Download Consulta de urgencias por odontología general

CONSULTA DE CIRUGIA Y URGENCIAS POR ODONTOLOGIA Código: FD053-26
Versión: 1
GENERAL
Fecha: Abril 2016
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Número de identificación
Tipo de identificación
Nombre del paciente
Edad
Género
Dirección de residencia
Teléfono
Municipio
Departamento
DATOS DEL ACOMPAÑANTE (MODIFICADO)
Número de identificación
Tipo de identificación
Nombre del Acompañante
Parentesco
Edad
Género
Dirección de residencia
Teléfono
Municipio
Departamento
Motivo de Consulta:
Enfermedad Actual:
OBSERVACIONES:
1.
TRATAMIENTO MÉDICO CON MEDICACIÓN:
2.
REACCIONES ALERGICAS A:
3.
PROBLEMAS DE COAGULACIÓN:
4.
IRRADIACIONES:
5.
TRASTORNOS DE LA TENSIÓN ARTERIAL:
6.
SINUSITIS:
7.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
8.
CARDIOPATÍAS:
9.
DIABETES:
10. FIEBRE REUMÁTICA:
11. HEPATITIS:
12. SIDA:
13. TRASTORNOS EMOCIONALES:
14. OTRAS PATOLOGÍAS:
HALLAZGOS CLÍNICOS:
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS:
DIAGNÓSTICO:
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS, ÓRDENES, REMISIONES:
PROFESIONAL DE LA SALUD
Nombre del Docente
Número de identificación
Tipo de identificación
Registro médico
Especialidad
Firma y sello del Docente
Nombre del Estudiante
Número de identificación
Firma y sello del Estudiante
Tipo de identificación