Download protocolos - Instituto Nacional de Cancerologia

PROTOCOLOS
CLÍNICOS INSTITUCIONALES
BOGOTÁ- COLOMBIA
2014
PROTOCOLO
INDICACIONES DE
IMRT
Grupo Área
ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y FÍSICA MÉDICA
Instituto Nacional de Cancerología ESE
EN REVISION EXTERNA
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
PRÓLOGO
El cáncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud
contemporáneos. El aumento de la expectativa de vida así como nuevas tecnologías
en el tratamiento de esta enfermedad han hecho que en muchos casos las
patologías malignas se conviertan en enfermedades crónicas lo que hace que su
manejo sea aún más complejo, teniendo en cuenta no sólo la etapa de la
enfermedad en que se encuentra el paciente, sino también sus necesidades, deseos
e interacción con su medio ambiente.
Todos los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios
paradigmas hayan cambiado drásticamente. Es importante lograr en el manejo del
cáncer una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, y sustentada por
un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el mejor
resultado posible.
Los protocolos clínicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto.
Permiten a las instituciones de salud prestar un servicio estandarizado a cada
paciente, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, contribuyendo así
a alcanzar altos estándares de calidad, y apoyando una experiencia institucional
que pueda generar conocimiento a través de investigación clínica, además de un
aprovechamiento óptimo del recurso económico disponible.
Estos protocolos son el resultado de un esfuerzo en equipo. El desafío consiste en
coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos nuestros
pacientes, además de ser un documento referente para la docencia y la
investigación clínica.
Jesús Acosta
Ginecólogo Oncólogo
Subdirección de atención medica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
Abril 10 2014 Bogotá- Colombia
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 3
AUTORES_____________________________
Miembros del Grupo Desarrollador del Protocolo
Grupo expertos clínicos Oncología
radioterápica
Rosalba Ospino
Especialista en oncología radioterápica
Coordinadora grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Yurany Magreth Bermudez Cortes
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Martha Isabel Cotes
Especialista en oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
María Cristina Maldonado
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Luis Felipe Torres
Especialista en oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
José Alejandro Esguerra
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Garvín González Tschampel
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Alejandro González Motta
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Jorge Andrés Rúgeles Mindiola
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Eduardo Guerrero Lizcano
Residente oncología radioterápica
Grupo oncología radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Grupo expertos clínicos Física Médica
Alfonso Mejía
Físico médico
Grupo física médica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Odilia Mattos
Física médica
Especialista en protección radiológica y
seguridad nuclear
Grupo física médica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Ana María Sierra Zuluaga
Física médica
Grupo física médica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
Juan Carlos Rodríguez Gutierrez
Físico médico
Grupo física médica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Axel Danny Simbaqueba Ariza
Físico médico
Grupo física médica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Jorge Emilio Muñoz Bravo
Físico médico
MSc. Física nuclear
Grupo física médica
Instituto Nacional de Cancerología
[email protected]
Grupo expertos metodológicos
John E. Feliciano
Médico cirujano
Especialista en estadística
MSc. Epidemiología clínica
Grupo protocolos
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Milady Johanna García Pérez
Psicóloga
Grupo protocolos
Instituto Nacional de Cancerología ESE
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 5
[email protected]
Juan Camilo Fuentes
Médico cirujano
MSc. Salud y seguridad en el trabajo
Grupo protocolos
Instituto Nacional de Cancerología ESE
[email protected]
Revisores externos
Ricardo Cendales
Especialidad
Servicio clínico
Institución
[email protected]
Aminta Pérez Corredor
Especialidad
Servicio clínico
Institución
[email protected]
INSTITUCIÓN QUE ELABORA
Instituto Nacional de Cancerología ESE
ENTIDAD FINANCIADORA
Instituto Nacional de Cancerología ESE
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES:
Los autores de este protocolo declararon no
tener conflictos de interés.
INDICACIONES DE IMRT
 Justificación
 Alcance y Objetivos
 Población diana
 Siglas y Glosario
 Metodología
 Aspectos generales
 Aspectos clínicos
 Diagrama de flujo
 Anexos
 Referencias
1. Justificación
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
es una tecnología de alto costo que no pertenece
al POS. A pesar de que ha sido implementada en
el país hace varios años, su uso se ha
incrementado hasta llegar a convertirse en la
práctica estándar de tratamiento radioterápico
en algunas instituciones. Teniendo en cuenta que
el Instituto Nacional de Cancerología (INC) es un
centro académico y de formación, asesor del
Ministerio de Salud y referente nacional para el
manejo del cáncer y sus complicaciones, es
fundamental establecer parámetros claros para
la utilización de IMRT en esta institución.
2.
Alcance y Objetivos
Población diana:
Pacientes con patología neoplásica susceptible
de recibir tratamiento con la técnica IMRT de
forma exclusiva o en combinación con otras
modalidades terapéuticas.
Usuarios del protocolo:
Oncólogos radioterapeutas, oncólogos clínicos,
oncólogos
quirúrgicos,
físicos
médicos,
enfermeras
oncólogas,
tecnólogos
de
radioterapia,
residentes
de
oncología
radioterápica, especialistas en entrenamiento
oncológico y personal administrativo del INC.
4.
Siglas y Glosario
Tabla 1. Siglas y glosario
SIGLAS
Alcance:
El protocolo proporcionará las indicaciones para
el uso de la radioterapia de intensidad modulada
(IMRT), en las patologías más frecuentes y
urgencias oncológicas tratadas por el Grupo Área
de Oncología radioterápica del INC.
El protocolo expondrá específicamente las
indicaciones de IMRT en el tratamiento de cáncer
de próstata, cabeza y cuello, ginecológico,
gastrointestinal, sistema nervioso central,
pulmón, tiroides, piel, mama, sarcomas de tejidos
blandos, así como también en urgencias
oncológicas tratadas con radioterapia como el
síndrome de vena cava superior y el síndrome de
compresión medular.
3DCRT
Radioterapia conformada en tres
dimensiones (3D Conformal Radiation
Therapy)
IMRT
Radioterapia de Intensidad Modulada
(Intensity Modulated Radiation Therapy)
OAR
TPS
Órganos a riesgo
Sistema de Planeación de Tratamiento
(Treatment Planning System)
GLOSARIO
CBCT
Cone Beam Computed Tomografphy
Comisionamiento
Comprende todas las pruebas, entrada de
datos y la verificación de los controles de
calidad que se necesitan para preparar el
sistema y el equipo para el uso clínico.(1)
Proceso de verificación para detectar la
presencia de errores en el equipo o sistema
de planeación usado para entrega de
radiaciones ionizantes.
Clinical Target Volume: Volumen blanco
clínico que contiene al GTV o enfermedad
maligna microscópica subclínica, que tiene
que ser eliminada (2)
Parametros para evaluar la planeación de
tratamiento, significa que al menos 95 % de la
dosis prescrita le correspon- da el 95 % del
PTV, también conocida como la regla
de 95/95 (3)
Control de
calidad
Objetivo
Establecer con base en la mejor evidencia
disponible, las indicaciones para la utilización de
la técnica IMRT en el tratamiento de las
patologías
oncológicas
tratadas
más
frecuentemente en el servicio de oncología
radioterápica del INC.
