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PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL
INFORME FINAL ACADÉMICO
Informe final presentado ante la Comisión Nacional Salud Investiga.
3
Ministerio de Salud de la Nación. Mayo de 2008
DISEÑO DE UN INDICADOR DE ACEPTABILIDAD Y PRUEBA
METODOLOGICA RELACIONANDOLO CON LOS
INDICADORES DE CALIDAD YA IMPLEMENTADOS POR EL
PICAM
Fernando Ramón Vázquez
SACAS
INFORME FINAL ACADÉMICO
Fuente (s) de financiamiento:
“El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo de una Beca
Ramón Carrillo-Arturo Oñativia a nivel de Programas Sanitarios con Apoyo
Institucional, otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la
Comisión Nacional Salud Investiga.”
INFORME FINAL ACADÉMICO
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RESPETÁNDO LOS TÍTULOS, UTILICE
EXCEDIENDO LAS 50 ESTABLECIDAS
LA
CANTIDAD
DE
PÁGINAS
NECESARIAS,
NO
1.PORTADA
1.1.TITULO DE LA INVESTIGACIÓN
3
DISEÑO DE UN INDICADOR DE ACEPTABILIDAD Y PRUEBA
METODOLOGICA
RELACIONANDOLO
CON
LOS
INDICADORES DE CALIDAD YA IMPLEMENTADOS POR EL
PICAM.
1.2.AUTORES
Fernando Ramón Vázquez
INFORME FINAL ACADÉMICO
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2.DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
Con los establecimientos que aceptaron participar no se presentaron conflictos de interés
en la planificación del trabajo. Sin embargo en la ejecución, uno de los establecimientos
cargo datos que nos resultaron dudosos (Ver Resultados en página 18).
3
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3.ÍNDICE
Carátula
Portada
Página 1
Titulo
Autores
Página 2
Página 2
Declaración de conflictos de interés
Página 3
Equipo responsable del estudio
Página 5
Currículo del autor
Página 6
Agradecimientos
Resumen
3
Página 7
Página 7
Abstract
Página 8
Palabras clave
Página 9
Introducción
Página 10
Objetivos
Página 13
Metodología
Descripción de las unidades de análisis
Página 14
Descripción de la técnica
Página 14
Plan de análisis
Página 17
Resultados
Tablas y cuestionario
Discusión
Página 18
Página 20
Página 26
Referencias bibliográficas
Página 27
Abreviaturas y acrónimos
Página 28
INFORME FINAL ACADÉMICO
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4.EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO.
Autor: Fernando Ramón Vázquez
Director de Beca: Dr. Camilo Marracino
3
Institución: SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en la Atención de la
Salud)
INFORME FINAL ACADÉMICO
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5.ACERCA DEL AUTOR (C.V. ABREVIADO: Hasta 120 palabras por autor)
VAZQUEZ, Fernando Ramón
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES (U.B.A.)
Egresado en el año 1993.
3
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR.
• Ministerio de Salud de la Nación
• Universidad de Buenos Aires
• Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires
• Asociación Argentina de Medicina Familiar
• Academia Nacional de Medicina. Consejo de Certificación de Profesionales Médicos.
MAGISTER EN EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA (UBA, UNIVERSIDAD
DE HARVARD, HOSPITAL ITALIANO)
PROGRAMA PARA LA FORMACION DE LIDERES ACADEMICOS EN
ATENCION PRIMARIA.
CURSO INTENSIVO DE METAANALISIS.
POSGRADO EN MEDICINA SOCIAL Y COMUNITARIA – UNIV. DEL SALVADOR..
Experiencia en Medicina Rural: Cuatro años en Tilcara, Jujuy.
Actualmente actividad asistencial en Hospital Italiano, Osde Binario y Municipio de
Pilar
6.AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Camilo Marracino por su dedicación y apoyo al trabajo.
A Mariana por el soporte técnico/administrativo otorgado para el estudio.
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7.RESUMEN Y PALABRAS CLAVES
1.1RRESUMEN (hasta 250 palabras)
Justificación:
Incorporar al PICAM (Programa de Indicadores para la Calidad en Atención Médica) un
indicador de aceptabilidad, para conseguir una medición más completa de la calidad en los
establecimientos de salud.
Objetivo general:
Incorporar la aceptabilidad (o satisfacción) de los usuarios como uno de los aspectos
mensurables de la calidad en salud.
Objetivos específicos:
1) Diseñar un indicador de satisfacción con la atención capaz de obtenerse de manera
simple, y que permita la comparación entre establecimientos de salud.
2) Desarrollar un modelo que permita correlacionar este indicador con otros indicadores
de calidad ya implementados por el PICAM en 10 establecimientos hospitalarios.
3
Metodología:
Se seleccionaron, de un cuestionario de satisfacción validado, aspectos de la atención del
establecimiento, y dentro de éstos los ítems que mejor los representen.
Se encuestaron mujeres de similar edad y nivel de estudio.
La insatisfacción bruta se ponderó por el peso que cada aspecto tiene en la satisfacción
global, para cada población de cada establecimiento, desde el punto de vista matemático.
