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julio- agosto 2012
Volumen 72, Número 4.
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Editor Dr. José Guzmán Esquivel
Co-editor Miguel Maldonado Ávila
Volumen 72, julio - agosto de 2012, Número 4
ISSN-0185-4542
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX
Artículos originales
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
Resultados del tratamiento quirúrgico del
151
cáncer de células renales. Análisis de una cohorte
de 370 casos
Basilio-de Leo Carlos Iván, et al.
Centro de detección de cáncer de próstata en
157
el estado de Guanajuato: experiencia de 4 años en
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío
Pérez-Corona Gabriel, et al.
Papel de la crioterapia en el tratamiento del
cáncer de próstata localizado. Experiencia en
el Hospital Central Sur de Alta Especialidad,
PEMEX
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio, et al.
162
Vaporización de próstata con láser diodo de
alto poder: resultados preliminares en tratamiento
de hiperplasia prostática benigna
Campos-Salcedo Jose Gadú, et al.
167
Técnica de Malone para enema anterógrado en
niños con trastornos neurogénicos, intestinales y
urinarios. Experiencia en 10 pacientes
García-de León Gómez José Manuel, et al.
178
Artículo de revisión
Bloqueo androgénico en cáncer de prostata:
revisión de la literatura
Arroyo-Kuribreña José Carlos, et al.
182
Casos clínicos
Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer
171
de próstata localmente avanzado y su implicación
en la recaída bioquímica, en pacientes operados
con prostatectomía radical
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio, et al.
www.elsevier.es
LXIII CONGRESO NACIONAL
DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Mazatlán International Convention Center, Nov. 13-18, 2012
Carcinoma vesical de células escamosas que
emerge de tracto fistuloso vesico- cutáneo
Manzo-Pérez Braulio Omar, et al.
197
Utilización de una sola incisión de relajación para 201
la corrección de curvatura peneana en enfermedad
de Peyronie, basada en el principio geométrico
Ramírez-Pérez Erick Alejandro, et al.
Pielonefritis enfisematosa secundaria a síndrome
de vena ovárica bilateral
Ignacio-Morales César V., et al.
207
Sarcoma de próstata tipo filodes
Navarro-Vargas Juan Carlos, et al.
211
4
FUNDADOR
Dr. Aquilino Villanueva Arreola†
EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Doctor en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. Miguel Maldonado Ávila
Maestro en Ciencias Médicas
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Jorge Jaspersen Gastelum Dr. Jorge Gutiérrez Aceves
Dr. Arturo Mendoza Valdez Dr. Hugo A. Manzanilla García
Dr. Mariano Sotomayor Zavaleta Dr. Carlos Pacheco Gabhler
Dr. José Efraín Flores Terrazas Dr. Julio C. Querol Zuñé
Dr. José Arturo Rodríguez Rivera
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Maestro en Ciencias Médicas Cuauhtémoc Acoltzin Vidal
Doctor en Ciencias de la Salud Víctor Figueroa Granados
Doctor en Ciencias Fisiológicas Clemente Vásquez Jiménez
Doctor en Ciencias Médicas Óscar Uribarren Berrueta
Maestro en Ciencias Raúl Joya Cervera
Doctora en Ciencias Luz Margarita Baltazar Hernández
Doctor en Ciencias Iván Delgado Enciso
Doctor en Ciencias Francisco Espinoza Gómez
Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch
Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz
Dr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala
Dra. Tania González León
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2012, número 4, julio- agosto, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, A. C., Edificio
WTC, Montecito #38, Piso 25, Ofic. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85 www.smu.org.mx, Editor Responsable: Dr. José Guzmán
Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, ISSN: 0185-4542 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de
Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación.
Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este
número se terminó de imprimir el 31 de agosto de 2012 con un tiraje de 1,200 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de
Urología.
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CAPÍTULOS
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Urología Pediátrica
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Gómez
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VOCALES
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Sección Occidente
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Coordinador Comité de Investigación
Dr. Mauricio Casas Varela
Dr. José Carlos Arroyo Kuribreña
Dr. Adrián Gutiérrez González
Sección Golfo de Cortés
Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar
Dr. Jorge Jaspersen Gastélum
Coordinador Proyecto Endotreiner
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Dr. Viktor Kibanov Solomonov
EDITORES PRECEDENTES
Arturo Lara Rivas
Jaime Woolrich Domínguez †
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †
Xavier Ibarra Esparza
David Jiménez Velasco †
Juan Maldonado Hernández †
Elías Zonana Farca
Gilberto Lozano Lozano †
Francisco Castañeda Pérez †
José Antonio Medina Rodríguez
Sergio Martín del Campo Martínez †
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchez
Luis Roberto Beas Sandoval
•CONTENTS
•CONTENIDO
ORIGINAL ARTICLES
ARTÍCULOS ORIGINALES
Results of surgical treatment for renal cell cancer:
a 370-case cohort analysis
151
Basilio-de Leo Carlos Iván, et al.
Center for the Detection of Prostate Cancer in the State of Guanajuato: a four-year experience at the
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío
Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer
de células renales. Análisis de una cohorte de 370
casos
Basilio-de Leo Carlos Iván, et al.
157
Centro de detección de cáncer de próstata en el
estado de Guanajuato: experiencia de 4 años en
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío
Pérez-Corona Gabriel, et al.
Pérez-Corona Gabriel, et al.
The role of cryotherapy in localized prostate cancer 162
treatment: experience at the Hospital Central Sur de
Alta Especialidad, PEMEX
Papel de la crioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Experiencia en el Hospital
Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio, et al.
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio, et al.
High power diode laser vaporization of the prostate: 167
preliminary results in benign prostatic hyperplasia
treatment
Vaporización de próstata con láser diodo de alto poder: resultados preliminares en tratamiento de
hiperplasia prostática benigna
Campos-Salcedo Jose Gadú, et al.
Campos-Salcedo Jose Gadú, et al.
Preoperative risk factors for locally advanced prostate cancer and their biochemical recurrence
implication in patients that underwent radical
prostatectomy
171
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio, et al.
Malone technique for antegrade enema in children with neurogenic, intestinal, and urinary disorders:
experience in 10 patients
178
162
167
171
Técnica de Malone para enema anterógrado en niños con trastornos neurogénicos, intestinales y
urinarios. Experiencia en 10 pacientes
178
García-de León Gómez José Manuel, et al.
REVIEW ARTICLE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Androgen blockade in prostate cancer: a literature review
Arroyo-Kuribreña José Carlos, et al.
Director General:
Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en
la recaída bioquímica, en pacientes operados con
prostatectomía radical
157
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio, et al.
García-de León Gómez José Manuel, et al.
Editada por:
151
182
Bloqueo androgénico en cáncer de prostata: revisión 182
de la literatura
Arroyo-Kuribreña José Carlos, et al.
MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,
Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,
CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Pedro Turbay Garrido
CLINICAL CASES
Squamous cell bladder carcinoma invading a vesicocutaneous fistulous tract
CASOS CLÍNICOS
197
Manzo-Pérez Braulio Omar, et al.
A single relaxing incision for penile curvature correction in Peyronie’s disease based on the
geometric principle
201
Navarro-Vargas Juan Carlos, et al.
Utilización de una sola incisión de relajación para la corrección de curvatura peneana en enfermedad
de Peyronie, basada en el principio geométrico
201
Ramírez-Pérez Erick Alejandro, et al.
207
Ignacio-Morales César V., et al.
Phyllodes-type prostate sarcoma 197
Manzo-Pérez Braulio Omar, et al.
Ramírez-Pérez Erick Alejandro, et al.
Emphysematous pyelonephritis secondary to bilateral ovarian vein syndrome
Carcinoma vesical de células escamosas que emerge de tracto fistuloso vesico- cutáneo
Pielonefritis enfisematosa secundaria a síndrome de 207
vena ovárica bilateral
Ignacio-Morales César V., et al.
211
Sarcoma de próstata tipo filodes
Navarro-Vargas Juan Carlos, et al.