3.
Población diana y
usuarios del protocolo
CTV
D95
DVH
Histograma Dosis Volumen, es una
representación gráfica de la dosis absorbida
por unidad de volumen de las estructura
delimitadas en el diseño del tratamiento (4).
EPID
Gradiente
de dosis
GTV
MLC
Planeación
Inversa
Pruebas de
Aceptación
PTV
VXX
5.
Dispositivo electrónico de imagen portal
(Electronic Portal Imaging Device)
Dado un cálculo de dosis, el gradiente nos
muestra a través de curvas de isodosis o
distribución de dosis hacia donde crece
cuantitativamente o porcentualmente la
dosis prescrita. También es considerado
como distribuciones complejas de dosis (3).
Gross Tumor Volume (GTV): Volumen del
tumor macroscópico que determina la
extensión palpable, visible, demostrable de la
localización de la enfermedad (2).
MultiLeaf Colimator: Es una matriz
controlada por ordenador de hasta 120
barras o "láminas" de tungsteno paralelas y
ajustables individualmente que se desplazan
hasta formar la abertura por la que pasa la
radiación (5).
Algoritmo de cálculo en el cual se establecen
parámetros para las dosis objetivo, tanto
para los PTV y OAR.
Tienen como propósito demostrar al cliente
el cumplimiento de un requisito del software,
maquina, etc. El Físico Médico es el
responsable de la aceptación de los equipos
después de su instalación o reparación. Este
certifica que las unidades de terapia,
simulación, imágenes y planificación de
tratamiento funcionan de acuerdo a las
especificaciones de compra (6).
Planning Target Volume (PTV): Volumen
blanco de planeación. Es un concepto
geométrico para seleccionar los tamaños y
configuraciones apropiadas de los haces,
teniendo en cuenta el efecto neto de todas
las posibles variaciones geométricas y las
inexactitudes, para asegurar que la dosis
prescrita es absorbida en el CTV (2).
Restricción de dosis a OAR, significa que al
menos XX dosis en Gy debe cubrir
determinado porcentaje del OAR
Métodos
El desarrollo de este protocolo clínico
institucional (PCI) se basa en la metodología
descrita en el documento: “Protocolos clínicos
institucionales de atención en cáncer: Manual
metodológico, 2013. Grupo de investigaciones
clínicas. INC” disponible en sitio web del
Instituto Nacional de Cancerología, sección guías
y protocolos.
6.
Aspectos generales
Definición
La IMRT es un tratamiento de radioterapia con
una técnica tridimensional y conformada que
optimiza la entrega de radiaciones ionizantes a
volúmenes irregulares a través de un proceso de
planeación inversa y administración de
irradiación con multiláminas dinámicas (MLC),
que resulta en la fluencia modulada del haz de
fotones y una mayor dosis conformada a los
volúmenes blanco con preservación de los
tejidos normales sanos. (7, 8)
La IMRT debe ser provista por grupos de
profesionales altamente calificados en las áreas
de física médica y oncología radioterápica.
En general, la IMRT provee una ventaja adicional
sobre la 3DCRT en la planeación del tratamiento
de volúmenes complejos, entregando una dosis
mayor sobre el volumen blanco y permitiendo
márgenes más estrechos entre éste y los órganos
a riesgo (OAR), lo cual podría conducir a la
preservación de los mismos y de tejidos sanos
circundantes, especialmente en tumores que se
localizan en áreas de difícil abordaje quirúrgico,
donde la radioterapia se da como tratamiento
combinado o primario.
La IMRT es adecuada para el tratamiento de
volúmenes irregulares, y disminuye dosis a OAR
que puede ser limitante de la dosis al volumen
blanco; como consecuencia, la IMRT puede, en
teoría, proporcionar beneficios en términos de
mayor control del tumor a través de una escalada
de dosis, y la reducción de las complicaciones en
el tejido normal.
Epidemiología
La radioterapia es un pilar fundamental en el
tratamiento del cáncer, en la actualidad, sola o en
combinación con quimioterapia, la terapia de
elección para varias enfermedades neoplásicas
tales como cáncer de mama, cáncer de glotis
estadios I y II, cáncer epifaríngeo, cáncer de
cuello uterino estadios I – IVA, cáncer de pulmón
de células no pequeñas estadio IIIB, cáncer de
esófago estadio III y linfoma maligno estadio I –
II (9)
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
avanzadas, que permitan la administración de
dosis más altas de radiación al tiempo que
posibiliten la disminución de la frecuencia y
gravedad de eventos adversos, ha llevado al
desarrollo de la IMRT. Está técnica ha hecho
posible entregar dosis de radioterapia de alta
precisión, disminuyendo el impacto sobre
órganos sanos adyacentes al blanco, con lo cual
se han conseguido altas tasas de control y menor
toxicidad. Esto ha impulsado una rápida
emergencia de la IMRT en todo el mundo (9-11),
que ha pasado de ser una tecnología naciente en
la década de 1980, a ser una técnica de
radioterapia bien establecida en los siguientes 10
años (12-17).
En EEUU se ha reportado un incremento del uso
de IMRT para el tratamiento de varios tipos de
cáncer (10). De acuerdo con una encuesta, en ese
país durante 2002, el 32% de los oncólogos
radioterápicos administraron IMRT a sus
pacientes, en tanto que durante 2004 lo hizo el
73% (10, 18). Según datos de otra encuesta,
entre el 30 y el 60% de los pacientes con cáncer
en EEUU recibieron tratamiento con IMRT
durante 2008 (19).
Por sitio específico de tratamiento, en EEUU se
ha evidenciado un aumento del uso de IMRT en
el cáncer de próstata y de cabeza y cuello. En el
caso del tratamiento del cáncer de próstata, el
uso de IMRT subió de 28.7% de los casos en
2002 a 81.7% en 2005 (20); en tanto que para el
cáncer de cabeza y cuello, la utilización de esta
técnica de radioterapia se incrementó de 1.3%
de los casos en 2000 a 46.1% en 2005 (21).
También se reportó en ese país, un aumento del
tratamiento con IMRT en pacientes con
enfermedad metastásica, de 0% en 2000 a 4.93%
en 2007 (22).
En Canadá también se ha documentado un
aumento de la disponibilidad y del uso de IMRT.
En ese país, el 37% de los centros de tratamiento
de cáncer ofrecía IMRT en 2006, en tanto que en
2010 lo hacía el 87.5%. El 47% de estos centros
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 9
La búsqueda de técnicas de radioterapia más
tenían disponibilidad de IMRT para todos los
pacientes con indicación
clínica en 2008,
mientras que en 2010 esta cifra había
aumentado a 73% (23). En correspondencia con
esta tendencia, el uso de IMRT por sitio
específico mostró un incremento en ese periodo.
