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CAPÍTULO
2
Tumores neurológicos
María Teresa Jiménez Blázquez
INTRODUCCIÓN
El cáncer es la segunda causa de muerte en España.
La incidencia de cáncer en 2008 fue de 204.307 casos nuevos, por lo que esta enfermedad constituye un problema sanitario de primer orden.
Los tumores neuronales representan casi el 2% de
las muertes anuales por cáncer y afectan a individuos de todas las edades, con una incidencia máxima en la segunda mitad del primer decenio y en
el cuarto y quinto decenio de la vida.
Los gliomas malignos son tumores derivados del
tejido glial cerebral (astrocitos, oligodendrocitos y
células ependimarias), con una alta tasa de recidiva
local tras el tratamiento quirúrgico y la radioterapia, que causan generalmente la muerte del paciente.
Las causas que provocan un tumor neuronal son
diversas: factores genéticos, radiación, tabaco, exposición profesional a carcinógenos, contaminación ambiental, fármacos, dieta o infecciones
víricas. El tratamiento es la cirugía, seguida de radioterapia y quimioterapia.
DEFINICIÓN
Cáncer, neoplasia y tumor son términos que en la
práctica se utilizan de forma indistinta. El cáncer
se define por cuatro características que describen
la forma en que las células cancerosas actúan de un
modo distinto a las células de las que proceden.
n
n
La sintomatología depende del tipo de tumor y del
grado de malignidad, así como de la zona afectada.
Es importante tener en cuenta que un tumor
benigno en el cerebro también puede causar la
muerte del paciente, debido a su inaccesibilidad o
porque ocupe espacio en la bóveda craneal. Con el
tiempo, las células benignas pueden convertirse en
tejido maligno. Los síntomas son: cefaleas, vómitos, alteraciones del grado de consciencia, pérdidas
motoras y sensitivas, convulsiones, cambios vegetativos y vasomotores, y alteraciones visuales.
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n
n
Clonalidad: el cáncer se origina de una única célula progenitora que prolifera y da lugar a un clan
de células malignas.
Autonomía: el crecimiento no está regulado de
forma adecuada por las influencias bioquímicas
y físicas normales del ambiente.
Anaplasia: ausencia de diferenciación celular
normal y coordinada.
Metástasis: las células cancerosas tienen la capacidad de crecer y diseminarse en otras partes
del cuerpo.
Los tumores neurológicos son aquellos que se originan dentro de sistema nervioso, así como las metástasis hacia el sistema nervioso que provienen,
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Tumores neurológicos
por orden de frecuencia, del pulmón, las mamas, la
piel, el riñón y el sistema gastrointestinal, aunque
cualquier tumor puede producir metástasis en el
sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, los
tumores neurológicos no suelen producir metástasis fuera del sistema nervioso. Existe una gran variedad dentro de este tipo de tumores, que da lugar
a numerosos y diversos síntomas neurológicos derivados de su tamaño, localización y capacidad invasora, destruyen los tejidos en los que se encuentran situados y desplazan aquellos que los rodean.
del 2% de las muertes por cáncer y, en su mayoría,
son de localización intracraneal. Son la segunda
causa de muerte entre los menores de 15 años.
Los tumores neurológicos constituyen entre el 2 y
el 5% de todos los tumores, son los responsables
La clasificación de la OMS es la siguiente (Ver Tabla 1):
Las neoplasias que con mayor frecuencia afectan al
sistema nervioso central son las metástasis cerebrales y entre ellas las secundarias a cáncer de pulmón. Los tumores primarios del encéfalo y la médula varían entre los 2 y los 18 por cada 100.000
habitantes, con una mayor incidencia en las edades extremas de la vida.