Luego se sumaron los porcentajes de insatisfacción de los aspectos considerados,
conformándose la insatisfacción global ponderada.
Resultados y conclusiones:
No se presentaron dificultades, desde los pacientes, para completar el cuestionario.
Hubo limitaciones para realizar análisis mensuales. Consideramos un único período
semestral, y por ende no pudimos realizar correlaciones.
El indicador de insatisfacción global ponderada cumple los requisitos de relevancia,
precisión, sensibilidad y especificidad, no presenta “efecto techo” ya que mide
insatisfacción, y es capaz de ponderarla por el peso de cada aspecto para la satisfacción
global.
Abstract
Justification:
Incorporate an indicador of acceptability into PICAM (Programme of Quality Indicators in
Health Care), in order to achieve a more complete measure of quality in health care
centres.
General Objective:
The general objective was to incorporate the user’s acceptability (or satisfaction) as one of
the measurable aspects of quality in health care.
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Specific objectives:
1) To design a satisfaction with care indicator capable of being obtained in a simple
manner and that also permits comparison between health care centers.
2) To develop a model which permits correlating this indicator with other quality indicators
yet implemented by PICAM in 10 hospitals.
Methodology:
We selected aspects of health care of the health center from a validated questionnaire,
and among these ítems we selected the ones that best represented them.
We polled women with similar age and study level.
The gross dissatisfaction was considered by the weight each aspect has in the global
satisfaction, for each population of each health center, from the mathematical point of
view. Then, we added up the dissatisfaction percentages of the considered aspects,
constituting the weighted global dissatisfaction.
3
Results and conclusions:
The patients presented no difficulties completing the questionnaire.
There were limitations to carry out monthly analisys. Only a six-month period was
considered, and therefore, we could not carry out correlations.
The indicator of weighed global dissatisfaction fulfil the requirements of relevance,
accurancy, sensitivity, specificity; it does not present “ceiling effect” since it measures
dissatisfaction and it is able to weight it by the weight of each aspect for the global
dissatisfaction.
7.2 PALABRAS CLAVES (hasta 5 palabras claves)
Aceptabilidad de la atención de la salud
Aceitacao pelo paciente de cuidados de saúde
Patient aceptante of health care
INFORME FINAL ACADÉMICO
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Satisfacción del paciente
Satisfacao do paciente
Patient satisfacción
Indicadores
Indicadores
Indicators
8.INTRODUCCIÓN
3
Si en los años ´60, la preocupación era expandir la sanidad, y en los ´80
fue contener los costos, los ´90 se caracterizaron, en occidente, por un
deseo de protagonismo por parte de los pacientes; un cambio desde la
pasividad hacia la impaciencia o actitud responsable1. Últimamente la
población receptora de servicios de salud, “está cada vez mejor informada,
exige más y reclama cada vez más sobre la calidad de los servicios”2.
También en el ambiente académico la mejora de la calidad es un tema de
discusión e interés creciente3,4. Actualmente es ésta, la calidad, la que
emerge como el nuevo “imperativo categórico”, y en el más hondo sentido
kantiano.
¿Pero qué es la Calidad? y ¿como se relaciona con la Satisfacción (o
aceptabilidad)?
Veamos algunas definiciones de calidad dentro y fuera de la medicina.
Uno de los primeros en discutir esta temática fue P. Crosby5 quien
formulaba que una adecuación exacta a protocolos actualizados de
efectividad era la condición para la calidad. En 1985, Ishikawa6 dirá que
la calidad es la “satisfacción de los requisitos de los consumidores de
ese producto o servicio”. También en 1985 la OMS definirá calidad con
estos términos7: “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de
servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una
atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los
conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor
resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima
satisfacción del paciente con el proceso”.
Cuatro años después, Deming8 dirá que la calidad es “función del sujeto
que ha de juzgar el producto o servicio”. Al mismo tiempo, H. Palmer
expresará que9 “La calidad de la atención es el grado en que los
servicios sanitarios recibidos por las personas y la población aumentan
los resultados de salud deseados y son coherentes con el estado actual de
los conocimientos” y A. Donabedian10 “la satisfacción del paciente debe
ser uno de los resultados deseados de la asistencia, incluso un elemento
del propio estado de salud”.
Un año después Juran11 definía la calidad como “aptitud para el uso”. Se
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precisa entonces definir primero cuales son las expectativas del usuario;
y en el Programa Ibérico12 se adoptaba la siguiente definición de calidad
asistencial: “la provisión de servicios médicos accesibles y equitativos,
con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos
disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario”. En 1991 la
International Standard Organization (ISO)13 decía que la, “calidad es el
grado en que las características de un producto o servicio cumplen los
objetivos para los que fue creado”.
La Oficina Regional de la OMS en Europa14, mas recientemente (1996),
definió la atención sanitaria de alta calidad como “aquella que identifica
las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de
mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y
precisa, y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas
necesidades, de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite”.
Un año después, N. Kano15, divide en dos la problemática. Por un lado
toma la calidad “obligada”, es lo que espera el paciente o usuario, y
coincide en general con las otras definiciones; y por otro lado la calidad
“atractiva” que representa lo que no espera el paciente o usuario, lo que
va mas allá de sus expectativas, por ejemplo derecho de acceso a un sauna
para mejorar la calidad de vida dentro de un plan de salud. La calidad
“atractiva” puede convertirse luego en calidad “obligada”.
