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FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular M 22 de abril 7:15 – 8:30 am Dr. Fernández Se dice que cada 45 segundos aproximadamente, una persona en E.E.U.U sufre un infarto cerebral. Por cada paciente que presenta síntomas de un infarto cerebral, 19 personas están teniendo uno sin saberlo. A estos se les llama infartos cerebrales silentes, y pueden ocurrir incluso en personas jóvenes. Si se seleccionan al azar 100 personas con antecedentes de infartos cerebrales y les hacemos una Resonancia magnética (RM) probablemente 20 hayan sufrido uno, y esto también incluye gente joven. En nuestro país, en emergencias, las personas accidentadas tienen prioridad sobre las personas que están sufriendo un infarto cerebral, lo cual es Dr. Fernández considera que es un error. Una persona que esté sufriendo un evento cerebro vascular (ECV), debería poder llamar a emergencias, ingresar a una unidad de Ictus y recibir el tratamiento trombo lítico lo más pronto posible, si es candidato para el mismo. Una vez que empieza con los síntomas, el paciente debería salir hacia el hospital en menos de 10 minutos. En menos de 25 minutos debería tener ya la TAC realizada, y en menos de 45 minutos o una hora debería 1 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular tener ya la valoración de un neurólogo y estar recibiendo tratamiento para un infarto cerebral. Pero la verdad en este país es muy diferente. Cada vez que ocurre un ECV se dice que el cerebro envejece en promedio 36 años. En Costa Rica, según afirma el Dr. Fernández, es sumamente raro encontrar a una persona mayor de 50-60 años, hipertensa y diabética que no tenga ya infartos cerebrales. Mucho más las personas de 70-80 años. En una hora con un ECV, el promedio de pérdida neuronal es de 120millones de neuronas, el promedio de pérdida de neuronas por minuto es de 1.9millones, y por segundo 32mil neuronas. El proyecto Manhattan es, aparentemente, uno de los estudios epidemiológicos más completos sobre la enfermedad cerebrovascular. Según este estudio, en la población en que se realizó el estudio, 259 hombres, 232 latinos y 118 caucásicos tienen un ECV por cada 100mil habitantes. Por otro lado, de las mujeres caucásicas, 80, de las latinas 172 y de las mujeres negras 222. Estas diferencias se pueden deber a diversas causas, como factores genéticos, estilo de vida y el acceso a servicios de salud. En Costa Rica gran parte de los ECV se reportaban como enfermedades cardiovasculares, por lo que no se refleja en las estadísticas de la CCSS la verdadera incidencia de estos eventos. Según la OMS, en 2002, la enfermedad cerebrovascular causó 272mil muertes en América latina. En el año 2000 fue la primera causa de muerte en 25 países de la región. Actualmente es la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo. Una de cada diez muertes en países en vías de desarrollo es atribuible al Ictus. Clasificación Clasificación etiológica: Una vez que se ha determinado que un paciente sufrió un Ictus, hay que determinar la causa, que puede ser: Embólica: si se desprendió un trombo del corazón y fue a dar al cerebro. Aterosclerótica: si una placa fue creciendo y obstruyendo lentamente una arteria. Lo que usualmente pasa es que crece una placa de ateroma en una o ambas carótidas, la cual se fractura, emboliza y va a dar a una arteria de menor calibre en el cerebro. A esto se le llama embolismo artero-arterial, pero la etiología es ateroesclerótica. Enfermedad de pequeño vaso. 2 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular Otras causas: poco frecuentes. Asociadas a lupus, síndrome antifosfolípido, disección de las carótidas, en incluso por causas indeterminadas. Clasificación general: Isquémicos: debidos a que una arteria se tapó. 83% de los casos. Puede ocurrir por: Embolismo 20% de los casos. Aterosclerosis 20%. Indeterminados 30%. Enfermedad de pequeño vaso 25%. Enfermedad de pequeño vas quiere decir que las arterias penetrantes se están dañando. Se ve mucho en diabéticos e hipertensos, y es irreversible. Causa infartos lacunares. Hemorrágicos: 17% de los casos. Intracerebrales: 85% del total de ECV hemorrágicos. Asociadas en su mayoría a hipertensión arterial (HTA). Subaracnoideas: 15%. Como por ejemplo por la ruptura de una aneurisma. Es importante recordar que la probabilidad de muerte durante un infarto agudo al miocardio (IAM) es de aproximadamente 9 a 10%. En los países que han implementado medidas, se ha logrado reducir la muerte por ECV de un 30% a un 21% en mujeres y a un 14% en hombres. Si el ECV es por