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Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria
Suthit Khunpradit, Emma Tavender, Pisake Lumbiganon,
Malinee Laopaiboon, Jason Wasiak, Russell L Gruen
Cómo citar la revisión:
Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Wasiak J, Gruen R.
Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria
(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews
2011 Issue 6. Art. No.: CD005528. DOI: 10.1002/14651858.CD005528
Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.
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Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria
Resumen
Antecedentes
Las tasas de cesárea han aumentado de forma sostenida a nivel
global. Los factores que contribuyen a estos aumentos observados son complejos. Las intervenciones no clínicas, que se
aplican independientemente de la atención al paciente en una
consulta, pueden tener una función para reducir las cesáreas
innecesarias.
Objetivos
Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones no
clínicas para reducir las cesáreas innecesarias.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Especializado del Grupo Cochrane para una
Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), (29 marzo
2010), Registro Especializado del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (29
marzo 2010), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The
Cochrane Library 2010, número 2); MEDLINE (1950 hasta
marzo 2010); EMBASE (1947 hasta marzo 2010) y en CINAHL (1982 hasta marzo 2010).
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios
cuasiexperimentales, ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) (before
and after studies) con al menos dos sitios intervención y control y análisis de series de tiempo interrumpido (STI) donde el
tiempo de intervención se definió claramente y hubo al menos
tres puntos de datos antes y tres puntos de datos después de
la intervención. Los estudios evaluaron intervenciones no clínicas para reducir las tasas de cesáreas innecesarias. Los participantes incluyeron embarazadas y sus familias, profesionales sanitarios que trabajan con embarazadas, comunidades y
grupos de apoyo.
Obtención y análisis de los datos
Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad y
extrajeron los datos de todos los estudios elegibles mediante
un formulario estandarizado de extracción de datos, modificado a partir de las listas de verificación del Grupo Cochrane
para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (EPOC).
Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Resultados principales
Se incluyeron 16 estudios en esta revisión.
Seis estudios estaban dirigidos específicamente a las embarazadas. Dos ECA mostraron ser efectivos para reducir las tasas de cesárea: un programa de entrenamiento de relajación
realizado por personal de enfermería para las mujeres con temor o ansiedad por el parto y sesiones de preparación del parto. Sin embargo, ambos ECA fueron pequeños y estaban dirigidos a las madres más jóvenes durante su primer embarazo.
No hay pruebas suficientes de que la educación prenatal y los
programas de apoyo, la ayuda a las pacientes para tomar decisiones mediante la computadora, los folletos de ayuda para
tomar decisiones ni la terapia grupal intensiva sean eficaces.
Diez estudios se dirigieron a los profesionales de la salud.
Tres de estos estudios fueron eficaces para reducir las tasas de
cesárea. Un ECA grupal de la implementación de guías con
una segunda opinión obligatoria dio lugar a una reducción pequeña estadísticamente significativa en las tasas de cesárea totales (diferencia de riesgos [DR] ajustada -1,9; intervalo de
confianza [IC] del 95%: -3,8 a -0,1); esta reducción tuvo lugar predominantemente en las cesáreas intraparto. Un estudio
de STI de segunda opinión obligatoria y retroalimentación de
revisión por pares con reuniones del departamento encontró
resultados estadísticamente significativos a los 48 meses en la
reducción de las tasas de cesárea repetida (el cambio en el nivel fue -6,4%; IC del 95%: -9,7% a -3,1% y el cambio en la
pendiente -1,14%; IC del 95%: -1,9% a -0,3%), pero no en las
tasas de cesárea totales. Un ECA grupal de la implementación
de guías con el apoyo de los líderes locales de opinión aumentó la proporción de mujeres con una cesárea anterior a las que
se les ofreció un ensayo de trabajo de parto (diferencia absoluta del 16,8%) y del número que tuvo un parto vaginal (tasas
de PVDC) (diferencia absoluta del 13,5%). Sin embargo, los
valores de p no se informaron debido a errores en la unidad de
análisis. No hubo pruebas suficientes de que la auditoría y la
retroalimentación, el entrenamiento del personal de enfermería de la salud pública, la reforma de los seguros, la revisión
externa por pares ni los cambios legislativos sean eficaces.
