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Mortalidad Materna
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Dra Sandoval
Una madre no piensa que el embarazo podría acabar con su vida o que muera su hijo. La muerte materna, implica todo un
impacto a nivel de núcleo familiar, que se convierte en un problema social terrible.
La muerte materna es la punta del iceberg y es la culminación de un montón de complicaciones que denota la mayoría de veces
un FALLO EN LA CADENA DE ATENCIÓN de la madre. Aunque también hay muertes maternas no prevenibles.
La muerte materna es un indicador que mide la EFICIENCIA de los servicios de salud, y es también un marcador de DESARROLLO
SOCIAL y ECONÓMICO de un país. Entonces en un sistema de salud deficiente: la tasa de mortalidad materna es alta.
PREVENIBILIDAD: generalmente siempre se encuentran pequeños detalles de fallas que se pudieron haber prevenido y así tal
vez evitar la muerte de la madre.
Tasas de muerte materna y perinatal, han sido usadas a lo largo de la historia como INDICADORES DE SALUD de una nación.
Los cuidados pre concepcionales y prenatales son un continuum durante el embarazo, parto, postparto, post maternidad o
paternidad. Esto va a ser un aspecto que se va a prolongar en toda la vida de la salud femenina. Entonces es importante saber
orientar a las mujeres para que se embaracen en su mejor momento, y que si tienen condiciones donde la mujer no debería
embarazarse, informarla acerca de los riesgos que tiene un posible embarazo con su patología de fondo.
DEFINICIONES
Muerte materna
Aquella ocurrida durante el embarazo (incluyendo abortos) y hasta 42 días post
parto (Según CIE-10, Catálogo Internacional de Enfermedades).
Defunciones maternas/100,000 mujeres en edad reproductiva. Poder sacar el
Tasa de mortalidad
materna
indicador como tasa es muy difícil, porque si no hay estadísticas actualizadas de cantidad de mujeres
en edad reproductiva, no se puede calcular. En CR es muy difícil porque con la población migrante,
se hace difícil calcular el porcentaje de mujeres en edad reproductiva, por lo que en CR se usan las
razones de mortalidad.
Razón de mortalidad
materna
Muertes maternas/1,000, 10,000 ó 100,000 nacidos vivos. (Más utilizados a nivel
mundial)
TIPOS DE MUERTE MATERNA: dependiendo del evento o lo que está propiciando la muerte.
Directas:
Indirecta:
Asociada a complicaciones durante el embarazo,
el parto o puerperio por condición que la madre
no presentaba previo al embarazo.
Condición o enfermedad previa al embarazo (co-morbilidada) o que
se desarrolla durante el embarazo, parto o puerperio, no asociada
a causa obstétrica.
EPIDEMIOLOGÍA: hay mayor mortalidad materna en los países más pobres.
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Estimación anual (mundial): 600,000 casos, con una marcada inequidad
en la distribución geográfica.
95% de muertes ocurre en países en vías de desarrollo: África , Asia,
Latinoamérica y el Caribe. A nosotros como país nos han sacado de este
contexto porque C.R. tiene comportamiento en cuanto a mortalidad
materna e infantil muy similares a países desarrollados. Cuando el INEC
(instituto nacional de estadística y censos), envía las estadísticas de C.R.
a organismos internacionales como la OMS, OPS, estos no creen que
esas sean nuestras estadísticas reales, consideran que probablemente
haya un sub registro muy importante.
Los nacimientos vivos en países en vías de desarrollo es mayor y la tasa de mortalidad materna ocupa un porcentaje importante.
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OMS: 80% DE MUERTES PODRÍAN SER PREVENIBLES mediante acciones que provean servicios más seguros y efectivos, así
como la derivación oportuna a centros especializados en la medida que se identifiquen factores de riesgo y un control prenatal
adecuado.
Importancia de la elaboración de protocolos disponibles 24/7 y visibles pues si se presenta una emergencia a cualquier hora,
cualquier médico debería estar en capacidad de acceder a éstos y saber cómo actuar.
