Download Describa la reacción?

HISTORIA
MEDICA
MEDICAL HISTORY
Nombre del Paciente _________________________________________ Fecha de Nacimiente _______________ Edad __________
Name of Patient
Birthdate
Age
Dirección _________________________________________Ciudad ______________Estado _________ Código Postal __________
Address
City
Sexo M F
Sex
State
Zip Code
Altura ______ Peso _______ Teléfono ________________ Numéro De Télefono Del Trabajo ____________________
Height
Weight
Telephone
Work Phone
¿Cuáes el nombre de so doctor (medico)?___________ ¿Dirección del doctor?_______________________Teléfono_____________
Your doctor’s name
Address
Phone
¿Cuándo fue la última vez que visitó a su Doctor?______________ ¿Por qué?____________________________________________
When was the last time you were seen by a doctor
Why
¿Ha sido usted hospitalizado en los últimos dos años? __________¿Por qué?____________________________________________
Have you been hospitalized in the past two years
Why
¿Siente dolor en la bocao en los dientes?___________ ¿Dónde especificamente?_________________________________________
Does your mouth or teeth hurt
Where
¿Cuándo fue la última vezque vistó al dentist?____________¿Qué le hicieron?___________________________________________
When was the last time you were seen by a dentist
What was done
¿Usted fuma?_________¿Cuántos cigarillos?__________________¿Toma alcohol?_________¿Cuánto?_______________________
Do you smoke
How much
¿Está Usted ebrrazada?
SI
NO
Are you pregnant
YES
NO
Do you drink alcohol
How much
¿Fecha aproximada del parto?____________________________________
Due Date
Liste todas las medicinas sin receta médica que usted está tomando:___________________________________________________
List all non-prescription medicine you are taking
Liste todas las medicinas con receta médica que usted está tomando:__________________________________________________
List all prescription medicines you are taking
¿Ha usted sufrido de alguna reacción debido a alguna medicina?__________¿Qué medicina?_______________________________
Have you ever had an undesired reaction for a drug
What drug
Describa la reacción?__________________________________________________________________________________________
Describe the reaction
Usted sufre o alguna vez ha sufrido de alguna de las siguientes condiciones? Marque Si o No por cada una de las condiciones:
Do you now or have you ever had any of the following? Circle yes or no for each condition:
SI No Sangrado Anormal
Abnormal Bleeding
Si No Dolor de Pecho
Chest Pain
Si No Enfermedad del corazón
Heart Disease
Si No
Sida o HIV
HIV/AIDS
Si No Alergia al latex
Allergy to latex
Si No Alergias en general
Allergies in general
Si No Anemia
Si No Convulsiones
Convulsions
Si No Diabetes
Diabetes
Si No Epilepsia
Anemia
Epilepsy
Si No Ataques de ansiedad
Anxiety Attacks
Si No Asma
Si No Sangrado excesive si se corta
Excessive Bleeding if Cut
Si No Desmayos
Asthma
Fainting Spells
Si No Cáncer o Tumor
Cancer or Tumor
Si No Quimioterapia
Chemotherapy
Si No Glaucoma
Glaucoma
Si No Hemofilia
Hemofilia
Si No Antecedentes de endocarditis
History of endocarditis
Si No Cirugía del corazón
Heart surgery
Si No Problemas del Riñón
Kidney Disease
Si No Implante de algún órgano
Organ implant
Si No Reemplazo di válvula cardice
Heart valve replacement
Si No Remplazo de Caderas
Joint Replacement
Si No Marcapasos
Pacemaker
Si No Problemas Respiratorios
Respiratory Problems
Si No Fiebre reumática
Rheumatic Fever
Si No Fiebre escarlatina
Scarlet Fever
Si No Presión Alta
High Blood Pressure
Si No Hepatitis
Si No Tuberculosis
Tuberculosis
Si No Ulceras
Hepatitis
Ulcers
* Esta clinica es para pacientes que no tienen seguro dental privado o que no tienen en el
momento medios para pagar por cuidados dentales y se encuentran con problemas dentales
serios tales como dolor, un absceso o un diente o muela rota o quebrada (Residentes del setado di
Oregon no pueden ser miembros del Plan de Salud de Oregon).
Voluntarios con licencias dentales participando con el programa de Clinicas Dentales Moviles
Operation Grace MN proveerán servicios y tratamientos urgentes de cuidado dental. La
responsabilidad del personal dental vcoluntario es limitado y ellos no serán responsables de
ninguna herida, muerte, o cualquier pédida que surjapor la atención provista que haya sido
causada por alguna negligencia mayor.
Entiendo que el dentista o dentstas que van a suministrar los servicios dentales, lo están
hacienda sin recibir pagos directos de los pacientes que van están tratando.
Yo por este medio solicito los servicios y authorize al dentista o dentstas que desempeñen los
tratamientos que en su juicio professional son apropiados y necesarios. Esto incluye, pero no limita,
a la administración de anesthesia local y puede incluir, si es necesario,la extracción de dientes
primaries o permanents. Otros tratamientos pueden incluir pero no son limitados a: calzas,
amalgamas de plata, rellenos de pasta, coronas plateadas, endodoncia de dientes primaries o
permenantes. Si el consentimiento es para un menor, yo doy permiso para estos tratamientos sin
que yo este presente.
__________________________________________________ Fecha: _________________________
Firma del Paciente (o guardian si el paciente es menor de 18 años)
Date
Signature of patient (or guardian if patient is under 18 years of age)
Además, he leido y comprebdido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Operation Grace MN.
Escribe sus iniciales aquí si las ha leído y comprendido: _____________
In addition, I have read and understand Operation Grace MN’s Notice of Privacy Practices. Initial if yes.
* This clinic is for low- income patients who have no private dental insurance (including OHP Dental) or the means to
pay for dental care at this time, and have a serious dental problem such as pain, an abscessed or broken tooth.
Licensed volunteer dentists utilizing Operation Grace MN’s mobile clinic will provide urgent care treatment.
Volunteer dentist’s liability is limited, and they may not be held liable for any injury, death or other loss arising out of
the provision of these services that is caused by their negligence, unless the injury, death or other loss results from gross
negligence.
I understand that the dentist(s) providing the dental services is doing so without compensation or receiving
payment directly from the patients being served.
I hereby accept these terms and request dental services and authorize the dentist(s) to perform the procedures that
in his/her professional judgment are appropriate and necessary. This includes, but not limited to, the administration of
local anesthesia and may include, if necessary, the extraction of baby or permanent teeth. Other treatment may
include, but not limited to, sealants, silver fillings, tooth colored fillings, silver crowns, and root canal therapy for baby
or permanent teeth.
If this consent is for a minor, I give my consent for this care without my being present.
OperationGraceMN.org
1769 Lexington Ave N #204Roseville, MN 55113
revised 3/15