Con respecto a la satisfacción (ó aceptabilidad), se puede observar que “con algunas
excepciones, la mayoría de las definiciones dan lugar prominente a ésta
dimensión al medir la calidad”3.
Se hace necesario entonces jerarquizar el rol primordial que los pacientes
están llamados a ejercer, en estos tiempos, para definir adecuada
atención, mas allá de los aspectos técnicos, e influir sobre la manera en
que los cuidados médicos son implementados. Al tener en cuenta sus
preferencias y valoraciones, se reduce la asimetría en la relación, y se
camina hacia el concepto de “cuidados centrados en el paciente”16.
En el año 2003 fue presentada en el marco de la II Jornada de la Sociedad
Argentina de Calidad en Salud (SACAS), la adaptación y validación al
castellano del CAHPS, instrumento desarrollado para medir satisfacción de
los pacientes ambulatorios en sistemas de cobertura en salud.
En nuestro país, en el año 2007 fue aprobado por el becario un trabajo de tesis
presentado para la maestría de Efectividad Clinica (N° de expediente: 516756/04), en la
Universidad de Buenos Aires, en donde se valida un cuestionario de Satisfacción para
establecimientos de salud.
Problema a investigar
3
Actualmente, cuando evaluamos la calidad en establecimientos
asistenciales, en nuestro país, lo realizamos parcialmente, ya que no
evaluamos integralmente la aceptabilidad (o satisfacción) del usuario.
Nos basamos para realizar esta afirmación en la definición de Donabedian
“que plantea la existencia de un conjunto de atributos como integrantes
INFORME FINAL ACADÉMICO
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del concepto de calidad en contraposición a la creencia de una única
constitución”...“El concepto de múltiples atributos participando en grado
variable, es un valiosísimo aporte que surge en los últimos diez años que
aún no ha llegado en plenitud a la conciencia de los actores del sector
salud. Con frecuencia se observa que al concepto de calidad se le otorga
un contenido parcial y no integral”17. El aspecto que presenta más
dificultades para su consideración es sin duda, la aceptabilidad (o
satisfacción) del usuario, fundamentalmente por faltar instrumentación
adecuada para poder estimarlo.
En Argentina contamos recientemente, como ya comentamos, con un cuestionario
validado para estimar la satisfacción con la atención ambulatoria en establecimientos de
salud.
Por otro lado, desde hace varios años se esta llevando a cabo,
perfeccionándose permanentemente, el programa PICAM (Programa de
Indicadores de Calidad para establecimientos asistenciales) para evaluar
la calidad en establecimientos de salud.
Incorporando a este programa un indicador de aceptabilidad, desarrollado a
partir del trabajo de tesis ya citado, se conseguirá una medición más
completa de la calidad, y una orientación de la proa hacia un cuidado de
la salud más centrado en el paciente.
9.OBJETIVOS
3
Objetivo general:
Incorporar la aceptabilidad (o satisfacción) de los usuarios como uno de
los aspectos mensurables de la calidad en salud.
Objetivos específicos:
1) Diseñar un indicador de satisfacción con la atención capaz de obtenerse
de manera simple, y que permita la comparación entre establecimientos de
salud.
2) Desarrollar un modelo que permita correlacionar este indicador con
otros indicadores de calidad ya implementados por el PICAM en 10
establecimientos hospitalarios.
10.METODOLOGÍA
10.1DESCRIPCIÓN DE LAS UNIDADES DE ANÁLISIS.
Se toman como unidades para el análisis establecimientos de salud con internación
ubicados en Capital Federal, Prov. de Buenos Aires y Prov. de Santa Fé.
Los mismos son todos urbanos, de alta complejidad y polivalentes, que aceptaron
participar.
INFORME FINAL ACADÉMICO
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De los 6 establecimientos incluidos en el estudio, 5 participan del programa PICAM. Estos
son Hospital Alemán, Hospital Austral, Clínica del Sol, Hospital Italiano, Sanatorio Santa
Fé.
Cabe señalar que tres de los 6 establecimientos tiene prepago propio.
10.2 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA.
a)
3
cuestionario utilizado y muestra.
Se tomó como cuestionario inicial el presentado en la UBA como tesis para
Magister en efectividad clínica del becario.
Nos propusimos seleccionar sólo los aspectos e ítems más importantes a
los efectos de lograr un cuestionario ágil, efectivo y comparable entre
establecimientos.
Se realizaron las pruebas matemáticas necesarias para seleccionar los
aspectos que más pesan en la satisfacción de los usuarios en general,
evaluado desde el punto de vista matemático (con análisis de factores,
teniendo en cuenta el porcentaje de variabilidad explicada), y corroborado
desde el aspecto cualitativo, y de la opinión de expertos. Se utilizó el
programa STATA 8.