Gran Bretaña logró disminuir sus tasas de mortalidad materna de 319 /100,000 nacimientos en 1942 (época de la I GM), a
15/100,000 en 1985 con medidas tan sencillas como la implementación de suplementos vitamínicos y control prenatal bajo el
concepto de MEDICINA PREVENTIVA. Probablemente en 1942 ni siquiera existía el control prenatal, pues todos los fondos y
esfuerzos se dedicaban a la guerra.
Estados Unidos en 1999 tuvo una razón de mortalidad materna de 13.2/100,000 nacimientos, atribuible a la incorporación de
políticas de atención a las causas prevenibles (Buscar pacientes con factores de riesgo e IDENTIFICARLAS). En EUA aunque sea
un país muy desarrollado, por cuestiones económicas, no todas las embarazadas tienen acceso a servicio médico oportuno y
control prenatal adecuado, de hecho muchas veces estos cuidados prenatales son dados por enfermeras o médicos de medicina
familiar.
CAUSAS PRINCIPALES:
DIRECTA
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS: es la más común. Si tenemos una paciente de 30
años, AR juvenil, HTA crónica, función renal alterada y es candidata a recibir
metotrexate y llega embarazada, el resultado probablemente va a ser una pre
eclampsia, una RCIU, y terminará en una unidad de cuidados intensivos.
HEMORRAGIA
INFECCIÓN: va ligada a la cesárea. Hay que preocuparse por la gran cantidad de
cesáreas que estamos haciendo. Es una cirugía que aumenta 4x el riesgo de
infección vs un parto vaginal. En C.R. no es una causa tan seria. Hay países donde
se practican muchos abortos ilegales (Haití, Cuba) y mueren a causa de un shock
séptico.
TROMBO EMBOLISMO
DISTOCIA DEL PARTO Y/O ABORTOS ILEGALES: Hay un sub registro en nuestro
país. Por ejemplo: desgarros severos, parto instrumentados con sangrado severo.
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: hay que hacer interconsulta a anestesia. Tomar
buenas vías periféricas.
RUPTURA DE EMBARAZO ECTÓPICO
Otras:
- Ruptura de membranas, que hace una corioamnioitis, hace septicemia y se
muere.
- Eclampsia
INDIRECTA
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CARDIOPATÍAS
DIABETES MELLITUS mal controlada,
no es frecuente causa en C.R.
ASMA
COLAGENOPATÍAS
Todas las otras condiciones que
podrían tener algún grado de
descompensación en el embarazo,
como : HTA crónica,neumopatías,
trombofilias, etc.
Neumonía o leucemia que se
desarrolla durante el embarazo pero
no a causa de este.
* Estas son las que se pueden prevenir
mediante el consejo preconcepcional.
* Las muertes violentas (accidente,
homicidio o suicidio) de mujeres
embarazadas no entran dentro de esta
categoría.
Declaración del Milenio por la Asamblea General de las Naciones Unidas se aprobó en septiembre del 2000. Tiene los compromisos
y metas del milenio:
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil, el cuál es un asunto de preocupación en el mundo.
Meta 5: Reducir en dos terceras partes entre 1990 y el 2015 la mortalidad de niños menores de 5 años.
Objetivo 5: Mejorar la salud materna.
Meta 6: Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna entre 1990 y el 2015.
Al menos en C.R. esto no se ha logrado, se han mantenido índices de mortalidad materna muy similares. De hecho el índice en C.R.
es bajo pero se ha mantenido estable, sin disminuir. En C.R. a pesar de ser un país muy pequeño, si hay áreas del país donde mueren
más mujeres que en otros.
SITUACIÓN EN COSTA RICA:
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A través de los años se han mantenido índices de mortalidad materna y perinatal muy bajos, comparables con los países
desarrollados. Si alguien quiere ir a otro país a hacer algún tipo de pasantía, externado etc, hay que saber los índices de
salud de CR porque eso es lo que nos van a preguntar: ¿Cuántos partos tienen por año? ¿Cómo es el sistema de salud?
