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La importancia e invisibilidad de las enfermeras en
Atención Primaria de Salud
The importance and invisibility of the nurses
Rafael Serrano-del-Rosal1,3, Julia Ranchal-Romero2,3
Doctor en Ciencias Políticas y Sociología, Científico Titular.
Licenciada en Investigación y Técnicas de Mercado, Técnico Superior de
Investigación.
3
Instituto de Estudios Sociales Avanzados, Consejo Superior de Investigaciones
Científicas. Córdoba, España
1
2
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Los estudios realizados para medir la calidad de un servicio sanitario, muestran
que la satisfacción del paciente es un instrumento importante para evaluar
aquélla y el funcionamiento real de dicho servicio. La información que aportan
puede ser una buena guía para los políticos o gestores encargados del diseño y
puesta en práctica de programas orientados a aumentar la calidad y eficacia sin
olvidar a una parte fundamental: sus usuarios. En este contexto se enmarca un
proyecto de investigación que se lleva a cabo en el Instituto de Estudios Sociales
Avanzados del Consejo Superior de Investigaciones Científicas en colaboración
con el Servicio Andaluz de Salud. Bajo este marco, el objetivo de este trabajo es
conocer la importancia que tiene la satisfacción de los usuarios con los
profesionales de enfermería, en el conjunto de su satisfacción con el servicio
sanitario recibido. Para ello, se exponen los resultados de un riguroso análisis
con los datos del estudio de satisfacción del usuario de Atención Primaria del año
2008. Se plantea la siguiente paradoja, los usuarios están claramente satisfechos
con los enfermeros, con un porcentaje por encima del resto de los profesionales,
sin embargo, cuando dichos usuarios conforman su satisfacción global con el
servicio recibido, la importancia de estos profesionales disminuye notablemente
centrándose principalmente en el papel de los médicos.
Palabras clave: Enfermeras, Atención primaria, Satisfacción de los usuarios.
ABSTRACT
The studies carried out to measure the quality of the health services show
patient satisfaction as an important tool to evaluate the actual running of the
service and its quality. This information can be a good guide in the design and
implementation of health programs aimed at increasing their quality and
efficiency for policy makers and managers. In this context, the aim is to know
the importance of user satisfaction with nursing professionals in all of their
overall satisfaction with the health service received. An empirical study is been
undertaken at the Institute of Advanced Social Studies of the Higher Council for
Scientific Research in collaboration with the Andalusian Public Health Service.
Data are obtained from the Primary Care Services User Survey in 2008. As a
result of a rigorous analysis, users are very satisfied with nurses but the
importance of these professionals focus decreases significantly in favour of the
role of doctors when these users make up their overall satisfaction with the
service received.
Key words: Nurses, Primary care, User's satisfaction.
Introducción
Una parte fundamental de las políticas sanitarias en las sociedades occidentales
contemporáneas es el proceso de evaluación de las acciones sociales llevadas a
cabo, a partir del cual se pueda mejorar la calidad de los servicios que se prestan
a los ciudadanos. Para el seguimiento y evaluación de los servicios sanitarios se
ha introducido como estrategia la recogida sistemática y el análisis de la opinión
de los propios usuarios, fundamentalmente por considerarse que éstos pueden
aportar información de primera mano sobre muchos aspectos de los servicios
sanitarios que es difícil conocer de otra forma, y sobre la calidad percibida de los
mismos, entendida como la percepción subjetiva que éstos tienen sobre el
servicio prestado. Esta estrategia de gestión de los servicios públicos implica una
concepción de los ciudadanos como parte activa y central tanto en la definición,
como implementación y evaluación de las políticas públicas.1-3
Bajo este enfoque, el análisis de la satisfacción del usuario es de gran
importancia para el conocimiento y gestión de estos servicios, básicamente por
la estrecha y confirmada relación existente entre la calidad y la satisfacción con
las prestaciones ofrecidas.4 El instrumento más utilizado para determinar cuál es
la satisfacción con un servicio es la encuesta a usuarios,5,6 que permite recoger y
sistematizar las opiniones de éstos. Mediante este instrumento, se logra que el
individuo realice una valoración de todas las características contempladas del
servicio sanitario y, en función de sus necesidades y expectativas, les de un
valor.7 El conocimiento de dichas opiniones sería la base empírica para una
gestión que tenga por objetivo ofrecer un servicio de mayor calidad.8,9
Cabe señalar que cuando los individuos expresan su satisfacción con un servicio,
son capaces de distinguir varias dimensiones del mismo, y evaluarlas
separadamente en términos de cuál es su satisfacción en cada una de estas
dimensiones.10-12 Es importante destacar que no todos los aspectos se valoran
igualmente por lo que, una vez conocida la satisfacción en cada uno de ellos,
puede determinarse cómo contribuyen a la configuración de la satisfacción global
con el servicio recibido. En la evaluación de los servicios sanitarios públicos, un
elemento fundamental a tener en cuenta es la valoración de sus profesionales,
tanto desde el punto de vista técnico, como a nivel relacional y trato con el
usuario.