Luego se llevó a cabo una selección de los ítems más efectivos (dentro de
cada aspecto seleccionado) para discriminar el usuario satisfecho del
insatisfecho. Se realizó la selección basándose en el punto de vista
matemático (correlacion item total corregida) pero también corroborando
los resultados desde el punto de vista cualitativo. Se trabajó siempre con
dos preguntas por aspecto ya que es necesario para poder llevar a cabo
posteriomente oportunos análisis de factores. Se utilizó el mismo programa
estadístico ya citado.
Se definió de esta manera un cuestionario de 14 preguntas, de las cuales
dos son demográficas (edad y nivel de estudios formales).
Los aspectos que se evalúan finalmente son: Medico de cabecera,
Especialistas, Enfermería, Trato al usuario, Instalaciones y Turnos.
Dado que la Satisfacción con la atención en salud, presenta según la
bibliografía, diferencias significativas entre distintos grupos
demográficos, se tomó en cuenta el Metaanálisis de Judith A. Hall18, que
considera como las únicas variables demográficas que presentan
características estadísticamente significativas, a la edad (correlación
positiva y significativa) y al nivel de estudios formales (correlación
negativa y significativa). También consideramos el sexo por figurar en
diferentes trabajos, y ser una variable tenida normalmente en cuenta.
Concretamente consideraremos un grupo de usuarios del mismo sexo (mujeres), similar
edad (25 a 44 años), y nivel de estudios (secundario completo en adelante).
Se entrenó un encuestador en cada uno de los establecimientos seleccionados.
INFORME FINAL ACADÉMICO
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El cuál entregó el cuestionario, previa aceptación, a las pacientes en las salas de espera
de los consultorios. Las preguntas fueron contestadas libremente actuando el encuestador
como apoyo ante eventuales consultas.
El diseño de la muestra consideraba 100 encuestas por mes por establecimiento, para
poder hacer un seguimiento de un semestre, con períodos mensuales, permitiendo
también correlacionar los valores con otros indicadores mensuales del PICAM. Esto se
cumplimentó globalmente en un 60 %, alcanzando la cifra de 2061 encuestas, que se
considera adecuado en los términos de prueba metodológica. Para ninguno de los
establecimientos la muestra fue menor que la recomendada por la bibliografía para el
análisis de factores19 (Ver punto c de este apartado).
Debido a este cumplimiento parcial de los establecimientos participantes se decidió
realizar el análisis de un solo período semestral.
3
b) Medición de la insatisfacción bruta
Como adelantamos en el plan de trabajo inicial de la beca, consideramos la
insatisfacción, en vez de la satisfacción, para evitar el problema del
“efecto techo” que se evidencia en general en la literatura sobre el tema.
Es decir que la mayoría de los pacientes expresan satisfacción en las
encuestas de atención médica y por lo tanto los ítems de los instrumentos
pierden capacidad discriminativa para diferenciar usuarios conformes de
los que no lo están.
El cuestionario utiliza escala de Lickert de 1 a 5.
El total de cuestionarios completados, para los 6 establecimientos, fue de 2061, y para
ningún de los establecimientos la muestra fue menor que la recomendada por la
bibliografía para el análisis de factores19.
Se tomó como insatisfacción el total de resultados 1, 2 y 3 de cada aspecto, ya que los
valores 4 y 5 expresan claramente satisfacción (Véase cuestionario utilizado, página 23).
Los pocos casos en los cuales se presentaron datos faltantes superiores al 10 % para
algún aspecto, tomamos en cuenta sólo los datos consignados.
Cada uno de los aspectos o dominios está conformado por dos ítems.
Posteriormente se verifica cual es el porcentaje de respuestas 1, 2 y 3,
dentro del total de respuestas de cada aspecto. Con esto último llegamos
al porcentaje bruto de insatisfacción de los seis aspectos considerados (Ver punto
anterior). También ver tabla página 20.
c) Estimación de la insatisfacción global ponderada
También se obtuvo un indicador que sintetiza la insatisfacción global de los usuarios,
ponderada por el peso relativo que cada población de cada establecimiento
da a cada aspecto específico.
Para llegar a este indicador fue necesario ponderar inicialmente cada aspecto desde un
punto de vista matemático tomando en cuenta el peso (la importancia) que le otorga la
población de cada establecimiento, a ese aspecto, para la satisfacción general. Esto, en
INFORME FINAL ACADÉMICO
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términos de porcentaje, es explicitado como variabilidad explicada, para cada factor o
aspecto, cuando se utilizan comandos para análisis de factores en paquetes estadísticos
como el Stata 8 (Ver tabla en página 21).
La variabilidad explicada significa cuanto, en porcentaje, explica cada uno de los aspectos,
de la variación total del cuestionario. Es decir cuanta importancia tiene tal o cual aspecto
en la satisfacción general. En la literatura se han expresado como más exactos y
convenientes los métodos matemáticos, basados en regresiones, para evaluar la
importancia que las poblaciones dan a diferentes aspectos, que el hecho de preguntar en
los cuestionarios, además de la satisfacción, cuáles aspectos le parecen más importantes y
cuales menos20.
De acuerdo a lo expuesto se multiplica cada porcentaje bruto de insatisfacción de
cada aspecto, de cada establecimiento, por el peso o importancia (variabilidad explicada
según procesamiento estadístico) que cada población, de cada establecimiento, le da a
cada aspecto, obteniendo el porcentaje de insatisfacción ponderado por aspecto.
