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 Radioterapia de Intensidad
Modulada (IMRT) vs. Radioterapia
conformada tridimensional en
cáncer de próstata DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS Nro.82
____________________________________________________
PROGRAMA DE ASISTENCIA TÉCNICA
CONVENIO ENTRE LA FACULTAD DE MEDICINA U.B.A. Y EL
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS
JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP)
____________________________________________________
Diciembre 2014
Documento técnico
Equipo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Prof. Dr. Andrés Pichon-Riviere
Prof. Dr. Federico Augustovski
Dr. Sebastián García-Martí
Dra. Andrea Alcaraz
Dr. Ariel Bardach
Dr. Agustín Ciapponi
Lic. Daniel Comandé
Dra. Virginia Meza
Dra. Analía Lopez
Dra. Lucila Rey Ares
Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este
documento.
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de
información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de
Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los
principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda
sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la
responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del
paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Esta evaluación fue realizada por Docentes e Investigadores de la Maestría en Efectividad
Clínica y del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en el contexto del Programa de
Asistencia Técnica incluido en el Convenio Específico entre la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires (Maestría en Efectividad Clínica) y el Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 2 de 28 RESUMEN
Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
tridimensional en cáncer de próstata
Introducción
La radioterapia (RT)
vs. radioterapia conformada
puede ser indicada como tratamiento radical del cáncer de
próstata localizado (CPL) y localmente avanzado (CPLA), como terapia adyuvante y/o
ante recidiva local o metástasis óseas. En pacientes con CPL y CPLA, el uso de altas
dosis de radiación (> 70Gy) se ha asociado a menor riesgo de recaída bioquímica. La
radioterapia tridimensional conformada (RTC-3D) surgió hace un tiempo como una
técnica superadora de la RT convencional. La IMRT es propuesta como una
alternativa a la RTC-3D, que permitiría administrar dosis altas con menores eventos
adversos.
Tecnología
La IMRT es una forma de RTC-3D que mediante planificación
y
un colimador
multiláminas, permite modular el número y dosis de los haces de radiación. Esto
permite irradiar el tumor con mayores dosis, minimizando la radiación recibida por los
órganos adyacentes.
Objetivo
Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos
relacionados a las políticas de cobertura del uso de IMRT vs. RTC-3D en cáncer de
próstata.
Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS
EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías
sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas,
ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías
sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros
sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios
que se focalizan en los pacientes mayores de 65 años.
Resultados
Se seleccionaron seis revisiones sistemáticas (RS), cuatro estudios controlados, tres
series de casos, tres evaluaciones económicas, tres
evaluaciones de tecnología
sanitaria, nueve guías de práctica clínica y nueve políticas de cobertura.
Todos los estudios encontrados evaluaron pacientes con CPL o CPLA; no se
identificaron estudios que comparen IMRT con RTC-3D en el resto de las indicaciones
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 3 de 28 propuestas. Se reportan los resultados más importantes:
Sobrevida global: no hay estudios que hayan evaluado la sobrevida global con IMRT
vs RTC-3D.
Recaídas: Una RS publicada en 2010 identificó tres series de casos comparativas de
IMRT vs RTC-3D que reportaban sobrevida libre de recaída bioquímica; solo una
encontró una diferencia a favor de IMRT en pacientes con CPL (72,6% vs. 50,1%,
p<0,01 ante riesgo intermedio y 60,2% vs. 35%, p=0,02 para alto riesgo), aunque esto
podría ser explicado por el uso de mayores dosis y no por la IMRT. Dos estudios
controlados no aleatorizados publicados en 2012, reportaron un menor requerimiento
de nuevos tratamientos oncológicos luego de recibir IMRT vs RTC-3D (2,5 cada 100
personas año vs. 3,1; 6% a tres años con IMRT vs. 9% con RTC-3D).
Toxicidad aguda: Independientemente de la RT utilizada, la mayoría de los pacientes
tiene eventos adversos leves. Una cohorte prospectiva publicada en 2012, sobre 748
pacientes con CPL de intermedio riesgo reportó que la IMRT (n=257) se asociaba a
menor riesgo de toxicidad gastrointestinal/urinaria aguda grado 2 o más comparado
con RTC-3D (9,7 vs 15%, p=0,042). La RS mencionada, no identifica un beneficio
claro a favor de un tipo de radioterapia.
Toxicidad tardía: Independientemente de la RT utilizada, la frecuencia de eventos
adversos grado 2 o más es baja. La cohorte anteriormente mencionada no encuentra
diferencias en el riesgo de toxicidad gastrointestinal o urinaria tardía. En la RS, tres
series reportan una menor toxicidad tardía gastrointestinal con IMRT (reducción
absoluta de riesgo de 6-15%) y dos encuentran mayor toxicidad genitourinaria
(aumento absoluto de riesgo
reportan
resultados
de 8%). Los estudios controlados ya mencionados,
contradictorios
respecto
a
toxicidad
genitourinaria
y
gastrointestinal. Uno de ellos, reporta menor riesgo de fractura de cadera con IMRT
pero mayor riesgo de disfunción sexual.
Varias GPC consideran que tanto la RTC-3D como la IMRT pueden ser utilizadas en
esta neoplasia. Otras entidades sugieren que la IMRT debiera ser de elección cuando
se utilicen dosis >70-74 Gy.
Todos los financiadores de salud consultados de Estados Unidos coinciden en cubrir
IMRT en pacientes con CPL. Algunos cubren también como adyuvancia o ante
recidiva local. En Argentina, es obligatorio cubrir la RTC-3D (no IMRT).
En países
desarrollados, el costo de la IMRT llega a duplicar el de RTC-3D; en Argentina este
costo se triplica.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 4 de 28 Conclusiones
La calidad de la evidencia encontrada es baja por la ausencia de ensayos clínicos
aleatorizados que comparen IMRT vs RTC-3D. La misma sugiere que la IMRT podría
asociarse a menor recurrencia bioquímica, menor requerimiento de nuevos
tratamientos oncológicos y menor riesgo de toxicidad GI tardía, aunque estos
resultados deberían confirmarse con estudios bien diseñados y controlados. De existir
esta diferencia, la misma sería pequeña en términos absolutos. A su vez, la IMRT
también podría asociarse a una mayor frecuencia de toxicidad GU y disfunción sexual.
Los individuos mayores de 65 años se encuentran adecuadamente representados en
los estudios incluidos. En Argentina, la IMRT triplica
el costo de la RTC-3D. La
incertidumbre acerca de sus beneficios en términos oncológicos y la gran diferencia de
costos, limitan su utilización en forma masiva en nuestro país.De ser utilizada, podría
estar más justificado en pacientes con riesgo de recaída elevado, en los que dosis
altas (>74 Gy) podrían reducir el riesgo de recidiva.
No se encontró evidencia que respalde su utilización en casos de adyuvancia,
tratamiento de rescate y/o pacientes con metástasis óseas.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 5 de 28 1.
