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FPBP5: Generalidades de radiografías de tórax
K 05/05/15
11:00 a.m-12:00 m.d
Dr. Emilio Guevara J.
Pese a que ya casi la gente ni las ve por las tecnologías que hay ahora, las radiografías siguen siendo una
importante herramienta de diagnóstico.
Lo importante es que uno debe analizar el tórax en estas 3 posiciones:



Lateral
Postero-anterior (PA)
Oblicua
Posición lateral

Ésta se usa para poder ver lo que no permite visualizar la sombra cardiaca, es decir la sombra
retrocardiaca.
Figura 1. Radiografía lateral de tórax. (T) tráquea, (CA) cayado aórtico, (BSD) bronquio superior derecho, (BSI) bronquio superior
izquierdo, (ET) esternón, (CO) corazón, (CFP) senos/ángulos costofrénicos posteriores.
Posición Postero-Anterior (PA)

La más solicitada.
Posición del paciente


El tórax contra el chasis y los rayos entran por detrás.
Es muy importante que los bazos estén abducidos, ya que así se abren las escápulas (abducen -.-) y
quedan fuera del campo pulmonar (no producen sombras).
NOTA: En el caso de los equipos portátiles que son los que usan para los pacientes encamados, se toma una AP.
En este caso hay que recordar que se magnifica la sombra cardiaca, es decir, el corazón se va a ver muy
grande.
Sombras densas

La claridad de ambos pulmones está rodeada de sombras densas, que son:
a. Mediastino: Es un espacio virtual que separa ambos pulmones.
b. Pared torácica: en la región periférica externa.
c. Inferior: Corresponde al diafragma.
Estructuras que se observan






Tráquea.
La carina entre T4 y T5.
Los bronquios principales.
Silueta cardiaca
Hilio arterial
Aurícula derecha, que se
va a observar agrandada
en HTA.



Ángulos cardiofrénicos y
costodiafragmáticos.
Hilio pulmonar del lado
izquierdo porque del lado
derecho está obliterado
por el hilio arterial.
La arteria pulmonar se va a
ver más grande en HTP, a

veces lo que ponen es que
se observa una masa hilial
izquierda y se trata más
bien
de
una
arteria
pulmonar muy dilatada.
Ventrículo izquierdo.
1
Figura 2. Radiografía PA de tórax. (T) tráquea, (AE) Apófisis espinosa, (C) clavícula, (BA) botón aórtico, (BD) bronquio derecho,
(BI) bronquio izquierdo, (AP) arteria pulmonar, (VCS) vena cava superior, (AD) atrio derecho, (VI) ventrículo izquierdo, (VCI)
vena cava inferior, (DD) diafragma derecho, (CaF) ángulos cardiofrénicos, (DI) diafragma izquierdo, (G) burbuja gástrica, (CF)
senos/ángulos costofrénico.
Distinción de estructuras en PA


Se hacen por su forma, situación y densidad.
Se han descrito 4 densidades radiológicas,
que de menor a mayor son:
Costillas
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

Forman un enrejado que cubre los campos pulmonares desde el vértice hasta la base. Debe ser
examinado sobre todo en traumas.
Las anteriores tienden más bien a ser perpendiculars.
Las posteriors tienen una dirección que se acerca a la horizontal y se articulan con la columna dorsal.
Ano malías costales

Cuando se observan muescas en el borde inferior de las costillas en niños, indica
posibles malformaciones congénitas sobre todo si hay hemoptisis.
Coartación aórtica
Neurofibromatosis
Malformaciones A-V pulmonares
Figura 3. Muescas costales
Clavículas


Cruzan por la parte alta.
Lo que está arriba de ellas se llama vértice pulmonar radiológico.
Antes tenía mucha importancia porque la gran mayoría de las lesiones tuberculosas se asentaban
en la partes superiores que son las que tienen una presión alveolar de oxígeno mayor.
El bacilo de la tuberculosis es aeróbico estricto, entonces se asienta donde hay más oxígeno al
igual que en las epífisis distales.
Además por mucho tiempo se dijo que el cáncer se asentaba sobre cicatrices tuberculosas.
Escápulas