¿Cuál es el perfil de salud?
Las causas directas e indirectas son iguales a las de un país desarrollado, excepto por las de aborto ilegal, inseguro, que
en nuestro país es infrecuente (o sub registrada).
1998: Ministerio de Salud conforma el Sistema de Evaluación de Mortalidad Materna a través de un Comité Rector y
Comités Locales en todos los niveles de atención (Clínicas, EBAIS, hospitales regionales, hospitales nacionales..), que
realizan el análisis conjunto de los casos de muerte materna. Hay una coordinación central por parte del Ministerio de
Salud y también hay participación de la CCSS.
Todas las muertes deben de ser evaluadas. Los hospitales deben de recibir la recalificación. Si estamos en un EBAIS lejos y llega
una paciente con alguna de estas patologías como pre eclampsia y no la detectamos, ese fue el primer error y debería de existir
una retroalimentación al respeto.
En el 2007 algo pasó (no se sabe que) y mejoramos mucho, pero al 2010 otra vez llegamos a 24. El número en el cuál oscila
la mortalidad materna en C.R. es 20, 24,25.
Hay zonas en el país donde la mortalidad materna es mayor: LIMÓN, ÁREA INDÍGENA (Talamanca, donde la mayoría de los partos
son atendidos por la partera de la comunidad, incluso puede suceder que madres mueran en esta zona y que no sea reportado, por
lo que si puede haber un sub registro en los números de mortalidad materna en C.R.)
Causas principales de muerte materna en el año 2012:
- Hemorragias
- CID
- Síndrome HELLP: consecuencia de pre eclampsia o tx hipertensivo
- Trombo embolismo pulmonar
- Ruptura aneurisma: Tuvimos una px con síndrome de marfán (marfanoide, no tenía
el patrón clásico), estaba en labor de parto, inicio son dolor abdominal, y murió. Esto
es una causa no prevenible.
- Miocardiopatía hipertrófica
Causas principales de
muerte materna en el
año 2013:
-Enfermedad
hipertensiva
- Hemorragia
parto
pos
- Infecciones
- Shock séptico: En relación con alguna intervención cesárea. Recomienda seleccionar
bien a las pacientes que le indicamos cesárea.
Este año la dra. dijo que las causas del 2012 se habían mantenido iguales para el 2013 y no mencionó las del 2013.
60% de muertes maternas se consideraron prevenibles, en últimos cinco años de análisis de la mortalidad materna en Costa Rica.
PROBLEMAS EN PREVENCIÓN
1.
Falta de identificación de factores de riesgo bio-psico-social: como médicos tenemos una formación un tanto biologista,
pero la salud no se trata solo de ausencia de enfermedad, es también el bienestar social y emocional. Por ejemplo es
importante investigar por madre agredida, madre que vive en ambiente de violencia intrafamiliar, depresión.
2.
3.
4.
Consejería pre concepcional deficiente o ausente (solo en países como Inglaterra o países nórdicos se ha consolidado).
Esto es de médico general. Por ejemplo: una paciente diabética que siempre llega a emergencias descompensada con
cetoacidosis, es importante informarle de la importancia de planificar, ya que un embarazo podría significar un riesgo para
esta paciente.
Deficiente consejería sobre salud sexual y reproductiva, y métodos de planificación
Derivación tardía de pacientes a centros de atención terciaria: cuando se hacen los análisis de muerte materna, la mayoría
de mujeres mueren en hospitales centrales (San Juan de Dios, México y Calderon), esto debido a que refieren a las
pacientes de otros hospitales cuando ya es poco o nada lo que se puede hacer para ayudarles (Pre mórbidas).
A partir del 2004 se han empezado a registrar más muertes violentas por homicidio, accidentes o suicidio (cambio en la estructura
social) que a veces son prevenibles.
