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GENERALIDADES DE TOXICOLOGÍA
Dr. Vives
El padre de la toxicología es Paracelsus (1493.1541), ya que fue el primero en definir la palabra “tóxico” y dijo que
“toda sustancia es tóxica y ninguna sustancia es no tóxica, ya que sólo la dosis de una sustancia determina si esta es o no tóxica”.
La ventaja es que mucho de los tóxicos
que hay en las casas son de baja
toxicidad, por lo que se necesitan dosis
muy altas para generar algún proceso
adverso de importancia.
ESTADÍSTICAS
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El 85% de las intoxicaciones se producen en el hogar.
El 65% de las intoxicaciones se presentan en niños menores de 6 años.
El 88% de las intoxicaciones son de tipo accidental, solamente un 12-14% son por intentos de autoeliminación u
homicidio.
El 76% ocurren por ingestión
Hasta un 84% de las personas intoxicadas no sufren efectos clínicos importantes.
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GENERALIDADES
Existen diferentes síndromes tóxicos; cuando se identifica alguno de esos síndromes se puede decir que el paciente
efectivamente está intoxicado. En ocasiones sucede exposición a una sustancia pero sin evidencia de efecto clínico; en estos
casos no se puede decir que el paciente realmente está intoxicado. Hay diferencia entre niños y adultos en cuanto a morbilidad
y mortalidad:
NIÑOS <6 AÑOS
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Accidentales
Leves (poco efecto clínico)
Baja mortalidad
>6-8
años
SIEMPRE
descartar
experimentación o intento de suicidio.
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abuso,
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ADULTOS
Intencionales: Abuso recreativo, simulación de
suicidio, o suicidio.
Severas
85% de los internamientos
Mayor mortalidad
CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN
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Productos de limpieza del hogar
Analgésicos  AINES y acetaminofén
Cosméticos y productos de limpieza personal  Suelen ser poco tóxicos
Plantas  Reina de la noche, hongos
Antigripales y antitusígenos
Hidrocarburos
Fármaco de aplicación tópica
Pesticidas
CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE
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Antidepresivos:
 Principalmente los tricíclicos
 Son los que generan más mortalidad
 Estos fármacos los usan pacientes de alto riesgo, pues están deprimidos.
Analgésicos: acetaminofén
Sedantes hipnóticos
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Drogas recreativas: opiáceos, cocaína, etc.
Pesticidas: Los dos grupos más severos son los herbicidas (paraquat) y organofosforados y carbamatos.
Alcoholes: Va haciéndose más frecuentes el metanol, etinilglicol y alcohol isopropílico.
Drogas cardiovasculares
Antiasmáticos
Anticonvulsivantes
RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES
HUMANAS
Ingestión
Inhalación
Dérmica
Ocular
Mordedura/picadura
Otras
1. Vía oral
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La ingestión es la ruta más frecuente (75%)
2. Vía inhalada
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Generalmente se asocia con situaciones laborales
Se puede dividir en do grandes grupos:
1) Gases irritantes: Producen irritación principalmente de la vía aérea superior, como por ejemplo amoníaco y
cloro. Estos pueden llevar a edema pulmonar no cardiogénico, distress respiratorio y finalmente la muerte.
2) Gases no irritantes que son de acción sistémica y de tipo asfixiante como el monóxido de carbono y el cianuro.
3. Piel y mucosas
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La piel intacta produce cierta protección ante algunas sustancias; pero si la piel está irritada, erosionada, o se expone
a una sustancia corrosiva se pierde ese efecto protector. Las mucosas más bien tienen a absorber sustancias fácilmente.
Hay intoxicaciones donde independientemente de la ruta de administración (por ejemplo en intoxicación con Lannate
que es un insecticida del grupo de los carbamatos), hay que quitarle la ropa al paciente y lavarle toda la piel y cuero
cabelludo con agua y jabón hasta 2 veces con protección, debido a que muchas veces el paciente vomita, se orina o
defeca y se contamina la piel, y al tratarse de sustancias muy liposolubles estas se absorben por piel. En algunas
intoxicaciones se debe pensar en la desintoxicación no solamente por la vía de administración, sino también por
absorción por piel o mucosas.