De esta forma se obtienen 6 valores (para cada establecimiento), que sumándolos da por
resultado un indicador para cada institución, que denominamos insatisfacción global
ponderada (ver tabla en página 22).
d) Valor de referencia inicial
3
Frente a la necesidad de tener un valor de comparación se decidió obtener un valor de
referencia propio, ante la ausencia de valores de referencia ya formulados en otras
circunstancias.
Consideramos como valor de referencia inicial del indicador de insatisfacción global
ponderada al promedio geométrico del pool de valores similares de los establecimientos
participantes. Esta alternativa se adoptó en concordancia con la metodología desarrollada
por el PICAM en la obtención de valores de referencia para otros indicadores.
Se escoge el promedio geométrico, y no el aritmético, porque se trabaja con valores
porcentuales. Se prefiere el promedio a la mediana por no ser grande el n de
establecimientos participantes.
e) Prueba de Sensibilidad
A los efectos de probar la sensibilidad se tomó en cuenta un trabajo que utilizando la
misma metodología y el mismo cuestionario realizamos en el marco del Programa de
Médicos Comunitarios del Municipio de Pilar. Ver en Resultados.
10.3 PLAN DE ANÁLISIS.
A los efectos de validar la metodología, se realizó una evaluación comparativa entre los
Indicadores Globales Ponderados de los 6 establecimientos con el valor de referencia.
También se tuvieron en cuenta para mayor claridad de análisis los valores brutos de
insatisfacción por aspecto (teniendo en cuenta también el promedio geométrico), y
INFORME FINAL ACADÉMICO
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considerando los valores de “importancia” de los aspectos para cada establecimiento (Ver
tablas en página 20 y 21 respectivamente).
Por último se procuró relacionar los valores de indicadores ya pertenecientes al PICAM y el
indicador nuevo.
11.RESULTADOS
3
En relación a la prueba metodológica:
a) Con respecto al cuestionario:
No se presentaron inconvenientes relevantes en cuanto a negativas de los pacientes a
contestarlo, ni a dificultades de comprensión. Normalmente el tiempo de respuesta es
menos de 10 min. para contestar las 14 preguntas y menos del 3 % no quiso contestarlo.
b) Con respecto al Indicador de Insatisfacción global Ponderada:
Considerando al indicador como una expresión matemática que debe cumplir con los
requisitos de relevancia, precisión, sensibilidad y especificidad, evaluaremos cada uno de
ellos según los resultados de la prueba metodológica:
Relevancia: sirve para conocer el fenómeno y lo representa adecuadamente.
Como se puede observar en las tablas de las páginas 20, 21 y 22 el Indicador Global de
Insatisfacción Ponderada resume adecuadamente las insatisfacciones brutas por aspecto e
incorpora también, al ponderarlas, la importancia de los distintos aspectos para la
satisfacción global.
Por otro lado al medirse la insatisfacción no se presenta el problema del “efecto techo” tan
común como limitación en la literatura sobre el tema, y que hace disminuir la capacidad
discriminativa de los instrumentos.
Precisión: Su valor se desvía poco o nada del real.
A partir de incongruencias surgidas del Análisis de Factores es posible percibir la carga de
datos falsos. Si bien existen diferencias en cuanto a la importancia que cada población da
a cada aspecto, estas mantienen cierta coherencia para el observador experimentado.
Por ejemplo es conocido el hecho de que el trato del personal reviste una importancia
fuerte en la satisfacción de la población de usuarios. También es común observar, por
ejemplo, el poco peso en relación a la satisfacción global que tiene el aspecto turnos, a
pesar de que es normalmente alto el porcentaje de insatisfacción bruta con el mismo. En
este sentido, se puede observar que en el establecimiento número 3 la importancia del
aspecto instalaciones es 6 veces mayor que la importancia del aspecto trato del personal.
Esta relación sería tan extraordinaria si fuese cierta que plantea seriamente la posible
falsedad de los datos. Esto se suma, en el caso particular de este estudio, a otro hecho
INFORME FINAL ACADÉMICO
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también altamente improbable que explicaremos a continuación. Cuando los
establecimientos aceptaron participar le fue dicho verbalmente, y como dato accesorio,
que se tomarían los valores 1 y 2 (Ver cuestionario utilizado, página 23) para considerar la
insatisfacción. Habiendo efectuado estudios parciales se consideró más adecuado tomar
los valores 1, 2 y 3. Al realizar el análisis de la forma indicada inicialmente el
establecimiento 3 es el que presenta menor insatisfacción, y al realizarlo de la segunda
forma es el que presenta mayor insatisfacción. Probablemente se deba a que se tomó
mucho cuidado en colocar pocos valores 1 y 2 al cargar los datos, pero no hubo la misma
preocupación al cargar los valores 3, 4 y 5.
Consideramos en este sentido que además de las ventajas en cuanto a precisar más
exactamente la insatisfacción, el hecho de trabajar con la técnica de Análisis de Factores,
permite detectar o encender una luz de alarma frente a resultados altamente improbables.
