detectando muchas veces son cambios metabólicos a
nivel molecular, si no se tiene el marco anatómico
sería algo de muy poca utilidad, pero con esta
tecnología al poder ubicar algún tejido con captación
permitiría por ejemplo en un paciente ya operado,
saber que hay tejido maligno residual, o si ya fue
tratado con radioterapia identificar recidiva no
correccional.
De esta forma:
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El CT proporciona la información anatómica
detallada necesaria para la localización y
detección de anomalías estructurales, pero no
refleja el estado funcional o metabólico por
ejemplo del tumor, y esa información si la
brinda el SPECT.
Un ejemplo de la gran utilidad de esto es que puede
ser que se esté tratando una tumoración, y que este
tumor capte determinado tipo de radiofármaco y que
además haya recibido quimioterapia. Al realizarle un
CT se encuentra una lesión con aspecto de ser
necrótica, y al realizarle una biopsia aparece tejido
necrótico no viable. En este punto si no se realiza un
SPECT el paciente no recibiría más tratamiento, sin
embargo al realizar el estudio híbrido este muestra
actividad metabólica en la periferia del tumor, que
indicaría que existe tumor viable residual y que debe
continuar con el tratamiento.
Otra importancia es que las alteraciones funcionales
detectadas por los estudios gamma gráficos
anteceden como regla general a la alteración
estructural, por lo que se pueden detectar lesiones
de forma más temprana.
Beneficios Clínicos de la tecnología híbrida:
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El PET-CT se considera que es el mayor avance
en diagnóstico por imagen en los últimos 15
años sobre todo en oncología.
EL SPECT-CT mejora la calidad de la imagen y
la localización de las lesiones y permite
realizar la corrección de la atenuación que se
obtiene con el CT (por ejemplo al realizar un
estudio de perfusión coronaria para
identificar miocardio en riesgo, si el paciente
es un gran obeso todo el tejido que rodea al
corazón impone una serie de fenómenos de
atenuación que es capaz de generar defectos
artefactuales. Si se tiene un equipo híbrido
SPECT-CT se puede hacer el estudio de
perfusión miocárdica pero se puede hacer un
mapa de atenuación específico a muy baja
dosis, que permite mediante software
corregir la atenuación y entonces permite
eliminar artefactos).
Permite mayor exactitud diagnóstica, con
gran impacto clínico.
Permite hacer la caracterización funcional de
alteraciones que se detectan en el CT.
Mejora la determinación de órganos
comprometidos y la relación que existe entre
la lesión y las estructuras vecinas.
Disminuye
los
posibles
diagnósticos
diferenciales.
Disminuye la cantidad de estudios a realizar.
Algunas otras aplicaciones de la tecnología Híbrida
dual:
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En cirugía radioguiada. Por ejemplo se puede
ver en un US una lesión en la mama, pero no
que no se palpa ni se ve, entonces el buscarla
sin una guía adecuada aumenta el tiempo
preoperatorio. En zonas de anatomía
compleja ayuda mucho (como en cabeza,
cuello o pelvis).
Detección de ganglio centinela. Al poder
realizar los cortes transaxiales con el SPECT-CT
se puede detectar con precisión la ubicación
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de aquellos ganglios que reciben la primera
linfa, mientras la sonda lo guía exactamente a
donde debe ir.
Centellografía Ósea. Sobre todo a nivel de la
columna
vertebral
existe
mucha
incertidumbre sobre la incidencia de tumores
malignos,
o
también
con
cambios
osteodegenerativos que son lesiones benignas
pero que son capaces de captar radiofármaco.
El SPECT-CT permite realizar la fusión de
imágenes entonces permite identificar un
foco hipercaptante a nivel de la articulación a
nivel de las apófisis articulares en el que el
médico se puede quedar tranquilo, o por
ejemplo en un paciente que sufre una caída y
se lesiona la muñeca, la radiografía simple es
normal y el CT muestra sólo un poco de
esclerosis, y al realizar la fusión de imágenes
SPECT-CT se puede ver la fractura traumática
justamente a nivel del trapezoide (funcional y
morfológico).
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Al realizar estudios SPECT se puede
encontrar un 52% de estudios
indeterminados, con la fusión se
disminuye a apenas un 4% (gran
impacto de disminución de la
incertidumbre diagnóstica).
Algunos otros ejemplos:
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Al hacer cirugía radioguiada en adenomas
paratiroideos (que a veces son ectópicos y
difíciles de ubicar) ha permitido en el HJSD
realizar operaciones con sólo anestesia local y
una pequeña incisión muy poco invasiva.
También permite saber si es una lesión
funcional.
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Un paciente con Ca de Tiroides ya operado 3
veces, al realizar el estudio morfológico post
tiroidectomía este es completamente normal,
sin embargo el estudio SPECT-CT muestra una
zona activa metabólicamente y su precisa
localización, lo que habla de una recidiva y
permitiría una cirugía radioguiada a ese
punto.
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En un paciente con Ca de tiroides y una lesión
hipercaptante a distancia, solamente con el
estudio gammagráfico resulta muy difícil
saber si la lesión se encuentra en tejidos
blandos o a nivel óseo (las lesiones a nivel
óseo se dice que son prácticamente
incurables), de igual forma si solo se realiza CT
no se observaría ninguna alteración, por lo
tanto si se puede ubicar precisamente con el
SPECT-CT se puede definir el abordaje y en
este caso la tecnología híbrida dual tendría un
gran valor pronóstico.
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También es útil en la localización de
Feocromocitomas, se menciona otro ejemplo
en el que la tecnología híbrida dual permite
identificar el tumor justamente en la glándula
suprarrenal izquierda (siendo imposible de
realizar en estudios separados CT o SPECT).
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Cáncer de próstata. De igual forma permite
localización exacta, extensión, compromiso de
ganglios linfáticos.
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Estudio con glóbulos blancos marcados, con
proceso inflamatorio activo, es difícil gamma
gráficamente definir si la lesión es en tejidos
blandos o a nivel óseo, gracias a la fusión la
imagen es de mucha más certeza diagnóstica.
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En pacientes en estudios de medula ósea
marcando una suspensión coloidal con
tegnesio 99 metaestable, puede permitir
hacer una planificación de los campos de
radioterapia con el SPECT CT a nivel de la
pelvis de manera que en tumores
cervicouterinos u ováricos que requieran
radioterapia se pueden definir los campos de
radiación de manera que se evite irradiar la
pelvis hematopoyéticamente activa, y de esta
forma el paciente va a ser capaz de tolerar
mayor cantidad de quimio (o radio más bien,
el Dr. dijo quimio).
Transcrito por
L´eterno Capitano del
HSJD. ;)