El objetivo de este artículo centrado en el ámbito asistencial de atención primaria
es conocer la satisfacción de los usuarios del Servicio Andaluz de Salud (SAS)
con los profesionales de enfermería, y comprobar cómo contribuyen estos
profesionales a la formación de la variabilidad de la satisfacción global con el
servicio sanitario prestado en Andalucía. Para lograr este objetivo, se ha utilizado
como material los resultados del proyecto de investigación llamado Opinión y
nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios sanitarios públicos en
Andalucía para el año 2008. Este proyecto se viene realizado anualmente desde
el año 1999 por el Instituto de Estudios Sociales Avanzados de Andalucía (IESACSIC) en colaboración con el SAS.
Metodología
En el estudio a usuarios de atención primaria se entrevista a personas que han
acudido a alguno de los centros de salud de todos y cada uno de los distritos
sanitarios de atención primaria de Andalucía. La encuesta es personal y se
realiza a la salida de los centros, tras la visita al médico de familia, pediatra o
enfermera. El diseño consiste en tantas muestras independientes como distritos
sanitarios, con al menos 400 entrevistas en cada distrito, distribuidas
proporcionalmente según el tipo de centro sanitario, tamaño del municipio,
grupos de edad y sexo de los usuarios.
El muestreo es estratificado por conglomerados (siendo cada conglomerado un
centro de salud), con submuestreo aleatorio sistemático de personas dentro de
cada conglomerado, cubriendo cuotas de sexo y edad. Para conseguir estos
objetivos, se ha calculado en primer lugar el número de visitas diarias de cada
centro, a partir de los datos de población de referencia por edad y sexo
proporcionados por el SAS y los resultados obtenidos sobre frecuentación de los
ciudadanos andaluces a los servicios de Atención Primaria según el Barómetro
Sanitario del año 2007. El tamaño de la muestra total en el año 2008 ha sido de
23.373 entrevistas.
A continuación se describe la metodología del estudio en tres etapas para
conseguir analizar la relación existente entre las distintas dimensiones del
servicio y la satisfacción global en Atención Primaria.
1a Etapa: Formación de variable dependiente. El cuestionario del estudio
contiene tres preguntas de satisfacción general, que recogen información sobre
el nivel de satisfacción con el servicio recibido, confianza con los profesionales y
la fidelización al centro sanitario. Estas tres preguntas se han introducido de
forma intencional en diferentes posiciones en el cuestionario (una al principio,
otra hacia la mitad del cuestionario y otra próxima a su finalización) con objeto
de solventar los problemas de posición y sesgos de los que se había dado cuenta
en estudios similares. Estas preguntas son las siguientes: P2 ¿Cómo se
encuentra usted de satisfecho/a con el servicio que recibe en este centro?, P20
¿Qué grado de confianza tiene usted en la asistencia que le prestan en este
centro? y P54 ¿Recomendaría usted a un familiar o amigo este centro?
En primer lugar, se decide construir una variable de satisfacción global, que sea
un resumen de las tres originales y, a la vez, que sea más explicativa que
cualquiera de las tres independientemente. Dado que se parte de que estas
preguntas miden una misma variable subyacente, que es la satisfacción general
con la Atención Primaria, se ha procedido a resumirlas en una sola variable. Las
tres variables que se pretenden resumir no están expresadas en la misma
escala, ya que dos de ellas tienen cinco categorías (muy insatisfecho,
insatisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, satisfecho y muy satisfecho) mientras
que la pregunta sobre la recomendación del centro es dicotómica (sí y no).
Para resumir las tres variables, se utiliza el análisis de componentes principales
para datos categóricos, y se obtiene la nueva variable que queda definida como
"Satisfacción global en Atención Primaria". Con un autovalor de 1,70, esta nueva
variable resume el 56,7% de la información contenida de forma conjunta por las
tres preguntas anteriores.
2a Etapa: Selección de las variables independientes. Una vez creada la variable
de satisfacción global interesa conocer cómo ésta se relaciona con cada uno de
los diferentes indicadores de satisfacción del estudio (el valor 1 para
"satisfechos" y el valor 0 para "insatisfechos"). El porcentaje de insatisfechos con
un aspecto está formado por las respuestas en las categorías muy insatisfecho,
insatisfecho y ni satisfecho ni insatisfecho, y el porcentaje de satisfechos está
formado por las respuestas en las categorías satisfecho y muy satisfecho (en una
escala de tipo Lickert de 1 a 5). Se excluyen a todas las personas que
contestan no sabe o no contesta, y en su caso, no procede.