El encargado de entregar los datos en un establecimiento, podría simular mejores
resultados, pero nunca puede tener en cuenta que además los datos que envíe serán
evaluados desde la relación entre todas las variables, y que normalmente se repiten
ciertos patrones comunes.
3
Sensibilidad: varía de acuerdo a las modificaciones del objeto en estudio.
1) Al considerar la insatisfacción en vez de la satisfacción como se hace comúnmente,
conseguimos evitar el “efecto techo” tan común en la bibliografía sobre esta temática (Ver
punto 10.2 b) y que hace perder sensibilidad a los instrumentos utilizados.
2) Por otra parte, como ya hemos mencionado en Metodología (punto 10.2 e), para
evaluar en la práctica la sensibilidad se tomó una encuesta que en los mismos términos, y
a título de prueba se realizó en el marco del Programa de Médicos Comunitarios para
evaluar cual de los aspectos de un centro de salud de atención primaria era más
problemático para su población.
Luego se realizó una intervención para mejorar ese aspecto (concretamente
Turnos), y en la siguiente encuesta se pudo observar la disminución del
porcentaje de insatisfacción en el aspecto a mejorar, y también como
empeoraron conjuntamente aspectos que era previsible que así lo hicieran
dadas las características de la intervención realizada. Mostrando de esta
manera la sensibilidad del instrumento para percibir cambios.
Especificidad: poco afectado por las modificaciones de otras variables.
Este indicador, insatisfacción global ponderada, esta ajustado inicialmente por edad, sexo,
y educación (Ver Metodología, punto a). Además al considerar la variabilidad explicada
(importancia de cada factor) en la obtención del promedio global ponderado, se obtiene
un ajuste que evita un factor de confusión como lo es las distintas importancias que cada
población le da a cada aspecto.
Correlación con otros indicadores del Picam.
INFORME FINAL ACADÉMICO
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12.TABLAS Y GRÁFICOS
A pesar de que inicialmente se acordó con los establecimientos participantes un envió
mensual de 100 encuestas, no pudo mantenerse, por parte de la mayoría de los
hospitales, ese compromiso. Entonces decidimos realizar el análisis considerando un
período semestral en vez de 6 períodos mensuales, como era la idea original. Por este
motivo no pudimos llevar a cabo análisis de correlaciones con los otros indicadores del
PICAM.
3
Tabla comparativa de insatisfacción bruta y valor de referencia
Hospitales
Aspectos
1
2
3
4
5
6
Media
Geométrica
% Insatisfac- % Insatisfac- % Insatisfac- % Insatisfac- % Insatisfac- % Insatisfacción bruta
ción bruta
ción bruta
ción bruta
ción bruta
ción bruta
Medico de
Cabecera
6,61
Enfermería
19,20
Instalaciones
5,03
Trato del personal
5,23
14,21
15,24
6,29
6,11
8,13
6,70
27,07
22,35
6,29
5,77
11,89
2,00
35,57
13,69
6,60
5,56
7,51
27,78
15,73
17,71
18,61
33,02
12,78
19,83
Médicos
Especialistas
7,67
3,73
39,43
13,05
9,12
8,33
10,19
Turnos
50,79
42,93
39,21
24,00
37,11
26,11
35,46
INFORME FINAL ACADÉMICO
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Tabla comparativa de la Variabilidad Explicada (Peso o
Importancia), de los distintos aspectos, para las distintas
poblaciones de cada establecimiento.
3
Establecimientos
1
2
3
4
5
6
Peso
relativo o
importancia
(Variabilidad
explicada)
Peso
relativo o
importancia
(Variabilidad
explicada)
Peso
relativo o
importancia
(Variabilidad
explicada)
Peso
relativo o
importancia
(Variabilidad
explicada)
Peso
relativo o
importancia
(Variabilidad
explicada)
Peso
relativo o
importancia
(Variabilidad
explicada)
Medico de
cabecera
0,06
0,10
0,32
0,61
0,07
0,04
Enfermería
0,21
0,16
0,04
0,15
0,18
0,16
Instalaciones
0,08
0,04
0,49
0,07
0,13
0,08
Trato del personal
0,44
0,49
0,08
0,10
0,39
0,60
Especialistas
0,17
0,18
0,04
0,05
0,21
0,07
Turnos
0,04
0,04
0,03
0,02
0,03
0,05
Aspectos
INFORME FINAL ACADÉMICO
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Porcentajes ponderados de Insatisfacción por hospitales
Aspectos
3
Hospital
1
Medico de
cabecera
Enfermería
Instalaciones
Trato del
personal
0,39
3,97
0,43
12,27
Especialistas
1,29
Turnos
2,06
Insatisfacción
Global
Ponderada
(sumatoria de
todos los
aspectos, de
cada hospital)
20,40
Hospital
2
0,50
Hospital
3
4,50
Hospital
4
Hospital
5
9,34
0,43
Hospital
6
0,23
1,05
1,13
3,41
1,11
0,90
0,07
17,56
0,90
0,85
0,45
7,68
1,37
1,89
12,74
Media
Geométrica
de
la
insatisfacción
global
ponderada
7,63
0,67
1,77
0,63
1,88
0,60
1,74
1,02
0,39
1,19
1,37
11,71
27,36
16,57
18,21
11,19
de los seis
hospitales
18,99
Tabla comparativa de insatisfacción global ponderada y valor de
referencia.
