Download Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para la prevención

SGB
El estreptococo del grupo B (SGB) o Streptococcus agalactiae es un coco gram positivo
que causa infecciones fundamentalmente en recién nacidos, embarazadas y adultos con
enfermedades de base. Esta situación es frecuente en países desarrollados y en países en
vías de desarrollo
La enfermedad en el recién nacido cursa como septicemia, neumonía o meningitis y
aproximadamente un 25 % de las infecciones ocurren en prematuros. Dentro de
las bacterias, los agentes que más frecuentemente producen septicemia en el RN son el
Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. coli) (en
ese orden)
SGB es también causa importante de corioamnionitis y endometritis postparto. Así
mismo se ha señalado una asociación entre colonización vaginal y parto prematuro, rotura
pretérmino de membranas, bajo peso al nacer y muerte intraútero.
Tanto en el hombre como en la mujer de cualquier edad, el tracto gastrointestinal (recto) es
el reservorio de EGB pueden presentar colonización por streptococcus del grupo B (GBS e
inglés) sin presentar síntomas; estas bacterias suelen encontrarse en el sistema digestivo, la
vagina y la uretra. La colonización vaginal es intermitente y la tasa de colonización
vaginal en embarazadas oscila entre el 10-30%. En España la tasa de colonización vaginal
en embarazadas se sitúa entre 11 y 18,2 %.
Sin intervención, las posibilidades de desarrollo de una sepsis estreptocócica
temprana por parte de un RN de madre portadora son del 1-2% . Os pongo las estadísticas
de los USAS
Diagnóstico de infección bacteriana vertical
El diagnóstico clínico de la infección diseminada en el RN es difícil, pues los signos
iniciales pueden ser mínimos, inespecíficos y/o indistinguibles de otros procesos no
infecciosos.
Los métodos de laboratorio actuales son de valor limitado para establecer el diagnóstico.
En la sepsis bacteriana el recuento de leucocitos es variable y sólo indica infección si es alto
o muy bajo. Más valor tiene un descenso del número total de neutrófilos después del
nacimiento (cuando habitualmente sube) pues es sugestivo de sepsis. El contaje de
leucocitos inmaduros (bandas) es poco específico pero la observación de un alto número
de leucocitos inmaduros en un RN con signos clínicos de infección y cultivos negativos,
requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos.
Los niveles altos de IgM total o la elevación de los denominados marcadores de fase aguda
como la proteína C o la procalcitonina sugieren infección activa pero carecen de suficiente
sensibilidad y especificidad para ser considerados indicadores definitivos de infección. La
repetición del análisis del hemograma y los marcadores de infección a las 0 - 12 y 24 horas
de la sospecha diagnóstica, mejora considerablemente la sensibilidad y especificidad
diagnóstica
Complicaciones / FR
Complicaciones maternas
Corioamnionitis, endometritis postparto, infecciones tracto urinario, parto pretérmino,
infección de heridas post-cesárea,…
El diagnóstico se realiza por cultivo bacteriológico.
Complicaciones fetales
La mayoría se producen en la primera semana de vida, generalmente a modo de sepsis
precoz con dificultad respiratoria, apnea y shock con una mortalidad del 75% y pudiendo
dejar secuelas neurológicas. Después de la primera semana puede dar una sepsis tardía y
meningitis, produciéndose una mayor tasa de secuelas neurológicas pero menor
mortalidad.
Principales factores de riesgo
– Fiebre intraparto >38ºC.
– RPM>=18 horas.
– Prematuridad <37semanas.
Factores de riesgo adicionales
– EG< 37 semanas.
– Infección amniótica.
– Edad materna joven.
– Raza negra o etnia hispánica.
– Parto múltiple.
– Exposición fetal a gran cantidad de inóculo materno.
– Bajo nivel de Ac frente a polisacárido capsular.
Tipos de Estreptococias:

La enfermedad de aparición temprana se produce, por definición, durante los
primeros siete días de vida, y en la mayoría de los casos (aproximadamente el 90%),
se presenta durante las primeras 24 horas de vida (Esta es la que tratamos con los
ATB´s)