Conclusiones de los autores
La implementación de guías con segunda opinión obligatoria
puede dar lugar a una reducción pequeña en las tasas de cesárea, principalmente en las cesáreas intraparto. La revisión por
pares, incluida la consulta antes de la cesárea, la segunda opinión obligatoria y la vigilancia posterior a la cesárea pueden
dar lugar a una reducción de las tasas de cesáreas repetidas.
En ciertos ámbitos, las guías difundidas con aval y apoyo de
los líderes locales de opinión pueden aumentar la proporción
de mujeres con cesáreas anteriores a las que se les ofrece un
ensayo de trabajo de parto. Las clases de relajación realizadas
por personal de enfermería y las clases de preparación para el
parto pueden reducir las tasas de cesárea en los embarazos de
bajo riesgo.
Resumen en términos sencillos
Intervenciones no clínicas para la reducción de la
cesárea innecesaria
Una cesárea es una operación que se utiliza para reducir las
complicaciones del parto. Aunque puede salvar la vida de la
madre y del feto, la cesárea no está libre de riesgo y no debe
realizarse cuando no es necesario. El número de cesáreas ha
aumentado en los países desarrollados y en desarrollo. Aunque pueden existir razones médicas para este aumento, muchos consideran que los factores no médicos son responsables,
al menos en parte.
Esta revisión examina el efecto y la seguridad de las estrategias para reducir las cesáreas innecesarias. Esta revisión no
examina las estrategias médicas para reducir las cesáreas innecesarias como la versión cefálica externa (cuando los médicos intentan voltear a un feto en posición podálica antes del
parto) o el apoyo a la madre durante el trabajo de parto. Esta
revisión examina estrategias como proporcionarles educación
a los profesionales de la salud y a las madres, o hacer que sea
obligatorio buscar una segunda opinión.
Esta revisión encontró 16 estudios.
En los embarazos de bajo riesgo las clases de relajación realizadas por personal de enfermería y las clases de preparación
del parto para las madres pueden reducir el número de cesá-
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria
reas. Sin embargo, la educación prenatal y los programas de
apoyo, la ayuda a las pacientes para tomar decisiones mediante la computadora, los folletos de ayuda para tomar decisiones
y la terapia grupal intensiva no han mostrado que disminuyan
de forma eficaz la cesárea. La implementación de guías con
segunda opinión obligatoria, la implementación de guías con
apoyo de los líderes locales de opinión y la auditoría y retroalimentación proporcionada a profesionales individuales pueden reducir las cesáreas. Estas conclusiones se basan en estudios individuales y se debe tener precaución al aplicarlas en
poblaciones muy diferentes o con intervenciones significativamente diferentes.
Antecedentes
La cesárea es una intervención para reducir las complicaciones asociadas con el parto. Aunque este procedimiento puede
salvar la vida de la madre y del feto, la cesárea también se utiliza en situaciones en las que ni la madre ni el feto tienen un
riesgo mayor de complicaciones que el resto de la población
periparto. La cesárea por sí misma tiene riesgos que incluyen
infecciones maternas, hemorragia, transfusión, lesión a otros
órganos, complicaciones anestésicas y complicaciones psicológicas. En algunos ámbitos se ha informado que la mortalidad
materna asociada con la cesárea es dos a cuatro veces mayor
que la asociada con el parto vaginal (ICAN 2002).
Las tasas de cesárea informadas varían, especialmente entre
los países desarrollados y en desarrollo. En Inglaterra, Escocia, Noruega, Finlandia, Suecia y Dinamarca las tasas de cesárea parecen haber aumentado de alrededor del 4% al 5% en
1970 al 20% al 22% en 2001 (GSS 2001; Macfarlane 2000;
Mayor 2002; Norton 1987; Notzon 1994; Thomas 2001). En
los países de ingresos bajos y medios las tasas también han
aumentado significativamente durante este período. Tasas por
encima del 15% se informan en más de la mitad de los países
latinoamericanos (Belizan 1999). Chile tenía la tasa más alta: 40% en 1997 (Murray 2000). En Brasil, las tasas de cesárea aumentaron del 15% en 1970 al 31% en 1980 (BEMFAM
1997). Los datos de Asia informan tendencias similares: en un
hospital chino la tasa de cesárea aumentó del 11% en 1990 al
30% en 1997 (Wu 2000). Una encuesta poblacional realizada
en Shanghai, China, mostró que la tasa de cesárea aumentó
del 4,7% entre 1960 y 1979 al 22,5% entre 1988 y 1993 (Cai
1998). En Tailandia la tasa ha aumentado de forma sostenida
del 15,2% en 1990 al 22,4% en 1996 (Teerawattananon 2003).