211
ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados del tratamiento quirúrgico del
cáncer de células renales. Análisis
de una cohorte de 370 casos
Basilio-de Leo Carlos Iván, Castillejos-Molina Ricardo, Uribe-Uribe Norma, Sotomayor-Zavaleta Mariano, FeriaBernal Guillermo, Gabilondo-Navarro Fernando, Rodríguez-Covarrubias Francisco.
•RESUMEN
•ABSTRACT
Objetivo: Evaluar el papel pronóstico de variables clínico-patológicas en pacientes con cáncer de células renales (CCR) tratados quirúrgicamente.
Aims: To evaluate the prognostic role of clinicopathologic
variables in patients with renal cell cancer (RCC) that were
surgically treated.
Material y métodos: Analizamos retrospectivamente
la base de datos de 440 pacientes con tumores renales.
Se analizaron variables tanto clínicas como histopatológicas. El desenlace principal fue la supervivencia cáncer
específica (SCE), evaluada con el método de KaplanMeier. Se realizó análisis univariado y multivariado para
determinar los factores pronósticos.
Material and methods: We retrospectively analyzed the
hospital database of 440 patients with renal tumors, evaluating clinical as well as histopathologic variables. The
main outcome was cancer-specific survival (CSS) that was
determined using the Kaplan-Meier method. Univariate
and multivariate analyses were carried out to establish the
prognostic factors.
Resultados: Se identificaron 370 pacientes con CCR entre marzo de 1980 y julio de 2011, el seguimiento promedio fue de 55.4 meses. Fallecieron 23.2% a causa del
cáncer, se encontraron tumores más grandes (p<0.0001),
de mayor grado (p<0.0001) y con mayor frecuencia de
invasión linfovascular (p<0.0001). La SCE a cinco y 10
años fue de 97.2% y 97.2% en estadio I, 77.8% y 68.1% en
estadio II, 62.7% y 49.4% en estadio III, 18.4% y 6.0%
en estadio IV (p<0.0001). Todas las variables se asociaron
con la SCE en el análisis univariado, y en el multivariado, el grado nuclear, la invasión ganglionar, el diámetro
tumoral y la presencia de metástasis mantuvieron una
asociación independiente con la supervivencia.
Results: A total of 370 patients with RCC were identified covering the period of time from March 1980 to July
2011. The mean follow-up time was 55.4 months. There was a 23.2% mortality due to cancer and, compared
with the surviving patients, those that died presented with
larger tumors (p<0.0001), of higher grade (p<0.0001),
and with a greater frequency of lymphovascular invasion
(p<0.0001). The CSS at five and 10 years was 97.2% and
97.2% in stage I, 77.8% and 68.1% in stage II, 62.7%
and 49.4% in stage III, and 18.4% and 6.0% in stage IV
(p<0.0001), respectively. All variables were associated with CSS in the univariate analysis and in the multivariate analysis nuclear grade, lymph node invasion,
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán, México D.F., México.
Correspondencia: Dr. Francisco Rodríguez Covarrubias. Vasco de Quiroga No. 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000. México
D.F., México. Teléfono: 5487 0900, extensiones 2145, 2260. Fax: 5485
4380. Correo electrónico: [email protected]
Rev Mex Urol 2012;72(4):151-156
151
Basilio-de Leo CI, et al. Tratamiento quirúrgico en cáncer renal
Conclusiones: Corroboramos el potencial pronóstico
del grado nuclear, diámetro tumoral, ECOG (por sus siglas en inglés, Eastern Cooperative Oncology Group), invasión linfática y la presencia de metástasis.
Palabras clave: Cáncer renal, pronóstico, nefrectomía,
México.
tumor diameter, and the presence of metastasis maintained an
independent association with survival.
Conclusions: We corroborated the prognostic potential of
nuclear grade, tumor diameter, Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) score, lymph node invasion, and the presence of
metastasis.
Keywords: Renal cancer, prognosis, nephrectomy, Mexico.
•INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células renales (CCR) es la séptima neoplasia más común y la tercera urológica más frecuente,
representa cerca del 2% a 3% de las neoplasias.1-3 Tiene
una predilección por el género masculino, con una relación de 2:1. La edad al diagnóstico es entre la sexta y
séptima décadas de la vida. 3-5
El CCR de células claras es el subtipo histológico
más frecuente, engloba cerca del 70% a 80%, seguido
por el papilar (10% a 15%), el cromófobo (3% a 5%) y el
CCR de túbulos colectores (< 1%).6-8
La incidencia del CCR ha incrementado debido a
diversas razones, incluyendo el diagnóstico de masas
renales de manera incidental (hasta en el 70% de los
casos).9,10 No obstante, hasta un 25% de los pacientes al
momento de su presentación son diagnosticados con
enfermedad metastásica.11
La supervivencia a largo plazo alcanza el 90% en enfermedad localizada, pero es menor al 5% en estadios
avanzados.12 El tratamiento para el CCR localizado es
la cirugía y en la actualidad, tanto la nefrectomía radical
como la cirugía preservadora de nefronas (nefrectomía
parcial) son equivalentes en términos funcionales y oncológicos.3,7,10,13-15 Los factores pronósticos identificados
en enfermedad localizada incluyen el estadio y el grado
nuclear;16 en la enfermedad localmente avanzada, son la
invasión ganglionar y la diferenciación sarcomatoide;17 y
en la enfermedad avanzada se asocian el estado de desempeño, la sintomatología y algunos marcadores de inflamación e hipercalcemia, por mencionar algunos.18
El propósito de este estudio es evaluar de manera
retrospectiva, el papel pronóstico de las variables clínicas y patológicas en una cohorte de pacientes con CCR
tratados quirúrgicamente.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Analizamos retrospectivamente la base de datos de 440
pacientes consecutivos con neoplasias renales tratados
152
Rev Mex Urol 2012;72(4):151-156
mediante nefrectomía radical o parcial, en el Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en el periodo comprendido entre marzo de 1980
a julio de 2011. Fueron excluidos aquellos pacientes con
tumores benignos, enfermedades hereditarias como
síndrome de Von Hippel-Lindau, o que tuviesen una estirpe histológica diferente a CCR en el reporte histopatológico.
Las variables evaluadas fueron pérdida de peso,
estado de desempeño del grupo ECOG (por sus siglas en inglés, Eastern Cooperative Oncology Group),
diámetro tumoral (≤ 7 cm, > 7 cm), grado nuclear
(disponible en el 83% de los casos), invasión a ganglios linfáticos y presencia de metástasis. El estadio
se determinó mediante la clasificación TNM 2002.
El punto de corte utilizado para el diámetro tumoral
fue de 7 cm, porque en base a éste se ha demostrado
diferencia estadística en la supervivencia para todos
los estadios.
El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas de ji cuadrada y t de student para comparar promedios y proporciones, respectivamente. Se evaluó la
ubicación y número de recurrencias, así como la posibilidad de resección quirúrgica (metastasectomía) en
caso de que éstas se presentasen. Los intervalos de
supervivencia fueron calculados del momento de la
nefrectomía (radical o parcial), a la recurrencia de
la enfermedad o la muerte por cáncer, respectivamente.
Los desenlaces evaluados fueron la supervivencia libre
de enfermedad (SLE) y supervivencia cáncer específico
(SCE), las cuales se calcularon mediante el método de
Kaplan-Meier y la comparación de estos resultados con
la prueba de Mantel-Cox. Se realizó análisis univariado y
multivariado con el modelo de riesgos proporcionales de
Cox, para evaluar el valor pronóstico de las variables
previamente mencionadas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0.05. Todos los análisis se realizaron con StatView® para Windows (SAS
Institute, Cary, NC).
Basilio-de Leo CI, et al. Tratamiento quirúrgico en cáncer renal
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de 440 pacientes
con cáncer renal tratados quirúrgicamente.
Variable clínica
Tabla 2. Características histopatológicas de 370 pacientes con
cáncer renal tratados quirúrgicamente.