La enfermedad de aparición tardía se presenta después de los siete días de vida y
puede aparecer hasta los tres meses de vida
Clínica (tabla)
Se aconseja realizar screening para detección de portadoras a las 35-37 semanas mediante
cultivo vagino- rectal (en medios de enriquecimiento selectivo con posterior subcultivo en
agar sangre o medio granada). La mayoría de las mujeres con colonización por GBS son
asintomáticas, de manera que es necesario el cribado para identificar a estas mujeres
Se recomienda profilaxis intraparto en aquellas pacientes con screening positivo, mujeres
con SGB en orina en cualquier concentración en actual embarazo, mujeres con recién
nacido anterior con enfermedad invasiva por SGB e, independientemente del cultivo,
estado de portadora desconocido con factores de riesgo.
La pauta de profilaxis recomendada es, de 1ª elección, penicilina G 5 millones
unidades iv inicial y 2´5 millones cada 4 horas hasta fin del parto o ampicilina iv 2 gr y 1 gr
cada 4 horas hasta fin del parto. En alérgicas penicilina se puede utilizar clindamicina 900
mg iv y cada 8h; eritromicina 500 mg iv y cada 6h *; o vancomicina 1gr iv cada 12 horas si
resistencias o sensibilidad desconocida. La instauración de ATB > = 4horas antes de la
expulsión del feto parece ser altamente efectiva y ofrece alguna protección si es >= 2 horas.
La efectividad del tto es del 86%–89% (CDC 2010)
* (CDC)Las últimas recomendaciones hablan que en la mujer con alto riesgo de anafilaxia
con los B-lactámicos no se usará Eritromicina. En su lugar Clindamicina y Vancomicina si
resistencias.
Profilaxis y Parto pretérmino
El uso apropiado de la profilaxis antibiótica para las mujeres con amenaza de parto
prematuro es fundamental (CDC)
Si la gestación <37s con rotura prematura de membranas, los ensayos clínicos han
demostrado que ciertos regímenes antibióticos prolongar la latencia.
Profilaxis ante RPM
En las pacientes portadoras de SGB vaginal/rectal deberá iniciarse la antibioterapia
en el momento el ingreso hospitalario. (Libro de la SEGO)
SGB y cesarea
El parto por cesárea no evita la transmisión de madre a hijo del SGB porque puede
atravesar intactas las membranas amnióticas . Sin embargo el riesgo existe para la
transmisión de SGB de la madre colonizada a su bebé durante un parto por cesárea es muy
bajo(cuando se lleva a cabo antes del inicio del trabajo de parto de una mujer con
membranas amnióticas intactas)
Efectos perversos de los ATB
De las mujeres en trabajo de parto con resultados positivos en las pruebas de SGB, un
número muy pequeño tendrá recién nacidos con infección por SGB. Por lo tanto, la
administración intravenosa de antibióticos a todas las mujeres en trabajo de parto con
resultados positivos en las pruebas de SGB pondrá a un gran número de mujeres y recién
nacidos en riesgo de efectos adversos innecesarios
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Reacciones alérgicas graves en la parturienta
La incidencia de infecciones maternas y neonatales por levaduras después del parto
puede aumentar con el uso de antibióticos durante el parto
Existe una creciente inquietud acerca de la resistencia a los antibióticos eritromicina
(del 3,8% al 21,2%) y clindamicina (del 2,7% al 20%)
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La profilaxis con antibióticos durante el trabajo de parto puede aumentar la
exposición de los recién nacidos a Enterobacteriaceae resistentes a la ampicilina / Blactámicos (aunque el CDC 2010 cita un estudio francés del 2004 para aseverar que
la flora intestinal no varía: Jaureguy)
Medicalización del trabajo de parto y el período neonatal
En partos pretérmino puede estar asociada con la enterocolitis necrotizante en el
recién nacido y que los antibióticos administrados en el marco de trabajo de parto
pretérmino espontáneo puede estar asociada con resultados adversos neonatales,
como la mayor necesidad de oxígeno suplementario o parálisis cerebral (CDC)
Lavados con Clorexidina (Cochrane)
La desinfección vaginal con clorhexidina produjo una reducción estadísticamente
significativa de la colonización de recién nacidos por estreptococo ß-hemolítico grupo B,
pero no se asoció con la reducción de otros resultados importantes: la infección por SGB de
comienzo temprano, la neumonía por SGB de comienzo temprano, la meningitis por SGB
de comienzo temprano o la mortalidad. Por lo tanto, la revisión actualmente no apoya el
uso de la desinfección vaginal con clorhexidina en el trabajo de parto (se argumentan
posibles problemas metodológicos)
Penicilina IM en el RN (Cochrane)
Los resultados de esta revisión no apoyan el uso sistemático de penicilina intramuscular
en el recién nacido inmediatamente después del nacimiento, para prevenir la enfermedad
por estreptococo del Grupo B de aparición temprana
Manejo del parto (Cochrane)
La inducción del trabajo de parto con oxitocina intravenosa (i.v.) puede ser preferible para
las mujeres con resultados positivos en las pruebas de GBS y rotura de las membranas
antes del trabajo de parto, ya que se reduce la infección, según Hannah ME 1997(esto va
encaminado a no permitir partos excesivamente prolongados)
Conclusión Cochrane: La quimioprofilaxis durante el parto para reducir las infecciones
perinatales por GBS no está apoyada por pruebas concluyentes a partir de ensayos controlados
aleatorios bien diseñados y realizados. Los estudios tienen un alto grado de sesgo. (Sin embargo se
lamenta que se haya perdido la oportunidad de hacer un buen estudio porque la profilaxis ATB está
ya incluida en muchos de los protocolos y guía clínicas) – Esto será como la Adrenalina en las
paradas. Que no suene a jipismo, que no es mi intención :-D
Bibliografía
CDC Atlanta 2010
LIBRO DE LA SEGO
USANDIZAGA
Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para la prevención de la infección neonatal
por estreptococo grupo B de comienzo temprano
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201570087&DocumentID
=CD003520
Diagnóstico microbiológico de la infección neonatal sistémica bacteriana de transmisión
vertical
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/
Penicilina intramuscular para la prevención de la infección por estreptococo del Grupo B de
aparición temprana en recién nacidos
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201573473&DocumentID
=CD003667
Antibióticos durante el parto para la colonización materna por estreptococos del grupo B
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201573593&DocumentID
=CD007467