INFORME FINAL ACADÉMICO
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Modelo de cuestionario utilizado.
Estimado paciente:
En el Hospital Xxxxxxx nos gustaría conocer su opinión acerca de la calidad de nuestra atención ambulatoria.
Le presentamos algunas afirmaciones que otros pacientes hicieron sobre la atención en los diferentes Servicios de
atención ambulatoria de nuestro establecimiento, y nos gustaría que Ud. nos señale su grado de acuerdo con ellas.
En cada encabezado le explicamos a qué aspecto de la atención nos estamos refiriendo, y luego agregamos las
afirmaciones. Si bien algunas de ellas son parecidas entre sí, nos permiten determinar mejor su opinión.
3
Si alguna de éstas le parece difícil de comprender o contestar le agradeceremos que haga una
cruz a su izquierda.
Encierre en un círculo el número que corresponda, según esté de acuerdo o en desacuerdo, siguiendo la escala que
se indica a continuación:
Total
desacuerdo
Parcial
desacuerdo
Ni de acuerdo,
ni en desacuerdo
Parcial
acuerdo
Total
acuerdo
1
2
3
4
5
Tenga presente que esta encuesta es anónima. Toda la información resultante es confidencial. Si decide no
responder, ello no afectará de ningún modo los beneficios que recibe.
INFORME FINAL ACADÉMICO
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Un médico de cabecera o personal es el profesional de la salud que mejor lo/la conoce, y Ud. considera
su médico de mayor confianza. Puede ser un médico clínico, un especialista, un médico de familia o general.
Puede atenderlo/la sólo a Ud. o también a su familia.
Piense en las últimas veces que visitó a SU médico de cabecera o personal.
Total
Parcial
Ni de acuerdo/
Desacuerdo Desacuerdo ni en desacuerdo
1- El médico de cabecera
me/nos escuchó lo suficiente
2- El médico de cabecera
me/nos atendió profesionalmente.
3
Parcial
Acuerdo
Total
Acuerdo
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Parcial
Acuerdo
Total
Acuerdo
Piense en la última vez que por Ud. o sus allegados requirió atención de Enfermería
Total
Parcial
Ni de acuerdo/
Desacuerdo Desacuerdo ni en desacuerdo
3- El trato de las enfermeras/os
fue correcto
4- El trabajo de las enfermeras/os
fue correcto
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Por instalaciones entendemos nuestro edificio y la tecnología en general que ponemos a su servicio.
Total
Parcial
Ni de acuerdo/
Desacuerdo Desacuerdo ni en desacuerdo
5- Las instalaciones están limpias
6- Las instalaciones son confortables
Piense en problemas que haya tenido
cuestiones administrativas, de turnos, etc.
Parcial
Acuerdo
Total
Acuerdo
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
en nuestro centro con relación a la atención médica,
Total
Parcial
Ni de acuerdo/
Desacuerdo Desacuerdo ni en desacuerdo
Parcial
Acuerdo
Total
Acuerdo
7- El personal escuchó mis problemas
1
2
3
4
5
8- El personal se preocupó por
mis problemas
1
2
3
4
5
INFORME FINAL ACADÉMICO
Pág. 21/25
Los especialistas son médicos como los cirujanos, los dermatólogos, los ginecólogos, los cardiólogos, los
neurólogos, y otros que se especializan en un área del cuidado de la salud.
Piense en la última vez que Ud. consultó con turno, a un médico de este establecimiento, que no haya sido el suyo
personal.
Puede haber sido un médico especialista, que Ud. consultó por su salud o la de sus familiares (por ejemplo
acompañó
a su madre al Neurólogo), o la visita a un médico Pediatra por su hijo.
3
Total
Parcial
Ni de acuerdo/
Desacuerdo Desacuerdo ni en desacuerdo
9- El médico me/nos
escuchó lo suficiente
10- El médico me/nos
atendió profesionalmente.
Piense en la última vez que necesitó reservar
centro.
Piense en la última vez que
2
3
4
5
1
2
3
4
5
un turno para atenderse con algún profesional de nuestro
1
Parcial
Acuerdo
Total
Acuerdo
2
3
4
5
2
3
4
5
se atendió con turno.
12- El profesional que me atendió
respetó el horario
Sobre Ud.:
Total
Acuerdo
1
Total
Parcial
Ni de acuerdo/
Desacuerdo Desacuerdo ni en desacuerdo
11- Pude quedar en un turno a un
horario conveniente
Parcial
Acuerdo
1
13- ¿Cuál es el último grado o nivel escolar que usted realizó?
14- ¿Cuántos años tiene usted actualmente?
1 - escuela primaria incompleta o EGB incompleta
2 - escuela primaria completa o EGB completa
3 - escuela secundaria incompleta
4 - escuela secundaria completa
5 - estudio de nivel terciario o universitario incompleto
6 - estudio de nivel terciario o universitario completo
1 2 3 4 5 -
18 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
Muchas gracias por su colaboración.