Mortalidad Infantil
•
MORTALIDAD PERINATAL:
Definición: muertes fetales después de las 20 semanas más las muertes
neonatales hasta 28 días de vida por 1,000 nacidos vivos. La mayoría lo
compone el grupo de mortalidad neonatal (primeros 8 días de nacido).
• MORTALIDAD INFANTIL:
Definición: muertes de niños hasta el primer año de vida por 1,000 nacidos
vivos.
Vemos que la mortalidad a las 24 semanas empieza a caer. Es baja a la semana
32. Lo que mejora es el diagnóstico prenatal, y se disminuyen la incidencia de
malformaciones congénitas porque la paciente puede terminar con el
embarazo si así lo desea.
• MORTALIDAD PERINATAL EUA:
1989: 7.8/10,000 nacimientos.
2000: 5.4 /10,000 nacimientos
• CAUSAS PRINCIPALES:
Prematuridad: siempre es la más común.
Anomalías congénitas. Las más frecuentes son:
o Cardiacas.
o Del sistema osteomuscular
o Cromosómicas, con una leve tendencia a la disminución del 2000 al 2007. Ahora se detectan más temprano por
tamizaje: US a la semana 11-14.
Tener en cuenta que en EUA, en todos los estados se aprueba el aborto terapéutico, hasta la semana 24 en caso de que se
encuentre alguna malformación y esta podría ser la razón de la baja muerte perinatal.
En C.R. la cifra actual es de 8,5. Bajar la cifra a un dígito fue muy importante (pasar de 13 a
8 fue importantísimo).
Provincias con más mortalidad infantil año 2012 y 2013:
 Limón: Provincia olvidada
 San José: Por ser lugar de referencia
 Puntarenas: Debería de ser investigado por las autoridades de salud para ver qué es lo
que pasa.
Conclusiones
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Discusiones de muertes maternas: se hace con todo un grupo multidisciplinario involucrado (desde los médicos del EBAIS de
procedencia de la mujer, personas del hospitales donde fue trasladada y del hospital donde fallece, trabajadoras sociales,
enfermería) una visita a los familiares de la fallecida, es importante dar período de duelo de por lo menos 2 meses. Muchas
veces las familias quedan con muchas dudas y resentimientos, porque consideran que la mujer murió por qué no la atendieron
como se debía a pesar de que la mujer consulto varias veces aquejándose de cierto dolor y lo único que hacían era darle algo
para el dolor y mandarla para la casa. Por ejemplo: paciente que viene con vómitos y dolor de cabeza, le ponen voltaren para el
dolor y la mandan para la casa, donde le da una eclampsia con derrame cerebral y muere.
A pesar de que los casos de muertes maternas son infrecuentes y estadísticamente no representan un problema de salud
pública en nuestro medio, sí constituyen una catástrofe familiar y social que en muchas ocasiones se minimiza. Es devastador.
Muchas veces la custodia del niño se vuelve un problema, ya sea porque la madre era soltera o porque el padre no es el más
adecuado para cuidar el niño. En muchos casos se daña la estructura familiar y se separan a los niños.
Hay que siempre recordar que el paciente es un todo y que detrás de cada paciente hay una familia y un contexto que es
importante conocer para dar adecuado tratamiento. Esto es importante porque en todos los estudios se ha detectado pérdida
de sensibilidad social en el médico.
Costa Rica es un país estadísticamente comparable en sus indicadores de mortalidad materna y mortalidad infantil con países
desarrollados, y estos estándares se han mantenido en forma histórica. Alcanzamos una meseta, hay que trabajar para mejorar.
El manejo integral y la identificación de factores de riesgo desde el primer nivel de atención es el punto cardinal para la
prevención de la morbi mortalidad materna. Ese primer nivel NO es sencillo y es muy importante en el sistema de salud del país.
La prematuridad es la principal causa de muerte neonatal, que constituye el rubro mayor de mortalidad infantil, y no existe un
tratamiento eficaz para disminuir su incidencia.