En 2008 el 65% de los centros utilizó IMRT para
el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, en
comparación con 80% en 2010. En el periodo
mencionado, el aumento de centros que
utilizaron IMRT en “virtualmente todos” los
casos, fue de 21 a 37% para cáncer de cabeza y
cuello, de 8 a 28% para cáncer de próstata, y de 8
a 14% para cáncer de mama (23)
En el Reino Unido, en 2008 el 36% de los centros
nacionales de salud ofrecieron IMRT como
alternativa en el tratamiento del cáncer. Durante
ese año se documentó la utilización de IMRT en
el 2.2% de los pacientes con cáncer en
tratamiento radical, cifra que puede haber
aumentado de forma importante en los años
siguientes, dado que se ha estimado que
aproximadamente el 30.4% de dichos pacientes
pueden beneficiarse con esta técnica de
radioterapia (24).
En Japón, las pólizas de seguros empezaron a
cubrir IMRT desde 2008, para el tratamiento de
tumores cerebrales, cabeza y cuello, y próstata
(9). En ese país, durante 2013 se aplicó IMRT
para el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello
en el 53% de los centros de control del cáncer
dependientes de prefecturas; en el caso del
tratamiento de cáncer de próstata, esta cifra fue
de 62% (25).
Descripción de la tecnología
El proceso de IMRT tiene múltiples etapas para
la planeación de tratamiento y entrega de dosis.
La primera etapa consiste en la evaluación clínica
del paciente y la prescripción de la modalidad
terapéutica por el oncólogo radioterápico,
seguida de la adquisición de imágenes del
paciente usando un tomógrafo computarizado
(TC), el cual debe cumplir con los requerimientos
para su utilización en radioterapia, tales como
camilla, y sistema de posicionamiento (láseres,
fiducia y tatuaje) que asegure una simulación
adecuada. La tomografía podría ser apoyada por
fusión
de
imágenes. Posteriormente los
oncólogos
radioterápicos
delimitan
los
volúmenes blanco y los OAR, y prescriben las
dosis terapéuticas y las de restricción a tejidos
sanos circundantes.
En la segunda etapa, el físico médico diseña una
configuración de múltiples haces que den mejor
cubrimiento al volumen blanco, dando paso al
proceso de planeación inversa; éste ajusta
algunos parámetros que guían al sistema de
planeación mediante procesos de iteración a un
histograma dosis volumen deseado, permitiendo
así al TPS, aplicar los algoritmos de cálculo para
determinar la fluencia variable de cada campo.
Existe una gran diferencia entre modular la
intensidad del haz de radiación en el volumen
blanco de planeación (PTV por sus siglas en
inglés) con factores externos como cuñas fijas,
cuñas dinámicas, bolus o movimiento de
multilaminas (field-in-field), y modular la
intensidad del haz de radiación a través de una
planeación inversa, ya que ésta requiere
obligatoriamente
establecer
criterios
de
optimización a través de funciones objetivo y así
obtener la mejor distribución de dosis al
volumen blanco, preservando las dosis de
tolerancia a OAR (ver figura 1). Para efectos de
este protocolo, IMRT se entiende como IMRT de
planeación
inversa.
Figura 1. Comparación de modalidades de planificación en IMRT [ modificado de (10)]
Una vez se cumple con los objetivos de
distribución de dosis tanto al volumen diana
como a los OAR, es fundamental que antes de la
administración del tratamiento IMRT al paciente,
se controlen y verifiquen cada uno de los campos
de intensidad modulada, comparando los campos
de las distribuciones obtenidas en el TPS, con los
campos de las imágenes adquiridas en
condiciones de tratamiento y las distribuciones
de dosis calculadas con las administradas por la
máquina, a través de un software que permita
interpretar y validar los datos del plan de
tratamiento, utilizando sistemas de placas
radiográficas o sistemas electrónicos.
Se
debe
tener
en
cuenta
que
existen
inconvenientes en la planeación inversa
dosimétrica cuando el PTV o el volumen blanco
clínico (CTV por sus siglas en inglés) se
encuentran cercanos a la superficie de la piel. En
este caso la planeación puede ser de baja calidad
con inhomogeneidades de dosis en el plan o falta
de cubrimiento en la superficie. Por lo anterior,
se recomienda agregar estructuras de apoyo que
contorneen la superficie, uso de bolus desde la
simulación como se haría en radioterapia
convencional o 3D-CRT (11). Además, si el plan
dosimétricamente es inaceptable, se puede usar
una subdivisión del PTV en pequeños subvolúmenes, de manera que pequeñas áreas de
interés dentro del PTV cumplan con los
parámetros clínicos (12)
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
7.
Requerimientos
básicos para la
implementación de
IMRT
La IMRT requiere niveles de precisión y calidad
que implican el esfuerzo coordinado de un grupo
multidisciplinario, el cual debe cumplir
estándares de garantía de calidad, recibir un
adecuado entrenamiento y mantener la
educación continua de sus miembros.
Los lineamientos que se mencionan a
continuación, en cuanto a los requerimientos
técnicos y las responsabilidades del equipo
médico, se basan en las recomendaciones que a
este respecto han sido emitidas en EEUU y
Canadá (13) para cualquier centro que
implemente la técnica IMRT.
7.1 Responsabilidades del personal
Oncólogo radioterápico
1. Prescribir el tratamiento radioterápico
según indicaciones clínicas basadas en la
evidencia, de acuerdo a los protocolos
clínicos institucionales.
2. Determinar la apropiada inmovilización y
ubicación del paciente.
3. Definir los objetivos y requerimientos
para el plan de tratamiento, incluyendo la
especificación de dosis del PTV y dosis
límites de los OAR.
4. Delimitar y aprobar los PTV.
5. Delimitar, contornear, revisar y aprobar
todos los OAR.
6. Evaluar y aprobar el plan final de IMRT.
7. Supervisar el inicio del tratamiento.
8. Evaluar el paciente durante el
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tratamiento de radioterapia.
9. Participar en el seguimiento del paciente.
Físico Médico
1. Conocer y aprehender el uso de la técnica
de IMRT (Técnicas de Simulación,
inmovilización, funcionamiento del TPS,
algoritmos de cálculo, funcionamiento
del
acelerador,
corrección
de
heterogeneidad y geometría del haz).
2. Realizar pruebas de aceptación del
acelerador lineal y comisionamiento para
la técnica de IMRT.
3. Establecer y asegurar los programas de
garantía de calidad para el sistema de
planeación, sistema MLC, interfases,
dosimetría absoluta y relativa, niveles de
tolerancia mecánicos del equipo, entre
otros.
4. Participar con los otros miembros del
equipo en la decisión para la
inmovilización y posicionamiento del
paciente.
5. Entrenar
periódicamente
a
los
tecnólogos de radioterapia en la técnica
IMRT.
6. Realizar la planeación de tratamientos y
presentar alternativas de acuerdo a
protocolos institucionales y documentar
el plan de tratamiento de acuerdo al
ICRU-83.
7. Ejecutar controles de calidad pretratamiento para cada paciente, según
protocolo y programación del servicio.
8. Participar en la verificación del inicio y
garantizar la reproducibilidad del
tratamiento.
