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FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular
M 22 de abril
7:15 – 8:30 am
Dr. Fernández
Se dice que cada 45 segundos aproximadamente, una persona en E.E.U.U
sufre un infarto cerebral. Por cada paciente que presenta síntomas de un infarto
cerebral, 19 personas están teniendo uno sin saberlo. A estos se les llama infartos
cerebrales silentes, y pueden ocurrir incluso en personas jóvenes. Si se
seleccionan al azar 100 personas con antecedentes de infartos cerebrales y les
hacemos una Resonancia magnética (RM) probablemente 20 hayan sufrido uno, y
esto también incluye gente joven.
En nuestro país, en emergencias, las personas accidentadas tienen
prioridad sobre las personas que están sufriendo un infarto cerebral, lo cual es Dr.
Fernández considera que es un error. Una persona que esté sufriendo un evento
cerebro vascular (ECV), debería poder llamar a emergencias, ingresar a una
unidad de Ictus y recibir el tratamiento trombo lítico lo más pronto posible, si es
candidato para el mismo. Una vez que empieza con los síntomas, el paciente
debería salir hacia el hospital en menos de 10 minutos. En menos de 25 minutos
debería tener ya la TAC realizada, y en menos de 45 minutos o una hora debería
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FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular
tener ya la valoración de un neurólogo y estar recibiendo tratamiento para un
infarto cerebral. Pero la verdad en este país es muy diferente.
Cada vez que ocurre un ECV se dice que el cerebro envejece en promedio
36 años. En Costa Rica, según afirma el Dr. Fernández, es sumamente raro
encontrar a una persona mayor de 50-60 años, hipertensa y diabética que no
tenga ya infartos cerebrales. Mucho más las personas de 70-80 años. En una hora
con un ECV, el promedio de pérdida neuronal es de 120millones de neuronas, el
promedio de pérdida de neuronas por minuto es de 1.9millones, y por segundo
32mil neuronas.
El proyecto Manhattan es, aparentemente, uno de los estudios
epidemiológicos más completos sobre la enfermedad cerebrovascular. Según este
estudio, en la población en que se realizó el estudio, 259 hombres, 232 latinos y
118 caucásicos tienen un ECV por cada 100mil habitantes. Por otro lado, de las
mujeres caucásicas, 80, de las latinas 172 y de las mujeres negras 222. Estas
diferencias se pueden deber a diversas causas, como factores genéticos, estilo de
vida y el acceso a servicios de salud. En Costa Rica gran parte de los ECV se
reportaban como enfermedades cardiovasculares, por lo que no se refleja en las
estadísticas de la CCSS la verdadera incidencia de estos eventos.
Según la OMS, en 2002, la enfermedad cerebrovascular causó 272mil
muertes en América latina. En el año 2000 fue la primera causa de muerte en 25
países de la región. Actualmente es la segunda causa de muerte y la primera de
discapacidad en el mundo. Una de cada diez muertes en países en vías de
desarrollo es atribuible al Ictus.
Clasificación

Clasificación etiológica: Una vez que se ha determinado que un
paciente sufrió un Ictus, hay que determinar la causa, que puede ser:
 Embólica: si se desprendió un trombo del corazón y fue a dar
al cerebro.
 Aterosclerótica: si una placa fue creciendo y obstruyendo
lentamente una arteria. Lo que usualmente pasa es que crece
una placa de ateroma en una o ambas carótidas, la cual se
fractura, emboliza y va a dar a una arteria de menor calibre en
el cerebro. A esto se le llama embolismo artero-arterial, pero
la etiología es ateroesclerótica.
 Enfermedad de pequeño vaso.
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
 Otras causas: poco frecuentes. Asociadas a lupus, síndrome
antifosfolípido, disección de las carótidas, en incluso por
causas indeterminadas.
Clasificación general:
 Isquémicos: debidos a que una arteria se tapó. 83% de los
casos. Puede ocurrir por:
 Embolismo 20% de los casos.
 Aterosclerosis 20%.
 Indeterminados 30%.
 Enfermedad de pequeño vaso 25%. Enfermedad de
pequeño vas quiere decir que las arterias penetrantes
se están dañando. Se ve mucho en diabéticos e
hipertensos, y es irreversible. Causa infartos lacunares.
 Hemorrágicos: 17% de los casos.
 Intracerebrales: 85% del total de ECV hemorrágicos.
Asociadas en su mayoría a hipertensión arterial (HTA).
 Subaracnoideas: 15%. Como por ejemplo por la ruptura
de una aneurisma.
Es importante recordar que la probabilidad de muerte durante un infarto agudo al
miocardio (IAM) es de aproximadamente 9 a 10%. En los países que han
implementado medidas, se ha logrado reducir la muerte por ECV de un 30% a un
21% en mujeres y a un 14% en hombres. Si el ECV es por causa hemorrágica, la
mortalidad llega al 50%.