Tabla 1. Clasificación de la OMS para los tumores del SNC
TUMORES NEUROEPITELIALES
Tumores gliales
Tumores astrocíticos (Ver Imágenes 1 y 2)
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n
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Tumores oligodendrogliales
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Gliomas mixtos u oligoastrocitomas
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Tumores ependimarios
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Tumores neuroepiteliales de origen incierto
n
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Tumores neuronales y
mixtos neurogliales
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n
n
n
n
Astrocitoma pilocítico (grado I)
Astrocitoma difuso (grado II), que incluye variantes:
protoplásmico, gemistocítico y fibrilar
Astrocitoma anaplásico (grado III)
Glioblastoma multiforme (grado IV), que incluye
variantes: glioblastoma de células gigantes y gliosarcoma
Astrocitoma subependimario de células gigantes
(grado I)
Xantoastrocitoma pleomórfico (grado I)
Oligodendroglioma (grado II)
Oligodendroglioma anaplásico (grado III)
Oligoastrocitoma mixto (grado II)
Oligoastrocitoma anaplásico (grado III)
Ependimoma mixopapilar
Subependimoma
Ependimoma (grado II), con variantes: celular,
papilar, epitelial, células claras, mixto
Ependimoma anaplásico (grado III)
Astroblastoma (grado IV)
Glioma coroide del tercer ventrículo
Glioma angiocéntrico
Gangliocitoma
Ganglioglioma
Ganglioglioma anaplásico
Tumor neuroepitelial disembrioplásico
Neurocitoma extraventricular
Astrocitoma desmoplásico infantil
Paraganglioma
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Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales
Tabla 1. Clasificación de la OMS para los tumores del SNC (continuación)
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Tumores no gliales
Tumor glioneuronal formador de rosetas del 4º
ventrículo
Tumor glioneuronal papilar
Liponeurocitoma cerebelar
Neurocitoma central
Gangliocitoma displásico del cerebelo
Tumores embrionarios
n
n
n
Tumores de los plexos coroideos
n
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Tumores del parénquima pineal
n
n
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TUMORES DE LAS MENINGES
Tumores de células
meningoteliales
n
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Tumores mesenquimales
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Lesiones melanocíticas
primarias
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Meningioma, con variantes: meningotelial, fibroso,
transicional, psamomatoso, angiomatoso,
microquístico, secretorio, rico en linfoplasmacitos,
metaplásico, de células claras, coroide (grado I)
Meningioma atípico, rabdoide, papilar (grado II)
Meningioma anaplásico (grado III)
Tumores osteocartilaginosos benignos: condroma,
osteoma y osteocondroma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Rabdomioma
Rabdomiosarcoma
Lipoma, angiolipoma, hibemoma
Liposarcoma
Histiocitoma fibroso
Fibrosarcoma
Hemangioma, hemangioendotelioma epitelioide,
hemangiopericitoma
Hemangiopericitoma anaplásico
Angiosarcoma
Sarcoma de Kaposi
Sarcoma de Ewing
Melanosis difusa
Melanocitoma
Melanoma maligno
Melanomatosis meníngea
Meduloblastoma, que incluye variantes: desmoplásico,
con nodularidad, anaplásico y de células grandes
Tumores neuroectodérmicos primitivos del SNC, que
incluyen variantes: neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma, meduloepitelioma y
ependimoblastoma
Tumor rabdoide/teratoide atípico
Papiloma de plexos coroideos
Papiloma atípico de plexos coroideos
Carcinoma de plexos coroideos
Pineocitoma (Ver Imagen 3)
Tumor del parénquima de la pineal de
diferenciación intermedia
Pineoblastoma
Tumor papilar de la región pineal
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Tumores neurológicos
Tabla 1. Clasificación de la OMS para los tumores del SNC (continuación)
TUMORES DE CÉLULAS
GERMINALES
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n
n
n
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TUMORES DE LA REGIÓN
SELAR
n
n
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LINFOMAS Y NEOPLASIAS
HEMATOPOYÉTICAS
n
n
n
TUMORES DE LOS NERVIOS
CRANEALES Y ESPINALES
n
n
n
n
Germinoma
Carcinoma embrionario
Tumor del seno
endodérmico
Coriocarcinoma
Teratoma
Tumores germinales mixtos
Pituicitoma
Oncocitoma fusocelular de
adenohipófisis
Tumor de célula granular
Craneofaringioma
Linfoma primario maligno
Plasmocitoma
Sarcoma granulocítico
Schwanoma (neurinoma,
neurilemoma), que
incluye variantes: celular,
plexiforme y melanótico
Neurofibroma solitario y
neurofibroma plexiforme
Perineurinoma y su
variante maligna
Tumor maligno de la vaina
(schwanoma maligno)
TUMORES METASTÁTICOS
Grado I. Lesiones con bajo potencial proliferativo, benignos, de crecimiento lento y circunscritos.
n
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Grado II. Bajo potencial proliferativo, crecimiento infiltrativo y tendencia a la recurrencia.
Grado III. Lesiones con evidencia histológica de
malignidad, mitosis, anaplasia y capacidad infiltrativa.
© Cedida por el autor
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© Cedida por el autor
Los grados en que se clasifica la malignidad son:
1
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Localización de un tumor astrocítico
Astrocitoma
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© Cedida por el autor
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Pineocitoma
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Grado IV. Lesiones malignas, mitóticamente activas, tendencia a la necrosis y evolución rápida
tanto pre como postoperatoria.
n
n
FISIOPATOLOGÍA Y
EPIDEMIOLOGÍA
No se conoce con exactitud la causa de los tumores neuronales y su incidencia varía con el sexo, la
raza y la localización geográfica. Además, los diferentes tipos de tumores cambian también con la
edad, y los rasgos hereditarios y las variaciones en
los ambientes internos de las células explican algunas diferencias en la incidencia del cáncer. Por
otra parte, los cambios en la dieta y la exposición
a ciertos agentes químicos y físicos en el ambiente
externo contribuyen a la aparición de ciertos tumores.
Los agentes ambientales que se han relacionado
con el aumento en la incidencia de cáncer se
pueden encuadrar en tres categorías amplias: radiación, productos químicos y virus. Se enumeran a continuación los principales agentes cancerígenos:
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n
n
Factores genéticos. Las alteraciones genéticas desempeñan un papel esencial en la oncogénesis.