CONTEXTO CLÍNICO El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad prevalente a nivel mundial,
constituyendo en la población masculina de nuestro país, la segunda causa de muerte
oncológica, con una incidencia estimada de 44 nuevos casos cada 100.000
habitantes.1-2
Se estima que en Argentina esta neoplasia explica 19.423 años de vida perdidos por
muerte prematura o discapacidad (DALY´s), siendo el 89% explicados por mortalidad
precoz.3
En Estados Unidos se estima que para el 2014, habrá 233.000 nuevos casos de CP y
29.480 muertes por esta causa. Esta neoplasia es el diagnóstico oncológico en
hombres más frecuente en dicho país (sin tener en cuenta los tumores malignos de
piel), siendo la segunda causa oncológica de muerte en dicha población. En este país,
la tasa de mortalidad ha disminuido un 3,1% por año desde 2006 a 2010.4
El riesgo de presentar este tumor aumenta con la edad; más del 60% de todos los
casos de CP son diagnosticados en individuos mayores de 65 años, siendo la casi
totalidad de los mismos observados luego de los 50 años. 30 al 40% de las autopsias
en los hombres mayores de 50 años (50% en mayores de 75 años) presentan
evidencia histológica de CP. También la historia familiar aumenta la incidencia de esta
neoplasia; la predisposición genética podría explicar el 5-10% de todos los casos.
Otros factores de riesgo descriptos son la presencia de obesidad y el alto consumo de
carnes y/o lácteos. 4
El diagnóstico de esta neoplasia puede ser realizado ante sospecha clínica por
síntomas compatibles o por el rastreo de próstata con antígeno prostático específico
(PSA). Este rastreo de cáncer ha sido ampliamente difundido a partir de los años
noventa. Sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar que esta
intervención se asocie a una reducción de la mortalidad.5-8
La historia natural del CP comprende tres etapas: el CP localizado (limitado a la
glándula); el CP localmente avanzado (el tumor atraviesa la cápsula prostática y se
extiende a las vesículas seminales y a los tejidos periprostáticos) y el CP diseminado
(el tumor se extiende a los ganglios linfáticos pélvicos y/o produce metástasis a
distancia, principalmente óseas). Para su estadificación clínica se utiliza la clasificación
TNM
(tumor-nodo
linfático-metástasis)
elaborada
por
el
Comité
Conjunto
Estadounidense sobre Cáncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC) (Anexo
1). Según esta clasificación los tumores T1 y T2
son considerados localizados
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 6 de 28 mientras que los tumores T3 y T4 son referidos como localmente avanzados, siempre
que no presenten ganglios regionales ni metástasis a distancia. La clasificación
histológica se hace según la escala de Gleason, en la que se evalúa del 1 al 5 el grado
de diferenciación de los patrones histológicos presentes en el tejido analizado. La
escala tendrá un resultado de 2 a 10, en donde a menor puntaje, mayor diferenciación
del tumor con mejor pronóstico y menor riesgo de progresión (Anexo 1). De acuerdo
con el estadío tumoral, el puntaje de la escala de Gleason y el valor de PSA, los
tumores pueden ser clasificados según el riesgo de recurrencia de la siguiente
manera:
o
Bajo riesgo: T1-T2a con un Gleason 2-6 y un valor de PSA <10ng/ml (tumores
localizados)
o
Riesgo intermedio: T2b-T2c o Gleason de 7 o un PSA 10-20ng/ml (tumores
localizados)
o
Riesgo elevado: T3a o Gleason 8-10 o PSA >20ng/ml
o
Muy alto riesgo: T3b-T4
Entre las modalidades de tratamiento actual para el CP se encuentran la observación
controlada o expectante, la cirugía (prostatectomía radical), la radioterapia (radiación
externa y braquiterapia) y el bloqueo hormonal. La selección de los mismos dependerá
del estadío tumoral, riesgo de recurrencia, expectativa de vida y preferencias del
paciente.9-10
En dicha decisión debe tenerse en cuenta que la mayoría de los tumores tiene una
progresión lenta, falleciendo la mayoría de los pacientes por causas no relacionadas al
tumor y que los tratamientos tienen importante morbilidad asociada.
La radioterapia externa es una opción terapéutica en el tratamiento radical de CP
localizado y localmente avanzado. También puede ser indicado como terapia
adyuvante en pacientes prostatectomizados de alto riesgo y como terapia de rescate
en pacientes que luego de la cirugía tienen PSA elevado sin evidencia de metástasis.
Además, puede ser útil en el tratamiento de las metástasis óseas por esta
enfermedad.10
La técnica más frecuentemente utilizada en pacientes no metastásicos es la
Radioterapia Conformada Tridimensional (RTC-3D), la cual realiza una planificación
del tratamiento en base a imágenes tomográficas, permitiendo una representación
tridimensional de los volúmenes del paciente. Para ello, al paciente se le realiza una
tomografía computada en la posición en la que va a ser irradiado. Con la información
brindada por esta técnica de imágenes, se delimitan el volumen blanco (conformado
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 7 de 28 por el volumen del tumor en forma macroscópica sumado a un margen local de posible
enfermedad subclínica) y los órganos en riesgo (tejidos normales cuya sensibilidad a
la radiación y su localización vecina al tumor deben ser tenidos en cuenta para la
planificación y dosis a administrar). Con esta información, se genera una
representación tridimensional de los volúmenes del paciente y se realiza una
planificación del tratamiento adaptado a cada caso, seleccionando diferentes
parámetros como son el número de haces, su ángulo de
2.
LA TECNOLOGÍA
La IMRT11 es una forma avanzada de radioterapia conformada en tres dimensiones
que mediante una compleja planificación previa y la adición de un colimador
multiláminas al acelerador linear, permite modular el número de haces de radiación y
la dosis a administrar por cada uno de ellos.
Para ello, en primer lugar el paciente es evaluado por imágenes en la posición en la
que se va a realizar el tratamiento para poder planificarlo. Estos datos son trasferidos
al sistema de planificación tridimensional en el que se establecen objetivos de dosis:
se delimitan las dosis mínimas y máximas admisibles en el volumen blanco de
tratamiento y las restricciones de dosis para los diferentes órganos en riesgo. Luego,
se prioriza la obtención de unos u otros objetivos y se inicia un cálculo iterativo hasta
conseguir el plan óptimo de tratamiento. Así, esta planificación calcula como modular
la dosis total para conseguir la distribución que mejor se adapte a los objetivos del
cálculo inicial. A esto se lo denomina planificación inversa.
Posteriormente, los equipos de tratamiento deberán ser capaces de modular la
intensidad calculada y administrarla correctamente. Para ello, al acelerador lineal se le
debe agregar un colimador multiláminas. El tratamiento va a tener varios haces de
radiación, en los que cada uno tendrá una dosis diferente para conseguir la fluencia de
dosis planificada (a diferencia de la RTC-3D en donde todos los haces tendrán la
misma intensidad.)
Esta modulación se traduce en la posibilidad de irradiar el tumor con mayores dosis,
minimizando la radiación recibida por los órganos adyacentes. Se postula que esto se
traduciría en mayores beneficios en términos oncológicos y menor toxicidad.