Clasificación topográfica: es una clasificación clínica.
 TACI: infarto total de la arteria cerebral anterior. El paciente
presenta al menos 3 de los siguientes síntomas/signos:
hemianópsia, hemiparesia, hemiplejía, afasia, acalculia,
negligencia…
 PACI: infarto parcial de la arteria cerebral anterior. Al menos
de las anteriores. Si se presenta solo afasia también puede
ser un PACI.
 LACI: infarto lacunar. Dan disartria y mano torpe. Síndorme
hemimotor puro. No se ve nada en el TAC.
 POCI: infarto de circulación posterior. Síntomas de lesiones de
tallo y cerebelo.
Los infartos lacunares tienden a darse en regiones subcorticales, por lo que
transcurren con síndromes bien establecidos: síndrome hemimotor puro,
hemiparesia, ataxia, nistagmo, mano torpe, y hemiplejia. Hay un síntoma que es
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difícil de evaluar, que es la negligencia, en el cual el paciente ignora totalmente un
hemicuerpo; puede ser visual, táctil, total… Se evalúa con un test de cancelación:
a una hoja se le hacen muchas rayas y se le dice al paciente que marque las
rayas. Si es heminegligente, marca solo la mitad que ve, si es hemianóptico
moverá la hoja para poder ver y marcarlas todas.
(Nota: cuando se previene un ECV a un paciente con factores de riesgo, pero si
evento previo se le llama prevención primaria. Si ya ha presentado uno, y se
previenen futuros eventos, es secuendaria. Otra nota importante es que no se
puede evaluar un paciente que tiene un ECV sin una TAC. También es importante
el solicitar RMN, Doppler de carótidas, transcraneal, monitorización de embolismo,
y pruebas bioquímicas, como homocisteína, anticuagulantes… Es importante
monitorizar el corazón por psoibles trombos.)
Escala NIH
Para evaluar al paciente de forma objetiva y simplificar el diagnóstico existe
una escala. Entre más alta la puntuación en la escala, peor está el paciente. Esta
se llama la escala del NIH. Fue publicada y autorizada en 1989. El valor de la
escala correlaciona muy bien con el tamaño del infarto en la TAC. Lo primero que
valora esta escala es el estado de conciencia, si el paciente esta consciente se le
pone un cero, y el número aumenta según vaya cayendo el estado de conciencia
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del paciente. Así con las otras características. Dura aproximadamente 7 minutos
en aplicarla. Cuando un paciente empeora más de 4 puntos en la escala hay que
buscar porqué (sangrado, hiponatremia, otro infarto…).
La escala del NIH va así:
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

1-5: ligero.
5-15: moderado.
15-20: importante.
>20: grave.
Si se quiere saber si el medicamento aplicado funciona, se aplica la escala
antes y después de aplicar el medicamento.
Limitaciones:


La ACM izquierda va a puntuar más que la derecha, porque uno de los
ítems evalúa lenguaje, una función principalmente izquierda. Para un
mismo puntaje, se requiere un mayor infarto derecho.
No es muy sensible para infartos de la circulación posterior.
Otras Escalas
-Escala Canadiense
La aplican principalmente las enfermeras. Es más fácil, más práctica peri no
es tan buena como la del NIH.
-Escala de Rankin.
Evalúa el nivel de discapacidad con que queda el paciente:
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





0: Sín síntomas.
1: Síntomas menores.
2: Algunas limitaciones.
3: Limitación importante. Puede caminar solo.
4: Dependiente.
5: Dependencia completa.
6: Muerto.
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Doppler
Permite evaluar lo que está ocurriendo dentro de las arterias. Si se coloca
en modo M permite ver las velocidades de flujo. Conociendo la profundidad a la
que se encuentran las arterias en el cráneo, se facilita en gran medida la
evaluación del doppler.