En una piel intacta, el que se absorba o no va a depender mucho de las características fisicoquímicas de la sustancia. Si
la sustancia es muy liposoluble, se absorbe fácilmente. Los pesticidas como los organofosforados, carbamatos y otros;
son muy liposolubles, por lo que se pueden absorber fácilmente por la piel.
4. Ocular
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La mayoría se presentan por reacciones debido al efecto químico local, lo cual puede llevar a un proceso irritativo e
incluso causar un daño permanente.
Hay que irrigar el ojo con suero fisiológico (1L durante 15-20 minutos en cada ojo)
DEFINICIONES
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TOXICOLOGÍA: Es la ciencia que estudia las sustancias tóxicas y las alteraciones que estas provocan en el hombre,
con el fin de prevenir, diagnosticar y tratar sus efectos.
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TÓXICO: Sustancia susceptible de general mediante un mecanismo químico, acciones adversas en los sistemas vivos.
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VENENO: Aquello tóxicos que se emplean de forma intencional (término jurídico)
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ENVENENAMIENTO: Intoxicación homicida o suicida.
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PONZOÑA: Tóxico de origen animal o vegetal.
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DROGA: Término popular que describe sustancias de abuso, también se utiliza como sinónimo de fármaco o
medicamento (anglicismo).
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TOXICIDAD: Los efectos nocivos que ejercen las sustancias químicas en los seres vivos; esto mediante mecanismos
químico y no físicos.
RAMAS DE LA TOXICOLOGÍA
Toxicología
Clínica
Toxicología
Analítica
-Humana
- Química
-Veterinaria
-Toxicolígica
Toxicología
Forense
Toxicología
Alimentaria
Toxicología
Laboral
Ecotoxicología
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS INTOXICACIONES
1. Intoxicaciones homicidas
2. Intoxicaciones suicidas  Son las más frecuentes en adultos
3. Intoxicaciones accidentales  Son las más frecuentes en niños
 Ambientales
 Iatrogénicas
 Laborales
 Alimentarias
 Infantiles
 Miscelánea
4. Toxicomanías
5. Suplicio (pena de muerte)/intoxicaciones eutanásicas  En la eutanasia se ha visto que pasan un sedante o hipnótico,
analgesia y luego una sustancia más letal como cloruro de potasio.
CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS FÍSICOQUÍMICAS
1. Tóxicos gaseosos
2. Tóxicos volátiles
3. Tóxicos orgánicos fijos
a. Ácidos
4. Tóxicos minerales
b. Neutros
c. Básicos
CLASIFICACIÓN DE GOSSELIN DE LAS SUSTANCIAS TÓXICAS
DENOMINACIÓN
Supertóxica
Extremadamente tóxica
Muy tóxica
Moderadamente tóxica
Débilmente tóxica
Prácticamente atóxica
RANGO
<5 mg/Kg
5-50 mg/Kg
50-500 mg/Kg
500 mg/Kg a 5 g/Kg
5-15 g/Kg
>15 g/Kg
EJEMPLO
Gases nerviosos
Paraquat
Organofosforados y carbamatos
Drogas cardiovasculares y anticonvulsivantes
Productos que hay en el hogar
Cloro
CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN
1. Celulares
a. Genotóxicos
i.
ADN reactivos
ii.
Epigenéticos
b. Tóxicos metabólicos celulares  Cianuro, monóxido de carbono
c. Tóxicos de la estructura celular  Acetaminofén, son órgano-específicos.
2. Sistémicos
a. Tóxicos de la homeostasis
b. Otros
CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS SEGÚN SU ACCIÓN
1. Selectivos
a. Selectividad orgánica
b. Selectividad tisular
2. No selectivos
a. Cancerígenos
b. Tóxicos de la reproducción
c. Irritantes
d. Asfixiantes
e. Otros
TOXICOCINÉTICA
La primera fase es la fase de absorción para la cual es necesaria que el tóxico se disuelva y libere en el sitio de
absorción. Entre más difícil sea la disolución, menos se absorben los tóxicos. Por muchos años se ha usado los lavados gástricos
en los cuales se introduce y se saca líquido pero al agregar líquido a la cavidad, está aumentando la capacidad de disolución del
tóxico y si distendemos la cavidad gástrica, aumenta su vaciamiento y promovemos que el tóxico llegue al intestino delgado
que es la zona de absorción de muchísimos tóxicos. Por lo tanto, esta medida es muy debatida en estos momentos.