Radiación. La proporción de tumores debidos
a la exposición a algún tipo de radiación es menor del 3%. Puede ser radiación ionizante,
que comprende las ondas electromagnéticas
como los rayos X y los rayos gamma, así como
las partículas cargadas con los protones o radiación solar.
Tabaco. Numerosos estudios epidemiológicos han
demostrado que el principal agente carcinógeno
en la actualidad, en los países desarrollados, es
el tabaco.
Exposición profesional a carcinógenos. Los carcinógenos químicos pueden desempeñar dos
papeles distintos en la carcinogénesis: como
mediadores de las mutaciones genéticas o como
promotores de la proliferación de células que llevan mutaciones genéticas.
Contaminación ambiental.
Fármacos. Ciertos fármacos y hormonas tienen
capacidad carcinógena.
Dieta. Existen ciertas normas dietéticas básicas
que permiten una buena nutrición y pueden disminuir probablemente el riesgo de cáncer. Entre
ellas, la más destacada sería limitar la ingestión
de grasa, saturada e insaturada, hasta un 30% de
la energía total de la dieta.
Virus. Los virus con capacidad oncogénica se dividen en virus DNA y retrovirus.
Traumatismos. Se cree en su relación con los meningiomas, ya que se ha observado que estos se
desarrollan a partir del foco en el que se produjo la contusión (Ver Imagen 4).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuando un tumor crece, produce edema en los
tejidos adyacentes y compresión hística y causa la
muerte y destrucción del tejido, lo que provoca signos de lesión neurológica focal. La destrucción
hística da lugar a un aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones clínicas dependen
del tipo de tumor, la localización y su grado de malignidad.
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Tumores neurológicos
© Cedida por el autor
Pérdidas motoras y sensitivas
Entre las motoras destaca la ataxia o marcha inestable. Entre los problemas sensitivos, las parestesias, el
dolor, los entumecimientos y los hormigueos.
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Meningioma
Tumor intracraneal
Síntomas generales
Cefaleas
Es uno de los síntomas más habituales de los tumores intracraneales. La forma de presentación
más común comienza por la noche, continúa por
la mañana y a veces se alivia a media mañana. Se
cree que podría explicarse por el hecho de que el
tejido cerebral drena mejor por las venas yugulares durante el día y, al estar el paciente levantado,
la presión intracraneal disminuye. Cuando el tumor crece, la cefalea se hace constante y no responde a los fármacos administrados comúnmente
para tratarla.
Vómitos
El tumor puede estimular el centro bulbar del vómito, provocando vómitos en proyectil, sin náuseas. Los vómitos no guardan relación con las comidas y son más frecuentes por la mañana.
Alteraciones del grado de consciencia
Los tumores producen a menudo síntomas iniciales de modificación de la personalidad y en la conducta del paciente. En función de la localización,
los cambios pueden variar desde la ira y la hostilidad hasta la euforia. Se pueden producir también
variaciones en las facultades cognitivas, en el
tiempo de respuesta y en la memoria.
Convulsiones
Alrededor de un 30% de los adultos con tumores
cerebrales desarrollan una actividad que puede
dar lugar a crisis convulsivas. Los pacientes con tumores cerebrales pueden presentar diferentes tipos
de convulsiones. Las crisis suelen originarse en la
sustancia gris y algunas veces en la sustancia gris
subcortical del cerebro. Cuando las convulsiones
son el primer síntoma de un tumor cerebral, éste
suele localizarse en la superficie cerebral. Esto significa que el tumor se ha originado en la superficie exterior del cerebro o que ha crecido hacia
fuera desde el centro del encéfalo.
Cambios vegetativos y vasomotores
La compresión del centro vasomotor del bulbo raquídeo puede provocar cambios en la presión arterial, la frecuencia del pulso y el esfuerzo respiratorio. Otros problemas que pueden producirse
son fluctuaciones en la temperatura corporal o hiperhidrosis (sudoración excesiva); ambas alteraciones se deben a la actividad hipotalámica.
Alteraciones visuales
La compresión del VI nervio craneal (motor ocular común) da lugar a la diplopia (visión doble). La
compresión del nervio óptico puede producir ceguera. Al aumentar la presión intracraneal, se observará un edema de papila en el examen del fondo
de ojo. El edema de papila suele ir acompañado de
otros síntomas visuales, como disminución de la
agudeza visual y merma de los campos visuales.
Síntomas asociados a zonas específicas del cerebro
Dependen de la localización de la lesión y tienen
una manifestación contralateral. Tienen una gran
importancia diagnóstica (Ver Imagen 5). Un tumor intracraneal puede causar:
n
Hipotálamo. Diabetes insípida, pérdida de la capacidad termorreguladora.
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Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales
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Lóbulo parietal. Dislexia (lado izquierdo), pérdida del sentido de la posición, problemas de percepción, alteraciones contralaterales de la sensibilidad, déficit de los campos visuales.