2
NO deben proyectarse sobre los campos pulmonares.
FPBP5: Generalidades de radiografías de tórax
Mediastino
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Formado por varios órganos en superposición.
Hay 2 bordes:
Derecho formado por tronco braquiocefálico, venas cava superior, aurícula derecha y vena cava
inferior. Pueden aparecer también venas suprahepáticas o la vena ácigos.
Izquierdo formado por arteria subclavia, cayado aórtico, aorta descendente y arco del ventrículo
izquierdo.
A ese nivel encontramos también la claridad traqueal que es importante porque pueden haber
estenosis.
Recordar que la carina se encuentra entre T5 y T6 (antes dijo T4 y T5), entonces se puede relacionar
anatómicamente una lesión a ese nivel.
Anatómicamente se ha descrito como la región anterior pero realmente
está dividido en 3 regiones:
Anterior o anterosuperior.
Media que abarca todo el corazón.
Posterior cuyo límite es la columna.
Los estranomas son los tumores más frecuentes y se ubican en
mediastino posterior. Aunque en este caso es fundamental el TAC para
determinar la naturaleza y ubicación de la lesión.
El contorno mediastínico forma con la cúpula diafragmática un ángulo
agudo que son los senos cardiofrénicos, que puede verse borroso si se
encuentra en ese punto las venas suprahepáticas o la cava inferior en
diástole.
Figura 4. Regiones del mediastino
Diafragma
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



Forman los senos costodiafragmáticos, que son ángulos agudos. Si se encuentran borrados sugiere un
derrame pleural o un problema de fibrosis.
Posee 2 arcos convexos hacia arriba (cúpulas): Derecho e izquierdo.
Derecho:
El borde superior contacta con la base pulmonar.
El borde inferior se continúa con la opacidad hepática.
Se encuentra más arriba (1-2 cm) porque es empujado por el hígado.
Izquierdo:
Se observa por debajo del diafragma.
Lóbulo izquierdo hepático.
Cámaras aéreas del estómago y colon.
Desciende 2-3 cm durante inspiración pero en inspiración profunda puede aumentar hasta 4-7 cm. Esto
es importante para determinar si hay parálisis del diafragma.
Esa parálisis son frecuentes en lesiones de cuello dado que el nervio frénico se forma de las raíces
de C3, C4 y C5.
Tratamiento de la paráli sis diafragmática


Si es asintomático no se hace nada.
Si es molesto entonces se sutura el diafragma, el cuál va a dejar de moverse (ya no “flapea”) pero
aumenta el espacio pulmonar aumentando el área de ventilación.
Campos pulmonares

Para la lectura de los campos pulmonares es conveniente dividirlos en varias regiones: Región hiliar y
regiones periféricas.
Región hiliar
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
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Es central y se encuentra justo al mediastino.
Recordar que los hilios pulmonares son principalmente arteriales.
En la mujer el derecho mide 15 mm de diámetro y en el hombre 16 mm. Está formado por la rama
derecha de la arteria pulmonar.
El izquierdo mide 18 mm tanto en hombres como en mujeres.
3
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Las venas pulmonares contribuyen un poco con la imagen del hilio pero sobre todo en las radiografías
laterales.
En la parte superior está formado por la vena lobar superior y a veces por la vena ácigos que puede
confundirse con tumoración.
¿Cómo se diferencia una arteria de una vena? En la mitad del recorrido (línea media clavicular) las
arterias son verticales y se dirigen hacia abajo, mientras que las venas permanecen horizontales.
El hilio izquierdo es de 2-5 cm (en la ppt dice de 0.75 – 2.25 cm) más alto que el derecho.
La arteria pulmonar izquierda se aprecia bien, mientras que la derecha desaparece bajo la sombra del
mediastino.
En el adulto mayor la esclerosis senil del tejido intersticial (tejido perivascular, peribronquial y
perilobulillar) se añade a imágenes vasculares puras. Se debo recordar esto para no confundir con
fibrosis o intersticiopatías.
Regiones periféricas (el Dr. no las mencion ó pero venían en la ppt)
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