Tecnólogo en radioterapia
1. Conocer y manejar los equipos de
adquisición de imágenes y de tratamiento
para la técnica IMRT.
2. Conocer el uso apropiado de sistemas de
inmovilización y posicionamiento del
paciente.
3. Ejecutar la simulación de acuerdo a
protocolos técnicos institucionales.
4. Interpretar y ejecutar el plan de
tratamiento prescrito por el oncólogo
radioterapeuta y el físico médico.
5. Adquirir periódicamente imágenes para
la
revisión
y
garantizar
la
reproducibilidad del tratamiento.
6. Conocer
los
riesgos
radiológicos
implícitos en el uso de la técnica IMRT.
7. Cumplir el protocolo del control diario
del equipo y documentar e informar de
inmediato posibles fallas.
8. Informar oportunamente al médico
tratante la aparición de síntomas del
paciente relacionados o no con la
radioterapia.
9. Reportar de forma inmediata fallas en el
procedimiento.
7.2 Control de calidad para el sistema de
planeación IMRT
Basándose en las dosis límites y los datos de las
imágenes adquiridas, se recomienda generar un
plan de tratamiento que muestre los resultados
de la distribución de dosis y los parámetros del
haz. Si la distribución de dosis no es óptima, se
realiza un nuevo plan definiendo nuevos
objetivos mediante un proceso iterativo hasta
distribuciones de dosis clínicamente aceptables,
lo que en términos físico-matemáticos se conoce
como distribución de dosis optimizada y que
requiere un software especializado.
7.3 Control de calidad y seguridad para un
paciente especifico
La técnica de IMRT implica una exigencia en el
control de calidad del paciente, debido a que
cada punto de dosis tiene una relación uno a uno
con cada punto del volumen tratado. Esto obliga
a que los controles de calidad aumenten y sean
más estrictos, garantizando así una adecuada
dosificación.
Los
controles
de
calidad
corresponden a un trabajo interdisciplinar del
área, por lo que es necesario llevar cabo los
siguientes pasos:
1. Verificación de datos de la unidad
tratamiento: Comprende los controles de
calidad
mecánicos,
del
software,
sistemáticos,
posicionamiento,
inmovilización y registro informático.
2. Verificación de MLC: Debe existir un
programa de control de calidad de MLC
que se realice de forma periódica. Este
control debe ser ejecutado en diferentes
combinaciones de colimador y gantry,
con el fin de establecer patrones que
indiquen una constancia en la penumbra
de cada MLC, como también su
localización en el espacio, manejando
márgenes aceptables para la técnica
IMRT de tolerancia submilimétricos.
3. Verificación de datos en las imágenes de
posicionamiento:
Implica
una
comparación entre las imágenes de
adquisición tomadas directamente de la
unidad de tratamiento y las adquiridas en
el proceso de simulación, por lo cual debe
existir una concordancia entre la imagen
portal y la imagen digital radiográfica
reconstruida (DRR). Esta verificación
debe realizarse al principio del
tratamiento y posteriormente una vez
por semana, de forma periódica.
4. Verificación de Unidades Monitor: Debe
existir una verificación del cálculo de
unidades monitor que suministra el TPS,
utilizando un software independiente
que reproduzca la planeación de
tratamiento.
5. Verificación de entrega de dosis al
paciente: El físico médico debe asegurar
que la dosis de radiación que recibe el
paciente en el tratamiento sea igual que
las dosis planificada por el TPS. Este
procedimiento se debe realizar antes del
comienzo del tratamiento con un
phantom y sistemas dosimétricos
perfectamente calibrados que den
cuentan de la dosis recibida en varios
puntos de control, para así comparar la
dosis planeada con la dosis suministrada.
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
8.
Indicaciones clínicas
IMRT en cáncer de próstata y pene
Cuando la radioterapia se utiliza como
tratamiento primario para cáncer de próstata, el
escalamiento de dosis ha demostrado mejoría en
los desenlaces oncológicos, pero con un leve
aumento
de
toxicidad
en
el
tracto
gastrointestinal y genitourinario, lo que limita la
entrega de una dosis adecuada cuando se usa
técnica convencional e incluso utilizando técnica
3DCRT.
El objetivo de la radioterapia curativa exclusiva,
es obtener el control del tumor con bajas tasas
de efectos secundarios agudos y tardíos, y la
preservación de la calidad de vida a largo plazo.
La necesidad de un aumento de dosis para
administrar entre 75.6 a 79.2 Gy o dosis
mayores, y los esfuerzos para administrar dosis
mayores por fracción, con regímenes hipo
fraccionados basados en las características
radiobiológicas del tumor, requieren una mayor
conformalidad y refinamiento en la entrega de la
radiación, con el fin de disminuir el riesgo de
efectos secundarios agudos y tardíos a niveles
clínicamente aceptables.
Ensayos clínicos controlados de asignación
aleatoria y estudios observacionales, han
confirmado el beneficio de 3DCRT en
comparación con técnicas convencionales, en la
reducción de los efectos secundarios, y en el
escalamiento de dosis (14-16). La IMRT
representa una mejora adicional en la entrega de
la radioterapia, debido a que los volúmenes de
destino (próstata) y OAR (recto y vejiga) se
delimitan
en
el
conjunto
de
datos
computarizados volumétricos (17).
La IMRT ha demostrado una mejoría significativa
en supervivencia libre de recaída bioquímica a
largo plazo (hasta 10 años) con altas dosis en
pacientes con cáncer de próstata de riesgo
intermedio y alto (14, 16, 18). Así mismo, se han
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 13
demostrado menores tasas de toxicidad
gastrointestinal y genitourinaria con IMRT en
comparación con 3DCRT, a dosis similares o
inferiores (19).
En cuanto a efectos adversos, un estudio de
cohorte retrospectivo(19) encontró diferencias
estadísticamente significativas en la frecuencia
de efectos adversos genitourinarios agudos a
favor de la IMRT (19), no obstante, otros
estudios de cohortes (20-22) y ensayos clínicos
de asignación aleatoria (23, 24), no reportaron
ninguna diferencia en la frecuencia de efectos
agudos genitourinarias entre IMRT y 3DCRT. En
el mismo sentido, otros estudios (19, 21, 22, 25,
26) entre ellos un ensayo clínico de asignación
aleatoria (20), no encontraron diferencias
estadísticamente significativas respecto a la
frecuencia de toxicidad genitourinaria tardía
entre IMRT y 3DCRT (17).
De igual forma, existen varios estudios de
cohorte retrospectivos que reportan una
diferencia estadísticamente significativa a favor
de la IMRT en términos de efectos agudos
gastrointestinales grado 0-1 (22), grado 2-3 (20,
23), así como en proctitis aguda (23). Otros
estudios de cohorte encontraron diferencias
estadísticamente significativas a favor de IMRT
en toxicidad gastrointestinal tardía grados 1 y 2
(17).