Tras realizar análisis de significatividad entre la satisfacción global con cada
indicador del estudio, se concluye que hay veinticuatro indicadores de
satisfacción relevantes para incluir en un análisis más exhaustivo, en el que se
combinen los indicadores de tal manera que se pueda predecir lo máximo de la
satisfacción global. La descripción de los indicadores de satisfacción utilizados en
el análisis se presenta en la tabla 1.
Hay que tener en cuenta que muchos de los indicadores tienen una alta
correlación entre sí porque explican aspectos muy similares del servicio, por lo
que para evitar problemas de colinealidad, se realiza un análisis factorial por
componentes principales. El objetivo del análisis de componentes principales es
reducir las dimensiones de un conjunto complejo de datos dando cuenta de la
máxima cantidad de variación posible encontrada en el conjunto original de
variables. Esto es, un conjunto de variables se analiza para revelar las
principales dimensiones de la variación. El conjunto original de variables puede
ser reemplazado por un nuevo conjunto más pequeño, con una pérdida mínima
de información.
Se obtienen cuatro factores o dimensiones, que aportan el 41,4% de la varianza
total explicada. Por la forma en que quedan agrupados los factores o
dimensiones se les denomina de la siguiente forma: Factor o dimensión 1
(Satisfacción con las instalaciones), Factor o dimensión 2 (Satisfacción con el
acto médico), Factor o dimensión 3 (Satisfacción con la organización) y Factor o
dimensión 4 (Satisfacción con los otros profesionales). Esta reducción de datos
elimina los problemas de colinealidad que existían entre los indicadores, y
posibilita una comprensión y explicación más sencilla de las dimensiones de la
satisfacción global. La cantidad de varianza de cada indicador original que queda
explicada en cada factor o dimensión viene recogida en la tabla 2.
En este caso, las dimensiones que se forman tras el análisis empírico de los
datos son coincidentes con las que otros autores han propuesto teóricamente a
partir de la investigación cualitativa y la revisión bibliográfica,13-15 lo que
confirma desde otro punto de vista la solidez de la agrupación realizada.
3a Etapa: Análisis de la relación existente. Una vez definida la variable
dependiente "satisfacción global en Atención Primaria" y las variables
independientes (Instalaciones, Organización, Acto Médico y Otros profesionales),
se realiza una regresión lineal, que nos cree un modelo que permita determinar
la proporción de variabilidad de la variable dependiente que explican las
variables independientes. Para investigar la significatividad y la importancia o
peso relativo que cada dimensión tiene sobre la variabilidad de la satisfacción
global en Atención Primaria, se estiman los índices de Pratt. El índice relativo de
Pratt se presenta como el índice más apropiado para determinar la importancia
relativa y ordenar las variables.16 (El índice relativo de Pratt es estricto en
ordenar variables según la importancia relativa en las condiciones indicadas en la
matriz de correlación, el tipo de distribución del modelo de respuesta, el uso de
datos en escala Likert y el número de puntos de escala Likert).
Con el mismo procedimiento y para alcanzar el objetivo propuesto en este
artículo, se analiza la variable en la que son valorados a los diferentes
profesionales sanitarios: los médicos de familia, pediatras, enfermeros, auxiliares
administrativos y celadores con la variable dependiente la satisfacción global en
AP mediante una regresión para datos categóricos. El análisis se efectúa sobre
todos aquellos usuarios que han emitido una opinión sobre todos los
profesionales e imputando a la moda los casos perdidos.
Resultados
De los resultados obtenidos en el análisis realizado para este trabajo se
interpreta que el 40% de la variabilidad de la satisfacción global con la Atención
Primaria en el año 2008 está explicada por los aspectos organizativos, las
instalaciones, el acto médico y otros profesionales.
Asumiendo la naturaleza multidimensional del concepto de satisfacción del
paciente, examinamos la importancia de cada dimensión del servicio sanitario en
la satisfacción global, usando los índices de Pratt para ver su importancia relativa
en la satisfacción global con la Atención Primaria, ver tabla 3. La dimensión que
más contribuye a la formación de la satisfacción es la referida al acto médico,
con un 35,2% de importancia, seguida muy de cerca del sistema organizativo
con un 34,9%, los otros profesionales con un 17,5% y el estado de las
instalaciones con un 12,5%. Esto significa que, ceteris paribus, si algo negativo
ocurre en lo que concierne al acto médico y a las cuestiones de organización,
probablemente causará mayor insatisfacción entre los pacientes que en las otras
dos dimensiones.