INFORME FINAL ACADÉMICO
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Hospital Xxxxxxxx.
13.DISCUSIÓN
Creemos que la prueba metodológica valida un indicador que permite una forma precisa,
sensible y específica de medir la aceptabilidad dado que el resultado no es afectado por
variables conocidas, pondera los resultados de insatisfacción bruta por aspecto, según el
peso de cada aspecto para la satisfacción global, y por último al estimar la insatisfacción,
no cae en el recurrente y limitante tema del “efecto techo” conocido en la literatura sobre
el tema.
No obstante haberse detectado alguna debilidad corregible en función de una
implementación más prolongada, teniendo en cuenta la misma, como:
Al no existir un proceso de recolección mensual de magnitud suficiente y prolongado en el
tiempo, y teniendo que realizar el análisis agrupándolo en un solo periodo, no fue factible
correlacionar los resultados con los otros indicadores del PICAM.
Con respecto al número de muestra, si bien era esperado un n mayor, creemos que un
total de 2061 encuestas resultan suficiente para la prueba metodológica, y por otro lado
ningún establecimiento tuvo un n menor que el sugerido por la literatura para trabajar con
análisis de factores.
El indicador obtenido, Indicador de Insatisfacción global Ponderada, resulta útil y
comparable dado de que la metodología utilizada ofrece un ajuste por edad, sexo, nivel
educacional e importancia asignada por cada población a los aspectos considerados.
Paralelamente a la obtención del indicador resulta enriquecedor la posibilidad de evaluar
seis aspectos distintos (TrAto del personal, enfermería, medico de cabecera, especialistas,
turnos e instalaciones), que lo nutren y que pueden en si significar indicadores en forma
especifica, con el agregado de incluir en el análisis la importancia que cada población
asigna a cada uno de los aspectos nombrados.
3
14.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Ver el estudio internacional “El paciente del futuro”, dirigido desde el Picker Institute
de Oxford en ocho países europeos en www.fbjoseplaporte.org.
2.- Saturno P.J. Formación a distancia en gestión de la calidad en los servicios de salud.
Unidad temática 1. Universidad de Murcia. U. D. de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Departamento de Ciencias Sociosanitarias.
3.- Blumenthal D. Quality of health care. Part 4: The origins of the quality care debate. N
Engl J Med 1996; 335:1146-9.
4.- Humet C. La responsabilidad del gestor en el impulso y seguimiento de los programas
de calidad. Rev Calidad Asistencial 1999; 14:773-80.
INFORME FINAL ACADÉMICO
Pág. 23/25
5.- Sahney VK, Warden GL. The quest for quality and productivity in health services.
Frontiers Health Services Management 1991; 7:2-40.
6.- Ishikawa K: What is quality control? The japanese way. Prentice-Hall, Englewood Cliffs,
1985. Cap. 3.
7.- World Health Organization. Regional Office for Europe. The principles of quality
assurance, report on a WHO meeting. Euroreports and Study Series nº 94. WHO,
Copenhage 1985.
8.- Deming WE: Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Diaz de
Santos, Madrid 1989. Cap. 6.
9.- Palmer HR. Evaluación de la asistencia ambulatoria: principios y práctica. Dirección
General de Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1989.
10.- Donabedian A. La calidad de la asistencia. JANO 1989; 36:103-10.
11.- Juran JM. Juran y el liderazgo para la calidad. Díaz de Santos S.A., Madrid 1990.
12.- Saturno P. J; Imperatori E; Corbella A. "Evaluación de la Calidad Asistencial en
Atención Primaria. Experiencias en el marco de la Cooperación Ibérica: Diseños de
Proyectos". Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1990.
13.- Guía ISO/CEI 2: 1991. Términos generales y definiciones relativas a la normalización
y actividades relacionadas. AENOR, Madrid 1991.
14.- Fundación Avedis Donabedian. Manual para equipos de mejora de calidad. Fundación
Avedis Donabedian. Barcelona 1996.
15.- Sarv Singh Soin. Control de Calidad Total. Mc Graw Hill, Méjico 1997.
16.- Mira JJ, Aranaz J, La satisfacción del paciente como una medida del resultado de la
atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2000; 114 (supl 3):26-33.
17.- Tendencias en la atención médica y cambios en la concepción de la calidad. Dr.
Camilo Marracino. Fundación Avedis Donabedian. Buenos Aires. Argentina.
18.- Patient sociodemographic characteristics as predictors of satisfaction with medical
care: a meta-análysis. Judith A. Hall. Soc. Sci. Med. Vol 30. Nº 7, pp 811-818. 1990.
19.- Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales. A practical guide to their
development and use. Oxford. Oxford: University Press, 1999.
20.- Bob E. Hayes. Como medir la satisfacción del cliente. Diseño de encuestas, uso y
métodos de análisis estadístico. Segunda edición. Traducción Maria del Pilar Carril
Villarreal.
3
15.ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
PICAM: Programa de Indicadores de Calidad para establecimientos de salud.
SACAS: Sociedad Argentina para la Calidad en la Atención de la Salud.
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