A 40-50mm: ACM.
A 64mm: el sifón carotídeo.
A 70mm: la ACA.
A 74-80mm: la ACP.
Se puede ver casi que en tiempo real el efecto del trombolítico sobre la
circulación de las arterias cerebrales. También se ha notado que al insonar las
arterias durante la aplicación del trombolítico mejoraba su acción.
La TAC
Para poder ver cambios isquémicos en TAC se requieren de muchas horas. La
RM es mucho más sensible para detectar cambios tempranos, pero realizarla dura
45min, en contraste con los 5min que toma la TAC.
Existen 2 formas de pedir una TAC (estudios especializados): La TAC de
difusión, que capta las variaciones en la “difusión del agua” a través de las
neuronas (ya a los 15min se nota una lesión), y la de perfusión.
Isquemia cerebral transitoria: Cambió su definición con la TAC de difusión.
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Ahora se define como un déficit transitorio neurológico que dura menos de una
hora.
El realizar una secuencia de difusión y una de perfusión también es muy útil
para buscar tejido vivo en pacientes en los cuales se desconoce cuánto tiempo
lleva el EVC, por lo que se desconoce si está aún en el periodo ventana para la
aplicación de tratamiento. La secuencia de perfusión lo que detecta es las zonas
del cerebro en las cuales hay dificultad de flujo sanguíneo. No están muertas. La
de difusión si muestra las zonas muertas. Se ha tratado establecer un periodo
ventana basado en esto.
La RMN
Permite ver infartos lacunares pequeños que no se ven en el TAC.
Lo que se trata de salvar es la zona de penumbra, que rodea toda la zona
muerta. Del recate de esta zona puede depender que el paciente sea capaz de
realizar actividades de la vida diaria, ser independiente… Dependiendo del
tratamiento, se pueden incluso reclutar neuronas de la zona viva a la zona muerta.
Aspects
Se agarra una TAC en 2 cortes a distintas alturas, y se revisan las estructuras
que ahí se aprecian. Se analizan las estructuras irrigadas por una arteria
específica (la ACM por ejemplo) y se observa en ambos cortes: si se mantiene la
diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca, si se mantienen todos
los cursos, si se observan bien diferenciadas zonas que deben tener diferentes
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densidades. Por cada estructura alterada que se encuentre se resta un punto.
Cuando lleve ya 4 estructuras alteradas, ese paciente ya no se puede trombolizar,
porque ese infarto ya es muy extenso y cuando se reperfunda probablemente vaya
a generar más daños. Antes se decía que no se trombolizaban infartos que
comprometieran un tercio de la irrigación de la ACM, pero esto era muy difícil.
Recordemos que el flujo sanguíneo cerebral es de 50cc/min/kg de tejido.
Cuando empieza a bajar un poco, esto corresponde a la zona de penumbra,
neuronas aturdidas que aún se pueden rescatar. Si baja a menos de 15cc/min/kg
estas neuronas ya no son viables.
El proceso de muerte neuronal es complejo, y hay eventos que llevan desde
minutos hasta días, debido a la reacción inflamatoria que se genera tras un ECV.
Esto se descubrió al infartar ratones en la ACM, unos con propanolol, otros sin.
Luego los ratones se sacrificaban y se les hacía conteo de leucocitos. A los
ratones que les daban propanolol les iba mejor.
Excitotoxicity
Im
pa
ct
Peri-infarct Time
depolarisations
Inflammation
Apoptosis
Minutes
Hours
Days
Muchos pacientes con ECV mueren de neumonía, sin embargo esto no
siempre implica que han broncoaspirado. Si uno se fija, el cerebro es un santuario
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inmunológico, ahí normalmente no hay respuesta inflamatoria. Cuando el cerebro
se expone a las células de la inflamación, se crea una catástrofe, pues el sistema
inmune ataca. En estos pacientes ocurre una disminución transitoria del sistema
inmune por efecto de liberación de catecolaminas. Por eso a las ratas que se les
daba propanolol (un β-bloqueador) les iba mejor. Mucho del daño se ha visto que
es por la interacción del calcio con canales AMPA, y otros similares, por lo que se
buscó por muchos años el generar neuroprotectores que bloquearan estos
canales, pero nada sirvió. También se descubrió que a pH ácido (≈6.7), unos
canales que usualmente eran de sodio y potasio perdían su selectividad y dejaban
pasar calcio.
El Dr, dijo que había que aprenderse esta imagen.
Unidades de Ictus
Encargadas de disminuir la mortalidad, reducir la instancia hospitalaria,
disminuir la dependencia. Estas son unidades de un asistente y una enfermera se
encargan de estos pacientes día y noche, para evitar infecciones, comenzar la
rehabilitación temprana, solicitar las TACs, realizar el monitoreo con EEG, realizar
los ultrasonidos, y poner los medicamentos si está en el periodo ventana.
La unidad de Ictus del HCG es la primera del país, y la única que aplica la
terapia trombolítica.
El NNT es el número de pacientes al que hay que dar determinado tratamiento,
para que de todos ellos 1 resulte beneficiado. La de la Aspirina es de 83, es decir,
terriblemente malo. El TPA (trombolítico), en las primeras primeras horas del ECV,
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tiene un NNT de 3. El problema de esto es en realidad que la gente no logra llegar
a recibir el TPA en el periodo ventana. Sin embargo, según el Dr. Fernández, el
30% de los pacientes logra llegar, aún sin educación, sin campañas, sin
información. El problema es el sistema.
Transcrito por Paulo Pérez Damasco
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