Variantes de IMRT: Un factor muy importante a tener en cuenta en la planificación y
administración posterior de IMRT es el movimiento de los órganos. Las técnicas más
nuevas de IMRT han sido diseñadas para minimizar los efectos de estos movimientos.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 8 de 28 Esto incluye la IMRT guiada por imágenes (en donde el movimiento de los órganos es
visualizado y corregido en tiempo real) y tomoterapia.15
Escalamiento de dosis: Antes del advenimiento de la radioterapia conformada, las
dosis utilizadas en próstata eran de 64 Gy en fracciones de 2 Gy. Sin embargo, varios
estudios aleatorizados han demostrado que el escalamiento de dosis (76-80 Gy)
reduce el riesgo de recaída bioquímica a años, aunque por el momento no se ha
demostrado efectos en la sobrevida global. 14
En los Estados Unidos la IMRT ha tenido una gran aceptación, reemplazando en gran
parte al uso de RTC-3D en pacientes con CP. Un estudio publicado en 2012 sobre la
utilización de estas técnicas en pacientes con CP pertenecientes a Medicare, reporta
que entre 2001 y 2007 el uso de RTC-3D disminuyó un 90%, mientras que el de IMRT
aumentó más de un 1000% para esta indicación.16
En Argentina, esta técnica no ha sido incorporada al Programa Médico Obligatorio 12, a
diferencia de la RTC-3D en la que existe obligación de cobertura. Sin embargo, el
valor de la IMRT puede ser recuperado por la seguridad social a través del Sistema de
Recupero Único (SUR).17
3.
OBJETIVO
El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la
eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de
Radioterapia de Intensidad Modulada vs. Radioterapia Conformada tridimensional en
pacientes con cáncer de próstata.
4.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE,
Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de
evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente
estrategia: (Prostatic Neoplasms[Mesh] OR Prostate Neoplas*[tiab] OR Prostatic
Neoplas*[tiab]
OR
Prostate
Cancer[tiab]
OR
Prostatic
Cancer[tiab])
AND
(Radiotherapy, Intensity-Modulated[Mesh] OR Intensity-Modulated[tiab] OR IMRT[tiab])
con el siguiente filtro: (Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR MetaAnalys*[tiab] OR "Cochrane Database SystRev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR
Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR
Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 9 de 28 Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control
Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR (Review[ti] AND
Literature[ti])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis,
estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones
de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros
sistemas de salud (cuando estaban disponibles). Asimismo se incluyó solo aquellas
series de casos que reportaran resultados oncológicos relevantes como mortalidad o
sobrevida libre de enfermedad, con un seguimiento mayor a dos años y más de 100
pacientes incluídos. Para identificar estas series de casos, se revisaron citas
bibliográficas de los estudios incluídos y se efectuó una nueva búsqueda utilizando el
siguiente filtro (Case serie*[tiab] OR case report*[tiab]).
Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios que se focalizan en
los pacientes mayores de 65 años.
5.
RESULTADOS
Se seleccionaron seis revisiones sistemáticas, cuatro estudios
controlados
publicados luego de la fecha de búsqueda de la última revisión, tres series de casos,
tres evaluaciones económicas, tres evaluaciones de tecnología sanitaria, nueve guías
de práctica clínica, recomendaciones e informes de sociedades científicas publicados
en los últimos siete años, nueve políticas de cobertura.
No se encontró ningún estudio que reporte la efectividad y seguridad de la IMRT en
pacientes con indicación de radioterapia de adyuvancia o rescate y/o en pacientes con
metástasis óseas. Tampoco se encontraron estudios que comparen IMRT con otros
tipos de tratamiento como prostatectomía y conducta expectante.
a) Revisiones sistemáticas:
Hummel y col.18 publicaron en el año 2010 una revisión sistemática (RS) sobre el uso
de IMRT en pacientes con CP como terapia radical. Incluyeron trece estudios
publicados hasta mayo 2009 (ocho estudios completos, cinco resúmenes) en los que
se comparaban series de casos de pacientes tratados con IMRT vs. RTC-3D. No
identificaron
ningún estudio aleatorizado ni tampoco estudios que compararan la
IMRT con prostatectomía. Seis de los estudios incluyeron solo pacientes con CP
localizado, mientras que los dos restantes analizaron el uso de IMRT en individuos con
CP localmente avanzado. Tres de los estudios fueron series recolectadas en forma
retrospectiva
pero
contemporánea
entre
sí,
tres
estudios
incluyeron
series
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 10 de 28 recolectadas en forma retrospectiva comparadas con controles históricos y
los dos
restantes fueron series prospectivas comparadas con controles históricos. Muchos de
los controles históricos provenían de series de casos de más de una década atrás,
siendo
el tiempo de seguimiento de los pacientes que recibieron RTC-3D
generalmente mayor. El riesgo de sesgo encontrado en estos estudios fue intermedioalto: los controles en muchos casos no fueron comparables al grupo tratamiento (Ej.
diferencias en escala de Gleason, niveles de PSA y/o tamaño del tumor; distintos
tratamientos adyuvantes recibidos), no siendo ajustados los resultados en muchos
casos
por estas características. Los resultados no pudieron ser presentados en
metanálisis debido a la heterogeneidad presente entre los estudios: diferencias en los
tratamientos (volumen blanco, dosis administrada, fraccionamiento, posicionamiento
del paciente), población seleccionada, tiempo de seguimiento y definición de los
resultados a medir. Ningún autor reportó sobrevida global y/o libre de enfermedad
clínica. Solo uno de los tres estudios que analizó sobrevida libre de enfermedad a 5
años medida por recurrencia bioquímica (aumento de PSA), encontró una diferencia
significativa en este aspecto en pacientes con riesgo intermedio y alto de recurrencia
(72,6% con IMRT vs. 50,1% con RTC-3D, p<0,01 y , 60,2% vs. 35% p=0,02,
respectivamente). Sin embargo, en este último estudio la dosis administrada con IMRT
fue más alta que la de RTC-3D, pudiendo esto explicar en parte los resultados. No se
encontraron reportes de muertes relacionadas con el tratamiento ni neoplasias
secundarias, aunque el tiempo de seguimiento para este último evento adverso en
general fue menor a diez años. La toxicidad gastrointestinal aguda fue generalmente
leve, encontrándose controversias en los resultados respecto al posible beneficio de
alguna de las técnicas (dos de los estudios reportaron diferencias a favor de RTC3D,
uno encontró beneficios con IMRT y dos no encontraron diferencias entre ambas
técnicas.) Similares resultados se observaron al analizar la toxicidad genitourinaria
aguda: los eventos adversos reportados de este tipo fueron en su mayoría leves,
encontrándose solo diferencias a favor de RTC-3D en un solo estudio. Los tres
estudios
restantes
que
reportan
este
resultado,
no
encuentran
diferencias
significativas.