La introducción del factor surfactante artificial se dio en 1998, el estudio se llamó Osiris1. En CR el surfactante llegó por primera
vez al HNN pero debió de haber llegado primero a las maternidades, porque el surfactante es más necesitado cuando el niño va
a nacer. Una dosis vale aprox. 800 doloras y un niño puede llevarse 3-4 dosis.
El otro impacto a finales de los 90 fue la implementación de las unidades de traslado.
El auge de los procedimientos de fertilización asistida que favorece los embarazos múltiples contribuye cada vez más al
aumento de la morbimortalidad por prematuridad. Es un tema de discusión, existe el Dr. Ariel Pérez (centro fecundad) de donde
hemos recibido aproximadamente 20 pacientes con cuádruples y hay que evaluar los riesgos que esto implica. El infertólogo
debe de ser bueno y tener ética.
En C.R. no existe ninguna muerte materna a causa de abortos inseguros.
Año pasado:
¿QUÉ PODRÍAMOS HACER?
Hemorragia
1. Protocolos de respuesta a la hemorragia (el banco de sangre debería de tener esos protocolos) Muy
obstétrica
importante ir paso a paso.
2. Protocolos transfusiones masivas.
3. Personal entrenado para detectar prontamente el evento desencadenante.
4. Dispositivos como balones intrauterinos, suturas y técnicas de compresión.
5. Pacientes con placenta previa y más de una cesárea anterior deben tener sus partos en centros con
adecuados bancos de sangre y personal entrenado. Importante el diagnóstico preevio.
Embolismo de
líquido
amniótico
1
Dx de exclusión. En estas pacientes se encuentran lanugo a nivel pulmonar materno. El evento marcador de es la
CID.
1. Soporte cardiopulmonar pronto y agresivo: Intubación y vasopresores.
Osiris es el dios egipcio de la resurrección, símbolo de la fertilidad y regeneración del Nilo; es el dios de la vegetación y la
agricultura; también preside el tribunal del juicio de los difuntos en la mitología egipcia
Tromboembol
ismo venoso
Pre eclampsia
Enf.
cardiovascular
Suidicio
homicidio
y
2.
3.
1.
Iniciar el protocolo de hemorragia masiva, énfasis en grandes cantidades de factores de coagulación.
Senior staff: anestesia, obstetricia y cuidados intensivos
Dispositivos de compresión secuencial durante y después de todas las cesáreas. Hay medias que
comprimen y descomprimen automáticamente. No se usan tanto porque se pone a la paciente a caminar
y a movilizarse. Uno ve a la px 12h post-cesárea caminando como medida de prevención.
2. Tromboprofilaxis en pacientes de riesgo: obesas, portadoras de trombofilias, historia de trombo
embolismos venosos, proteinuria nefrótica, multi transfusiones.
3. Inicie terapia anticoagulante profiláctica 12 horas después del parto.
4. Disnea súbita, taquipnea y taquicardia: SOS, pensar en TEP y hay que tomar acciones inmediatas.
1. Tratar agresivamente la hipertensión.
2. Protocolos escritos (no hay y sería muy bueno hacerlo) y visibles para el uso de Labetalol e Hidralazina.
3. Estudios de laboratorio son obligatorios en cualquier paciente que en el III trimestre se presente con
nauseas, vómitos y malestar general. Hay otro cuadro (Hígado graso en el embarazp) que se confunde
con una pre eclampsia
4. Sesiones de entrenamiento periódicas que abarquen el reconocimiento temprano del problema. Discutir
signos de alarma, factores de riesgo y poner indicaciones en orden adecuado.
1. Disnea de origen reciente, ortopnea deben ser evaluados.
2. Todas las pacientes reconocidas como portadoras de cardiopatías deben ser manejadas en conjunto con
el cardiólogo.
3. Consejería pre concepcional.
1. Alerta: Psicosis o depresión severa. Violencia doméstica.
2. Alerta: Jóvenes, solteras y antecedentes de agresión intrafamiliar.
A veces hay que esperar hasta 15 días en hospital hasta que PANI diga que la px adolecente tiene una
adecuada red de apoyo para ella y el neonato.