Variable histopatológica
Edad al diagnóstico (Media ± DE)
58.5 ± 13 años
Diámetro del tumor (Media ± DE)
7.8 ± 4.3 cm
Género (%)
Hombre
Mujer
217 (59)
153 (41)
Grado nuclear (%)*
1-2
3-4
200 (65)
108 (35)
Tipo de nefrectomía (%)
Parcial
Radical
39 (11)
331 (89)
Pérdida de peso al diagnóstico (%)
Sí
No
163 (44)
207 (56)
ECOG ≥ 1 (%)
Sí
No
Subtipo histológico (%)
Células claras
Papilar
Cromófobo
Quístico multilocular
Túbulos colectores
No clasificable
304 (82)
27 (7)
15 (4)
6 (2)
2 (1)
16 (4)
65 (18)
305 (82)
Estadio patológico (%)
pT1a
pT1b
pT2
pT3a
pT3b
pT3c
pT4
53 (14.3)
76 (20.5)
103 (27.8)
65 (17.6)
57 (15.4)
9 (2.4)
7 (1.9)
Ganglios linfáticos (%)
pNx-0
pN1-2
350 (95)
20 (5)
Metástasis (%)
Sí
No
25 (7)
345 (93)
Etapa patológica final (%)
I
II
III
IV
125 (34)
98 (26)
110 (30)
37 (10)
DE: desviación estándar; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
•RESULTADOS
Se identificaron 370 pacientes con CCR tratados quirúrgicamente, de marzo de 1980 a julio de 2011. En 89%
de los casos, el manejo fue con nefrectomía radical. El
rango de edad se encontró entre 24 y 92 años. El seguimiento promedio fue de 55.4 ± 53.1 meses (mediana 38
meses, rango 1-271). El resto de las características clínicas y demográficas se resumen en la Tabla 1.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
El diámetro del tumor fue > 7 cm en 53% de los casos. El
subtipo histológico más común fue el de CCR de células claras (82%). El grado nuclear fue descrito en 308
pacientes y de ellos, el 65% fue Fuhrman 1-2. Sólo 5%
presentaron invasión ganglionar y 7% con metástasis.
Las variables patológicas se resumen con detalle en la
Tabla 2.
RECURRENCIA
Del total, 106 pacientes (29%) tuvieron recidiva, con un
tiempo promedio de recurrencia de 27.4 ± 29.8 meses
(mediana 16, rango 1-129). Los sitios afectados más frecuentemente fueron pulmón (35%) y hueso (21%). Desde
el punto de vista técnico, fue posible realizar metastasectomía con intento curativo en 26 casos (24.5%), ya
que en el resto fue considerado irresecable.
* Disponible sólo en 308 pacientes. DE: desviación estándar.
meses (mediana de 35, rango 2-220). En comparación
con los sobrevivientes, los que murieron por cáncer tuvieron tumores más grandes (media 10.5 ± 5.8 cm vs 7.1
± 3.4 cm, p<0.0001), mayor frecuencia de tumores de
alto grado (64% vs 27%, p<0.0001) y con mayor frecuencia de invasión linfovascular (46% vs 18%, p<0.0001).
La SCE a cinco y 10 años en toda la cohorte fue de
73.8% y 65.3%, respectivamente. Al estratificar de acuerdo a la etapa patológica final, la SCE a cinco y 10 años
fue de 97.2% y 97.2% en etapa I, 77.8% y 68.1% en etapa
II, 62.7% y 49.4% en etapa III y 18.4% y 6.0% en etapa IV
(p<0.0001) (Figura 1).
SUPERVIVENCIA CÁNCER ESPECÍFICA
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
Ochenta y seis pacientes (23.2%) murieron a causa del
cáncer, después de un tiempo promedio de 49.2 ± 44.1
A cinco y 10 años, la SLE en toda la cohorte fue de 67.1%
y 56.9%, respectivamente. Al estratificar de acuerdo con
Rev Mex Urol 2012;72(4):151-156
153
Basilio-de Leo CI, et al. Tratamiento quirúrgico en cáncer renal
Figura 1. Supervivencia cáncer específica por estadio patológico
final en 370 pacientes con cáncer renal tratados quirúrgicamente.
Figura 2. Supervivencia libre de enfermedad por estadio patológico
final en 370 pacientes con cáncer renal tratados quirúrgicamente.
la etapa patológica final, la SLE a cinco y 10 años fue
de 85.4% y 82.6% en etapa I, 64.7% y 47.4% en etapa
II, 56.6% y 46.8% en etapa III, 28.5% y 0% en etapa IV
(p<0.0001) (Figura 2).
(análisis multivariado), que puedan ser reproducibles y
validados por series grandes.19,21
FACTORES PRONÓSTICOS
En el análisis univariado todas las variables incluidas
se asociaron de manera estadísticamente significativa
con la SCE. En el análisis multivariado con el modelo
de Cox, el estado de desempeño (p<0.03), el tamaño del
tumor (p<0.0003), el grado nuclear (p<0.0003), la invasión ganglionar (p<0.0007) y la presencia de metástasis
(p<0.0001), mantuvieron una asociación independiente
con el riesgo de mortalidad secundaria a cáncer (Tabla
3).
•DISCUSIÓN
En esta era de desarrollo de nuevos tratamientos y de
un análisis profundo sobre los factores pronósticos y
nomogramas en torno al CCR, es importante definir
y conocer el papel que juegan éstos sobre la evaluación
de los pacientes, no sólo con el fin de conocer el tratamiento ideal que se le ofrecerá, sino también para predecir la evolución oncológica de la enfermedad a largo
plazo.19,20
Se define a un factor pronóstico como un marcador
que puede ser usado para determinar la progresión o
evolución de una enfermedad.19 Estas variables deben
poder ser aplicadas a la práctica, y para ello deben cumplir con criterios que incluyen demostrar su viabilidad,
significancia estadística en análisis univariados y su independencia subsecuente en relación a otros factores
154
Rev Mex Urol 2012;72(4):151-156
Los factores pronósticos se pueden categorizar principalmente en tres: los relacionados al paciente, los que
incluyen parámetros histopatológicos, y en base a sus
características moleculares.22
Respecto a los factores histopatológicos, el estadio
TNM es reconocido como el más importante en el CCR
por su mayor impacto sobre el comportamiento clínico.23
La invasión a ganglios linfáticos es un factor predictivo independiente a pesar del estadio T, y su
presencia conlleva a mal pronóstico para el paciente,17,19,24 con evidencia de que la invasión ganglionar
(presente o ausente) aporta información pronóstica, sin
demostrar diferencias entre pN1 y pN2.25 La SCE en estos pacientes es de 5% a 30% a cinco años y 0% a 5%
a los 10 años.6,12 En nuestra serie, este parámetro tanto en su análisis univariado (p<0.0001) y multivariado
(p<0.0007) resulta significativo para la SCE, compatible
con otras grandes series revisadas.19, 24-28
Encontramos también que la presencia de metástasis disminuye de manera significativa la supervivencia
en los pacientes con CCR, y coincide con lo encontrado en reportes previos, en los cuales es de alrededor de
50%, 30% a 50% y de 0% a 5% a uno, cinco y 10 años,
respectivamente.19, 23,29-32
Desde 1932, Hand y Broders reportaron la relación
entre el grado histológico y la SCE, y desde entonces
han surgido otros modelos basados en características
histopatológicas como los propuestos por Arner y colaboradores en 1965, Skinner en 1971, Syrjanen y Hjelt en
1978. Sin embargo, fue hasta 1982 que surgió el sistema
Basilio-de Leo CI, et al. Tratamiento quirúrgico en cáncer renal
Tabla 3. Análisis univariado y multivariado de factores pronósticos de supervivencia cáncer específica (SCE) en 370 pacientes con cáncer
renal.