Los motivos clínicos, demográficos, socioeconómicos y relacionados con los servicios de salud de las tasas ascendentes se han estudiado ampliamente y hay un consenso cada vez
mayor de que los factores clínicos solos no pueden explicar
los aumentos observados. En 1985 la Organización Mundial
de la Salud (OMS) emitió una declaración de consenso que
indicaba que era poco probable que hubiera algún beneficio de
salud adicional asociado con tasas de cesárea por encima del
10% al 15% (WHO 1985). Sakala 1993 indicó que las tasas de
cesárea del 6% al 16,5% eran médicamente justificables. Los
partos por cesáreas innecesarias son los procedimientos que
se realizan sin que existan indicaciones médicas como factores de riesgo maternos significativos, anomalías fetales, complicaciones del embarazo, peso al nacer < 2500 g o > 4000 g,
y complicaciones del trabajo de parto o el parto (Koroukian
1998). Generalmente los partos por cesárea innecesaria son
los que no tienen indicaciones médicas en las cuales la madre
está expuesta a daños potenciales que superan los beneficios
potenciales (Kabir 2004). Koroukian 1998 calculó que el 6,8%
de las cesáreas primarias y el 39,2% de las cesáreas repetidas
son innecesarias.
Aunque es posible recomendar una tasa objetivo, es poco
probable que sea la misma en cada ámbito y depende de los
factores clínicos y de los recursos humanos (WHO 1985). El
incremento de las tasas de cesárea podría ser el resultado del
aumento del uso de la inducción del trabajo de parto, del uso de
la cardiotocografía intraparto en mujeres de bajo riesgo, o de
factores de riesgo maternos como la obesidad y la edad avanzada. Hay muchas indicaciones adecuadas para la cesárea, y
es posible que la reducción de las tasas no siempre sea beneficiosa. Sin embargo, en general se considera que es importante
la reducción de las cesáreas innecesarias.
Las intervenciones clínicas que podrían ayudar a reducir las
tasas de cesárea incluyen la versión cefálica externa (VCE)
después de las 36 semanas (NICE 2004), el apoyo continuo
durante el trabajo de parto (Hodnett 2003), el uso de un partograma con una línea de acción de cuatro horas en el trabajo
de parto, el muestreo sanguíneo fetal antes de la cesárea con
un registro cardiotocográfico anormal en el trabajo de parto y
el apoyo a las mujeres que eligen el parto vaginal después de
la cesárea (NICE 2004). Éstas son decisiones clínicas y no se
incluyen en esta revisión.
Sin embargo, las tasas de cesárea también se pueden reducir mediante intervenciones relacionadas con políticas como la
solicitud de una segunda opinión por un obstetra al decidir una
cesárea (Althabe 2004), la educación de los profesionales de
la salud (Zwarenstein 2004), la educación de los pacientes y la
comunidad, los mecanismos de auditoría y retroalimentación
(Jamtvedt 2004), las guías de práctica clínica, las estrategias
de mejoría de la calidad y los incentivos financieros (Walker
2002). Se necesita una revisión para determinar la efectividad
de las diversas opciones de políticas para reducir las tasas de
cesáreas innecesarias.
Objetivos
Determinar la efectividad y la seguridad de las intervenciones
no clínicas para la reducción de las tasas de cesáreas innecesarias. Las intervenciones no clínicas se refieren a las que se
aplican independientemente de la atención de la paciente en
una consulta entre un profesional sanitario particular y una paciente particular.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios cuasiexperimentales, ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) (before and after
studies) con al menos dos sitios intervención y dos sitios control y análisis de series de tiempo interrumpido (STI) donde
el momento de la intervención se haya definido claramente y
en los que existan al menos tres puntos de datos antes y tres
puntos de datos después de la intervención (EPOC 2002).