Al absorberse, el tóxico pasa por el hígado. En el hígado alguna fracción del tóxico puede eliminarse pero como las
dosis son altas, el mecanismo se satura y la toxicidad es prácticamente la misma. De igual forma que existen las prodrogas, hay
“protóxicos”, por ejemplo, algunos organofosforados no son tan dañinos pero al pasar por el hígado sufren una reacción donde
se intercambia un sulfuro por un oxígeno, volviéndolo muy tóxico. Luego tiene que distribuirse y posteriormente debe
eliminarse.
El porcentaje del tóxico que se absorbe va a depender de las características fisicoquímicas del componente. Por tanto
entre más liposoluble sea el fármaco, más pequeña sea la molécula y entre menos ionizada esté más se absorbe y además
la fase de absorción es mucho más prolongada. Por tanto a pesar de que se cuente con fármaco ya en fases de distribución y
eliminación, es posible que todavía se tenga fármacos absorbibles.
Circulación enterohepática: Muchos fármacos sufren circulación enterohepática, en rangos entre un 4-7%, no
obstante a dosis tóxicas esta circulación enterohepática puede significar un 15-20% de la dosis. Algunos antihistamínicos,
antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas o incluso buscapina pueden causar toxicidad sobre el SNC, al sufrir
excreción el paciente mejora pero al haber recirculación nuevamente pueden empeorar, dándole al cuadro un carácter cíclico.
Este proceso puede generar incluso coma cíclico. Se puede tratar de eliminar la circulación enterohepática por medio de
carbón activado.
Dentro de los fármacos que sufren absorción pulmonar, típicamente están gases:
1. Irritantes: Pueden generar efectos en cara y VAS, lo cual alerta a la víctima y esta se aleja del lugar,
protegiéndose de efectos en VAI y sistémicos. Por ejemplo: gases lacrimógenos, que producen poco efecto
sistémico.
2. Asfixiantes: Por lo general no se perciben, como el CO y el cianuro. Son inodoros e incoloros y por lo general
sí producen enfermedad sistémica.
Una vez que el fármaco ya es biodisponible se va a distribuir. Aquí entran en juego los modelos de distribución
farmacocinética, que también aplican a la toxicocinética. Existen varios modelos:
1. Modelo unicompartimental: Que asume que el tóxico se distribuye en un solo compartimento y que en cualquier
parte del cuerpo hay una misma concentración de tóxico. De este modelo se deriva fácilmente la vida media y
otros parámetros cinéticos, pero es una representación poco exacta de lo que sucede.
2. Modelo bicompartimental: Que divide el cuerpo en el compartimento central y otro periférico. En el
compartimento central (plasma y órganos de alta perfusión para ese medicamento) se alcanza una
concentración tóxica más rápidamente. Por ejemplo, para una benzodiacepina que es muy liposoluble y pasa
casi en segundos al sistema nervioso central, este sistema sería parte del compartimento central, no sólo el
plasma. Este compartimento (el central) es el que sufre excreción en el hígado y riñón y a partir de este ocurre
la distribución al compartimento periférico (el resto del organismo), donde las concentraciones se van a
equilibrar en el tiempo. Entonces hay momento donde se equilibran el compartimento central y periférico, pero
si se empieza a dar eliminación en el central, por tanto va a haber mayor concentración en el periférico que en el
central, y se da un fenómeno contrario a la distribución: Redistribución. Por ejemplo, los órgano fosforados
llegan al compartimento central y ahí van a todo lado en una primera oleada, incluso llegando a las terminaciones
colinérgicas del SNC donde inhiben las colinesterasas; en esta primera distribución disminuyen en un 60% las
colinesterasas (quedaron un 40% bien). Luego viene el fenómeno de la redistribución vuelve a irse por todo lado,
y en esta segunda oleada puede comprometer un 20% más de colinesterasas. Esto explica por qué un paciente
puede ingresar con una clínica, pero empeorar su cuadro con el tiempo.
3. El modelo más fisiológico es el tricompartimental, cuyo entendimiento es mucho más complejo. El paraquat es
un tóxico que ejemplifica este modelo. Inicialmente, el paraquat entra rápidamente al plasma, pero es
rápidamente eliminado. En el tejido periférico, el paraquat se distribuye un poco más lento, y se elimina en
24-72 horas. Pero, en el tejido pulmonar, el paraquat ingresa y puede detectarse en este órgano hasta 7 días
posteriores a la ingesta.