Variable
RR
Univariado
IC 95%
Valor p
RR
Multivariado
IC 95%
Valor p
Pérdida peso
3.66
2.2-5.8
<0.0001
1.51
0.8-2.8
0.18
ECOG ≥ 1
2.80
1.7-4.4
<0.0001
1.81
1.0-3.15
<0.03
Diámetro del tumor
1.09
1.0-1.1
<0.0001
1.07
1.0-1.1
<0.0003
Grado nuclear
2.37
1.8-3.0
<0.0001
1.66
1.2-2.2
<0.0003
Invasión ganglionar
7.74
4.3-13.6
<0.0001
3.71
1.7-7.9
<0.0007
Presencia de metástasis
10.02
5.8-17.0
<0.0001
6.39
3.2-12.4
<0.0001
RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
más usado actualmente, propuesto por Fuhrman. Desde
entonces, diversas series con un número importante de
pacientes se han dado la tarea de demostrar el significado pronóstico de este sistema, y en la mayoría se ha
corroborado que el CCR de bajo grado tiene una mejor
supervivencia.29,33-35 En nuestra serie, el grado nuclear
fue asignado en base al Fuhrman y clasificado en bajo
grado (1-2) vs alto grado (3-4). Este parámetro demostró
significancia estadística, tanto en el análisis univariado como multivariado.
metástasis y presentación en estadios más tempranos,
comparado con pacientes sintomáticos.19,32,35 En el estudio del SSIGN, a pesar de que el ECOG se asoció con
supervivencia global, no fue un factor pronóstico para
la SCE.36
El tamaño del tumor es una característica importante en el terreno clínico y patológico de los pacientes con
CCR, ya que ha mostrado ser un factor predictivo independiente de la SLE y SCE.36 No obstante, existen en la
literatura médica reportes contradictorios en los que no
se ha podido validar como un factor pronóstico independiente.37,38 Estudios como el de Klatte y colaboradores39 concluyen que el tamaño tumoral no es un factor
que muestre impacto en el pronóstico de la enfermedad,
pero por otro lado, muchas otras series demuestran que
el tamaño del tumor se asocia de forma significativa
con la presencia de invasión ganglionar, metástasis e
influye de forma negativa en el pronóstico oncológico
y sobrevida del paciente.28,40-43 En esta serie, el diámetro
del tumor fue determinante sobre el resultado final de
los pacientes estudiados.
La escala del ECOG inicialmente se valoró en estadios metastásicos, sin embargo, su importancia se ha
extendido más allá, usándose en todos los estadios.23
En un estudio realizado por el grupo de Pantuck y colaboradores23 sobre 661 pacientes en UCLA, la supervivencia a cinco años fue de 51% cuando el ECOG fue ≥ 1
vs 81% cuando el ECOG fue de 0. Un estudio realizado
por Dall’Oglio y colaboradores45 destaca la diferencia en
la SLE (82.9% vs 57.3%) y SCE (85.2% vs 64.1%), entre
pacientes asintomáticos vs sintomáticos, respectivamente. Este parámetro mostró consistencia en nuestro grupo de estudio, principalmente en pacientes con
enfermedad localmente avanzada o metastásica, y alcanzó significancia estadística en el análisis univariado.
Al considerar que la mayoría de los casos de CCR en
nuestra serie se encontraron en estadio temprano, se
explicaría el hecho de que la presentación clínica (por
ejemplo, pérdida de peso) no tuviera el impacto pronóstico esperado. A pesar de ello, nuestro estudio corrobora
el potencial pronóstico del ECOG en el análisis multivariado.
El estado de desempeño del paciente medido, ya
sea por Karnofsky o por ECOG, es una forma fácil de ver
el impacto tanto subjetivo como objetivo de los signos
y síntomas secundarios a la enfermedad.23 En pacientes con CCR metastásico se acepta de forma general,
que el estado de desempeño y los síntomas constitucionales conllevan un mal pronóstico, mientras que los
signos y síntomas en pacientes con CCR localizado son
probablemente un reflejo de efectos paraneoplásicos,
y no tanto de la extensión del tumor.44 Los pacientes
asintomáticos con tumores encontrados de manera incidental tienen mejor supervivencia, menor riesgo de
Las series nacionales publicadas previamente son
pequeñas,46-48 y no en todas se analizan los factores
pronósticos mediante análisis multivariado. En el estudio realizado por Rodríguez-Jasso y colaboradores46
se analizaron 96 pacientes con CCR, y sólo 52 de ellos
cumplieron los criterios de inclusión. Los factores de
mayor importancia pronóstica fueron el estadio clínico,
el grado nuclear y el subtipo histológico. Por otra parte,
Mota-Romero y colaboradores47 analizaron de manera retrospectiva 106 casos de CCR, y demostraron una
mayor supervivencia en estadios tempranos en comparación con estadios tardíos.
Rev Mex Urol 2012;72(4):151-156
155
Basilio-de Leo CI, et al. Tratamiento quirúrgico en cáncer renal
Nuestro estudio tiene como principal limitante el carácter retrospectivo del análisis. No obstante, hasta el
momento, de las series nacionales publicadas, ésta es
la que cuenta con el mayor número de pacientes, lo que
proporciona mayor confiabilidad respecto a los resultados obtenidos.
•CONCLUSIÓN
Nuestros hallazgos confirman la relevancia de las características clínicas y patológicas sobre la evolución oncológica del CCR. El grado nuclear, el diámetro tumoral, la
invasión a ganglios linfáticos, la presencia de metástasis
y el ECOG son los factores pronósticos más importantes
para determinar la SCE.
La evaluación intencionada de estas variables y la
búsqueda de nuevos factores pronósticos, nos permitirán integrar información detallada del impacto de la
enfermedad, terapéutica y seguimiento que se ofrecerá
a cada paciente.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Centro de detección de cáncer de
próstata en el estado de Guanajuato:
experiencia de 4 años en Hospital
Regional de Alta Especialidad del Bajío
Pérez-Corona Gabriel,1 Aguilar-Salinas Pedro,2 Álvarez-Bojorges Aída Lucia,2 Aranda-Martínez Arturo,2 GutiérrezRuiz Gilberto Noé,2 Ventura Claudia Vanessa,3 Ávalos-Reyes David,3 Paz Francisco Javier,3 Badillo-Santoyo Marco
Antonio,4 Maldonado-Valadez Rafael,4 Negrete-Pulido Óscar,4 Manzo Gildardo,4 Urbieta-Landeros María de Jesús.5
•RESUMEN
•ABSTRACT
Objetivos: Identificar la prevalencia del cáncer de próstata (CaP) de la población atendida en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB) en los últimos
cuatro años, y la asociación con los valores de antígeno
prostático específico (APE) y la exploración digital de
la próstata (EDP).
Aims: To identify the prevalence of prostate cancer
(CaP) in the population attended to at the Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB) over the
last four years and the association with prostate specific antigen (PSA) values and digital rectal examination
(DRE) of the prostate.
Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Se revisaron los
expedientes de 239 pacientes con al menos un estudio histopatológico de próstata, obtenido por biopsia
transrectal de próstata por ultrasonido (BTRP), resección transuretral de próstata (RTUP) o prostatectomía
radical (PR) en el periodo analizado. Cada expediente
se analizó, en cuanto a edad del paciente, EDP, cifras
de APE previo a la biopsia y el diagnóstico histopatológico.
Materials and methods: A retrospective, observational, descriptive, cross-sectional study was carried out in
which 239 medical records of patients that had at least
one histopathologic study of the prostate obtained through
transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (TRUPB),
transurethral resection of the prostate (TURP), or radical
prostatectomy (RP) from the period that was analyzed.
Each medical record was evaluated in relation to patient
age, DRE, and PSA value before biopsy and histopathologic
diagnosis.
1 Jefe del Servicio de Urología-Nefrología y Trasplantes, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB). León, Gto., México.
2 Estudiante del noveno semestre de la Licenciatura de Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, Campus León, Universidad de Guanajuato. León, Gto., México.
3 Servicio de Patología, Hospital Regional de Alta Especialidad del
Bajío (HRAEB). León, Gto., México.
4 Servicio de Urodinamia y Urología, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB). León, Gto., México.
5 Asistente de Investigación de la Jefatura de Urología-Nefrología y
Trasplantes. León, Gto., México.
Correspondencia: Dr. Gabriel Pérez Corona. Blvd. Milenio # 130, San
Carlos La Roncha, C.P. 37660. León, Gto., México. Teléfono: (477)
267 2000, extensión 1605. Correo electrónico: [email protected]
com.