Tipos de participantes
Embarazadas y sus familias, profesionales sanitarios que trabajan con embarazadas, comunidades y grupos de apoyo.
Tipos de intervenciones
Las intervenciones no clínicas (aplicadas independientemente
de una consulta entre un profesional sanitario particular y una
paciente particular) administradas a participantes elegibles y
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria
dirigidas a reducir las tasas de cesáreas innecesarias se agruparon de la siguiente manera:
•
intervenciones dirigidas a la paciente
•
profesional, incluida educación, auditoría y retroalimentación, guías de práctica;
•
organizacional, p.ej. estrategias de mejoría de la calidad;
•
económica, p.ej. incentivos para ciertos procedimientos; y
•
reguladora, p.ej. segunda opinión obligatoria.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
•
Tasa de cesárea
•
Tasa de cesárea innecesaria
Medidas de resultado secundarias
•
Complicaciones maternas y fetales o neonatales como
mortalidad materna y neonatal, anemia posparto, infección posparto, asfixia al nacer e ingreso a la unidad de
cuidados intensivos neonatales
•
Costos y beneficios financieros observados a partir del
cambio en las tasas del procedimiento
•
Satisfacción del paciente y del profesional
En esta revisión se incluyeron otros resultados como información secundaria útil. Sin embargo, no se incluyeron los estudios que sólo informaron "otros" resultados y no incluían los
resultados principales de esta revisión.
Resultados y Discusión
Resumen de los resultados principales
Varias intervenciones administradas directamente a las embarazadas fueron efectivas para la reducción de las tasas de cesárea en sólo dos de seis estudios, uno que evaluó la educación
de relajación (Bastani 2006) y uno que evaluó las clases de
preparación para el parto (Mehdizadeh 2005).
De diez estudios que evaluaron intervenciones dirigidas a
los profesionales de la salud, tres fueron efectivas para reducir las tasas de cesárea. Las intervenciones que fueron efectivas incluyeron las guías que requirieron una segunda opinión
obligatoria (Althabe 2004), las guías con el apoyo de líderes
locales de opinión (Lomas 1991) y la revisión por pares internos y la segunda opinión obligatoria (Liang 2004 ).
Los factores que afectan a las tasas de cesárea son complejos y determinar la efectividad de las intervenciones que afectan a las tasas de cesárea es un desafío. La decisión de realizar
una cesárea puede ser tomada por un médico o por la madre y
puede estar afectada por varias influencias externas. La decisión puede tomarse durante una urgencia perinatal, de forma
temprana durante el embarazo, o incluso antes de la concepción. Los motivos para ello pueden ser médicos (para la madre
o el recién nacido), psicológicos o sociales. Las dos poblaciones principales de embarazadas relevantes para esta revisión
(primer embarazo y las que han tenido una cesárea anterior)
son muy diferentes, y tienen diferentes inquietudes e intervenciones para promover el parto vaginal. Se ha mostrado que el
hecho de haber tenido una cesárea anterior influye de forma
muy importante en si una mujer deseará una cesárea (Brown
1996; Tussing 1992).
Otros factores asociados de forma independiente con las tasas de cesárea incluyen la edad materna, el peso corporal de la
madre (NICE 2004), que las mujeres desean cada vez más determinar cómo y cuándo nace su niño (Lo 2003), las creencias
culturales acerca del proceso del parto que hace que la cesárea
sea más o menos atractiva (Hsu 2008), la repercusión de la
forma del primer parto (Pang 2008) y los cambios generacionales en las responsabilidades laborales y familiares (Scioscia 2008). De hecho, algunos han alegado que es poco probable que las opciones de política sencillas puedan abordar
los muchos factores diferentes involucrados de forma efectiva
(Scioscia 2008).
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Los estudios incluidos se publicaron en un período de 17 años
(de 1991 a 2008). Los métodos para realizar las investigaciones en esta área y las guías para informar los estudios han mejorado durante este tiempo y estos cambios son evidentes en la
variación en la calidad y el informe de los estudios incluidos.