En el caso de la toxicidad tardía gastrointestinal, tres de los estudios reportan un
beneficio estadísticamente significativo a favor de IMRT el cual oscila en una
reducción absoluta de riesgo de eventos adversos grado 2 o más de 8-15%. Los otros
tres estudios que analizaron este resultado no encontraron diferencias entre ambas
técnicas. Dos de los estudios que reportan toxicidad tardía genitourinaria encuentran
beneficios con la RTC-3D (reducción del riesgo absoluto en una de las series del 8%),
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 11 de 28 mientras que los otros tres no encuentran diferencias entre ambas. Debe destacarse
que a largo plazo la toxicidad es frecuente (en algunas series la toxicidad GI llega al
47% y la GU al 56%), aunque en la mayoría de los casos es leve a moderada.
Bauman y col.19 publican en 2012 una revisión sistemática que analiza el rol de la
IMRT en pacientes con CP localizado o localmente avanzado. Para ello, efectúan una
búsqueda sistemática de la literatura hasta marzo 2009, incluyendo 11 estudios: 2
estudios aleatorizados de aceptable calidad metodológica (n=178) y 9 cohortes
retrospectivas con varias limitaciones metodológicas (n=4381).
Cabe aclarar que los dos primeros estudios aleatorizaron dosis diferentes de
radioterapia y no IMRT vs RTC-3D. Sin embargo, en uno de ellos el médico tratante
decidía si efectuar RTC-3D o IMRT, pudiendo compararse estos resultados. En el
resto de las cohortes se comparó IMRT vs RTC-3D.
Ninguno de los estudios incluidos analizó si existen diferencias en la sobrevida global
entre ambas técnicas. Solo dos de los estudios reportaron resultados oncológicos: un
estudio retrospectivo (n=416) encuentra menor riesgo de recaída bioquímica con IMRT
(ausencia de recaída 74,1% con IMRT vs. 60,4% con RTC3D, p=0,0001), mientras que
otro estudio con 78 pacientes no encontró diferencias significativas en la probabilidad
de ausencia de recaída bioquímica (70% con IMRT vs. 61% con RTC3D p=0,3) y en la
probabilidad de sobrevida libre de enfermedad (90% vs. 72% respectivamente
p=0,07).
Seis estudios (n=2541 individuos) analizaron el riesgo de toxicidad GI aguda con
ambas técnicas, encontrando cuatro de ellos diferencias significativas (en general a
favor de IMRT) (n=2025). Dos estudios reportaron una reducción de la toxicidad GI
grado 2 o más que osciló entre 17,7% y 41%. Dos estudios reportaron menor toxicidad
rectal con IMRT, mientras que otro encontró menor riesgo con RTC-3D.
Siete estudios (n=3955 individuos) analizaron
el riesgo de toxicidad GI tardía,
reportándose en cuatro estudios retrospectivos un menor riesgo con IMRT (n=3333). A
modo de ejemplo, la cohorte retrospectiva con mayor número de pacientes incluidos
(n=1571) reportó un riesgo de toxicidad GI tardía global a 10 años de 5% con IMRT vs.
13% con RTC3D (p=0,001). Otra serie con 1471 pacientes reportó menor riesgo de
toxicidad GI grado 2 o más a 3 años (6,2% con IMRT vs 10,4% con RTC-3D p=0,009).
Seis (n=2541 individuos) y cinco estudios (n=3714 individuos) analizaron la toxicidad
genitourinaria aguda y tardía respectivamente. Solo un estudio con 1571 pacientes
reportó una diferencia significativa a favor de RTC-3D (toxicidad aguda con IMRT 37%
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 12 de 28 vs. 22% con RTC-3D, p=0,001; toxicidad crónica 20% con IMRT vs. 12% con RTC-3D,
p=0,01). El resto de los estudios, no encontró diferencias entre ambas técnicas.
Statfurt y col.20 publican en 2010 una RS en la que evalúan la información disponible
de IMRT en diferentes tipos de tumores. En el caso de cáncer de próstata, identifican
26 estudios (ninguno de ellos aleatorizado). Cinco de ellos, reportan no encontrar
diferencias significativas en el control del tumor. 14 de ellos, analizan la toxicidad GI
tardía encontrando en 7 estudios diferencias a favor de IMRT. La toxicidad GI tardía
grado 2 o más promedio entre las cohortes que recibieron IMRT fue de 6% vs. 15%
con RTC-3D. Solo un estudio reportó diferencias en la toxicidad GU tardía grado 2 o
más, favoreciendo a la RTC-3D (20% a 10 años con IMRT vs. 12% con RTC-3D).
Debe aclararse que en este estudio, los pacientes sometidos a IMRT recibieron mayor
dosis de radiación.
Veldeman y col.21 publicaron en 2008 una revisión sistemática sobre el uso de IMRT.
En relación a CP, hallaron 16 series de casos comparativas. Si bien algunos estudios
muestran un beneficio de la IMRT en términos de control bioquímico de la enfermedad
a 5 años en pacientes de riesgo intermedio y alto, otros muestran que no hay
diferencia con otros comparadores en términos de sobrevida libre de enfermedad
bioquímica. La mayor parte de los estudios reportados muestran beneficios en cuanto
a los efectos adversos, con una disminución significativa de los efectos tóxicos
gastrointestinales. No se observaron diferencias en los dos estudios que reportaron
resultados sobre calidad de vida.
Wilt y col.22 publicaron en 2008 una revisión sistemática sobre los diferentes
tratamientos de CP localizado. En esa revisión se hace mención sólo a tres series de
casos de baja calidad metodológica en los que se reportaron resultados de eficacia y
seguridad de la IMRT y RTC-3D. Las mismas no observan diferencias significativas
entre ambas técnicas de radioterapia en términos de sobrevida libre de progresión
bioquímica, recidivas, aparición de metástasis y/o calidad de vida.
Murray y col.
23
publican en 2014 una RS con el objetivo de evaluar el riesgo de
tumores secundarios luego de radiación prostática. Para ello incluyen 19 registros, 21
series de casos institucionales y 7 series de casos de otro tipo. La mayoría de los
pacientes recibieron radioterapia convencional o tridimensional; solo dos series
incluyeron pacientes que recibieron IMRT. Globalmente, se ha encontrado un mayor
riesgo de segundas neoplasias luego de irradiación prostática, aunque el riesgo sería
pequeño (1 en 220 a 290 pacientes; 1 en 70 en pacientes con seguimiento mayor a 10
años). La evidencia es insuficiente para determinar si las técnicas más modernas
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 13 de 28 como RTC-3D y/o IMRT tienen ventajas respecto a este riesgo, pero las dos series de
casos incluidas con IMRT no encuentran un mayor riesgo de segundos tumores con
este tipo de radiación comparado con realizar cirugía o con el riesgo reportado para la
población general. El primer estudio es una cohorte publicada en 2011, en la que se
compara 2120 pacientes que recibieron radioterapia (n=1060) o cirugía (n=1060). De
los pacientes irradiados, un 36% recibió radioterapia bidimensional y un 29% recibió
RTC-3D o IMRT. El uso de radioterapia convencional se asoció a un mayor riesgo de
segundas neoplasias (HR 1,76 IC95% 1,3-2,4), no observándose esta asociación con
el uso de RTC-3D o IMRT (HR 0,8 IC95% 0,55-1,2). El segundo estudio es una serie
de casos de 897 pacientes irradiados, la mayoría con IMRT. Al compararse el riesgo
de segundas neoplasias a 5 años, con el riesgo reportado en la población general, no
se encontraron diferencias significativas. Tampoco se encontró diferencias al
compararse un subgrupo de estos pacientes irradiados con 1348 que recibieron
prostatectomía.
b) Estudios controlados no aleatorizados
Michalsky y col.24 publican en 2013 los resultados de una rama proveniente un estudio
aleatorizado en el que se compara el uso de 70 Gy (dosis estándar) vs 79 Gy
mediante uso de radioterapia conformada en pacientes con cáncer de próstata
temprano de riesgo intermedio. El tipo de radioterapia es elegida por el centro tratante.