Rev Mex Urol 2012;72(4):157-161
157
Pérez-Corona G, et al. Centro de detección de cáncer de próstata en el estado de Guanajuato: experiencia de 4 años en Hospital Regional de
Alta Especialidad del Bajío
Resultados: Se excluyeron nueve pacientes, la edad
promedio fue de 68.62 años, se registraron 35 EDP sospechosas y el promedio del APE fue de 32.75 ng/dL. Se
detectaron 76 (31.8%) adenocarcinomas, cinco (2.09%)
hiperplasia prostáticas benignas (HPB), dos (0.84%) prostatitis crónica, 145 (60.67%) HPB/prostatitis crónica y
dos (0.84%) neoplasias intraepiteliales prostáticas (PIN).
En los pacientes con CaP, el rango de APE fue de 4-792
ng/dL, el valor 6 en la escala Gleason representó el
40.78% y la edad promedio fue de 69.5 años.
Results: Nine patients were excluded, the mean age was
68.62 years, 35 suspicious DREs were registered, and the
mean PSA was 32.75 ng/dL. Seventy-six (31.8%) cases of
adenocarcinoma were detected, 5 (2.09%) cases of benign
prostatic hyperplasia (BPH), 2 (0.84%) cases of chronic
prostatitis, 145 (60.67%) cases of BPH/chronic prostatitis,
and 2 (0.84%) cases of prostatic intraepithelial neoplasia
(PIN). In the patients with CaP, the PSA range was 4 – 792
ng/dL, 40.78% of the cases had a Gleason score of 6, and
the mean age was 69.5 years.
Conclusiones: Hemos observado que nuestra capacidad diagnóstica es tardía, ya que nuestros pacientes son
referidos de unidades de primer y segundo nivel de atención. Se construye una red de “detección y tratamiento
de CaP” dentro del estado de Guanajuato, refiriendo al
HRAEB a los pacientes con factores de riesgo.
Conclusions: Our diagnostic capacity is delayed because
patients are referred to us from primary and secondary care
centers. A network for the “detection and treatment of CaP”
in the State of Guanajuato is being constructed for the referral of at-risk patients to the HRAEB.
Palabras clave: Cáncer de próstata, biopsia transrectal
de próstata, antígeno prostático específico, exploración
digital de la próstata, México.
•INTRODUCCIÓN
El cáncer es la primera causa de muerte en países desarrollados, y la segunda en países en vías de desarrollo.
Tan sólo en 2008 se registraron 12.7 millones de casos
nuevos, y 7.6 millones de muertes por algún tipo de neoplasia. El cáncer de próstata (CaP) de acuerdo al estudio
GLOBOCAN realizado en 2008, reportó que es el segundo cáncer más frecuentemente diagnosticado en el
mundo, y la sexta causa de muerte por cáncer en varones,
alcanzando el 14% (903 500) del total de casos nuevos y el
6% del total de las muertes en varones asociadas al cáncer. La incidencia varía en más de 25 veces en diversos
países del mundo, teniendo los mayores índices en países
desarrollados de Oceanía, Europa y Norte América (Australia, Estados Unidos de América, Canadá y países Nórdicos). En contraste, los varones de descendencia africana,
habitantes del Caribe tienen las tasas más altas de mortalidad por este padecimiento. Sin embargo, la mortalidad
en países en desarrollo ha presentado un descenso en
sus tasas de mortalidad.1 Se estima que en los EUA habrá
240 890 (29%) casos nuevos en 2011, ocupando el primer
lugar de cáncer en el varón y provocando 33 720 (11%)
muertes, lo cual lo coloca en segundo lugar en mortalidad
por neoplasias en este género, sólo después del cáncer
de pulmón.2 En México se reportaron 538 288 defunciones en el año 2008, ocupando el lugar 16 de la población
158
Rev Mex Urol 2012;72(4):157-161
Keywords: Prostate cancer, transrectal prostate biopsy,
prostate specific antigen, digital rectal examination, Mexico.
general el tumor maligno de próstata con 5 148 (1%)
muertes. Ocupa el primer lugar de causa de muerte
por cáncer en varones. El estado de Guanajuato ocupa
el sexto lugar en mortalidad por CaP, se reportaron 253
defunciones en 2008 y ocupa el tercer lugar de causa de
muerte en la población posproductiva (mayor de 64 años
de edad).3 La esperanza de vida de la población general
se incrementa en los países de Latinoamérica, por lo que
la correlación positiva con la incidencia del CaP es esperada.4 El salto en la incidencia es debido en gran medida,
al resultado de la introducción de pruebas al principio de
la década de los noventas, que pueden detectar tempranamente la presencia de CaP previamente indetectables.
El antígeno prostático específico (APE) descrito por primera vez en 1979, es considerado una herramienta útil
como apoyo en el diagnóstico, así como para valorar
respuestas a tratamientos y seguimiento en pacientes
con CaP.5 Desafortunadamente otras enfermedades de
la próstata como la hiperplasia prostática benigna (HPB)
y la inflamación crónica, también causan incremento en
la liberación de APE a la circulación. El principal uso del
APE no es ser diagnóstico, sino para descartar quién requiere mayor evaluación. El tradicional punto de corte de
4 ng/mL que ha sido utilizado para identificar cuál hombre requiere mayor investigación, tiene una sensibilidad
para detectar cáncer de aproximadamente 75% pero una
especificidad de sólo 40%.
Pérez-Corona G, et al. Centro de detección de cáncer de próstata en el estado de Guanajuato: experiencia de 4 años en Hospital Regional de
Alta Especialidad del Bajío
Figura 1. Obtención de tejido prostático.
Figura 2. Diagnóstico histopatológico.
Fuente: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
Fuente: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
Esto significa que si a todos los hombres con un APE
> 4 ng/mL se les toman biopsias de próstata, más de la
mitad no serán diagnosticados con cáncer y además el
APE en los rangos de 4-10 ng/mL, la tasa de detección
es sólo del 25%.6 Cabe mencionar que tras los resultados PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), en el cual
todos los hombres participantes fueron sometidos a
biopsia al final del ensayo, se pudo identificar cáncer
aún en pacientes con un APE en valores menores a
1 ng/mL. Sin descartar que entre mayor sea la concentración de APE mayor es el riesgo de cáncer.7 La exploración digital de la próstata (EDP) vía rectal, parte
de la evaluación para el diagnóstico de CaP depende de
la experiencia del examinador, una anormalidad
detectada durante el tacto rectal significa la presencia de
CaP sólo en 15% a 40% de los casos. Por otro lado,
se debe hacer notar que la EDP con frecuencia sobreestima la extensión del tumor. La utilización de la EDP en
combinación con el APE, puede incrementar considerablemente la probabilidad de detectar el CaP. Desde su
introducción en 1989, la biopsia guiada por ultrasonido
sistemáticamente por cuadrantes ha revolucionado la
habilidad para el urólogo de detectar CaP.8
pacientes con algún tipo de enfermedad prostática, se
excluyeron del estudio a los sujetos que no contaban
con el diagnóstico histopatológico escrito en el expediente. Las muestras fueron obtenidas por biopsia transrectal de próstata por ultrasonido (BTRP), resección
transuretral de próstata (RTUP) o prostatectomía radical (PR), en el periodo comprendido entre noviembre de
2007 a mayo de 2011.
El objetivo del presente estudio es identificar la prevalencia del CaP de la población atendida en el HRAEB
en sus primeros cuatro años de trabajo, en el periodo
comprendido entre 2007 a 2011, e identificar la asociación con la variabilidad de APE y EDP.
•MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo. Se revisaron los expedientes de 239
Cada expediente médico fue analizado en cuanto a
edad del paciente, EDP, cifras de APE previo a la biopsia
y el diagnóstico histopatológico. Los pacientes fueron
sometidos a los procedimientos quirúrgicos y de biopsia
por los médicos de base del Departamento de Urología y
Radiología Intervencionista. Las muestras de tejido fueron analizados por patólogos adscritos al HRAEB.