Lóbulo occipital. Agnosia visual, déficit de los
campos visuales.
Ángulo pontocerebeloso. VII par craneal (facial),
caída del músculo facial ipsilateral. VIII par craneal (acústico), tinnitus, pérdida de audición.
Cerebelo. Alteración de la marcha, alteración del
equilibrio, falta de coordinación.
Médula. IX par craneal (glosofaríngeo), dificultad para deglutir. X par craneal (vago), pérdida
del reflejo faríngeo y de la tos, dificultad para deglutir, ronquera, vómitos en escopetazo. XI par
craneal (espinal), incapacidad de alzar los hombros o girar la cabeza hacia el lado del tumor. XII
par craneal (hipogloso), protrusión de la lengua
hacia el lado del tumor, cambios en el patrón respiratorio.
© DAE
n
Lóbulo frontal. Afasia expresiva o de Broca.
Convulsiones contralaterales, debilidad motora
contralateral, cambios de personalidad y conducta.
Lóbulo subfrontal. I par craneal (olfatorio), pérdida del olfato.
Hipófisis (silla turca). Amenorrea, signos y síntomas tipo Cushing, galactorrea, impotencia, déficit de los campos visuales.
Lóbulos temporales. Alucinaciones auditivas, alteración de la memoria, cambios de personalidad,
epilepsia psicomotora, déficit de los campos visuales, afasia receptiva o de Wernicke, disartria.
Puente. V par craneal (trigémino), pérdida de la
sensibilidad facial o frontal ipsilateral, pérdida del
reflejo corneal. VI par craneal (patético), incapacidad para mirar hacia fuera, ipsilateral. VII par
craneal (facial), caída del músculo facial ipsilateral.
Cerebro medio. III par craneal (motor ocular),
ptosis, diplopía, midriasis, incapacidad para mirar hacia arriba, abajo o adentro, ipsilateral.
Córtex sensorial
Córtex motriz
Cisura de Rolando
Lóbulo frontal
Lóbulo parietal
Lóbulo occipital
Córtex visual
Córtex de Silvio
Córtex auditivo
Cerebelo
Tallo cerebral
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Anatomía del cerebro
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Tumores neurológicos
Tumor en la médula espinal
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Dolor: dolor de espalda en cualquier área, aunque los más comunes se presentan en la mitad o
en la parte inferior. El dolor es radicular, más intenso cuando la persona está acostada, con el esfuerzo, la tos, el estornudo y las maniobras de Valsalva. Puede irradiarse a la cadera, piernas, pies
o brazos, puede ser difuso o generalizado, y también puede permanecer localizado en la columna vertebral. Empeora progresivamente y no suele mejorar con analgésicos.
Sensaciones anormales: la interrupción sensitiva se manifiesta como frialdad, acorchamiento y
sensación de hormigueo en las extremidades, hasta que llega a la lesión. La alteración de las sensaciones de dolor, temperatura y tacto precede al
déficit de la vibración y de la posición, que puede progresar hacia una anestesia completa.
Debilidad motora: acompaña a las alteraciones
sensitivas y consiste en una torpeza progresiva,
debilidad y espasticidad. Las lesiones sensitivas
y motoras son ipsilaterales a la lesión.
Incapacidad de retener las heces.
Incapacidad para impedir el flujo de orina. Comienza con dificultad para comenzar la micción
y progresa a retención con incontinencia por rebosamiento.
cerebral normal incluso antes del estudio histológico, es capaz de medir el comportamiento
del tumor según la incorporación de glucosa
u otras moléculas marcadas detectando la rapidez con que los tejidos consumen los isótopos radiactivos. Es útil para dirigir la biopsia
hacia un área de características determinadas
o en los casos en que esté contraindicada la
biopsia como complemento a la información
aportada por la resonancia magnética cerebral.
• Angiografía cerebral. Demuestra patrones de
percusión anómalos, que sugieren la localización del tumor; también alteraciones en la posición de los vasos causadas por el tumor y delimitarlo a través de su irrigación.
• Radiografías de cráneo y columna. Permite
observar tumores que contengan calcio o provoquen alteraciones óseas.
• Gammagrafía cerebral. Puede demostrar la
existencia de una lesión ocupante de espacio a
través de la captación de radioisótopos.
n
n
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
n
Diagnóstico por imagen:
• Resonancia magnética (RNM). Ante la sospecha de un tumor neuronal, el método de
imagen recomendado es la resonancia magnética, pues tiene mejor definición anatómica,
es más sensible que la TAC y delimita con mayor precisión los tumores. En ocasiones, la
angiografía cerebral puede esclarecer el diagnóstico pues pone de manifiesto cualquier
vaso desplazado por el crecimiento del tumor
a causa de la circulación en su interior.
• Tomografía de emisión de positrones. Permite
distinguir los tumores neoplásicos del tejido
n
n
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Estudios endocrinos. Establecen valores hormonales anómalos que pueden ser el signo de un
tumor hipofisario.