Estos autores reportan los resultados de toxicidad de la rama de 79 Gy, comparando
el uso de IMRT con RTC-3D de forma no aleatorizada. Se incluyeron 768 pacientes
con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio que recibieron IMRT (n=257) o
RTC-3D (n=491). La edad promedio de los pacientes que recibieron IMRT fue de 71
años (mínimo 50 años, máximo 83 años), mientras que los individuos que recibieron
RTC-3D presentaban edad promedio de 69,8 (mínimo 50 años, máximo 88 años). El
uso de IMRT se asoció con una reducción del riesgo de toxicidad aguda urinaria o
gastrointestinal grado 2 o más (9,2% vs 15 %, p=0,042), manteniéndose esta
diferencia al ajustarse por edad > 70 años y raza. No se observaron diferencias en el
riesgo de eventos agudos grado 3. Los efectos adversos más frecuentes fueron
diarrea, proctitis, disuria, aumento de la frecuencia urinaria y retención.
En el seguimiento a 3 años, el riesgo de toxicidad gastrointestinal grado 2 o más
gastrointestinal también fue menor con IMRT (15,9% vs 22%, p=0,039), dejando de
ser esta diferencia significativa al ajustar por raza y edad (p=0,077). Se observó una
tendencia no significativa en el riesgo de eventos adversos genitourinarios grado 3 o
más (5,1% vs 2,6%, p=0,09). No se observaron diferencias en el riesgo de toxicidad
urinaria tardía.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 14 de 28 Sheets y col.
25
publican en 2012 un estudio de cohorte retrospectivo
en el que
analizan la morbilidad y el control de la enfermedad, en pacientes con cáncer de
próstata no metastásico que hubieran recibido distintos tipos de radioterapia. Para ello
identificaron desde el registro de cáncer de la base de datos de Vigilancia,
Epidemiología y resultados finales (SHEER) y Medicare, 6666 individuos tratados con
IMRT (seguimiento de 44 meses) y 6310 con RTC-3D (seguimiento de 64 meses)
entre 2002 y 2006, comparando luego sus consumos en Medicare posteriores al
tratamiento radiante. Todos los pacientes eran mayores de 65 años (un 43% era
mayor de 75 años). El uso de IMRT ascendió desde 0,15% en el año 2000 a 95,9% en
el año 2008.En el análisis multivariado, los hombres tratados con IMRT tenían menor
probabilidad de haber recibido un nuevo tratamiento para el cáncer (2,5 cada 100
personas año vs. 3,1; RR 0,81 IC 95% 0,73-0,89) y haber sido diagnosticados de
morbilidad GI (13,4 cada 100/personas año con IMRT vs. 14,7 con RTC-3D; RR 0,91
IC 95% 0,86-0,96) y fractura de cadera (0,8 cada 100 personas año vs. 1, RR 0,78 IC
95% 0,65-0,93). Sin embargo, presentaban mayor riesgo de tener disfunción sexual
(5,9 cada 100 personas año vs. 5,3 RR 1,12 IC 95% 1,03-1,2). Los autores no analizan
diferencias en sobrevida. Algunas limitaciones metodológicas como no conocer si los
grupos eran comparables en variables pronósticas como el valor del PSA, limitan la
validez de estos resultados.
Jacobs y col. 26 publican en 2012 un estudio controlado en el que comparan el uso de
IMRT con RTC-3D en pacientes con cáncer de próstata. Para ello, utilizan la base de
datos de SEER- Medicare para identificar todos los pacientes mayores de 65 años que
fueron diagnosticados con cáncer de próstata entre 2001 y 2007 y que hubieran
recibido IMRT (n=19847) o RTC-3D (n=16644) dentro del año del diagnóstico.
Aproximadamente el 40% de los individuos era mayor de 75 años. Al analizar los
pacientes con un seguimiento mayor a tres años, se observó que los individuos
tratados con IMRT requerían menos tratamientos para una recurrencia (6% con IMRT
vs. 9% con RTC-3D, p<0,01), pero más tratamientos para una complicación intestinal
(22% con IMRT vs. 18% con RTC-3D, p<0,001) o genitourinaria (8% con IMRT vs. 6%
con RTC3D, p<0,001). Estos resultados fueron ajustados por edad, raza,
comorbilidades, nivel socioeconómico, estadío tumoral y puntaje de Gleason.
Matzinger y col. 27 reportan en el año 2009 los resultados de toxicidad aguda de 791
pacientes menores de 80 años sometidos a radioterapia por cáncer de próstata
localizado de intermedio-alto grado. Los mismos pertenecían a un estudio en el que se
aleatorizó a los individuos a recibir radioterapia con o sin terapia hormonal adyuvante.
La selección del tipo de radioterapia quedó a cargo de las instituciones participantes al
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 15 de 28 igual que la dosis requerida. Así, 652 pacientes recibieron RTC-3D (30% 70 Gy, 57%
74 Gy y 23% 78 Gy) y 139 IMRT (20% 74 Gy, 80% 78 Gy). Debe destacarse que los
autores no reportan cuan comparables eran ambos grupos, lo cual limita los
resultados. No hubo diferencias en la toxicidad aguda genitourinaria grado 2 o más
(46,7% con IMRT vs. 40,6% con RTC-3D) ni en la toxicidad gastrointestinal grado 2 o
más (19,4% con IMRT y 18,9% con RTC-3D). No se reportó ningún caso de toxicidad
grave (grado 4).
c) Series de casos:
Vora y col.28 publican en 2013 una serie de casos de 391 pacientes con cáncer de
próstata localizado, tratados con IMRT guiada por imágenes. La dosis media recibida
fue de 75,6 Gy (rango de 70,2 Gy a 77,4 Gy); 53,6% recibió deprivación hormonal
asociada. La edad media de los pacientes incluidos fue de 75 años. La mayor fortaleza
de esta serie es el largo tiempo de seguimiento, con una mediana de 7,5 años. A 9
años, la sobrevida global fue del 80% mientras que la tasa de control bioquímico fue
de 77,4% en pacientes con bajo riesgo de recurrencia, 69,6% ante riesgo intermedio y
53,3% en pacientes de alto riesgo. La tasa de recidiva local y a distancia fue de 5% y
8,6% respectivamente. Al final del seguimiento ningún paciente tenía toxicidad
gastrointestinal grado 3 o más y solo un 0,7% tenía toxicidad urinaria grado 3 o más.