En conclusión, la IMRT permite el escalamiento
de dosis en cáncer de próstata (dosis > 70 Gy) lo
que ha logrado, de acuerdo con ensayos clínicos
controlados de asignación aleatoria, mejoría en
desenlaces oncológicos, tales como el tiempo
libre de recaída bioquímica y la progresión
clínica, lo cual soporta el escalamiento de dosis
en la práctica clínica para cáncer de próstata
localmente avanzado. Según la evidencia clínica
disponible, se observa un beneficio a favor de la
IMRT en toxicidad gastrointestinal aguda y
tardía. En toxicidad genitourinaria aguda y tardía
no se encontraron diferencias significativas con
las dos técnicas de tratamiento.
Por lo anterior, la IMRT es la técnica que se debe
utilizar en cáncer de próstata de riesgo
intermedio y alto, para así lograr los objetivos
terapéuticos propuestos en cuanto a desenlaces
oncológicos y en disminución de toxicidad
gastrointestinal aguda y tardía. Sin embargo, en
cáncer de próstata de bajo riesgo, los estudios
disponibles reportan un menor impacto en
términos de eficacia, por lo que en nuestra
institución para este grupo específico de
pacientes se indica 3DCRT, y solo en caso de no
cumplir con los parámetros dosimétricos
establecidos se debe utilizar IMRT para la
entrega del tratamiento.
En el caso del tratamiento de cáncer de pene, la
búsqueda sistemática de literatura científica no
identificó estudios que aporten evidencia que
soporte el uso de IMRT en este escenario, por
tanto, se requieren estudios posteriores con el
objetivo de evaluar el papel de la IMRT en el
tratamiento de esta patología.
IMRT en cáncer de cabeza y cuello
Una revisión sistemática (27) encontró un
estudio observacional prospectivo de alta calidad
(28) el cual muestra que, en comparación con la
terapia convencional o 3DCRT, la IMRT
proporciona mejor calidad de vida relacionada
con la salud (medida con el cuestionario de
calidad de vida de la European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC). El
grupo en tratamiento con IMRT reportó menor
frecuencia de toxicidad por radioterapia en
cabeza y cuello, lo que se tradujo en diferencias
significativas en calidad de vida global (p<0.004),
funcionamiento cognitivo*** (p=0.033) y social
(p<0.001), fatiga (p=0.026), insomnio (p=0.021),
pérdida de apetito (p=0.018), dolor en cabeza y
cuello (p=0.030) y xerostomía (p<0.001) (28). La
xerostomía fue el efecto tóxico más debilitante
en cuanto a calidad de vida para el paciente (29).
Varias revisiones sistemáticas muestran el
beneficio de la IMRT frente a 2D o 3DCRT en
xerostomía (29-33); una de ellas realizó un meta
análisis de ensayos clínicos controlados de
asignación aleatoria (31) encontrando un
beneficio significativo global en xerostomía
grado 2-4 con IMRT (Hazard ratio =0.76;
Intervalo de confianza 95%: 0.66 a 0.87; p<
0.0001), pero sin diferencias en control
locoregional y en supervivencia global. Los
estudios incluidos en las revisiones sistemáticas
abordan el tratamiento de cáncer nasofaríngeo,
de la cavidad oral, laríngeo y oro/hipofaringeo.
En cuanto a osteoradionecrosis de la mandíbula,
varias revisiones sistemáticas (34-37) muestran
resultados en estudios observacionales que
reportan una menor tasa de esta complicación
con IMRT en pacientes con cáncer de cabeza y
cuello frente a otras alternativas. En particular, la
prevalencia ponderada de osteoradionecrosis
durante la terapia del cáncer en este tipo de
pacientes es menor con IMRT, en comparación
con radioterapia convencional o quimio
radioterapia
(5.1%,
7.4%
y
6.8%,
respectivamente) (34).
Respecto a la ceguera inducida por radiación en
pacientes con cáncer sinunasal, varios estudios
observacionales identificados por diferentes
revisiones sistemáticas, describen una reducción
absoluta de esta complicación en pacientes
tratados con IMRT (29, 36, 38), debido a las
conocidas relaciones dosis-volumen-toxicidad de
la glándula lagrimal, la retina, el nervio óptico, y
el quiasma óptico (29) . Entre estos estudios se
destaca
una
cohorte
retrospectiva
en
tratamiento con IMRT, con datos comparativos
para radioterapia 2D, y 3DCRT, cuyas tasas de
ceguera a 5 años fueron 0, 20% y 9%
respectivamente (p<0.01) (36). Es de resaltar,
que aunque la calidad de la evidencia es menor
debido al diseño observacional del estudio, el
resultado de “todo o nada” se considera
contundente y por tanto equivalente al nivel más
alto de evidencia (36).
Un estudio realizado en una cohorte de pacientes
con cáncer de cabeza y cuello provenientes del
programa de cobertura de seguridad social del
gobierno de EEUU (Medicare), comparó
pacientes tratados con IMRT con pacientes no
tratados con IMRT. Los resultados de este
estudio muestran que tras un seguimiento medio
de 40 meses, los pacientes tratados con IMRT
tuvieron una mejor supervivencia por causa
específica (84.1% vs 66.0% p<0.01; HR=0.72,
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
IC95%: 0.59 a 0.90) (39). No obstante estos
resultados no son conclusivos y la evidencia que
proporcionan es de baja calidad.
En este orden de ideas, se puede concluir que en
términos de resultados oncológicos, la técnica
IMRT es similar a otras técnicas, sin embargo, la
incidencia de efectos adversos especialmente
xerostomía, osteoradionecrosis y ceguera, se
disminuyen significativamente con el uso de esta
técnica. La reducción de dichos riesgos,
dependiendo de la localización del tumor, avala
el uso de IMRT como estándar de tratamiento en
tumores de cabeza y cuello.
La evidencia es insuficiente para recomendar
IMRT en el tratamiento de cáncer de tiroides
(30). Sin embargo, es posible trasladar el
beneficio mostrado en el tratamiento de algunos
tumores de cabeza y cuello, en términos de
disminución del daño a OAR.
en estrecha proximidad con estructuras críticas,
se sigan las indicaciones para IMRT en cabeza y
cuello, basada en la evidencia allí descrita (ver
sección IMRT cabeza y cuello).
No se identificó evidencia comparativa entre las
diferentes
técnicas
de
radioterapia
convencionales (2D, 3DCRT, electrones, orto
voltaje) vs IMRT para el tratamiento de cáncer de
piel (30, 40) por lo que no es posible establecer
indicaciones basadas en la evidencia para el uso
de IMRT en cáncer de piel en otras localizaciones
diferentes a cabeza y cuello.
IMRT en cáncer de sistema nervioso central
IMRT en cáncer de piel
En la actualidad no existen estudios clínicos de
asignación aleatoria que comparen los
resultados de implementar IMRT contra otras
estrategias radioterápicas en pacientes con
tumores de sistema nervioso central (SNC). Sin
embargo, las revisiones sistemáticas identifican
cuatro series comparativas en este contexto (29,
33, 38).