causa hemorrágica, la mortalidad llega al 50%. Clasificación topográfica: es una clasificación clínica. TACI: infarto total de la arteria cerebral anterior. El paciente presenta al menos 3 de los siguientes síntomas/signos: hemianópsia, hemiparesia, hemiplejía, afasia, acalculia, negligencia… PACI: infarto parcial de la arteria cerebral anterior. Al menos de las anteriores. Si se presenta solo afasia también puede ser un PACI. LACI: infarto lacunar. Dan disartria y mano torpe. Síndorme hemimotor puro. No se ve nada en el TAC. POCI: infarto de circulación posterior. Síntomas de lesiones de tallo y cerebelo. Los infartos lacunares tienden a darse en regiones subcorticales, por lo que transcurren con síndromes bien establecidos: síndrome hemimotor puro, hemiparesia, ataxia, nistagmo, mano torpe, y hemiplejia. Hay un síntoma que es 3 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular difícil de evaluar, que es la negligencia, en el cual el paciente ignora totalmente un hemicuerpo; puede ser visual, táctil, total… Se evalúa con un test de cancelación: a una hoja se le hacen muchas rayas y se le dice al paciente que marque las rayas. Si es heminegligente, marca solo la mitad que ve, si es hemianóptico moverá la hoja para poder ver y marcarlas todas. (Nota: cuando se previene un ECV a un paciente con factores de riesgo, pero si evento previo se le llama prevención primaria. Si ya ha presentado uno, y se previenen futuros eventos, es secuendaria. Otra nota importante es que no se puede evaluar un paciente que tiene un ECV sin una TAC. También es importante el solicitar RMN, Doppler de carótidas, transcraneal, monitorización de embolismo, y pruebas bioquímicas, como homocisteína, anticuagulantes… Es importante monitorizar el corazón por psoibles trombos.) Escala NIH Para evaluar al paciente de forma objetiva y simplificar el diagnóstico existe una escala. Entre más alta la puntuación en la escala, peor está el paciente. Esta se llama la escala del NIH. Fue publicada y autorizada en 1989. El valor de la escala correlaciona muy bien con el tamaño del infarto en la TAC. Lo primero que valora esta escala es el estado de conciencia, si el paciente esta consciente se le pone un cero, y el número aumenta según vaya cayendo el estado de conciencia 4 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular del paciente. Así con las otras características. Dura aproximadamente 7 minutos en aplicarla. Cuando un paciente empeora más de 4 puntos en la escala hay que buscar porqué (sangrado, hiponatremia, otro infarto…). La escala del NIH va así: 1-5: ligero. 5-15: moderado. 15-20: importante. >20: grave. Si se quiere saber si el medicamento aplicado funciona, se aplica la escala antes y después de aplicar el medicamento. Limitaciones: La ACM izquierda va a puntuar más que la derecha, porque uno de los ítems evalúa lenguaje, una función principalmente izquierda. Para un mismo puntaje, se requiere un mayor infarto derecho. No es muy sensible para infartos de la circulación posterior. Otras Escalas -Escala Canadiense La aplican principalmente las enfermeras. Es más fácil, más práctica peri no es tan buena como la del NIH. -Escala de Rankin. Evalúa el nivel de discapacidad con que queda el paciente: 0: Sín síntomas. 1: Síntomas menores. 2: Algunas limitaciones. 3: Limitación importante. Puede caminar solo. 4: Dependiente. 5: Dependencia completa. 6: Muerto. 5 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular Doppler Permite evaluar lo que está ocurriendo dentro de las arterias. Si se coloca en modo M permite ver las velocidades de flujo. Conociendo la profundidad a la que se encuentran las arterias en el cráneo, se facilita en gran medida la evaluación del doppler. A 40-50mm: ACM. A 64mm: el sifón carotídeo. A 70mm: la ACA. A 74-80mm: la ACP. Se puede ver casi que en tiempo real el efecto del trombolítico sobre la circulación de las arterias cerebrales. También se ha notado que al insonar las arterias durante la aplicación del trombolítico mejoraba su acción. La TAC Para poder ver cambios isquémicos en TAC se requieren de muchas horas. La RM es mucho más sensible para detectar cambios tempranos, pero realizarla dura 45min, en contraste con los 5min que toma la TAC. Existen 2 formas de pedir una TAC (estudios especializados): La TAC de difusión, que capta las variaciones en la “difusión del agua” a través de las neuronas (ya a los 15min se nota una lesión), y la de perfusión. Isquemia cerebral transitoria: Cambió su definición con la TAC de difusión. 