Download Autorización de los padres para el traslado de información a los

Equipo Psicopedagógico de Arévalo
ANEXO V: AUTORIZACIÓN TRASPASO INFORMACIÓN A SERVICIOS
SANITARIOS
D.....................................................................................................
Dª....................................................................................................
En calidad de padre/madre tutor o tutora (táchese lo que no proceda) del
alumno/a:
.......................................................................................................
Manifiestan:
 DAR CONSENTIMIENTO
 NO DAR CONSENTIMIENTO
para que la información referente al trastorno que pueda afectar a mi
hijo/hija/tutelado esté a disposición de los profesionales sanitarios que
van a intervenir en el proceso de atención del mismo.
Los datos serán usados únicamente por los profesionales de estos
servicios con fines sanitarios, y mantendrán el régimen de protección de
datos que dispone la legislación vigente.
En Arévalo a,............. de..................................... de 20.....
Fdo.: D.........................................y Dª..........................................