El cáncer de piel, melanoma o no melanoma, es
un grupo diverso de tumores malignos que se
localizan, en la mayoría de los casos, en áreas
anatómicas expuestas al sol. Debido a este hecho
se deben tener algunas consideraciones para el
tratamiento radioterápico de esta patología,
dependiendo de la localización del tumor. Una de
las localizaciones más frecuentes es cabeza y
cuello, y en esta región existen estructuras
críticas tales como los ojos, cerebro, glándulas
salivales, entre otras, que deben ser protegidas
durante la planeación y entrega del tratamiento
con radioterapia. Con frecuencia, los cánceres de
piel avanzados en esta localización son tratados
de forma muy similar a otros tipos de cáncer de
cabeza y cuello. La mayoría de estas lesiones en
estadios avanzados son infiltrativas en
profundidad y en extensión, no tienen una
superficie homogénea, constituyen volúmenes
muy complejos y tienen una estrecha proximidad
con los OAR (40). Por todo lo anterior, se indica
que en el caso de un cáncer de piel avanzado
localizado en cabeza y cuello, y que se encuentre
Las cuatro series comparativas evaluaron en
conjunto a 178 pacientes con glioblastoma
multiforme,
astrocitoma
maligno
o
meduloblastoma pediátrico, enfocándose los dos
primeros trabajos en control del tumor y en
supervivencia global, y los dos últimos en
toxicidad auditiva y en funcionamiento
neurocognitivo (29, 33). Para el caso de
glioblastoma multiforme no se encontraron
diferencias en control del tumor ni en
supervivencia global al comparar pacientes que
recibieron IMRT sola con pacientes que
recibieron un refuerzo de IMRT después de
realizar 3DCRT inicial (29, 38). Tampoco se
encontraron diferencias en los efectos tóxicos
entre los dos grupos de comparación (29). Para
el caso del astrocitoma maligno, el grupo que
recibió IMRT con escalamiento de dosis, tuvo una
mayor tasa de supervivencia global y
supervivencia libre de progresión al año
comparado con el grupo tratado con irradiación
de haz externo convencional (71.4% vs 54.6%, p
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 15
<0.0001 y 71.4% vs 26.4%, p =0.046,
respectivamente) (29). En el escenario de
meduloblastoma pediátrico, la IMRT mostró
reducción de ototoxicidad en el grupo de niños
tratados con IMRT comparado con los que
recibieron
radioterapia
convencional
(p<0.014)(29, 38). En la serie de casos
comparativa restante, no se observaron
diferencias en el deterioro neurocognitivo entre
el grupo IMRT y el grupo de radioterapia
convencional (33).
sola fase; para radioterapia estereotaxica, para
proteger OAR cercanos al volumen blanco,
especialmente cuando se planea escalamiento
sobre éste, y para reirradiaciones.
La población infantil con tumores de SNC
presenta tasas de control local y de
supervivencia mayores que los adultos, sin
embargo, dada la localización crítica de este tipo
de tumores donde hay órganos sanos a riesgo
(por ejemplo el tallo cerebral, la hipófisis,
estructuras del sistema visual y auditivo) y dado
que esta población tiene un mayor riesgo de
complicaciones secundarias tardías por toxicidad
ocasionada por radiación ionizante, debido a la
inmadurez de sus estructuras neurales y una
posible sensibilidad aumentada a los efectos de
la radiación; en este subgrupo particular se
sugiere el uso de IMRT (41-43). No obstante, se
debe tener en cuenta el potencial riesgo de
segundas neoplasias con IMRT en esta población
(38).
IMRT en cáncer de mama
La IMRT provee una ventaja dosimétrica, ya que
es capaz de lograr una mejor conformidad,
mayor protección de OAR, disminución de
ototoxicidad en refuerzo a meduloblastoma, así
como disminución de dosis al tejido cerebral
sano en aras de disminuir el deterioro cognitivo,
protección a
la
hipófisis
(riesgo
de
panhipopituitarismo) y a estructuras criticas
como el tallo, los nervios ópticos, la cóclea, el
quiasma y el hipocampo. Además la disminución
teórica de radiación integral a dosis bajas podría
minimizar los efectos secundarios de la
radioterapia a nivel del sistema nervioso central
(44).
En ese orden de ideas, la IMRT se indica en el
tratamiento de tumores del sistema nervioso
central, cuando estos son grandes o con
contornos complejos; en planes con escalamiento
de dosis o planes con refuerzo integrado en una
Así mismo, se indica su uso en el tratamiento de
meningioma de base de cráneo, meningioma del
nervio óptico, glomus carotídeo, glioma en
lóbulos temporales, cordoma, refuerzo a fosa
posterior del meduloblastoma, ependimoma y
adenoma pituitario (44).
De acuerdo a las revisiones sistemáticas
disponibles (29, 30, 33, 38), se encuentran dos
ensayos clínicos controlados de asignación
aleatoria (ECCA) finalizados y otros dos con
reportes interinos de IMRT en cáncer de mama.
También
se
encuentran
tres
estudios
comparativos sobre el mismo tema.
Los ECCA finalizados incluyeron a más de 300
pacientes con cáncer de mama cada uno, quienes
fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
con 2D usando cuñas o a IMRT, siendo este
último grupo el que tuvo una mayor reducción de
la descamación húmeda de la mama y del pliegue
inframamario (48% vs 31% y 43% vs 23%; p
=0.001 para ambos desenlaces), así como
también, menor induración clínica de la mama a
dos años, en el centro de la mama (27% vs 16%;
p =0.02), pliegue pectoral (27% vs 12%; p<0.01)
e inframamario (29% vs 16%; p <0.01) (29). Sin
embargo, ninguno de los ensayos clínicos mostró
diferencias significativas en términos de dolor,
dureza o molestias en la mama, y tampoco en
calidad de vida (30, 33, 38).
Los reportes preliminares de los estudios
interinos no mostraron diferencias significativas
en los desenlaces evaluados (por ejemplo,
toxicidad aguda en piel o evaluación fotográfica
serial de la contracción de la mama), a excepción
de una mayor probabilidad de telangiectasias en
el grupo sin IMRT (Odds ratio= 1.68; IC 95%=
1.13 a 2.5; p =0.009) (33).
Respecto a los estudios comparativos, uno de
ellos confirma el beneficio de la IMRT sobre la
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
descamación húmeda de la mama y otro reporta
una tasa reducida de toxicidad aguda grado 2 con
IMRT, especialmente en mujeres con mamas
grandes (38). Otro estudio comparativo, con una
mediana de seguimiento de 6.3 años, no mostró
diferencias significativas en el control de la
enfermedad y en la supervivencia al comparar
IMRT con 2D (33, 38).
Si se considera que los seguimientos para
evaluar toxicidad tardía son cortos, y que no se
han mostrado beneficios en el control de la
enfermedad o en la supervivencia, no se
recomienda esta técnica como estándar de
tratamiento. No obstante, su uso puede
considerarse en mamas grandes (mayores a
500cc) (45), en aquellas casos donde no se
cumpla con la dosis de tolerancia de los OAR, o
cuando no se logre un cubrimiento homogéneo
adecuado
con
otras
técnicas
(46).
