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Sistema Reproductor Femenino III
Viernes 14 de agosto
Dra. Mhos
Cuello uterino normal
Se encuentra localizado justamente después de la vagina, es accesible por tacto
vaginal. Posee forma de cilindro el cual contiene una abertura exterior y una abertura
interior. Externamente al ser una continuación de la vagina tiene un epitelio
estratificado NO queratinizado, al nivel de la unión exo-endo cervical hace una zona
transición caracterizada por la carencia de estroma endo-cervical y la aparición de
glándulas endo-cervicales; luego viene el endo-cérvix que tiene un epitelio cilíndrico.
Figura 1. Cuello uterino normal macro y microscópicamente
Para la observación del cuello uterino se utilizan los espéculos, existen tanto de metal
(son reutilizables) y también de plástico (se usan sólo una vez), constan de distintos
tamaños dependiendo del paciente. Se utiliza para hacer especuloscopia de la vagina y
cuello uterino, Papanicolaou, etc.
Figura 2. Especulo de plástico (se usa 1 vez) y metal (reutilizable)
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Figura 3. Vagina y cérvix corte longitudinal
Figura 4. Vista especular de un cérvix, se ve rosadito, de un color uniforme, sin
secreciones ni enrojecido. Por el orificio cervical atraviesa la menstruación y los
espermatozoides.
*Nota: La profesora recalca el hecho de que en el cérvix puede haber “un poquito” de
metaplasia epidermoide (metaplasia es el cambio de un epitelio maduro a otro), que
en realidad es normal y no tiene consecuencias patológicas.
Infecciones del tracto genital (con énfasis en cuello uterino)
 Herpes virus: El que se asocia a la parte genital principalmente es el VHS 2
(virus de herpes simple tipo 2). Se va a manifestar por lesiones vesiculosas y
ARDOROSAS (principal característica clínica). Recordemos que los virus no se
curan, sino se puede obtener periodos de remisión donde el virus permanece
en estado de latencia utilizando medicamentos sintomáticos (Aciclovir). Es
contagiosa en el momento que tenga activas las vesículas y es importante
avisarles esto a los pacientes para disminuir el contagio.
 Virus de papiloma humano (VPH): Considerada una enfermedad de transmisión
sexual (ETS), posee un tropismo por la zona de transición del cérvix. Tampoco
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se cura, aunque existe una vacuna para evitar el contagio, no obstante, es
relativamente nueva y hay q esperar los resultados de la misma.
Clamidia: Considerada ETS.
Gonorrea: Es un diplococo, se manifiesta por una leucorrea (salida de pus por
vagina) abundante. Se considera ETS.
Cándida: Es un hongo, no necesariamente se considera una ETS. Clínicamente
sospechosa cuando la paciente refiere que le pica mucho, además puede
asociar leucorrea pero no tan abundante.
Trichomonas: Se considera ETS.
El Papanicolaou se utiliza para observar las displasias, no obstante en algunas
ocasiones, de rebote o accidentalmente se encuentran infecciones de esta índolo.
Figura 5. Trichomoniasis, gonorrea, vaginosis bacteriana van a presentar leucorrea
fétida, como en la imagen.
Cervicitis crónica
Vamos a ver una infiltración estromal y epitelial principalmente linfoplasmocítica.
Como consecuencias de la cervicitis crónica vamos a ver los quistes de Naboth. Esos
surgen debido a que hay una inflamación la cual obstruye la superficie donde drenan
las glándulas estromales del cérvix, por lo que hace un tapón, lo que dilata la glándula
formando un quiste. El mismo tiene epitelio cilíndrico y en su interior tiene moco.
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Figura 6. Quiste de Naboth e infiltrado linfoplasmocítico de la cervicitis crónica.
Papanicolaou (no se utiliza gel en el espéculo para esta prueba)
Es el principal medio de tamizaje para identificar lesiones de cuello uterino.
Básicamente se utiliza en todas las mujeres con vida sexual activa (se puede hacer en
vírgenes pero no tiene mucho sentido y es más incómodo para ellas), cada año o cada
2 años según posibilidades y reglamentos de los institutos de salud (en la CCSS es cada
2 años, sino tiene factores de riesgo). La principal razón del Papanicolaou es detectar
displasias.