Potenciales evocados. Pueden mostrar una disminución de potenciales evocados auditivos del
tronco cerebral de forma secundaria a un neurinoma del acústico.
Estudio del reflejo estapédico. Mide la contracción del músculo del estribo con una sonda de elevada intensidad. El músculo debe permanecer
contraído mientras dure el sonido. En el neurinoma del acústico, el músculo puede contraerse inicialmente, pero después se relaja.
Electronistagmografía. Puede mostrar una disminución de la respuesta calórica provocada por
un neurinoma del acústico.
Marcadores tumorales. Miden la presencia de sustancias que son únicas y muy específicas de un
determinado tipo de tumor. Esta prueba ayuda
al diagnóstico del tipo tumoral y a determinar la
respuesta al tratamiento.
Punción lumbar. Mostrará un incremento de la
presión del LCR y de los niveles de proteínas (esta
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Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales
prueba no se realiza en caso de un paciente con
aumento de presión intracraneal conocida o
sospechada).
Electroencefalograma. Puede localizar actividad
eléctrica cerebral anormal.
Dependerá de la localización anatómica, tipo histológico y tamaño del tumor, así como del tejido
afectado. Los tres tratamientos más utilizados
son la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
La terapia inmunológica también está evaluándose en la actualidad como una forma de tratamiento. El tratamiento ideal debe conseguir la
desaparición completa del tumor respetando el
tejido sano.
Técnicas quirúrgicas
Neurocirugía estereotáxica: tipo de neurocirugía
en la que se utiliza un aparato de precisión para
ayudar al neurocirujano en la localización exacta de una zona del cerebro. Se puede utilizar para
la ejecución de biopsias.
n Radiocirugía estereotáxica: destrucción intracraneal cerrada de una lesión intracerebral mediante la administración de radiaciones ionizantes
focalizadas.
n Neurocirugía con láser: se localiza el tumor
mediante procedimientos de estereotaxia y se destruye con tres tipos de láser quirúrgico (dióxido
de carbono, de argón y de neodimio: itrio-aluminio-granate).
n Derivación ventricular: empleada en tumores
inoperables que provocan la obstrucción del flujo normal del LCR, permite transportar mecánicamente LCR desde los ventrículos hasta
otra parte del cuerpo, como por ejemplo la cavidad peritoneal.
Cirugía
Radioterapia
La localización y accesibilidad del tumor determinan si es posible la intervención quirúrgica. La
cirugía puede establecer un diagnóstico definitivo, aliviar los signos y síntomas y, en muchos casos, puede significar la curación.
Se basa en el hecho de que las células tumorales
son más sensibles a las radiaciones ionizantes que
las no tumorales. Puede estar indicada como tratamiento principal cuando no se puede acceder
quirúrgicamente al tumor. También se puede utilizar como coadyuvante de la cirugía. La radioterapia puede ser también una medida estrictamente
paliativa, utilizada para reducir el tamaño de tumores que producen dolor o una sintomatología
creciente, lo que ayuda a incrementar el bienestar
del paciente.
n
El diagnóstico definitivo se realizará con un estudio anatomopatológico y la biopsia del tumor. En
algunas localizaciones tumorales, como el tronco
cerebral, es recomendable no realizar biopsia por
las graves secuelas que pueden derivarse.
TRATAMIENTO
Los tumores del tronco cerebral, la médula, la protuberancia y el cuerpo calloso suelen ser inaccesibles. Suele practicarse una resección quirúrgica
parcial seguida de radioterapia para reducir el tamaño del tumor, descomprimir el cerebelo y aliviar
temporalmente los síntomas asociados al trastorno
de la presión intracraneal.
La craneotomía o craniectomía consiste en practicar una apertura quirúrgica en el cráneo. En el
postoperatorio el colgajo óseo puede dejarse
abierto para controlar el edema cerebral y evitar
40
la compresión cerebral. Puede ser frontal, parietal,
occipital, temporal o mixta.
n
La respuesta de los pacientes a la radioterapia es diferente. En algunos casos provoca edema, que
puede incrementar la presión intracraneal. Algunos pacientes presentan recidiva de los síntomas
unos seis meses después de concluir el tratamiento.
Esto podría deberse a la radioterapia, pero es difícil
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Tumores neurológicos
distinguir entre progresión tumoral y necrosis por
radiación.
n
La radioterapia desempeña un papel muy importante en los tumores cerebrales. Puede ser utilizada
como tratamiento único, como complemento de la
cirugía, o tras recidivas irresecables.
n
n
n
n
n
n
Radioterapia holocraneal: se irradia toda la cavidad craneal mediante dos campos paralelos y
opuestos.
Radioterapia localizada: se engloba el tumor
prequirúrgico más un margen que varía entre 3-4
cm y 1-1,5 cm.
Radiocirugía: se administran altas dosis de radioterapia en una sola sesión, sobre volúmenes
pequeños y con un alto gradiente de la dosis (los
tejidos adyacentes reciben muy poca radiación).