Adicionalmente, gracias a varias series de casos
publicados en los que se informa una mejoría en
las dosis dirigidas a pulmón, corazón y otros OAR
en pacientes con cáncer de mama y pectus
excavatum, se podría considerar su utilización en
este tipo de mujeres con anatomía singular (47).
Finalmente, es relevante tener en cuenta la
variable de respiración para las pacientes con
cáncer de mama que necesitan tratamiento con
IMRT, pues dicho proceso hace que se altere la
ubicación espacial de este órgano hasta en un
rango de 2 cm (48), lo que genera datos
incorrectos en el posicionamiento del blanco y
OAR. No obstante, esta variable se complica aún
más cuando se implementan tratamientos de
radiación que incluyen multiláminas dinámicas
como en el caso de la IMRT, ya que cada punto de
dosis tiene una relación uno a uno con cada
punto del volumen tratado y la exigencia debe
ser máxima para lograr una adecuada
dosificación. En consecuencia de lo anterior,
cuando se prescriba IMRT, es relevante incluir
dentro del proceso de irradiación mecanismos de
control respiratorio que cuantifiquen el
movimiento de respiración y logren sincronizar
los tiempos de irradiación con las posiciones de
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 17
la mama a tratar (48).
IMRT en sarcomas de tejidos blandos
La evidencia que apoya el uso de IMRT sobre
3DCRT en el tratamiento de sarcomas de tejidos
blandos es insuficiente en la actualidad. Sin
embargo, existen razones teóricas para
considerar esta técnica de radioterapia como una
alternativa terapéutica. La IMRT es ideal para
cubrir volúmenes complejos y crear gradientes
de dosis con márgenes estrechos entre los
volúmenes blanco y los OAR. Por lo tanto, existe
una ventaja al usar IMRT para la preservación de
OAR en el tratamiento de sarcomas de tejidos
blandos. Esto es importante especialmente en
aquellos pacientes con tumores que se localizan
en áreas de difícil abordaje quirúrgico, donde la
radioterapia se da como tratamiento combinado
o primario (49).
En cuanto a las dosis y el control local de la
enfermedad, actualmente no hay estudios que
establezcan una diferencia en los resultados
oncológicos que se obtienen con las dos técnicas.
En conclusión, la ventaja teórica que aportaría la
IMRT es una menor morbilidad aguda y tardía
secundaria al tratamiento(50).
La IMRT es técnicamente capaz de mejorar la
conformalidad del tratamiento, y por lo tanto
disminuir la dosis de radiación a los tejidos
subcutáneos y el hueso, en comparación con el
mismo plan realizado en 3DCRT, por lo cual se
indica en casos de sarcomas ubicados en cabeza
y cuello debido a su cercanía a estructuras
críticas (ver apartado IMRT en cabeza y cuello)
(50).
IMRT en cáncer de pulmón
Las revisiones sistemáticas identificadas a la
fecha (29, 30, 33, 38, 51), no encontraron
ensayos clínicos de asignación aleatoria que
comparen IMRT vs 3DCRT (30). Sin embargo,
reportan la existencia de dos estudios de cohorte
retrospectiva de la misma institución, con un
considerable solapamiento de pacientes (51),
que evalúan desenlaces oncológicos para la
comparación anotada.
Uno de ellos (Yom 2007), reportó mayor
preservación de tejido sano en los pacientes con
IMRT documentado dosimétricamente (menor
porcentaje de volumen pulmonar recibiendo al
menos 20 Gy de radiación: IMRT 35% versus
3DCRT
38%; P < 0.001)
y
clínicamente
(disminución en la neumonitis relacionada con el
tratamiento ≥ grado 3: 8% versus 22% a 6 meses
y 8% versus 32% a 12 meses, a favor de la
IMRT;P = 0.002 (51). El estudio restante (Liao
2010), informó una diferencia significativa en la
neumonitis relacionada con el tratamiento a
favor de la IMRT frente a la 3DRCT, tanto a 6
como a 12 meses (P=0.017), así como una
diferencia en la supervivencia global (P=0.039) a
favor de la IMRT (51). No obstante, debido a que
los pacientes con IMRT también tenían
tomografía computarizada de 4 dimensiones
(4DCT) para la planeación, cualquier beneficio en
la
supervivencia
no
podría
atribuirse
exclusivamente a la IMRT (51).
En conclusión, la evidencia es limitada para
recomendar IMRT en el tratamiento de cáncer de
pulmón. Sin embargo, la decisión de utilizar
IMRT en esta patología se debe considerar según
factores clínicos del paciente en una junta de
oncología radioterápica.
IMRT en cáncer gastrointestinal
De acuerdo con una evaluación de tecnología
(52) y a las revisiones sistemáticas encontradas,
la evidencia es insuficiente para recomendar
IMRT en este tipo de patología (29, 33, 38, 53).
Sin embargo, para el caso del cáncer de células
escamosas del canal anal, se encuentran estudios
de series de casos comparativas y no
comparativas.
Éstas
últimas
reportan
reducciones significativas (p< 0.05) en
desenlaces de toxicidad, como en epidermitis y
mucositis en el área genital femenina, y en la
frecuencia de diarrea de grado >2 asociada a
radioterapia en pacientes tratados con IMRT (29,
33, 38). Así mismo, una de las series de casos
comparativas mostró ventajas del tratamiento
con IMRT frente a su grupo de comparación, en
términos de supervivencia global a 3 años (88%
vs 52%; p <0.01), supervivencia libre de
progresión (84% vs 57%; p <0.01) y control
regional local (92% vs 57%; p <0.01). El
porcentaje de supervivencia libre de colostomía
en el grupo de IMRT a 3 años fue de 91% (33).
Con base en la evidencia antes presentada, se
indica la realización de IMRT en el cáncer del
canal anal.
En otras localizaciones gastrointestinales se
puede considerar el uso de IMRT cuando no se
cumplan las dosis límites a OAR con la 3DCRT.
Para el caso de cáncer de recto, la IMRT se debe
utilizar en situaciones clínicas que incluyan
reirradiación de enfermedad recurrente (54).
IMRT en cáncer ginecológico
Las revisiones sistemáticas disponibles (29, 33,
38) encuentran varias series de casos
comparativas en las que, a pesar de la
heterogeneidad de los pacientes tratados con
IMRT respecto al grupo sin IMRT (por ejemplo,
más pacientes en el primer grupo recibieron
quimioterapia de forma concurrente), hubo
menores tasas de toxicidad genitourinaria aguda
y gastrointestinal aguda y crónica (valor p
<0.001) en aquellos tratados con IMRT, pero con
tasas de control locoregional similares en ambos
grupos(29). En una serie comparativa de 452
pacientes con cáncer cervical, con un tiempo
medio de seguimiento de 52 meses para los
grupos
estudiados,
hubo
una
mayor
supervivencia global y específica en el grupo de
IMRT en comparación con el grupo sin IMRT
(valores p para ambos desenlaces < 0.0001 )
(33).