•RESULTADOS
Del total de 239 expedientes revisados, se excluyeron
nueve pacientes. De los 230 sujetos restantes con al menos un estudio histopatológico de próstata, 178 (74.48%)
muestras se obtuvieron por BTRP, 39 (16.32%) por RTUP
y 13 (5.44%) por PR. La edad promedio de los pacientes
fue de 68.62 (40-91) años, se registraron 35 EDP sospechosos (palpación de nódulos o alteraciones en la
consistencia), el promedio del APE fue de 32.75 ng/dL
(0.33-2265 ng/dL). Los resultados del estudio histopatológico arrojaron los siguientes diagnósticos: 76 (31.8%)
adenocarcinomas, cinco (2.09%) HPB, dos (0.84%) prostatitis crónica, 145 (60.67%) HPB/prostatitis crónica y
dos (0.84%) neoplasias intraepiteliales prostáticas (PIN)
(Figuras 1 y 2).
Rev Mex Urol 2012;72(4):157-161
159
Pérez-Corona G, et al. Centro de detección de cáncer de próstata en el estado de Guanajuato: experiencia de 4 años en Hospital Regional de
Alta Especialidad del Bajío
Figura 3. Clasificación de Gleason.
Figura 4. Antígeno prostático en pacientes con adenocarcinoma
de próstata.
Fuente: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
Fuente: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
Figura 5. Correlación edad-Gleason-número de pacientes.
Figura 6. Casos de cáncer de próstata detectados.
Fuente: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
•DISCUSIÓN
Fuente: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
De los pacientes diagnosticados con CaP fueron
exclusivamente adenocarcinomas. Los sujetos se encontraban en las edades de 40-91 (μ=69.5). El recorrido
del rango de APE fue de 4-792 (μ=72.93 ng/dL), ya que
se eliminó un paciente que presentó un APE de 2265
ng/dL y alteraba el análisis estadístico. El EDP sólo fue
realizado en 22 sujetos, encontrándose sólo 11 exploraciones sospechosas. Por diagnóstico histopatológico se
encontró con mayor frecuencia una puntuación de 6 en
escala de Gleason (Figura 3).
160
Rev Mex Urol 2012;72(4):157-161
El HRAEB es un centro de referencia para CaP tanto para
diagnóstico como para su tratamiento, que se distingue
por atender al centro Bajío de la República Mexicana, y
donde hemos encontrando un 33% que han sido diagnosticados como positivos ante la sospecha de CaP, de
un universo de 239 pacientes se encontraron manifestaciones tempranas de APE antes de los 45 años de edad
en tres pacientes, lo cual concuerda con un Gleason
elevado, que es lo predominante en la literatura médica
internacional.5,9 De esto, es relevante que la población
media significativamente elevada como positiva es entre los 60 a 80 años, siendo en el 68.42% concentrado
como positivo, similar a los resultados en otros estudios en nuestro país.10 Cabe señalar también, que dentro de los envíos sospechosos el 64.74% fue negativo a
enfermedad maligna y arrojó resultados secundarios
a prostatitis e HPB, motivo por el cual el razonamiento de
nuestro trabajo es que vale la pena hacer énfasis en los
centros que hacen referencia al HRAEB, en la detección
Pérez-Corona G, et al. Centro de detección de cáncer de próstata en el estado de Guanajuato: experiencia de 4 años en Hospital Regional de
Alta Especialidad del Bajío
temprana de CaP para hacer la concentración de enfermos en estadios más tempranos.
De los enfermos positivos a CaP fue el 1.31% con
Gleason 4, 3.94% con Gleason 5, 40.78% con Gleason
6, 36.84% con Gleason 7, 10.52% con Gleason 8, 5.26%
con Gleason 9 y 1.31% con Gleason 10 (Figura 4). El
77.62% de los pacientes se encontraron en edades de 60
a 80 años. Los APE se encontraron en valores de 4-792
ng/dL, el 30% se encontró en valores de 10-20 ng/dL, el
28% de 4-9.99 ng/dL, el 16.66% de 20-50 ng/dL y el 25%
corresponde a valores mayores de 50 ng/dL (Figura 5).
Es importante destacar que la detección de CaP ha ido
aumentando en el HRAEB, lo que permitirá un mejor
manejo de cada paciente (Figura 6).
•CONCLUSIONES
Con la asociación del concepto de centro de referencia
en el HRAEB, por medio del sistema de salud ofrecido
por la Secretaría de Salud y Asistencia del Estado de
Guanajuato se ha logrado consolidar la detección
de los pacientes con probable enfermedad maligna prostática y con esto iniciar la toma de biopsias, así como
su posterior manejo dependiendo del caso en particular. Los avances son claros en cuanto a la comunicación y pensamiento de los médicos, que refieren a los
pacientes pensando en la posible categoría de CaP. Si
bien es cierto, que después de estos resultados, se hará
movimientos de ajuste para incidir en la llegada más
temprana según el APE y por supuesto en tacto rectal, para
mejorar en tiempo la detección y sobre todo incidir en la
estadificación órgano-confinado, que resulta en la intención de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes
en cuanto a mayores periodos libres de enfermedad.
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2.
Rev Mex Urol 2012;72(4):157-161
161
ARTÍCULO ORIGINAL
Papel de la crioterapia en el
tratamiento del cáncer de próstata
localizado. Experiencia en el Hospital
Central Sur de Alta Especialidad,
PEMEX
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio,1 Xochipitécatl-Muñoz D. Juan,2 Castellanos-Hernández Hibert,3 Cruz-García-Villa
Patricio.1
•RESUMEN
•ABSTRACT
Introducción: En la actualidad la crioterapia ofrece al
paciente un tratamiento opcional mínimamente invasivo, con baja morbilidad para el tratamiento del cáncer
de próstata (CaP) localizado. En este estudio, reportamos los resultados obtenidos con el uso de la crioterapia
en este Hospital.
Background: Cryotherapy currently offers the patient a
minimally invasive treatment option with low morbidity for
localized prostate cancer (CaP). In this study we report the
results obtained with the use of cryotherapy in the Hospital
Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX.
Material y métodos: Se revisaron los expedientes de
todos los pacientes operados de crioterapia de CaP, en
el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX.
Se incluyeron 34 pacientes, de los 24 pacientes con
biopsias poscrioterapia, 19 (79.1%) presentaron biopsias
negativas y cinco (20.8%) positivas. Se clasificó a los pacientes en tres grupos de riesgo de acuerdo al antígeno
prostático específico (APE), Gleason y estadio clínico.
Las tasas de recaída fueron de 44.4%, 27.7% y 56.1%, en
los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. Dentro de las complicaciones, se encontraron 22
(64.7%) pacientes con impotencia, cuatro (11.8%) con incontinencia, tres (8.8%) con estenosis y dos (5.9%) con
1 Residente de la Especialidad de Urología, Hospital Regional Lic.
Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado. México D.F. México.
2 Jefe del Servicio de Urología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX. México D.F. México.
3 Residente de la Especialidad de Urología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. México D.F. México.
162
Rev Mex Urol 2012;72(4):162-166
Material and methods: The case records of all patients
operated on with cryotherapy for CaP at the Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX were reviewed.
Thirty-four patients were enrolled in the study and 24 of
them had post-cryotherapy biopsies. Of those patients, 19
(79.1%) presented with negative biopsies and five (20.8%)
were positive. The patients were classified in three groups
according to prostate specific antigen (PSA), Gleason score, and clinical stage. Recurrence rates were 44.4%, 27.7%,
and 56.1%, in the low, intermediate, and high-risk groups,
respectively. Complications included 22 (64.7%) patients
with impotency, four (11.8%) with incontinence, three
(8.8%) with stricture, and two (5.9%) with tissue sloughing.