Radioterapia estereotáxica fraccionada: mediante guías estereotáxicas no invasivas se irradia una zona concreta durante varias semanas
fraccionando la dosis (la dosis final es la más
alta).
Braquiterapia: implantación definitiva o temporal de material radiactivo en el seno del tumor.
n
n
Meningitis carcinomatosa metastática: los fármacos más empleados son el metotrexato y la citarabina.
Tumores cerebrales en niños menores de tres años,
en los que se intenta retrasar la radioterapia.
Metástasis cerebrales de tumores sensibles a
quimioterapia: linfomas, tumores germinales, carcinoma microcítico de pulmón y carcinoma de
mama.
Tumores del SNC diseminados en el líquido cefalorraquídeo: tumores primitivos de origen
neuroectodérmico, meduloblastomas.
Farmacología de apoyo
n Antiepilépticos: previenen las convulsiones.
n Glucocorticoides: disminuyen el edema cerebral.
n Analgésicos: alivian las cefaleas.
n Diuréticos osmóticos: reducen el edema cerebral
y la presión intracraneal (PIC).
n Antiácidos y bloqueantes de los receptores H2 de
la histamina: previenen y tratan las úlceras por
estrés y reducen la acidez gástrica.
n Antipiréticos: disminuyen la fiebre para no incrementar las necesidades metabólicas del cerebro.
n Laxantes y emolientes de heces: sirven para no
aumentar la PIC.
Quimioterapia
COMPLICACIONES
En general tiene un papel limitado en el tratamiento de los tumores neurológicos, pues la mayoría de los quimioterápicos no atraviesan la barrera hematoencefálica. Los fármacos empleados
son las nitrosoureas (carmustina, lomustina), la tenozolamida, o presentaciones como los implantes
de carmustina (BCNU®).
n
La quimioterapia se usa normalmente como tratamiento coadyuvante de la cirugía y la radioterapia o en casos en los que el tumor no sea sensible
a esta última. Se administra por vía arterial (arteria carótida), intratecal o mediante infusión intraventricular; estas dos últimas formas de administración tienen menos efectos sistémicos que la
inyectada por vía arterial. Se suele usar en:
n
En los tumores intracraneales, si la masa tumoral
llega a ocluir los ventrículos o el tracto de salida,
puede producir una hidrocefalia, lo que haría necesaria la colocación de un catéter unidireccional
en el ventrículo derecho para hacerlo pasar por debajo de la piel drenando el LCR. La rápida descompresión puede causar postración y cefalea, que
pueden prevenirse colocando poco a poco al paciente en bipedestación.
Puede ocasionarse un aumento de la PIC (con disminución del grado de consciencia, intranquilidad,
cefalea, visión borrosa o vómitos no asociados a
náuseas). Hay que elevar 30º la cabecera de la cama
y mantener la cabeza y el cuello bien alineados, evitar el decúbito prono y los cambios bruscos de posición. Es preciso favorecer el reposo del pacien41
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te retirando los estímulos innecesarios y evitar las
maniobras que aumenten la PIC (masaje carotídeo, estimulación anal, esfuerzos al defecar, sujeción mecánica de los pacientes, tos, estornudos).
Se administrarán sedantes, tranquilizantes, laxantes, anticonvulsivos y antihipertensivos según
la pauta establecida por el médico.
Infecciones del shunt, que causan fiebre alta, cefalea persistente y rigidez de nuca.
Infecciones de la herida quirúrgica, meningitis,
encefalitis.
Convulsiones. Las consecuencias de las convulsiones son la lesión neuronal severa, el aumento de la presión intracraneal y, secundariamente, aumento de la presión de percusión cerebral,
hipoxia, acidosis metabólica e hipertermia.
Sangrado intracraneal posquirúrgico. Para evitarlo hay que asociar una técnica quirúrgica meticulosa con un control prequirúrgico y posquirúrgico de la coagulación y función plaquetaria
del paciente.
En los tumores de la médula espinal, las complicaciones pueden ser desde un daño permanente
de los nervios y discapacidad a causa de ese daño,
hasta la compresión de la médula espinal, potencialmente mortal.
• Preocupación.
• Ansiedad.
• Temor.
n
Comunicación:
• Demanda de información del paciente y su familia.
• Disartria.
n
Creencias y valores.
Trabajar y realizarse.
Ocio.
Aprender: el paciente demanda conocimientos sobre alimentación, movilización, ejercicios que
debe realizar y prevención de accidentes.
n
n
n
En la Tabla 2 se presenta un plan de cuidados estandarizados, según la interrelación NANDA,
NOC y NIC para algunas de las situaciones más
frecuentes en este tipo de pacientes.
EDUCACIÓN SANITARIA
Se ha de informar al paciente y a su familia, verbalmente y por escrito, evitando dar una información excesiva e iniciar un plan de visitas de enfermería para el seguimiento. Se informará sobre:
PLAN DE CUIDADOS
n
Valoración de necesidades
Alimentación e hidratación
n Dificultad para la deglución de alimentos líquidos.
n Limitación para alimentarse.
n Eliminación: dificultad para usar botella/cuña.
n Movilización:
• Limitación de movimientos.