Se dividen en:
Vértice pulmonar
Infraclavicular
Campo medio
Base
Cualquier variación en los elementos: aire, sangre, tejido, variará la densidad radiológica del pulmón.
Las ramas arteriales van disminuyendo el calibre hacia la periferia, se hacen más finas.
En la parte más externa la red vascular puede no apreciarse en individuos normales.
Vértices
El vértice pulmonar radiológico es el situado por encima de la clavícula.
Cubierto por elementos óseo y blandos que dificultan su exploración.
Bases Pulmonares
Situadas sobre las cúpulas diafragmáticas.
La izquierda es más pequeña por ser ocupada una parte por el corazón.
Imágenes normales en la posición lateral


Es imprescindible en los procesos quirúrgicos y en enfermedades del mediastino y corazón (aunque se
tenga un TAC).
Conviene que la lesión a examinar quede lo más cerca posible a la placa.
Si la lesión es derecha se solicitará una lateral derecha, o una lateral izquierda si la lesión está a la
izquierda. (Así viene en la ppt pero en clase lo dijo al revés)
Esternón



Se observa por delante la columna dorsal.
El diafragma está por abajo en forma de un doble arco.
Es importante sobre todo en pacientes con trauma de tórax que se quejan mucho de dolor, de hecho
usualmente se logra abordar en la primera semana debido a la sintomatología. Ya después forman
callo y lo que se ve es una deformidad.
Lo siguiente no lo dio en clase pero está en la ppt…
Cámara gástrica

Bajo una de las cúpulas se observa la cámara gástrica lo que diferencia la derecha de la izquierda.
Cavidad torácica
La cavidad torácica está ocupada por:


Opacidad cardiovascular: apoyada en el diafragma en la parte inferior, y termina en el cayado aórtico
en la parte alta posterior.
Opacidad cardiovascular: Limita 2 campos triangulares:
Anterosuperior/Retroesternal: De vértice inferior limitado adelante por el esternón, y atrás por el
corazón y los vasos.
Posteroinferior/Retrocardiaco: De vértice superior, limitado por delante por el corazón y atrás por la
columna dorsal.
A partir de acá sí lo dio…
4
FPBP5: Generalidades de radiografías de tórax
Imágenes Elementales del Pulmón Patológico

Las lesiones anatomorradiológicas elementales se dividirán en opacidades y claridades.
Figura 5. (1) Opacidad redondeada y no redondeada, (2) Neumonía eosinofílica crónica con opacidades no redondeadas y
(3) Sarcoidosis con opacidades no redondeadas.
Figura 6. Ausencia del bronquio superior izquierdo que es un problema congénito. Hay rarefacción del lóbulo superior izquierdo,
lo que se ve es que del lado derecho hay trama vascular y del lado izquierdo no.
Opacidades (blanco)
Opacidades redondeadas o nódulos

Nódulos miliares
Imágenes reticulonodulillares.
Miliares: pequeño tamaño:1-2 mm de diámetro.
Contornos regulares y opacidad densa.
Casas: TB miliar, neumoconiosis, pulmón cardíaco, carcinomatosis, sarcoidosis, infecciones
bacterianas, víricas, micóticas, parasitarias, neoplasias, fibrosis, colagenosis, histiocitosis.
Figura 7. (1)Tuberculosis miliar. Paciente con enfermedad por HIV con biopsia transbronquial
positiva por TB. Se observan nódulos redondeados, difusos y en este caso bilaterales. (2)
Paciente femenina de 32 años con neumonitis por varicela.

Nódulos de pequeño y mediano tamaño.
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-
Causas: Edema y hemorragia alveolar, neumonías, TB exudativas, neumoconiosis, sarcoidosis,
carcinoma alveolar, linfoma, proteinosis alveolar.
Son causas muy similares a la miliar, tan es así que a estos pacientes se les debe hacer biopsia
transbronquial para descartar un procesos infeccioso o uno tumoral.
Figura 8. Paciente con secuelas de TB.