Alicikus y col.
29
publican en 2011 el seguimiento a 10 años de 170 pacientes que
recibieron IMRT a dosis 81 Gy por cáncer de próstata localizado. El tiempo promedio
de seguimiento fue de 99 meses y la edad promedio de los individuos fue de 69 años
(rango 51-82 años). La tasa de sobrevida libre de enfermedad medida por PSA fue de
81% para el grupo de bajo riesgo, 78% para el de riesgo intermedio, y 62% para el de
riesgo alto. La tasa de sobrevida libre de metástasis fue de 100%, 94% y 90%,
respectivamente. La mortalidad específica a 10 años para cada subgrupo de riesgo fue
de 0%, 3% y 14%. La probabilidad de desarrollar toxicidad tardía GU a 10 años grado
2 fue de 11% y 5% para grado 3. El riesgo de toxicidad GI tardía a 10 años grado 2 y
3, fue de 2% y 1% respectivamente.
De Meerleer y col.
30
publican en 2007 una serie de casos con 133 pacientes con
cáncer de próstata no metastásico (20 individuos con tumores de bajo grado, 70 con
riesgo intermedio y 43 de alto grado) sometidos a IMRT con 74-76 Gy. La edad
promedio fue de 69 años (rango 51- 78 años). A tres años de seguimiento, la
sobrevida libre de enfermedad fue de 88%, mientras que a 5 años fue de 83% (100%
en los pacientes con tumores de bajo grado, 94% en los de riesgo intermedio y 74%
para los de alto riesgo). La sobrevida global a 5 años fue de 96%, no observándose
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 16 de 28 defunciones relacionadas al cáncer de próstata. Con un seguimiento promedio de 36
meses, la toxicidad tardía GI grado 2
y grado 3 reportada fue de 17% y 1%
respectivamente, mientras que la GU fue de 19% y 3% respectivamente. La duración
promedio de estos eventos adversos fue de 6 meses.
d) Evaluaciones económicas:
Hummel y col.30 publican en 2012 un estudio sobre el costo-efectividad del tratamiento
radiante con IMRT comparado con RTC-3D, desde la perspectiva del Servicio
Nacional de Salud del Reino Unido.
En base a la incertidumbre existente en la literatura acerca de la diferencia de
efectividad y seguridad de ambas técnicas, construyen 4 escenarios para un hombre
de 70 años con cáncer de próstata localizado, en los que varían el riesgo de recaída
bioquímica y la probabilidad de toxicidad GI tardía. La información acerca de la
efectividad y seguridad de ambas técnicas fue analizada desde una revisión
sistemática.
La tasa de descuento utilizada para los años de vida ajustados por calidad (QUALY) y
costos fue de 3,5%, siendo el horizonte temporal la defunción del paciente.
La intervención fue costo-efectiva solo cuando se asumió diferencias en la
probabilidad de sobrevida libre de recaída bioquímica. Así, cuando esta diferencia fue
pequeña (7%), al igual que la diferencia en el riesgo de toxicidad GI (1%), la IMRT
presentó un cociente de costo-efectividad (ICER) de 5295 libras por QUALY ganado.
Cuando la diferencia en la sobrevida libre de recaída fue mayor (11%), la IMRT fue
más efectiva y menos costosa, siendo una intervención dominante (mayor ganancia en
sobrevida y calidad de vida a un menor costo)
En los casos en que se asumió que no había diferencias en la sobrevida libre de
enfermedad, pero menor riesgo de toxicidad con IMRT, la intervención no fue costoefectiva (ej. con una diferencia en toxicidad del 15% a favor de IMRT, el ICER fue de
35.000 libras por QUALY), siendo el modelo muy sensible a la severidad y duración
de la toxicidad GI y a la diferencia de costos entre la RTC-3D y la IMRT (ej. el modelo
sería costo-efectivo si el costo adicional de la IMRT fuera un 20% menos, pero sería
claramente no costo-efectivo con un costo incremental por QUALY de 104.000 libras si
la diferencia en el riesgo de toxicidad GI fuera solo del 5%)
Yong y col.31 publican en 2012 un estudio sobre la costo-efectividad de la IMRT desde
la perspectiva del Servicio de Salud de Canadá. Para ello, realizan un análisis de
Markov sobre el uso de IMRT o RTC-3D en un paciente de 70 años con cáncer de
próstata localizado que recibe más de 70Gy. Se asumió que la efectividad de las
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 17 de 28 intervenciones era la misma, con menor riesgo de toxicidad GI aguda y tardía con
IMRT. El horizonte temporal fue la defunción del paciente, utilizando una tasa de
descuento para costos y QUALY del 5%.
La IMRT resultó ser costo-efectiva, con un ICER de 26.768 dólares canadienses por
QALY. Cuando se realizó un escenario en el que las dosis recibidas con IMRT eran
mayores, reduciendo el riesgo de recaída bioquímica, la IMRT fue más efectiva y
menos costosa (intervención dominante).
El Instituto para la Revisión Clínica y Económica32 en 2007 efectúa un análisis
económico con el fin de evaluar la costo-efectividad de la IMRT respecto a la RTC-3D
en pacientes con cáncer de próstata localizado. Para ello construyen un modelo de
Markov en el que la diferencia entre las dos técnicas está dada por la toxicidad GI, no
habiendo diferencias en el riesgo de recaída bioquímica ni en el desarrollo de
segundas neoplasias. Con ambos tipos de técnicas, la radiación recibida fue estimada
en 75-81 Gy. El horizonte temporal fue hasta la muerte del paciente, calculando los
costos desde la perspectiva del pagador y utilizando una tasa de descuento de 3%
para QUALY y costos. El ICER calculado para este escenario fue de U$S 706.000,
siendo esta intervención claramente no costo-efectiva.
5.1 Guías de práctica clínica
La guía de práctica clínica de la Red Nacional del Cáncer de los Estados Unidos de
2014 (del inglés, National Comprehensive Cancer Network)
10
menciona tanto la IMRT
como la RTC-3D para el tratamiento de cáncer de próstata, aunque destaca que la
primera tendría menor toxicidad gastrointestinal y podría requerir menor cantidad de
tratamientos de rescate en algunos estudios, a cambio de un mayor costo. Ante dosis
mayores a 78 Gy sugiere emplear radioterapia guiada por imágenes. Recomiendan
que en pacientes con tumores de riesgo bajo, la dosis empleada sea de 75,6-79,2 Gy
en fracciones convencionales. En cambio, en pacientes con riesgo intermedio o alto,
sugieren dosis hasta 81 Gy ya que proveen un mejor control de la enfermedad por
valores de PSA.