• Dificultad para levantase, acostarse, deambular, y moverse en la cama.
n
Reposo y sueño: alteración del sueño.
Vestirse: limitación para vestirse.
Termorregulación
Higiene de la piel: limitación para la higiene.
Seguridad:
n
n
n
n
n
n
42
n
Cuidados de la herida y aparición de indicadores de infección en los pacientes sometidos
a cirugía.
Cuidados de la derivación ventricular si existe;
las instrucciones incluirán los indicadores de infección de la derivación y los pasos a seguir en
caso de que aparezca una infección o un mal funcionamiento de la derivación.
Signos y síntomas de rotura del aneurisma y nueva hemorragia; el paciente está en riesgo de sufrir una nueva hemorragia durante los 6 meses
posteriores a la hemorragia inicial.
Mediaciones, como el nombre del fármaco, los objetivos, la programación horaria, la dosificación, las precauciones, las interacciones con los
alimentos y con otros fármacos, y los posibles
efectos secundarios.
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Tumores neurológicos
Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC
NANDA
00085 Deterioro de la movilidad física
Limitación del movimiento independiente,
intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Necesidad de moverse y mantener una postura
adecuada
NOC
n
0208 Nivel de movilidad
l 020803 Movimiento muscular
l 020804 Movimiento articular
l 020805 Realización del traslado
l 020806 Deambulación: camina
n
1811 Conocimiento: actividad prescrita
l 181111 Descripción de un programa de ejercicio
realista
n
0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria
l 030001 Come
l 030002 Se viste
l 030003 Uso del inodoro
l 030004 Se baña
NIC
n
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación
l Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la
mesa de forma atractiva
l Abrir los alimentos empaquetados
l Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario,
como cortar la carne o pelar unos huevos
l Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
l Circunferencia grande o pequeñas correas en los
utensilios, si es necesario
l Proporcionar dispositivos de adaptación para
facilitar que el paciente se alimente por sí mismo
(asas largas, asas con una
n
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación)
l Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación
l Ayudar al paciente en el aseo/cuña/cuña de fractura/
orinal a intervalos especificados
l Disponer intimidad durante la eliminación
l Facilitar la higiene de aseo después de la
eliminación
l Instaurar un programa de aseo, si procede.
l Enseñar al paciente /otras personas significativas, la
rutina del aseo
n
5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito
l Instruir al paciente para avanzar de forma segura en
la actividad / ejercicio
l Informar al paciente acerca de las actividades
apropiadas en función del estado físico
l Enseñar al paciente los métodos de conservación de
energía, si procede
l Observar al paciente mientras realiza la actividad /
ejercicio. La técnica requerida, si procede
l Proporcionar información acerca de los dispositivos
de ayuda disponibles que pueden utilizarse para
facilitar la práctica de
l Enseñar al paciente el montaje, utilización y
mantenimiento de los dispositivos de ayuda, si es el
caso
l Incluir a la familia/ser querido, si resulta apropiado
l Reforzar la información proporcionada por otros
miembros del equipo de cuidados, según corresponda
n
1801 Ayuda en los autocuidados: baño/higiene
l Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir los autocuidado
l Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el
caso
l Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si
procede
l Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad
de autocuidados del paciente
l Proporcionar los objetos personales deseados
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)
n
0221 Terapia de ejercicios: deambulación
l Vestir al paciente con prendas cómodas
l Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite
la deambulación y evite lesiones
43
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Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales
Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC (continuación)
NANDA
NOC
NIC
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
n
Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno
Situar el interruptor de posición de la cama al
alcance del paciente
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado
de la cama o en una silla, según tolerancia
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama
para facilitar los ajustes posturales
Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos
de ayuda, si corresponde
Enseñar al paciente a colocarse en la posición
correcta durante el proceso de traslado
Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda
(bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la
deambulación si el paciente no camina bien
Vigilar la utilización por parte del paciente de
muletas u otros dispositivos de ayuda para andar
Ayudar al paciente en la deambulación iniciar, si es
necesario
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
Informar al paciente de la vestimenta disponible que
puede seleccionar
l Disponer las prendas del paciente en una zona
accesible (al pie de la cama)
l Estar disponible para ayudar en el vestir, si es
necesario
l Proporcionar las prendas personales, si resulta
oportuno
l Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso
l Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista, si es
necesario
l Mantener la intimidad mientras el paciente se viste
l Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es
necesario
l Utilizar equipo de extensión para ponerse la ropa, si
corresponde
l Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo
l Facilitar que el paciente se afeite él mismo, si procede
l
00047 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea. Riesgo de que la piel se vea
negativamente afectada
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Necesidad de moverse y mantener una postura
adecuada. Necesidad de eliminar los desechos del
organismo
44
n
n
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
l 110111 Perfusión tisular
l 110113 Piel intacta
1902 Control del riesgo
n
3540 Prevención de las úlceras por presión
Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a
vigilar si hay signos de rotura de piel, si procede
l Utilizar camas y colchones especiales, si procede
l Registrar el estado de la piel durante el ingreso y
luego a diario
l Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en
los cambios de peso frecuentemente
l Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de
arrugas
l Aplicar protectores para los codos y los talones, si
procede
l Asegurar una nutrición adecuada, especialmente
proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por
medio de suplementos, si es preciso
l Aplicar barreras de protección como cremas o
compresas absorbentes, para eliminar el exceso de
humedad
l
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Tumores neurológicos
Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC (continuación)
NANDA
00146 Ansiedad
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada
de una respuesta automática (cuyo origen con
frecuencia es desconocido para el individuo);
sentimiento de aprensión causado por la anticipación
de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de
un peligro inminente y permite al individuo tomar
medidas para afrontarlo. Necesidad de respirar con
normalidad. Necesidad de descansar y dormir.
