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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
J 19 de febrero
7:00 – 8:00
Dr. Vazquez
La inspección y la palpación de la región anterior del tórax, principalmente el precordio nos puede aportar
elementos semiológicos relevantes para un diagnóstico clínico. Es importante no irse de una a colocar el
estetoscopio sobre región precordial sin antes realizar la inspección y palpación.
En cualquier sistema vamos a realizar la inspección, palpación, percusión y auscultación. En cuanto al sistema
cardiovascular ya casi no se realiza la percusión.
Inspección
En la inspección es algo muy frecuente ver latidos anormales, en cualquier área, ya sea a nivel supraesternal, del
área aórtica (foco aórtico), pulmonar, mitral, tricuspidea, entre otras. El ritmo de galope en muchas ocasiones
puede verse y palparse mejor de lo que se ausculta, pero la auscultación de un ritmo de galope es bastante
característica. En inspección y palpación lo más llamativo que podemos encontrar son los latidos.
Los latidos van a depender de:
1) Del tamaño de los ventrículos (dilatados, hipertróficos).
2) Algunas características normales y patológicas de la contracción ventricular como por ejemplo un
aneurisma ventricular, el cual al momento de la contracción presenta un movimiento paradójico
(movimiento opuesto a la contracción normal).
3) La elongación y dilatación de los grandes vasos, que puede producir latidos (principalmente aorta y
arteria pulmonar). En la hipertensión pulmonar, es muy frecuente que la arteria pulmonar dilatada,
produzca un latido en el segundo espacio intercostal.
Palpación
Podemos palpar los ruidos cardiacos sobre todo en niños y en personas delgadas jóvenes.
Los estremecimientos o frémitos también son palpables y se producen por perturbaciones en la corriente
sanguínea, un frémito es la expresión palpatoria de un soplo y siempre que exista frémito podemos estar
seguros de que el soplo es patológico.
Las vibraciones que vamos a palpar dependen de los ruidos cardiacos (válvulas cardiacas y soplos) y en menor
grado del miocardio, pericardio y de los vasos.
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
Metodología de palpación-inspección
En la inspección el paciente debe colocarse en decúbito dorsal o ligeramente semi sentado, él medico se coloca
del lado derecho de la cama y nos vamos alejando hacía los pines de la cama, para realizar un inspección
tangencial y comparativa y determinar si hay latidos.
La palpación se realiza siempre del lado derecho del paciente, primero con toda la palma de la mano y luego con
el pulpejo de los dedos índice y medio sobre la zona de máximo impulso cuando se trate de latidos.
El decúbito lateral izquierdo magnifica los fenómenos que se generan en el ventrículo izquierdo, tales como el
frémito mitral que es producido por las vibraciones anormales durante la actividad cardiaca.
No hay que limitarse al área mesocárdica y zona apexiana, sino a región xifoidea, a la base del corazón, a uno y
otro lado del esternón, zona supraclavicular y supraesternal, es decir; en todos los focos o áreas.
L a región palmar, utilizando la articulación metacarpofalangica y aprovechando su sensibilidad, es la zona más