There was no statistical significance between groups, but
Correspondencia: Dr. Iván Mauricio Schroeder Ugalde. Universidad
1321, Colonia Florida, C.P. 1030. México D.F. México. Teléfonos: (55)
5322 2300 / 5322 2600, Correo electrónico: [email protected]
com
Schroeder-Ugalde IM, et al. Papel de la crioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Experiencia en el Hospital Central Sur
de Alta Especialidad, PEMEX
esfacelamiento de tejido. No se encontró significancia estadística por grupos de riesgo, no obstante, el análisis
por separado demostró que el Gleason si es un factor
de riesgo para la recaída bioquímica. Sin embargo, aún
no se han realizado estudios comparativos de series
grandes entre crioterapia y prostatectomía radical, sobre todo con otras modalidades de tratamientos mínimamente invasivos.
Conclusiones: Aún quedan muchas interrogantes con
respecto al seguimiento de estos pacientes. Hacen falta
estudios prospectivos con un seguimiento a largo plazo
para determinar la evolución de estos pacientes.
when analyzed separately, Gleason score was a risk factor
for biochemical recurrence. However, comparative studies
with large case series have yet to be carried out between
cryotherapy and radical prostatectomy, and especially
with other minimally invasive treatment modalities.
Conclusions: There are still many questions in relation
to the follow-up of these patients, and prospective studies
with long-term follow-up are needed in order to determine
their progression.
Keywords: Prostate, cryotherapy, localized prostate cancer, Mexico.
Palabras clave: Próstata, crioterapia, cáncer de
próstata localizado, México.
•INTRODUCCIÓN
Ningún tratamiento ha reemplazado a la prostatectomía radical para el tratamiento del cáncer de próstata
(CaP) localizado, este procedimiento continúa siendo
el estándar de oro debido a que otras opciones terapéuticas como la terapia hormonal no son curativas, y
también porque no todas las células cancerosas pueden
erradicarse de manera consistente con radiación u otras
formas de energía.1 Con el paso de los años, la técnica
quirúrgica ha ido mejorando, disminuyendo la morbilidad y mortalidad de este procedimiento de manera considerable. A pesar de esto, se han intentado encontrar
procedimientos menos invasivos que ofrezcan resultados similares a largo plazo.
En 1996, la Sociedad Americana de Urología (AUA)
reconoció a la crioterapia como una opción terapéutica
para el CaP localizado, dejándose de considerar como
experimental.2 En la actualidad, la crioterapia ofrece al
paciente un tratamiento opcional mínimamente invasivo con baja morbilidad, mínimo sangrado, estancia
hospitalaria más corta y alta tasa de biopsias negativas
posterior al tratamiento.3 Este procedimiento consiste
en la congelación controlada in situ del tejido prostático,
con la finalidad de producir la ablación de una parte o de
toda la glándula prostática para conseguir la erradicación de la enfermedad, y al mismo tiempo conservar la
integridad anatómica de las estructuras vecinas. Las indicaciones actuales para la criocirugía en CaP incluyen:
tratamiento primario del CaP localizado, tratamiento
del fracaso bioquímico posterior a una prostatectomía
o a la radioterapia y control de complicaciones locales
en pacientes con enfermedad diseminada.4 Dentro de
las complicaciones la disfunción eréctil ocurre en cerca
de 80% de los pacientes, esfacelamiento uretral en 3%,
incontinencia en 4.4%, dolor pélvico en 1.4% y retención
urinaria en 2%.5
El objetivo de este estudio es reportar los resultados
obtenidos con el uso de la crioterapia en pacientes con
CaP localizado en este Hospital, analizar el seguimiento de acuerdo a los resultados de antígeno prostático
específico (APE) y realizar un análisis estadístico de los
factores de riesgo, que pueden afectar la incidencia de
recaída bioquímica.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron los expedientes de todos los pacientes operados de crioterapia de próstata por diagnóstico de adenocarcinoma prostático órgano confinado, en el periodo
de julio del 2007 a septiembre del 2011, en el Hospital
Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Se reportan
las variables: edad, comorbilidades asociadas, APE previo, Gleason diagnóstico, estadio clínico, uso de bloqueo
androgénico previo y días de estancia hospitalaria. Se
realizaron biopsias transrectales de próstata a todos los
pacientes, a los 12 meses de seguimiento. Se clasificó a
los pacientes en tres grupos de riesgo de acuerdo a los
criterios de D’Amico para APE, Gleason y estadio clínico. Se analizó como variable su relación con la recaída
bioquímica, tomando como punto de corte 0.6 ng/mL.
Se realizó una curva de APE de los pacientes sin recaída, utilizando los antígenos a los tres, seis, 12, 24 y 36
Rev Mex Urol 2012;72(4):162-166
163
Schroeder-Ugalde IM, et al. Papel de la crioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Experiencia en el Hospital Central Sur
de Alta Especialidad, PEMEX
Tabla 1. Características clínicas del grupo total de pacientes.
Variables
Total pacientes
Edad
64 (52 - 75)
Comorbilidades
HAS
12 (35.3%)
DM
10 (29.4%)
Tabaquismo
4 (11.8%)
APE
10.6 (3.4 - 40)
Figura 1. Evolución de pacientes con biopsia transrectal de próstata.
Total de Pacientes con BTRP*: 24
Positivo
5
Negativo
19
* BTRP: Biopsia Transrectal de Próstata
Gleason
2
1 (2.9%)
3
3 (8.8%)
4
1 (2.9%)
5
2 (5.9%)
6
9 (26.5%)
7
13 (38.2%)
8
2 (5.9%)
9
2 (5.9%)
Biopsia Negativa
Con recaída
8
Sin recaída
11
Biopsia Positiva
Estadio
T1C
14 (41.2%)
T2A
12 (35.3%)
T2B
8 (23.5%)
Con BH previo
24 (70.6%)
Estancia Hospitalaria
3.03 (2 - 6)
Número de pacientes
34
HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus; APE: antígeno prostático específico; BH: bloqueo hormonal.
meses. Se reportan complicaciones del procedimiento
como variables independientes. Se hizo un análisis descriptivo de los datos con medidas de tendencia central y
dispersión, porcentajes.
•RESULTADOS
Se revisaron 37 expedientes de pacientes a quienes se
les realizó crioterapia, a tres de ellos se les perdió
seguimiento, por lo que se excluyeron del estudio. El
grupo de 34 pacientes tuvo 64 años en promedio, con
un rango de 52 a 75 años. Dentro de las comorbilidades,
12 pacientes (35.3%) padecían de hipertensión arterial
sistémica (HAS), 10 pacientes (29.4%) eran diabéticos,
dos (5.9%) eran cardiópatas y cuatro (11.8%) tenían el
antecedente de tabaquismo intenso. El APE promedio
fue de 10.6 ng/mL, con un rango de 3.4 a 40 ng/mL. En
164
Rev Mex Urol 2012;72(4):162-166
Con recaída
3
Sin recaída
2
cuanto a la suma de Gleason, se encontraron con Gleason 2: uno (2.9%), Gleason 3: tres (8.8%), Gleason 4: uno
(2.9%), Gleason 5: dos (5.9%), Gleason 6: nueve (26.5%),
Gleason 7: 13 (38.2%), Gleason 8: dos (5.9%) y Gleason 9:
dos (5.9%). Pacientes en estadio clínico T1C: 14 (41.2%),
T2A: 12 (35.3%) y en T2B: ocho (23.5%). A 24 pacientes
(70.6%) se les dio tratamiento con bloqueo androgénico previo a la cirugía. Los días de estancia hospitalaria fueron de dos a seis, con un promedio de 3.03 días
(Tabla 1). De los 34 pacientes, 10 aún no cuentan con
biopsia de próstata posquirúrgica; de los 24 pacientes
con biopsia, 19 (79.1%) presentaron biopsia negativa y
cinco (20.8%) positiva. Sobre la recaída global, de los
34 pacientes, 21 (61.7%) no presentaron recaída y 13
(38.2%) presentaron recaída con un seguimiento promedio de 18.4 meses, con un rango de seis a 42 meses
(Figura 1). Se realizó una curva de dispersión utilizando
los valores de APE a los tres, seis, 12, 24 y 36 meses, en
la que se muestra el comportamiento del mismo conforme al tiempo de evolución (Figura 2).