En las guías de diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata publicadas por el
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE su sigla del inglés,
National Institute for Health and Clinical Excellence) del 20149, se recomienda la
radioterapia radical como una opción de
tratamiento en pacientes con cáncer de
próstata localizado con riesgo intermedio-alto. En este caso, sugieren utilizar dosis
superiores a 74 Gy, con técnicas que permitan optimizar la dosis recibida por el tumor
y minimicen los riesgos de daño de los tejidos sanos (no se hace mención
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 18 de 28 específicamente a IMRT). En el caso de tumores localmente avanzados recomiendan
radioterapia pelviana en los casos que haya más de un 15% de probabilidades de
compromiso ganglionar y el paciente reciba radioterapia + tratamiento hormonal. No
especifican técnica radiante a utilizar.
La guía de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, su sigla del inglés
European Society for Medical Oncology)
33
publicada en 2013, recomienda que de
realizar radioterapia, se utilice utilizar algún tipo de radioterapia conformada para
reducir los eventos adversos (nivel de evidencia I, Fuerza de la recomendación A).
Pese a que menciona la IMRT como una opción para reducir la radiación de tejido
normal, el nivel de evidencia y la fuerza de recomendación que sostiene esta
afirmación es mucho menor (nivel de evidencia III, fuerza de recomendación B).
La Asociación Europea de Urología
15
publica en 2012 una guía sobre el rastreo,
diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata localizado. En ella, sugiere que la
IMRT (con o sin guía por imágenes) debiera ser el patrón de oro del tratamiento
radiante y que todos los centros que no posean esta modalidad, deberían tener un
plan para introducirla como rutinaria en el tratamiento definitivo con radiación.
El Panel de Expertos de indicaciones de IMRT con la colaboración del Programa de
Cuidado del Cáncer de Ontario
19,34
publicó en 2012 una guía de Práctica clínica
basándose en los resultados de la revisión sistemática efectuada por el mismo grupo.
En ella recomiendan la utilización de IMRT por sobre RTC-3D cuando se requieran
dosis mayores a 70 Gy, argumentando que ante dosis similares la IMRT sería al
menos igual o más efectiva que la RTC-3D en términos de toxicidad GI y GU.
Concluyen además que la evidencia es por el momento insuficiente para recomendar
IMRT o RTC-3D en pacientes que reciban radioterapia adyuvante postoperatoria.
La Sociedad Americana de Urología en su guía del abordaje del paciente con cáncer
de próstata localizado, actualizada en 201135, menciona que la IMRT permite
administrar mayores dosis de radioterapia en forma precisa y localizada reduciendo las
complicaciones asociadas. Sin embargo no realiza ninguna recomendación acerca de
cuál debe ser la técnica de radioterapia externa de elección en estos pacientes.
El grupo de la Facultad de Radiación Oncológica de Australia y Nueva Zelanda36
publicó en 2010 un consenso para el tratamiento con radioterapia externa en cáncer
de próstata. Concluyen que la RTC-3D debiera ser considerada el mínimo estándar
para administrar radioterapia externa, reservando la IMRT para los casos en que no se
pueda reducir la dosis a recibir en los órganos adyacentes mediante RTC-3D.
Argumentan esta recomendación basados en la menor toxicidad gastrointestinal tardía
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 19 de 28 reportada por la IMRT en estudios retrospectivos y la posibilidad de aumentar las dosis
sin el consecuente aumento de eventos adversos.
En la guía de práctica clínica publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo de
España37 en 2008 se recomienda el uso de IMRT en pacientes con tumores
localizados de riesgo intermedio o alto, argumentando la posibilidad de administrar con
esta técnica dosis superiores a 78 Gy con menor riesgo de eventos adversos. En
tumores de bajo grado, esta terapéutica no ofrecería beneficios respecto a la RTC-3D.
En pacientes con tumores localmente avanzados también es de elección la IMRT.
Estas recomendaciones se basan en las conclusiones efectuadas por un Análisis de
Tecnología de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia del 2005
que concluye que no hay evidencia acerca de diferencias en la efectividad de IMRT vs.
RTC-3D, pero la primera se asociaría a menor riesgo de toxicidad rectal grado 2-3 y
mejor calidad de vida en el aspecto sexual.
La Sociedad Francesa de Radioterapia Oncológica38 en sus guías de 2007, menciona
tanto la RTC-3D como la IMRT como técnicas disponibles para irradiar la próstata.
5.2 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias
Una Evaluación de Tecnología Sanitaria publicada en 2012 por la Autoridad en Salud
del Estado de Washington y realizada por el Centro de Políticas basadas en Evidencia
de la Universidad de Portland (Oregon) 39 analiza la efectividad y seguridad de la IMRT
respecto a la RTC-3D en distintos tipos de neoplasias efectuando una revisión
sistemática de la literatura.
En el caso de cáncer de próstata, encuentra 3 RS y 7 estudios de cohorte en los que
se analiza la efectividad entre ambas técnicas. Reporta que en base a baja calidad de
evidencia no existen diferencias entre ambas técnicas en la sobrevida libre de recaída
bioquímica a 30 meses, pero que podría haber una diferencia significativa a los 60
meses. También existe baja calidad de evidencia que sugiere menores tasas de
recidivas tumorales con IMRT. Dos cohortes de baja calidad reportan resultados
heterogéneos en la calidad de vida de los pacientes, no pudiéndose obtener
conclusiones en este aspecto.
Respecto a la toxicidad, evidencia de baja calidad sugiere que la IMRT tendría menor
riesgo de eventos adversos GI agudos y tardíos, sin diferencias en la toxicidad GU.
Evidencia de baja calidad metodológica también sugiere que los pacientes sometidos
a IMRT tendrían menor riesgo de fractura de cadera pero mayor riesgo de disfunción
eréctil.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 20 de 28 El grado de evidencia que respalda la costo-efectividad de esta intervención en
Estados Unidos es muy baja.
Una evaluación de Tecnología Sanitaria publicada en 2007 por el Centro de
Conocimiento del Cuidado de la Salud Belga
40
concluye que independientemente de
la neoplasia a tratar, se requiere de un seguimiento a más largo plazo de los pacientes
que han recibido IMRT a fin de poder confirmar si existe algún beneficio en términos
de sobrevida en los pacientes tratados con IMRT comparado con las técnicas de
radioterapia externa y evaluar el riesgo de neoplasias secundarias con esta técnica.
Para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata con radioterapia a dosis altas
recomiendan utilizar RTC-3D o IMRT.
Una Evaluación de Tecnología Sanitaria publicada en 2007 por el Instituto para la
Revisión Clínica y Económica32 sobre IMRT en cáncer de próstata concluye que a
dosis de 75-80 Gy no hay diferencias entre RTC-3D e IMRT respecto a sobrevida
global, sobrevida libre de enfermedad, toxicidad GU y disfunción sexual. La única
diferencia estaría dada por la toxicidad GI en la que debiera tratarse a 10 pacientes
para evitar un caso de proctitis moderada a severa. Sin embargo, el modelo
económico realizado sugiere que el costo incremental por este beneficio es muy alto,
no siendo una intervención costo-efectiva.