Trece de 16 estudios incluidos provienen de una amplia variedad de países de ingresos altos. Hubo grandes diferencias en la
naturaleza de las intervenciones y el contexto de cada sitio de
estudio; por lo tanto, no fue apropiado agrupar los datos para
cualquier resultado. La generalizabilidad y la aplicabilidad de
los resultados son dudosas y se debe tener precaución al aplicar los resultados a otros ámbitos.
Además, esta revisión enfrenta la dificultad de si los estudios son aplicables en un ambiente nuevo de intervenciones
de efectividad conocida, como la auditoría y la retroalimentación o las reuniones educacionales, o si en realidad son intervenciones nuevas en sí mismas. Las actualizaciones futuras de
esta revisión pueden considerar la perspectiva de que varias de
estas intervenciones están bien establecidas con una efectividad conocida en muchas áreas clínicas, e intentar determinar
si hay variaciones significativas del efecto esperado.
Calidad de la evidencia
La calidad de los 11 ensayos controlados aleatorios (ECA)
grupales y de los ECA fue razonablemente buena en cuanto
a la generación del proceso de asignación al azar y la ocultación de la asignación. Sin embargo, los cinco estudios de análisis de series de tiempo interrumpido (STI) tuvieron problemas metodológicos significativos. Los resultados de estos estudios deben interpretarse con cautela.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Para realizar la revisión se siguieron las guías del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas
(EPOC). Sin embargo, el sesgo de publicación es aún una
fuente posible (pero desconocida) de sesgo importante.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
No se conocen otras revisiones sistemáticas sobre este tema.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Las pruebas para la efectividad de las intervenciones dirigidas
directamente a las embarazadas son limitadas. Existen algunas pruebas de que la terapia grupal prenatal y las clases de
preparación del parto pueden ser efectivas para reducir las tasas de cesárea en los embarazos de bajo riesgo. Sin embargo,
las pruebas que existen están limitadas a estudios pequeños
realizados en países de ingresos bajos y medios con un nivel
alto preexistente de tasas de cesárea. La aplicabilidad de estas
pruebas a otros ámbitos y poblaciones debe considerarse con
precaución.
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Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria
La introducción de las guías de práctica clínica que requieren una segunda opinión obligatoria o son apoyados por los
líderes locales de opinión y la revisión por pares internos aplicada a departamentos individuales, pueden dar lugar a reducciones en las tasas de cesárea. Sin embargo, las pruebas son
débiles y deben considerarse los costos y los beneficios potenciales de la introducción de estas intervenciones.
Implicaciones para la investigación
Se necesitan investigaciones con bajo riesgo de sesgo que
aborden la efectividad de intervenciones específicas, en el momento óptimo y que sean ampliamente generalizables. Esta
investigación se debe dirigir a lograr la mayor ganancia posible, que parece encontrarse entre las mujeres con bajo riesgo
(mujeres jóvenes en su primer embarazo y las que tienen un
parto vaginal anterior sin complicaciones), especialmente en
áreas con tasas altas de cesárea iniciales en este grupo. Los
partos vaginales después de la cesárea (PVDC) son otro grupo importante de mujeres y se necesitan investigaciones sobre
intervenciones efectivas para reducir las cesáreas posteriores.
Los estudios no se deben diseñar para probar intervenciones
que se utilicen demasiado tarde en el embarazo, después de
que las madres hayan decidido por sí mismas el momento y la
forma del parto. Además, debido a la complejidad de los factores asociados con la cesárea, la variedad de motivos por los
que se podría elegir la cesárea y la variabilidad de las tasas de
cesárea y de la mortalidad perinatal entre los países, es probable que la tasa de cesárea general sea una medida demasiado
grosera para estudiar la efectividad de intervenciones únicas.
Se necesitan ensayos con diseño, realización y análisis apropiados. Si los ensayos no son verdaderamente factibles, entonces pudiera serlo una serie de tiempo interrumpido controlada
bien diseñada. Los estudios deben tener suficiente poder estadístico para poder detectar diferencias entre subgrupos importantes de madres que pueden (o no) reaccionar de otra forma
a las intervenciones. Se debe realizar un trabajo preparatorio
suficiente específico para el contexto que brinde la confianza
de que la intervención aborda la variedad apropiada de factores maternos y relacionados con los profesionales de la asistencia sanitaria que se asocian con el resultado de interés.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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