Si analizamos la satisfacción con todos los profesionales, ver tabla 4, tenemos
que en la importancia a la hora de contribuir a la satisfacción global en Atención
Primaria, son los médicos junto con las pediatras los que tienen más peso, un
51,4%, a continuación les sigue los auxiliares administrativos con un 31,2%, los
enfermeros con un 14,9% y por último los celadores con un 2,4%. Estos datos
dan cuenta de que la satisfacción del usuario con los profesionales de enfermería
apenas varía la satisfacción global con el servicio de Atención Primaria.
Por otro lado, se comprueba en el gráfico 1 que los usuarios de los servicios
sanitarios públicos de Andalucía valoran, a los diferentes profesionales del SAS,
con niveles de satisfacción por encima del 85%. Se aprecian particularidades
según el tipo de profesional, siendo los mejores valorados los enfermeros y
obteniendo el nivel más bajo los auxiliares administrativos.
Los resultados del análisis de la importancia y la satisfacción se reflejan de una
forma visual y clara en el gráfico 2. La valoración de los enfermeros es la
puntuación más alta de satisfacción siendo su nivel de importancia relativa con
respecto a la conformación de su satisfacción global uno de los más bajos en
comparación con el resto de los profesionales de los servicios sanitarios.
Conclusiones
Es esencial destacar que en este estudio, cuyo objetivo está más orientado a la
gestión y mejora del sistema sanitario público andaluz, los aspectos de
organización tienen casi tanta importancia relativa como el acto médico en la
conformación de la satisfacción global con el servicio sanitario recibido. Es más,
según otros estudios realizados, los usuarios han situado a esta dimensión como
el componente principal de la satisfacción, debido principalmente a que cuando
las variables que componen el acto médico han alcanzado porcentajes muy
elevados de satisfacción son las cuestiones de organización las que obtienen más
relevancia.17,18
Con respecto a los profesionales de los servicios sanitarios, la importancia de los
auxiliares administrativos sobre la variabilidad de la satisfacción global está por
encima de la obtenida por las enfermeras. Probablemente ello se deba a la
estrecha relación que establecen los usuarios entre auxiliares administrativos y
todas aquellas cuestiones relacionadas con la organización, dimensión que como
se ha dicho es una de las que tienen mayor importancia para la variación de la
satisfacción global con los servicios de Atención Primaria. No obstante, el estudio
realizado da cuenta de una interesante paradoja: si se realiza un análisis
descriptivo con los datos de Atención Primaria 2008, se observa como los
usuarios están claramente satisfechos con las enfermeras con un porcentaje por
encima del resto de los profesionales, sin embargo, cuando conforman su
satisfacción global con el servicio recibido, la importancia de estos profesionales
disminuye notablemente centrándose principalmente en el papel de los médicos
y auxiliares administrativos. Probablemente los primeros como depositarios de
las esperanzas19,20 y bondades del sistema y, los otros, los administrativos, como
los profesionales en los que se hace recaer la mayor parte de las dificultades
organizativas. Todo ello, podría ser síntoma de un hecho muchas veces expuesto
pero poco sustentado empíricamente cual es la invisibilidad de los enfermeros en
la valoración global del servicio sanitario, lo cual probablemente sea el reflejo del
papel secundario o subsidiario que este colectivo de profesionales sanitarios ha
tenido hasta muy recientes fechas. No obstante, a nuestro juicio, la clara
identificación de estos profesionales por parte de los usuarios, su alta valoración
y el innegable papel que tienen actualmente como profesionales sanitarios
independientes y fundamentales en la prestación de los servicios sanitarios,
junto con la mayor visibilización que le esta dando el sistema sanitario andaluz
con, por ejemplo, las consultas de enfermería, repercutirá a medio plazo en la
superación de la paradoja descrita.
Agradecimientos
Los autores de este trabajo quieren hacer un agradecimiento a todos los
miembros de nuestro grupo de investigación. Sin ellos no hubiera sido posible
este trabajo, no solo por colaborar en la producción de los datos que son la base
empírica de este trabajo, sino también por colaborar en las primeras versiones
del mismo, aportar ideas y sugerencias y, sobre todo, por crear el mejor de los
climas de trabajo posibles.
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Dirección para correspondencia:
Rafael Serrano del Rosal.
Instituto de Estudios Sociales Avanzados.
Campo Santo de los Mártires 7. 14004 Córdoba, España
[email protected]
Manuscrito recibido el 27.4.2009
Manuscrito aceptado el 28.7.2009