Nódulos de gran tamaño o grandes focos redondos.
Usualmente se les da el nombre de “masa” cuando pasan de 4
cm de diámetro y están bien delimitadas.
Por lo general son metástasis pero puede ser una sarcoidosis
nodular.
Causas: Si son únicos: neoplasias. Si son múltiples: metastásis,
quiste hidatídico, tuberculoma,
abscesos, silicosis, infartos,
bronconeumonía.
Figura 9. Metástasis en balas de cañón de CA de ovario (1) Nódulos de gran tamaño
(2) Masas.
Opacidades no redondeadas
Figura 10. (1) Condensación triangular bien definida en un paciente con colagenopatía que hizo un síndrome de
condensación. (2) Condensación que se encuentra ínfero-posterior.

Opacidades extensas bien limitadas
En este tipo de presentación debe considerarse la condensación (alveólos llenos de líquido, pus o
cualquier otra cosa) y el aire se ha reabsorbido produciendo una atelectasia.
La condensación NO atelectásica se presenta en TODAS las neumonías.
Atelectasia
Presenta
retracción
con
elevación
del
hemidiafragma y desplazamiento del mediastino
e hilios.
Falta de retracción.
Opacidad homogénea.
Menor homogenecidad de la sombra.
Hay hiperclaridad en los segmentos vecinos y NO
tiene broncograma aéreo.
Presencia de broncograma aéreo, se observa que
los bronquios penetran en la condensación.
Puede haber reducción de espacios intercostales.
---
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Condensación NO Atelectásica
Causas de atelectasia:
1. Obstrucción por cáncer bronquial.
2. Tuberculosis.
3. Bronconeumonías extensas y severas que producen una fase de hepatización.
FPBP5: Generalidades de radiografías de tórax
Figura 11. Neumotórax a tensión con un campo derecho sobredistendido porque hace un fenómeno de válvula, es decir que
el paciente respira y entra aire pero cuando espira no sale. Entonces se comprime el mediastino dónde hay vasos y se produce
disminución del gasto cardiaco y del volumen que llega (no dijo a dónde, supongo que era retorno venoso).

Opacidades extensas mal limitadas (infiltrados)
Ausencia de nitidez en sus contornos que son borrosos o irregulares.
Figura 12. Infiltrados por neumonía eosinófila crónica.

Opacidades lineales.
Las alteraciones de la trama vascular del pulmón en las enfermedades cardíacas y circulatorias.
En la estasis aumenta el grosor y la densidad de la trama vascular.
Cuando hay déficit circulatorio tiende a haber rarefacción de la trama vascular.
Figura 13. Paciente con enfisema pulmonar, notar que los diafragmas están aplanados y hay ausencia de vascularidad
(oligohemia). *Usó la misma imagen para hipertensión pulmonar y luego dijo que enfisema ere ejemplo típico de claridad
difusa :/
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Hipertensión pulmonar: Se encuentran ramas hiliares gruesas y ramas periféricas finas.
Estenosis mitral: Trama aumentada parahiliar y trama muy fina en las bases.
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Figura 14. Paciente con estenosis mitral. Flecha amarilla un doble contorno en reborde cardiaco derecho, Flecha azul un
aumento del ángulo de la carina y flecha roja un enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca. Todo esto
indicando crecimiento de la de la aurícula izquierda como consecuencia de la estenosis mitral.
Se salta de las diapositivas 98-102
Claridades (negro)
Difusas


Pueden deberse a:
Exceso de aire: Asma.
Menor cantidad de sangre: Pulmón claro de las cardiopatías congénitas con estenosis de la
pulmonar.
El ejemplo clásico es el enfisema pulmonar que se ve como una sola claridad.
Figura 15. Enfisema pulmonar. Aplanamiento del diafragma, oligohemia, hiperclaridad pulmonar a causa de mayor cantidad
de aire, ensanchamiento de espacios intercostales y el corazón comprimido.
Se salta las diapositivas 106-119
Circunscritas

Son claridades cuya característica es la de estar limitadas por un círculo lineal opaco.

Puede ser una o varias.

Puede deberse a tuberculosis, procesos neoplásicos, etc.

En los pacientes con pneumotórax pueden verse lesiones quísticas en las regiones superiores.

Se dividen en:
-
Ampollas
-
Quistes
-
Cavernas
*La clase termina en la diapositiva 120 y eran 147…
Transcrito por Sofía Gen [email protected]
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