5.3 Políticas de cobertura
En la República Argentina, el Programa Médico Obligatorio12 de la Superintendencia
de Servicios de Salud, no contempla la cobertura de la IMRT en el tratamiento del
cáncer de próstata, aunque sí tiene obligación de cobertura la RTC-3D en este tipo de
pacientes. Sin embargo, tanto la IMRT como la RTC-3D tienen recupero por el
Sistema Único de Recupero (SUR) en casos de pacientes que pertenezcan a la
seguridad social. Para el recupero de IMRT, el paciente debe cumplir los siguientes
requisitos:
o
Tumor localizado (ausencia de extensión del tumor a ganglios linfáticos o
metástasis a distancia), T1 N0 M0.
o
Buen estado general del paciente
o
Edad no mayor a 65 años
En el caso de RTC-3D no se solicitan otros criterios más allá de la presencia de cáncer
de próstata.
El monto a reintegrar por IMRT es de AR$55.000 por única vez, mientras que la RTC3D se recupera a un valor de AR$20.000.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 21 de 28 En Estados Unidos, todos los financiadores privados de salud relevados
41-49
cubren la
IMRT, aunque varían en los criterios solicitados para su cobertura. No se identificaron
políticas que evalúen la cobertura de RTC-3D.
Aetna
41
y Cigna42, consideran
la terapia radiante por intensidad modulada como
médicamente necesaria en el tratamiento de tumores radiosensibles donde estructuras
críticas no puedan ser adecuadamente protegidas por RTC-3D, no definiendo un
criterio específico para la cobertura de cáncer de próstata.
BlueCross BlueShield
43
cubre la IMRT en pacientes con CP localizado, cuando se
utilicen dosis de 75-80 Gy.
Excellus44 cubre la IMRT en pacientes con CP localizado cuando se cumpla alguno de
los siguientes criterios:
o
Estadío menor a T3a, PSA menor a 20 y centellograma negativo en los últimos
seis meses
o
Terapia adyuvante o de rescate luego de prostatectomía en pacientes con
factores de mal pronóstico o aumento de PSA sin evidencia de metástasis.
o
Combinado con braquiterapia para enfermedad de riesgo intermedio o alto.
Health Carolina45,HealthNet Plan46 y HMSA47 cubre IMRT en CP, sin requerir otros
criterios específicos.
Humana48 cubre IMRT en tumores de próstata de alto riesgo que cumplan alguno de
los siguientes criterios:
o
Estadío T3a, T3b o T
o
Gleason 8-10
o
PSA >20 ng/ml
5.4 Costos
En Argentina el costo de la IMRT triplica los costos de RTC-3D. Sin embargo, en
países desarrollados esta diferencia es sustancialmente menor: En Estados Unidos el
costo abonado por Medicare49 duplica el de la RTC- 3D (U$S 22.039 vs. U$S 9.248,
dólares americanos 2012), mientras que en el Reino Unido
(£3.232 vs. £2.370, libras esterlinas 2008). En Canadá
30
es solo un 30% más
31
, la diferencia es aún menor
siendo la IMRT un 10% más cara que la RTC-3D (14.520 dólares canadienses 2009
vs. 13.501 dólares canadienses 2009).
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 22 de 28 6.
CONCLUSIONES
La calidad de la evidencia encontrada es baja por la ausencia de ensayos clínicos
aleatorizados que comparen IMRT vs RTC-3D. La misma sugiere que la IMRT podría
asociarse a menor recurrencia bioquímica, menor requerimiento de nuevos
tratamientos oncológicos y menor riesgo de toxicidad GI tardía, aunque estos
resultados deberían confirmarse con estudios bien diseñados y controlados. De existir
esta diferencia, la misma sería pequeña en términos absolutos. A su vez, la IMRT
también podría asociarse a una mayor frecuencia de toxicidad GU y disfunción sexual.
Los individuos mayores de 65 años se encuentran adecuadamente representados en
los estudios incluídos. En Argentina, la IMRT triplica
el costo de la RTC-3D. La
incertidumbre acerca de sus beneficios en términos oncológicos y la gran diferencia de
costos, limitan su utilización en forma masiva en nuestro país.De ser utilizada, podría
estar más justificado en pacientes con riesgo de recaída elevado, en los que dosis
altas (>74 Gy) podrían reducir el riesgo de recidiva.
No se encontró evidencia que respalde su utilización en casos de adyuvancia,
tratamiento de rescate y/o pacientes con metástasis óseas.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 23 de 28 BIBLIOGRAFÍA
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Health Net Plan. Intensity Modulated Radiation Therapy, Outpatient. Policy Number:
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3.81.
Version
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Date:
10/01/14.
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http://www.wellsense.org/~/media/ef4c7f66778344b6ac7d334f94935fb7.pdf (acceso
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Austin, Texas. 2012
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 26 de 28 ANEXO 1
Estadificación del cáncer de próstata según el sistema de la Comisión Mixta
Americana de Cáncer (su sigla del inglés AJCC) 2002.
Estadificación clínica del tumor
Estadío T 1
Tumor clínicamente inaparente por palpación o imágenes.
T1a
Hallazgo histológico que compromete 5% o menos del tejido resecado.
T1b
Hallazgo histológico que compromete más del 5% del tejido resecado.
T1c
Tumor identificado por biopsia con aguja (ej., debido a un PSA elevado).
Estadío T 2
Tumor confinado a la próstata.
T2a
Tumor que compromete mitad de un lóbulo o menos.
T2b
Tumor que compromete más de la mitad de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c
Tumor que compromete ambos lóbulos.
Estadío T 3
Tumor que se expande a la cápsula prostática
T3a
Extensión extracapsular (uni o bilateral).
T3b
Tumor que invade la o las vesículas seminales
Estadío T 4
Tumor que invade estructuras vecinas.
T4
Tumor fijo que invade estructuras adyacentes: cuello vesical, recto, músculos
elevadores, y/o pared pélvica.
Estadío patológico del tumor.
Estadío pT 2
Confinado al órgano
pT 2 a
Unilateral, que compromete una mitad o menos de uno de los lóbulos.
pT 2 b
Unilateral, que compromete mas de una mitad de un lóbulo, pero no ambos.
pT 2 c
Bilateral
Estadío pT 3 y 4
Extensión extraprostática
pT 3 a
Extensión extraprostática.
pT 3 b
Invasión de vesículas seminales.
pT 4
Invasión de vejiga y recto.
Nódulos linfáticos regionales.
Nx
Nódulos linfáticos regionales no evaluados.
N0
Ausencia de nódulos linfáticos comprometidos.
N1
Metástasis regional en nódulos linfáticos.
Metástasis a distancia.
M0
Ausencia de metástasis a distancia.
M1
Presencia de metástasis a distancia.
M1a
No compromete nódulos linfáticos regionales.
M1b
Compromete hueso/s.
M1c
Otros sitios con o sin enfermedad ósea.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 27 de 28 Grado histológico. Escala de Gleason.
Gx
El grado histológico no puede ser evaluado.
G1
Bien diferenciado (ligera anaplasia) (Gleason 2-4).
G2
Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada ) (Gleason 5-6).
G3-4 Pobremente diferenciado o indiferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7-10).
Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Pág. 28 de 28