Existe 2 formas de hacerlo; el tradicional o convencional donde es simplemente una
citología por extendido. La otra técnica es la monocapa que es una citología líquida.
Citología convencional: Se utiliza como una paleta, que se coloca en el orificio cervical,
y luego se gira obteniendo un raspado que se extiende en una laminilla. Luego se usa
un cepillo que se introduce 1 cm en el orificio cervical y se le da vueltas y
posteriormente se extiende en la lámina. Para tener tanto exo como endocervix. El kit
trae fijador, se le pone y se manda a observar al centro de citología nacional.
Figura 9. Citología convencional, nótese como se traslapan células entre sí.
Citología por monocapa: Solo consta de un cepillo, que luego de recoger la muestra, se
quiebra y se mete en un frasco con líquido.
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Figura 10. Citología por monocapa. No se superponen las células
Ventaja
Desventaja
Convencional (tamizaje CCSS)
- Más barato
- No lava filtrado inflamatorio
Monocapa (Privado)
- Una sola capa de células, facilitando
visibilidad.
- Captura de híbridos (se utiliza para
detectar si hay VPH, y si es de bajo (6,11) o
alto (16, 18,31) riesgo.
- Se superponen células, - Más caro
dificultando visibilidad.
- Lava filtrado inflamatorio, dificultando
- No se puede hacer captura visualizar cervicitis
de híbridos.
*Nota: Sinónimos que menciona la profesora que se puede encontrar en reportes de
Papanicolaou: Displasia cervical, Neoplasia epidermoide intracervical, lesión
intraepitelial escamosa cervical. Todas esas únicamente abarcan cambios en el
epitelio, sin pasar la membrana basal por lo que no pueden dar metástasis. Por lo que
son lesiones PRE-MALIGNAS.
Valoración de las displasias en la citología (Papanicolaou), si en el reporte se pone
cambios como displasia leve, moderada, severa, carcinoma in situ, lesión glandular,
carcinoma invasor; HAY que mandarla al ginecólogo para que le haga una Colposcopía.
Básicamente es un examen más detallado donde se utiliza un “microscopio” para ver el
cérvix magnificado, y las muestras obtenidas se tiñen con lugol o yodo. Si igual sale
alterado en los patrones de la colposcopia, se toma una biopsia.
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Figura 7. Biopsia de cérvix. Los patólogos revisan si el epitelio tiene una maduración
correcta. Si se ve alteraciones, se clasifica en alguna forma de displasia.
Clasificación de displasia
Existen varias clasificaciones, lo más recomendable es poner las 3 clasificaciones.
Figura 8. Clasificaciones de displasia (MUY IMPORTANTE saberlo TODO), los criterios
vienen más adelante.
Criterios clasificatorios de displasia en biopsias
Condiloma-NIC I- LIE Bajo Grado: Se verá células displásicas, es decir, que pierdan la
relación núcleo-citoplasma (núcleo agrandado), entramamiento nuclear, presencia de
coilocito, el mismo tiene sus características particulares que son:
1. Aro perinuclear
2. Binucleación 3. Irregularidad nuclear 4. Reforzamiento
de la membrana nuclear. 5. Aclaramiento de cromatina
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Si existe alguna o varias de las características displásicas mencionadas, limitadas al
TERCIO INFERIOR (menos los coilocitos que si se pueden observar más arriba) es este
tipo de displasia.
Figura 11. Coilocitos
Figura 12. Displasia leve
*Nota: La profesora recuerda que NO se ven los virus, solo los daños citopáticos que
estos provocan a nivel celular. Por lo que no se puede poner VPH, sino cambios
sugestivos de VPH en el diagnóstico o reporte. Por lo que se hace PCR o captura de
híbridos para el diagnóstico definitivo.
Moderado – NIC II- LIE Alto Grado: Abarca DOS TERCERAS PARTES del epitelio. Igual los
coilocitos pueden estar más arriba. La displasia moderada es la que tiene más
dificultad de diagnóstico ya que depende mucho del punto de vista del observador.
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Figura 13. Displasia moderada
Severo – NIC III – LIE Alto Grado: Abarca TODO el espesor del epitelio. Entre una
displasia severa y un carcinoma in situ las diferencias se dicen que son mínimas, entre
ellas destacan el aplanamiento del epitelio superficial. Pero prácticamente es lo
mismo.