apta para percibir frémitos, la sensación que se obtiene es la de un estremecimiento, al cual se le llama también
estremecimiento catario por si similitud con la sensación que produce el ronroneo de un gato.
Para que se expresen mejor los fenómenos aórticos, principalemente la insuficiencia aortica, podemos colocar al
paciente en posición sentada o inclinado hacia adelante, inspeccionamos áreas de la base que es donde se
manifiestan los fenómenos aórticos, principalmente la insuficiencia aortica.
Información que proporciona la inspección y la palpación
Tanto en condiciones normales como las patológicas, hay tres posibilidades:
1) Que no se vea ni se palpe nada
a) Pacientes mayores de 30 años sanos y en pacientes obesos
b) Mujeres embarazadas
c) EPOC: como enfisema y bronquitis. Que produce tórax en tonel (el paciente tiene los diámetros
anteroposteriores torácicos aumentados) por lo que los latidos son difíciles de palpar
d) Cuando existen derrames pleurales o pericárdicos
e) En la pericarditis constrictiva ya que el corazón está rodeado por una coraza de pericardio
calcificado
f) Algunas miocardiopatías, por la hipoquinecia que presentan
g) Alteraciones en la contractilidad
h) Pacientes bradicardicos o vagotónicos (tienen un corazón “quieto”)
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
2) Que se vean y/o se palpen latidos.
Choque de la punta es el único latido que se puede palpar en condiciones normales en la región
precordial, se palpa entre el 4to y 5to espacio intercostal.
3) Que se palpen vibraciones o frémitos
Choque de la punta
En condiciones normales, el choque de la punta (o choque apexiano) es el único latido que se puede ver o palpar
en la región precordial.
Tanto para el choque de la punta como para los demás latidos, se debe analizar la localización, extensión
(choque de la punta tiene 3-4 cm de extensión por lo general y ocupa un solo espacio intercostal), amplitud y
fuerza (intensidad).
Este corresponde a un impulso sistólico determinado normalmente por la contracción del ventrículo izquierdo.
El choque de la punta se produce durante la fase de contracción isovolumétrica, momento en el que las válvulas
mitral y aórtica se encuentran cerradas y aumenta la presión dentro del ventrículo, el corazón hace un
movimiento hacia arriba y hacia atrás que provoca el choque de la punta.
En condiciones patológicas, pueden verse o palparse otros latidos en la región anterior del tórax que tienen
importancia clínica y dependen de sobrecargas volumétricas o presoras de los ventrículos o grandes vasos.
Normalmente el choque de la punta se palpa en una región de 2-4cm de diámetro situada entre el 4to y 5to
espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medio clavicular. Puede suceder en condiciones fisiológicas que
la punta no se vea y solo se palpe, ya sea un decúbito dorsal o en decúbito lateral izquierdo (Donde el choque de
la punta se hace más evidente).
En la posición de Pachón, el choque de la punta se puede desplazar hacia fuera en una extensión que puede
alcanzar en condiciones normales 2-5 cm. Esto ya que el ventrículo izquierdo se encuentra más cerca a la parrilla
costal.
El choque de la punta se puede ver desplazado por ciertas causas extracardiacas como:

Plétora abdominal

Ascitis

Embarazo

Derrames pleurales

Fibrotórax
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex

Escoliosis

Tumores mediatínicos
Alteraciones que se pueden producir en el choque de la punta
Desplazan al choque de la punta de su posición normal como consecuencia de un factor anatómico, las 2 causas
que alteran el choque de la punta son: Hipertrofia ventricular y dilatación ventricular.
En condiciones normales, el pulso normal del choque de la punta es suave y apenas eleva el dedo que palpa.
Cuando el choque de la punta, por agrandamiento del ventrículo izquierdo se desplaza hacia la izquierda y hacia
abajo, entonces el choque de la punta se desplaza hacia la línea axilar anterior, hacia el 6to espacio intercostal
izquierdo, eso significa crecimiento significativo del ventrículo izquierdo ya sea por hipertrofia o dilatación.
Cuando el ventrículo derecho crece, desplaza el ventrículo izquierdo hacia la izquierda. Cuando hay dilatación o
hipertrofia del ventrículo derecho (Hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, insuficiencia tricuspide) este
sufre una rotación horaria, se coloca más anterior y desplaza hacia atrás al ventrículo izquierdo, por lo que entra
más en contacto con la región precordial.
Choque de la punta verdadero: Ventrículo izquierdo desplazado hacia atrás.
Choque de la punta aparente: Ventrículo derecho dilatado que entra más en contacto con la región precordial.
Estas alteraciones de hipertrofia y/o dilatación dependen de sobrecargas volumétricas y sobrecargas presóricas
y hacen que se altere la localización, extensión, amplitud y fuerza del choque de la punta.
Sobrecargas presóricas: provocadas por estenosis pulmonar en ventrículo derecho y estenosis aortica la
provoca en el ventrículo izquierdo.
Sobrecargas volumétricas: Insuficiencia tricúspide sobrecarga ventrículo derecho e insuficiencia mitral y aortica
en ventrículo izquierdo.
La estenosis aortica y la hipertensión arterial producen hipertrofia del ventrículo izquierdo, en inspección y
palpación vamos a tener un choque de la punta desplazado hacia la izquierda y con una extensión mayor de lo
normal (5 o 6cm), se vuelve más amplio, sostenido y transmite a la mano que palpa una vigorosa sensación de
fuerza, se conoce como choque de la punta sostenido.
En la insuficiencia aortica, mitral, o en la comunicación interventricular hay hipertrofia más dilatación del
ventrículo izquierdo, debido a la sobrecarga volumétrica, en inspección y palpación vamos a tener un ventrículo
izquierdo desplazado a la izquierda y hacia abajo, el choque de la punta es más brusco que en condiciones
normales, amplio y breve (se siente como un golpe en los dedos), se le conoce como choque de la punta
hiperdinamico o en cúpula de bard, porque transmite la sensación de un golpe violento similar al de una bola de
billar.
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
Pregunta de compañero: ¿Cuál es la diferencia entre insuficiencia aortica y estenosis aortica?
La estenosis (constricción o estrechamiento de un orificio o conducto corporal) aortica provoca una
sobrecarga presorica, en cambio en la insuficiencia aortica hay retorno de sangre de la aorta al ventrículo,
llega más sangre al ventrículo y provoca una sobrecarga volumétrica.
Otros latidos
Además del choque de la punta se pueden encontrar dos tipos de latidos: generalizados y localizados.
Al inspeccionar y palpar, la identificación de un latido generalizado implica el hallazgo en la pared torácica de
una zona que se eleva y otra que se deprime simultáneamente. Igual, para este tipo de latido se deben describir
sus atributos (localización, extensión, amplitud y fuerza). A su vez es importante decir en qué parte del ciclo
cardiaco se presenta (Sistólicos o diastólicos), donde se localiza y que dirección tiene. Estos latidos pueden ser
sistólicos o diastólicos dependiendo del momento en el que se presentan. Lo anterior es importante a la hora de
realizar un diagnóstico.
Existen 5 tipos de latidos generalizados sistólicos según su ubicación y dirección:
Latido diagonal
Es el más frecuente y se percibe en la región precordial. Su trayecto coincide con el eje longitudinal del corazón.
Se caracteriza por una propulsión sistólica de la punta y retracción concomitante de la región paraesternal
izquierda.
Este se percibe mejor por inspección que por palpación e indica agrandamiento del ventrículo izquierdo.
Latido sagital