Necesidad de evitar peligros del medio ambiente y
evitar que perjudiquen a otros. Necesidad de
comunicarse con otros, expresando emociones,
temores, necesidades u opiniones
COMPLICACIONES POSIBLES
NOC
n
1402 Control de la ansiedad
l Inquietud
l Ansiedad verbalizada
l Aumento de la velocidad el pulso
l Aumento de la frecuencia respiratoria
l Trastorno de los patrones del sueño
l Aumento de la presión sanguínea
l Sudoración
l Dificultades de concentración
NIC
n
n
n
n
n
n
n
n
n
1850 Fomentar el sueño
5820 Disminución de la ansiedad
7310 Cuidados de enfermería al ingreso
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
5610 Enseñanza prequirúrgica
l Disminución de la ansiedad
l Administrar medicamentos si fueran necesarios para
la ansiedad o agitación
l Escuchar con atención
l Observar si hay signos verbales y no verbales de
ansiedad
l Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento
l Fomentar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos
l Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo
l Proporcionar información objetiva respecto al
diagnóstico, tratamiento y pronóstico
l Establecer actividades recreativas encaminadas a la
reducción de tensiones
l Cuidados de enfermería al ingreso
l Obtener la historia al ingresar, incluyendo
información sobre enfermedades médicas
anteriores, medicaciones y alergias
l Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados
l Hacer la valoración física al ingreso, si procede
l Realizar la valoración psicosocial al ingreso, si
procede
l Realizar la valoración de riesgo al ingreso
l Orientar al paciente/familia/seres queridos en las
instalaciones del centro
l Establecer el plan de cuidados del paciente, los
diagnósticos de cuidados de enfermería, resultados e
intervenciones
2620 Monitorización neurológica
6650 Vigilancia
3440 Cuidados de la incisión
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
(DAV)
l Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el
paso y la propiocepción
l Observar la existencia de simetría facial
l Vigilar las características del habla: fluidez, presencia
de afasias o dificultad para encontrar palabras
l Comprobar el nivel de orientación
l Asegurarse de si hay temblores
l Observar si hay parestesia: entumecimiento y
hormigueos
l Evitar las actividades que aumenten la presión
intracraneal
l Observar si hay trastornos visuales: diplopía,
nistagmo, cortes del campo visual, visión borrosa y
agudeza visual
45
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Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales
Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC (continuación)
NANDA
NOC
NIC
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
n
46
Si se prescribe, una dieta baja en sodio y en colesterol para controlar la hipertensión y la arterioesclerosis.
n
Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad
de reacción de las pupilas
Evaluar el grado de consciencia
Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow
Comprobar la fuerza de aprehensión
Constatar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y
dañinos
Vigilar el proceso de curación de la incisión
Limpiar la zona que rodea la incisión con una
solución antiséptica apropiada
Observar si hay signos y síntomas de infección en la
incisión
Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la
incisión durante el baño o la ducha
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo
con el protocolo del centro
Instruir al paciente o la familia en el mantenimiento
del dispositivo
Comprobar si hay signos de oclusión del catéter
Observar si hay signos y síntomas asociados con
infección local o sistémica (enrojecimiento,
tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar)
Mantener una técnica aséptica siempre que se
manipule el catéter venoso
Evitar la actividad física extenuante. Comprobación de las restricciones y limitaciones de la actividad física con el médico.
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Tumores neurológicos
RESUMEN
n Los tumores neurológicos son los originados dentro del sistema nervioso, así como las metástasis hacia el sistema nervioso
de tumores con otra localización primaria. Su incidencia varía con el sexo, la raza, la localización geográfica, la edad y los rasgos hereditarios.
n Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de tumor, la localización y su grado de malignidad; cefaleas, vómitos, convulsiones,
alteraciones de la consciencia, pérdidas motoras y sensitivas, cambios vegetativos y vasomotores, alteraciones visuales, dolor, etc. Su tratamiento dependerá de la localización anatómica, tipo histológico y tamaño del tumor, así como del tejido afectado. Los más frecuentes son la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
BIBLIOGRAFÍA
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laciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
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Madrid: Elsevier; 2008.
47