Figura 14. Displasia severa (izquierda) y carcinoma in situ (derecha)
Factores de riesgo para cáncer de cérvix
- Edad temprana del primer coito: En teoría entre más joven comience a tener
relaciones sexuales, va a tener más parejas sexuales, por lo que tiene más
chance de contagiarse de VPH, que es el principal agente etiológico de cáncer
de cérvix.
- Múltiples parejas sexuales o tener una pareja sexual que ha tenido múltiples
parejas sexuales: Igual va a tener más oportunidad de contagiarse de VPH.
- Uso de anticonceptivos: Es debido a que usualmente las mujeres con ACO,
mirena o estos métodos anticonceptivos NO utilizan condón (u otro método de
barrera), por lo que no se embarazan pero si se contagian de VPH.
- Tabaquismo: No se relaciona directamente con el fumado, al menos no se ha
dilucidado mecanismo patológico, pero se plantea que las mujeres fumadoras
son más promiscuas que las no fumadoras.
- Multiparidad
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Antecedentes familiares de infecciones genitales
Tipo de virus: 6 y 11 son de bajo riesgo, se asocia con condilomas y displasias
leves, las cuales existe mucha posibilidad de entrar en periodo de remisión y es
de muy buen pronóstico. Los virus 16, 18, 31, 33, 35, 39 son de alto riesgo, es
probable que arranquen con displasias de alto grado (no pasa por displasia
leve), son muy carcinogénicos.
Demografía cáncer de cérvix
Pacientes entre los 40 a 45 años es usual encontrarlas con cáncer infiltrante.
Pacientes alrededor de los 30 años ya presentan lesiones pre-cancerosas.
Se van a manifestar por hemorragia vaginal irregular, leucorrea, dolor o sangrado
con el coito y disuria. El diagnostico se va a hacer con el Papanicolaou (citología) y
biopsia (una vez que la citología sale alterada).
* Nota: La profesora cuenta que se plantea en algunas guías eliminar la citología y
solo hacer captura de híbridos, si sale negativo se manda a tamizaje en 2 años y si
es positivo a colposcopia, pero que aún no es algo que se vaya a hacer.
Tratamiento:
LEEP es una extracción de la parte que se ve alterada con un aza caliente, donde le
quitan el endo-cérvix, se manda a análisis histopatológico a ver el grado de
displasia y si los márgenes están libres.
CONO sacan una forma cónica de tejido, sin embargo, daba o incontinencia y
aumentaba la incidencia de pérdidas de embarazo, o el orificio quedaba muy
estrecho y se formaban bolsas de sangre llamadas hematometas, o bolsas de moco
llamado mucometa que se pueden infectar, llamado piometa.
HISTERECTOMIA Se realiza en casos de carcinoma in situ extendido o invasor
propiamente dicho, donde se quita el cérvix, útero y trompas de falopio.
RADIACIÓN Se utiliza en carcinomas invasores.
Medicamentos en óvulo: Para displasias leves únicamente, lo que hacen es
descamar la zona epitelial afectada y que vuelva a crecer epitelio sano. O también
existe una técnica de congelación donde funciona por el mismo principio de reepitelización.
Cáncer de cérvix
El más frecuente de todos es el carcinoma epidermoides, el que se sigue es el
adenocarcinoma, ambos estrechamente asociados al VPH.
Tiene todo un sistema de estadiaje, hay que medirle el largo, la profundidad, cuan
bien diferenciado es (bien diferenciado = hace mucha queratina, poco
diferenciado=NO hace queratina). El que hace mucha queratina es RADIORESISTENTE, es decir, radioterapia no es una buena opción, mientras que los que
hacen poca (moderadamente diferenciado) o nada (mal diferenciado) son RADIOSENSIBLES por lo que la radioterapia es una buena opción.
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Pronóstico carcinoma de cérvix
De acuerdo al carcinoma y su estadio, así será la mortalidad a 5 años.
Figura 14. Pronóstico carcinoma de cérvix (APRENDERSELA MUY BIEN TODA)
Figura 15. Carcinoma epidermoide que afecta los 2 labios cervicales, que
probablemente ya haya invadido estroma por lo que es invasor.
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