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Historia Clínica Requisitos para solicitar y reclamar copia de la historia clínica La historia clínica es un documento donde se registran los datos clínicos del paciente adquiridos durante la atención médica, los procedimientos realizados, el diagnóstico, tratamiento y el concepto del médico. La legislación colombiana, en la Resolución 1995 de 1999, señala que la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, la cual solo puede ser entregada al paciente o a terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley; por tanto le solicitamos cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación: 1. Datos del Paciente y consulta: Nombres y Apellidos: _____ _____ N° Identificación: ____ ______ Teléfono de contacto: _________ Motivo de Solicitud: __ __ Fecha de consulta: ________ Médico Tratante: ___ ____ Tenga en cuenta que Family Medical Assistance entregará vía e-mail copia de la historia clínica solicitada, basado en la buena fe del solicitante. La responsabilidad de la veracidad de esta autorización y el uso de la información contenida en la historia clínica, recaerá sobre el solicitante. *Reciba la(s) copia(s) en veinte cuatro (24) horas hábiles posteriores a la entrega o envío de esta solicitud por medio electrónico al correo [email protected] *Solicito y autorizo que la historia clínica, me sea enviada a vuelta de correo a través de la dirección de correo electrónico de la solicitud. *Certifico que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la custodia de la historia clínica a través de dicho canal electrónico. Usted ha recibido fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivan su solicitud. NO PODRÁ SER PÚBLICA Nombre del solicitante: ________ ______________________ Salud sin sala de espera