Es un latido anteroposterior y es la propulsión sistólica de la región para esternal (3er y 4to espacio intercostal
izquierdo) izquierda siguiendo el eje postero-anterior del corazón con retracción concomitante de la región
lateral izquierda (zona de la punta).
Este se detecta mejor por palpación y la inspiración aumenta su intensidad y amplitud al aumentar el retorno
venoso (Maniobra de Dressler). Indica agrandamiento del ventrículo derecho, todos los fenómenos derechos
aumentan con inspiración.
Latido diagonal invertido
Este es mejor percibido por inspección que por palpación. Se percibe en el mismo trayecto que el sagital pero la
zona que se propulsa durante la sístole es la base del corazón y la que se deprime es la zona de la punta.
Este latido indica aneurisma de la aorta ascendente y cayado aortico.
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
Latido transversal
Se proyecta en la base del tórax y consiste en la elevación de la base anterior del hemitórax derecho con
depresión de la región precordial. Este se percibe mejor por inspección.
El latido indica dilatación de cavidades derechas con reflujo de sangre hacia el hígado por insuficiencia
tricúspide. En la insuficiencia tricúspide, se eyecta una gran cantidad de sangre hacia el atrio derecho y de ahí a
las cavas y al hígado.
Es importante notar que este latido es muy infrecuente, en el pasado era más frecuente.
Si el paciente es obeso, enfisematoso, con EPOC no los vamos a percibir.
Latido localizado
En la semiología cardiovascular se pueden encontrar latidos localizados que no corresponden al choque de la
punta. Estos expresan distintas situaciones de patología miocárdica y de los grandes vasos.
Estos se perciben mejor por palpación que por inspección. Estos se pueden encontrar por encima del mango del
esternón (por ejemplo en una dilatación aortica) o a la altura del 2nd espacio intercostal derecho o izquierdo.
Este tipo de latido indica una dilatación aneurismatica o no de la aorta ascendente o del cayado (esto a nivel del
segundo espacio intercostal derecho o fosa supresternal). También indica dilatación de la arteria pulmonar (esto
a nivel del 2nd espacio intercostal izquierdo). Si el latido es percibido a nivel del 3er o 4to espacio intercostal
izquierdo se puede tratar de un aneurisma parietal del corazón.
Los aneurismas ventriculares pueden producir esos latidos por expansión paradójica de ese aneurisma que en
vez de contraerse se expande y se va a percibir mejor en el 4to espacio intercostal izquierdo.
A nivel del 3er espacio intercostal izquierdo una dilatación y un latido a ese nivel indica sobrecarga volumétrica y
dilatación del atrio izquierdo.
En menor frecuencia se van a encontrar latidos diastólicos y se perciben en región paraesternal izquierda y
xifoidea con una expansión diastólica ocasionada por el brusco llenado ventricular en pacientes con pericarditis
constrictiva y ciertas miocardiopatías. Son infrecuentes, son los que menos vamos a encontrar.
Vibraciones o frémitos
El explorador percibe las finas vibraciones características de los frémitos o estremecimientos. El frémito es el
equivalente palpatorio de un soplo, siempre que se palpe un frémito es indicatorio de un soplo orgánico
(patológico). Los soplos “inocentes” no producen frémitos.
En niños se pueden palpar los ruidos cardiacos y se perciben como una vibración sumamente leve. En el caso de
los adultos es posible palparlos solo en personas muy delgadas o con eretismo cardiovascular (corazones
hiperquinéticos).
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
En las personas delgadas que padecen de estenosis mitral, es posible palpar el primer ruido cardiaco intenso a
nivel del ápex. También es posible palpar un frémito diastólico apexiano por el llenado ventricular. En estos
casos, es fácil la palpación en adultos a menos que la persona tenga tórax en tonel.
En el área pulmonar, en el 2do espacio intercostal izquierdo se puede palpar un segundo ruido intenso el cual
indica hipertensión pulmonar. Es la única patología, a nivel pulmonar, que produce un 2do ruido intenso a nivel
cardiaco.
En la hipertensión arterial y la esclerosis valvular es poco frecuente que produzca un 2do ruido intenso, pero
puede pasar.
Los frémitos se pueden localizar a nivel mitral, aórtico, pulmonar, y en todos los focos de auscultación. Estos
frémitos pueden ser sistólicos, diastólicos y continuos (debido a ductus o canal arterial).