6 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular Ahora se define como un déficit transitorio neurológico que dura menos de una hora. El realizar una secuencia de difusión y una de perfusión también es muy útil para buscar tejido vivo en pacientes en los cuales se desconoce cuánto tiempo lleva el EVC, por lo que se desconoce si está aún en el periodo ventana para la aplicación de tratamiento. La secuencia de perfusión lo que detecta es las zonas del cerebro en las cuales hay dificultad de flujo sanguíneo. No están muertas. La de difusión si muestra las zonas muertas. Se ha tratado establecer un periodo ventana basado en esto. La RMN Permite ver infartos lacunares pequeños que no se ven en el TAC. Lo que se trata de salvar es la zona de penumbra, que rodea toda la zona muerta. Del recate de esta zona puede depender que el paciente sea capaz de realizar actividades de la vida diaria, ser independiente… Dependiendo del tratamiento, se pueden incluso reclutar neuronas de la zona viva a la zona muerta. Aspects Se agarra una TAC en 2 cortes a distintas alturas, y se revisan las estructuras que ahí se aprecian. Se analizan las estructuras irrigadas por una arteria específica (la ACM por ejemplo) y se observa en ambos cortes: si se mantiene la diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca, si se mantienen todos los cursos, si se observan bien diferenciadas zonas que deben tener diferentes 7 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular densidades. Por cada estructura alterada que se encuentre se resta un punto. Cuando lleve ya 4 estructuras alteradas, ese paciente ya no se puede trombolizar, porque ese infarto ya es muy extenso y cuando se reperfunda probablemente vaya a generar más daños. Antes se decía que no se trombolizaban infartos que comprometieran un tercio de la irrigación de la ACM, pero esto era muy difícil. Recordemos que el flujo sanguíneo cerebral es de 50cc/min/kg de tejido. Cuando empieza a bajar un poco, esto corresponde a la zona de penumbra, neuronas aturdidas que aún se pueden rescatar. Si baja a menos de 15cc/min/kg estas neuronas ya no son viables. El proceso de muerte neuronal es complejo, y hay eventos que llevan desde minutos hasta días, debido a la reacción inflamatoria que se genera tras un ECV. Esto se descubrió al infartar ratones en la ACM, unos con propanolol, otros sin. Luego los ratones se sacrificaban y se les hacía conteo de leucocitos. A los ratones que les daban propanolol les iba mejor. Excitotoxicity Im pa ct Peri-infarct Time depolarisations Inflammation Apoptosis Minutes Hours Days Muchos pacientes con ECV mueren de neumonía, sin embargo esto no siempre implica que han broncoaspirado. Si uno se fija, el cerebro es un santuario 8 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular inmunológico, ahí normalmente no hay respuesta inflamatoria. Cuando el cerebro se expone a las células de la inflamación, se crea una catástrofe, pues el sistema inmune ataca. En estos pacientes ocurre una disminución transitoria del sistema inmune por efecto de liberación de catecolaminas. Por eso a las ratas que se les daba propanolol (un β-bloqueador) les iba mejor. Mucho del daño se ha visto que es por la interacción del calcio con canales AMPA, y otros similares, por lo que se buscó por muchos años el generar neuroprotectores que bloquearan estos canales, pero nada sirvió. También se descubrió que a pH ácido (≈6.7), unos canales que usualmente eran de sodio y potasio perdían su selectividad y dejaban pasar calcio. El Dr, dijo que había que aprenderse esta imagen. Unidades de Ictus Encargadas de disminuir la mortalidad, reducir la instancia hospitalaria, disminuir la dependencia. Estas son unidades de un asistente y una enfermera se encargan de estos pacientes día y noche, para evitar infecciones, comenzar la rehabilitación temprana, solicitar las TACs, realizar el monitoreo con EEG, realizar los ultrasonidos, y poner los medicamentos si está en el periodo ventana. La unidad de Ictus del HCG es la primera del país, y la única que aplica la terapia trombolítica. El NNT es el número de pacientes al que hay que dar determinado tratamiento, para que de todos ellos 1 resulte beneficiado. La de la Aspirina es de 83, es decir, terriblemente malo. El TPA (trombolítico), en las primeras primeras horas del ECV, 9 FPN 09 – Enfermedad cerebrovascular tiene un NNT de 3. El problema de esto es en realidad que la gente no logra llegar a recibir el TPA en el periodo ventana. Sin embargo, según el Dr. Fernández, el 30% de los pacientes logra llegar, aún sin educación, sin campañas, sin información. El problema es el sistema. Transcrito por Paulo Pérez Damasco 10