Respecto a la eliminación, si el tóxico es muy liposoluble y tiene un alto peso molecular, requiere de metabolismo
hepático y puede sufrir eliminación biliar, con el riesgo de sufrir recirculación. Por otra parte, aquellos de bajo peso molecular
con una estructura hidrofílica sufren excreción renal.
Cinética de eliminación: Esta tiene más interés en las sustancias que tienen que ser biotransformadas en el hígado
por medio de enzimas, las cuales se rigen por lo que describieron Michaelis y Menten, donde por un lado están los sustratos y
por otros los productos (tóxicos y metabolitos del tóxico respectivamente), la velocidad de acción de la enzima aumenta
conforme va aumentando el sustrato, o sea que mientras más intoxicado se esté más
se va a metabolizar, hasta que se sature. En el momento en que se satura, se sigue
metabolizando pero a una tasa constante o tasa cero.
Entonces se puede decir para las sustancias que tienen dos tipos de cinética
de eliminación:
1. De primer orden: Cuando todavía no está saturado, se ve en el
gráfico en el fármaco A)
2. De orden cero; Cuando la tasa de eliminación es constante, y se ve
en el gráfico con el fármaco B).
En la cinética de orden cero, o dosis dependiente, la velocidad de eliminación puede llegar a saturarse, en cambio en
la cinética de primer orden, no se satura, y depende del flujo sanguíneo.
La mayoría de sustancias que se usan a dosis farmacológicas tienen una cinética de primer orden, ya que estas dosis,
en su mayoría no llegan a saturar las enzimas. Pero, estas mismas sustancias en dosis tóxicas pueden convertir su
eliminación a orden cero. Si se piensa en un medicamento que tiene una vida media de 18 horas, en sobredosis la vida media
del mismo medicamento puede ser inclusive 30, porque alcanzó a saturarse y pasó a una cinética de orden cero. Entonces en
toxicología no siempre aplica el concepto de que pasada una vida media tiene la mitad de lo que se tomó, se pueden usar
estos datos como apoyo, pero se debe tener cuidado por lo que se mencionó previamente.
En toxicología se dice que para que un fármaco desaparezca se necesita que pasen 7 vidas medias (podría ser 5,
pero en general se usa 7).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS INTOXICACIONES
Los pacientes intoxicados mueren más por las complicaciones de la ingesta del tóxico que por efecto propio del
tóxico. Las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones dependen de:
1. Mecanismos fisiopatológicos a través del cual actúan los tóxicos
2. La dosis absorbida
3. La presencia de complicaciones y enfermedades concomitantes
ÓRGANOS QUE MUESTRAN UNA ALTA SENSIBILIDAD A LOS TÓXICOS
Riñón
- El riñón recibe el 25% del
flujo cardíaco
- Los tóxicos pueden
excretarse o absorberse
- Los metales pesados
provocan una lesión
directa
- Los intermediarios
reactivos se forman en el
riñón
Pulmón
Hígado
- Gran área de superficie
(lugar de lesión directa y
de buena absorción)
- Dos sistemas de aporte de
sangre (vena porta y arteria
hepática)
- Los alveolos atrapan las
partículas
- La recirculación
enterohepática implica a los
ácidos biliares y da una
reiterada exposición al hígado
- Los tóxicos provenientes
de la sangre causan un
daño directo a la
membrana alveolar con
posible edema pulmonar
- Algunos tóxicos se
detoxifican, otros se convierten
en metabolitos tóxicos
¿POR QUÉ MUERE EL PACIENTE INTOXICADO?
Complicaciones Respiratorias  Son las principales
 Obstrucción de la vía aérea
 Broncoaspiración
 Paro respiratorio
Complicaciones Cardiovasculares
 Hipotensión
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 Hipovolemia
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 Vasodilatación
Depresión miocárdica
Arritmia
Complicaciones del SNC
 Depresión del sensorio, coma
 Convulsiones
Hipoxia Tisular
 Sustancias que interfieren con el transporte de
oxígeno o su utilización (cianuro)
Daño Tisular Específico
 Hepatotoxicidad
 Nefrotoxicidad
 Toxicidad pulmonar
Trauma