Hay frémitos en áreas aortica y pulmonar.

Frémito diastólico en el 3er y 4to espacio intercostal izquierdo por insuficiencia aortica.

Hay frémitos continuos en el 2do espacio intercostal izquierdo por persistencia del canal arterial.

Hay frémito sistólico en mesocardio, pasando por esternón e inclusive del lado derecho, esto por
comunicación interventricular.
En la estenosis mitral vamos a palpar un primer ruido acentuado y un frémito diastólico apexal.
Percusión
En la percusión del área cardiaca, aunque se utiliza poco, se van a percibir dos áreas de matidez, una relativa y la
otra absoluta.

Matidez absoluta: Es un área rectangular vertical dada que corresponde a la parte de corazón que se
encuentra en contacto directo con la parrilla costal, pared anterior del tórax.

Matidez relativa: Engloba la matidez absoluta y corresponde aproximadamente al contorno del área
cardiaca.

Submatidez: Se puede percibir debido a las lengüetas pulmonares que rodean el corazón.
Al realizar la percusión, se debe tener un entrenamiento adecuado y a veces es difícil obtener datos fidedignos
debido al pulmón que produce el claro pulmonar y no produce matidez.
Normalmente, la matidez absoluta ocupa una zona rectangular paraesternal izquierda. Esta se extiende desde el
borde izquierdo del esternón hasta la línea medio clavicular a la altura del 4to espacio intercostal izquierdo y to
arco costal izquierdo.
Se debe percutir desde la línea medio clavicular hacia la derecha. Los bordes laterales del área de matidez
absoluta se determinan percutiendo los espacios intercostales hacia el esternón desde la línea medio clavicular y
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Tema 7: Inspección-Palpación tórax-ápex
axilar anterior izquierda. La delimitación del borde derecho se complementa percutiendo el esternón de arriba
hacia abajo. El borde superior se explora percutiendo en forma descendente la región paraesternal izquierda.
En ocasiones, la matidez cardiaca se puede confundir, hacia abajo, con la matidez hepática. Para poder
diferenciarlas, se debe percutir previamente el borde superior hepático.
Ápex-cardiograma o apicocardiograma
Si se coloca un transductor de presión en el área apexiana, en el área del choque de la punta, se obtiene el ápexcardiograma normal. Este se registra en la fase de contracción isovolumétrica, primera fase de la sístole. En este
momento hay un enérgico movimiento hacia fuera (MA) que culmina con un pico (E) más o menos en el instante
en que se inicia la eyección.
Primero hay una onda a que corresponde a la sístole atrial. Luego se encuentra el ascenso MA correspondiente
a la contracción isovolumétrica, en la cual aumenta la circunferencia externa del corazón en forma proporcional
con el incremento de la presión intraventricular. El punto E es lo que se palpa, es puntiagudo y se oblitera en la
estenosis aortica y las miocardiopatías.
Posteriormente hay un movimiento hacia adentro que se manifiesta por una declinación de la curva durante la
sístole y a medida que el volumen cardiaco disminuye. Se continúa hasta al nadir o al inicio de la diástole
aproximadamente al abrirse la válvula mitral. En el punto o es la apertura de la válvula mitral y luego se continua
con la fase de llenado rápido y llenado lento.
Los terceros ruidos (son más comunes los patológicos que los fisiológicos) se producen durante la fase de
llenado rápido por el paso abrupto de sangre hacia el ventrículo.
Se ha visto que la curva del choque de la punta se parece a la curva de presión intraventricular.
El choque de la punta varía, en caso de corazón hiperquinético por sobrecarga volumétrica (es más puntiagudo
como en el pulso celer) y cuando es sostenido (por hipertrofia ventricular cuando hay estenosis aortica) es más
redondeado.
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Datos importantes del resumen que hace el Doctor al final:
En la diapo 68 el B) es un apexcardiograma hiperquinetico de la insuficiencia aortica con choque de la punta en
cúpula de Bard o hiperdinamico y el C) es un choque de la punta sostenido, como el de la estenosis aortica (por
eso se ve plano)
En la diapo 70 se presenta un soplo eyectivo, que se conoce como crescendo-decrescendo, romboidal o en anillo
de diamante y se observa un choque de la punta sostenido.
En la diapo 71 se observa una onda a alta, debido a hipertrofia ventricular que hace que la sístole atrial sea más
enérgica y esto genera un 4to ruido cardiaco. El 3er ruido se produce por un llenado ventricular rápido durante
la fase de llenado rápido.
Transcrito por Norman Vega Segura
Correo: [email protected]
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