Una revisión sistemática y meta análisis (55)
evaluó cuantitativamente, en pacientes con
cáncer ginecológico, la seguridad y toxicidad
relacionada con IMRT comparado con 3DCRT, a
través de un porcentaje promedio ponderado de
volúmenes irradiados de tejidos adyacentes
sanos para un rango de dosis de radiación
comunes (5-45Gy). El porcentaje promedio y
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
ponderado de volumen irradiado a recto fue
menor con IMRT respecto a 3DCRT en 26.4%
(valor p=0.004), 27% (p=0.04), 37.3% (p=0.006)
y 39.5% (p=0.002), para dosis de 30 Gy, 35 Gy,
40 Gy y 45 Gy respectivamente. El volumen
irradiado a intestino delgado también fue menor
con IMRT respecto a 3DCRT en 17.8% (p=0.043)
y 17.3% (p=0.012), para dosis de 40 y 45 Gy
respectivamente.
Sin
embargo,
no
se
encontraron diferencias en los volúmenes
irradiados para vejiga y médula ósea (55).
En cuanto a cáncer de vulva, sólo se encontró una
revisión sistemática (56) que incluyó un estudio
retrospectivo de 24 pacientes con carcinoma
vulvar (15 pacientes con IMRT y 9 con 3DCRT)
en el cual se evaluaron únicamente desenlaces
dosimétricos. Hubo reducciones significativas de
volumen promedio de intestino delgado (-27%;
valor p <0.03), vejiga (-41%; valor p <0.01) y
recto (-26%; p < 0.004) que recibieron dosis
mayores de 30 Gy en pacientes con IMRT (56).
Por tanto, aunque la evidencia aún es limitada en
cáncer ginecológico, la IMRT podría llegar a
considerarse una opción de tratamiento con el
objetivo principal de reducir la toxicidad (56).
Una utilidad de la IMRT, es el escalamiento de
dosis en caso de tener que incluir en el plan de
tratamiento la región para-aórtica cuando haya
confirmación histopatológica o imaginológica
(PET/CT). También se ha visto utilidad en
pacientes a las cuales no se les puede realizar
braquiterapia ginecológica intracavitaria HDR,
caso en el que se recomendaría hacer un
refuerzo con IMRT sobre la lesión tumoral
residual. Es de aclarar que esta tecnología no
reemplaza la braquiterapia, la cual tiene mejor
distribución de dosis en volúmenes blanco y
mejora la preservación de OAR (57-63), y solo se
debe contemplar cuando se agoten todas las
otras opciones terapéuticas.
utilizó como una herramienta terapéutica
consolidativa con radioterapia abdominal total,
posterior a la citorreducción óptima y a la
quimioterapia, con desenlaces oncológicos
excelentes (64, 65). No obstante, las altas tasas
de toxicidad gastrointestinal grado 3 y algunos
casos reportados de mortalidad secundaria a
complicaciones inducidas por radiación (66),
llevaron a que en la actualidad no sea una
modalidad terapéutica estándar en el manejo
primario del cáncer de ovario, y solo se utilice
para el manejo paliativo de recaídas muy
localizadas en la pelvis, retroperitoneo y otras
metástasis .
No obstante, un estudio prospectivo fase II (The
OVAR-IMRT – 02 Study) (67) busca retomar el
papel de consolidación con radioterapia
abdominal total en pacientes con cáncer de
ovario estadio III, utilizando técnicas avanzadas
como
IMRT
para
disminuir
toxicidad
gastrointestinal y mejorar la tolerancia de esta
modalidad terapéutica.
También se reportan estudios retrospectivos que
evalúan el papel de la radioterapia IMRT en el
tratamiento paliativo de cáncer de ovario
resistente a la quimioterapia con enfermedad
peritoneal voluminosa (bulky) (68), en los que se
mostró alivio de dolor y sangrado en el 80% de
los pacientes, mejoría de la obstrucción intestinal
o ureteral ( 65 – 75%) y supervivencia global a 6
meses del 45%.
Por lo tanto, para efectos de este protocolo, la
indicación de IMRT en el tratamiento de cáncer
de ovario, se reserva para casos de pacientes
seleccionados y evaluados individualmente en
una junta médica, especialmente cuando se
prescriba radioterapia abdominal total, con el fin
de disminuir toxicidad gastrointestinal y
proteger los OAR.
IMRT en cáncer de ovario
IMRT en urgencias oncológicas
El papel de la radioterapia en esta patología tuvo
un papel muy importante en el pasado, cuando se
El uso de IMRT en el contexto de las urgencias
oncológicas susceptibles de tratamiento con
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 19
radioterapia no está dentro de la práctica
estándar de tratamiento.
No se identificaron guías de práctica clínica o
estudios que aborden este tema. Sin embargo, la
política de ASTRO (American Society for
Radiation Oncology)(13) sobre el uso de IMRT,
plantea que los escenarios clínicos en los cuales
no está soportado el uso de IMRT son: las
urgencias clínicas como la compresión medular y
el síndrome de vena cava.
Se debe aclarar que el modelo de política de
9.
Diagrama de flujo
Se presenta a continuación un diagrama de flujo
cuyo objetivo es dar a conocer los pasos que se
deben seguir en el INC, para la implementación
de la técnica IMRT en un paciente con cáncer.
Como ya se mencionó, se considera fundamental
contar con personal certificado y capacitado para
el desarrollo de esta técnica y con gran
experiencia en tratamientos de 3DCRT, así
mismo, es indispensable un acelerador lineal y
un TPS actualizado para la tecnología de IMRT,
los cuales deben ser sometidos a pruebas de
calidad y certificación como lo son el
comisionamiento y las pruebas de aceptación,
cumpliendo a cabalidad con los requerimientos
básicos para el inicio del tratamiento como se
indica en el Anexo.
Por lo anterior, es necesario contar con un
tomógrafo computarizado para la adquisición de
imágenes y la delimitación de PTV y OAR, dando
apertura al proceso de planificación de
tratamiento donde es importante tener en cuenta
los parámetros presentados en el diagrama,
garantizando de esta forma al paciente un
tratamiento reproducible con gran exactitud y
precisión. El tomógrafo utilizado debe cumplir
con los requerimientos de camilla y sistema de
posicionamiento, para garantizar una simulación
adecuada y la reproducibilidad del tratamiento.
ASTRO fue desarrollado para comunicar lo que
éste grupo de expertos considera correcto
respecto a las políticas para los servicios de
oncología radioterápica, y que no son
consideradas guías de práctica clínica.
En conclusión, actualmente no se encuentra
evidencia en la literatura que soporte el uso de
IMRT en el tratamiento del síndrome de vena
cava superior o del síndrome de compresión
medular. Sin embargo, la IMRT podría ser
utilizada en pacientes muy bien seleccionados en
junta multidisciplinaria.
Indicaciones de IMRT | 2014 PCI
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 21
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Instituto Nacional de Cancerología ESE | 23
10. Anexos
Requerimientos básicos para la implementación de la técnica IMRT:
* Incluye: Seguridad física y tecnológica, dosimetría absoluta y relativa, TPS y Record & Verify, TC, CBCT, EPID