Se clasificó a los pacientes en tres grupos de riesgo obteniendo diferentes tasas de recaída bioquímica,
para el grupo de bajo riesgo de nueve pacientes, cinco
Schroeder-Ugalde IM, et al. Papel de la crioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Experiencia en el Hospital Central Sur
de Alta Especialidad, PEMEX
Figura 2. Dispersión del antígeno prostático.
Tabla 2. Correlación por grupos de riesgo.
Variables
Con recaída
Sin recaída
p
Bajo
26.1% (6)
73.9% (17)
0.092
Intermedio
71.4% (5)
28.6% (2)
0.092
Alto
33.3% (1)
66.7% (2)
0.092
Bajo
50% (8)
50% (8)
0.014
Intermedio
7.7% (1)
92.3% (12)
0.014
Alto
75% (3)
25% (1)
0.014
Bajo
46.2% (12)
53.8% (14)
0.087
Intermedio
12.5% (1)
87.5% (7)
0.087
APE
Gleason
(55.5%) no presentaron recaída y cuatro (44.4%) con recaída en un periodo de 18.2 meses (siete a 28 meses).
En el grupo de riesgo intermedio de los 18 pacientes, 13
(72.2%) no presentaron recaída y cinco (27.7%) presentaron recaída a 19.2 meses (11 a 27 meses) de seguimiento. En el grupo de alto riesgo de los siete pacientes,
cuatro (56.1%) presentaron recaída y tres (42.8%) no
presentaron recaída a 15.8 meses (seis a 36 meses)
de seguimiento en promedio (Tabla 2). Dentro de
las complicaciones, se encontraron 22 (64.7%) pacientes
con impotencia, cuatro (11.8%) con incontinencia,
tres (8.8%) con estenosis y dos (5.9%) con esfacelamiento (Figura 3).
•DISCUSIÓN
La criocirugía ha resurgido como una evolución tecnológica y una opción de tratamiento mínimamente invasivo, cuyo uso se ha incrementado marcadamente en
la última década. Originalmente aceptada como tratamiento de salvamento para falla local posradioterapia,
actualmente es usada más a menudo como tratamiento
primario.6,7 En esta serie presentamos la experiencia del
uso de la crioterapia como tratamiento primario para el
CaP localizado, con resultados similares a los reportados en la literatura médica actual.
Los niveles de APE pueden no descender a niveles indetectables inmediatamente después de la crioterapia, y el nadir se presenta generalmente a los tres
meses. Sin embargo, el nadir que se debe esperar después de la crioterapia aún no se sabe con certeza. No
hay una definición establecida para la recaída bioquímica después de la crioterapia, y diferentes valores de
corte como 0.3, 0.4, 0.5 y 1.0 ng/mL se han utilizado
en diferentes estudios. La definición de falla bioquímica
de la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y
Estadio
APE: antígeno prostático específico
Oncología de tres elevaciones consecutivas, también se
ha usado. Con base en los datos disponibles, el nadir es
un factor pronóstico para la sobrevida libre de enfermedad bioquímica. Niveles de APE de 0.6 ng/mL o mayores
se han asociado con una tasa de falla bioquímica significativa a los 24 meses, independientemente del grupo
de riesgo y los individuos con estos niveles requieren un
seguimiento estrecho.8 Es por esto que con fines para
este estudio se tomó el valor de 0.6 ng/mL, con una
elevación consecutiva como punto de corte para definir falla bioquímica. En un estudio comparativo entre
crioterapia y prostatectomía radical publicado por
Castillo-De Lira y colaboradores en 2010, se reportan
los valores del primer APE posoperatorio en ambos grupos siendo de 2.97 ng/mL promedio, con un rango de 0 a
20 ng/mL en el grupo de crioterapia, reportan un índice
de recaída del 40% en un grupo de 30 pacientes, tomando como recaída valores mayores de 0.5 ng/mL.9 Estos
resultados son similares a los obtenidos en esta serie
de pacientes con el 38.2% de recaídas, a los 12 meses de
seguimiento. Al clasificar a los pacientes en grupos
de riesgo no se encontró una significancia estadística en
cuanto a su relación con la recaída bioquímica, similar
a lo descrito en la literatura médica, en donde se reportan tasas libres de enfermedad de 60% a 92%, de 61% a
89% y de 36% a 89% para grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente.10 Con estos resultados
Rev Mex Urol 2012;72(4):162-166
165
Schroeder-Ugalde IM, et al. Papel de la crioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Experiencia en el Hospital Central Sur
de Alta Especialidad, PEMEX
Figura 3. Complicaciones tardías.
con series publicadas en la literatura internacional, en
una serie de 23 pacientes de este mismo Hospital publicada en el 2011, la impotencia se presentó en 87%,
incontinencia en 8.7% y estenosis en 13%.11 Haciendo una comparación observamos una mejoría en la
morbilidad, con disminución en la incidencia de impotencia y de estenosis en esta serie.
64.7%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
11.8%
8.8%
5.9%
10.0%
0.0%
Incontinencia
Disfución
Eréctil
Estenosis
Esfacelamiento
se puede concluir que la crioterapia es igual de efectiva
para todos los grupos de riesgo. Una muestra más grande de pacientes se requeriría para verificar si el Gleason
es realmente un factor pronóstico de riesgo para falla
bioquímica, ya que aunque el 75% de los pacientes en
el grupo de riesgo alto presentaron recaída bioquímica,
únicamente fue de un total de cuatro pacientes. Por esto
con fines de este estudio y otros a futuro, se deben de
tomar en cuenta otros factores tales como el volumen
prostático y el volumen tumoral.
Otra consideración que debe tomarse en cuenta es
el papel que juega en la recaída bioquímica el resultado
de las biopsias transrectales después de la crioterapia,
si un resultado positivo debe considerarse igual a la falla bioquímica, ya que dos de los cinco pacientes con
biopsia positiva presentaron nadir de 0.0 ng/mL y a 24
meses de seguimiento continúan con APE por debajo
de 0.6 ng/mL. Según lo que se reporta en la literatura
médica, los pacientes con nadir por arriba de 0.5 ng/mL
presentan una mayor incidencia de biopsias positivas
y una mayor incidencia de falla bioquímica, afirmación
que se puede corroborar en este estudio en los casos
de falla bioquímica, simplemente por el hecho de que
un nadir de 0.5 ng/mL es casi ya considerado falla bioquímica. Sin embargo, no sucede lo mismo para los pacientes con biopsia positiva y aunque observamos que
estos pacientes tienden a la falla bioquímica antes
que los pacientes con biopsia negativa, no existen estudios en la literatura médica con respecto a si este
resultado nos debe de llevar a tomar una conducta expectante, o a implementar otro tratamiento de rescate.
En cuanto a las complicaciones en este grupo de pacientes, observamos una incidencia esperada comparada
166
Rev Mex Urol 2012;72(4):162-166
•CONCLUSIONES
La crioterapia es considerada actualmente una opción
de tratamiento para el CaP localizado, que ofrece la ventaja de ser un procedimiento poco invasivo, con poca
morbilidad asociada y con un bajo porcentaje de recaída
en comparación con otras modalidades de tratamiento.
Aún no se han realizado estudios comparativos de
series grandes entre este procedimiento y la prostatectomía radical, la cual continúa siendo el estándar de
oro, pero sobre todo estudios comparativos con otras
modalidades de tratamientos mínimamente invasivos,
tales como la braquiterapia.
Aunque es una técnica que ha ido ganando un lugar en el tratamiento del CaP localizado, aún quedan
muchas interrogantes con respecto al seguimiento de
estos pacientes. Hacen falta estudios prospectivos con
un seguimiento considerable para determinar la evolución de estos pacientes.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Vaporización de próstata con láser
diodo de alto poder: resultados
preliminares en tratamiento de
hiperplasia prostática benigna
Campos-Salcedo Jose Gadú, Martínez-Juárez Noé Esaul, Sedano-Lozano Antonio, Castro-Marín Melchor, FloresTerrazas Efraín, López-Silvestre Julio César, Zapata-Villalba Miguel Ángel, Mendoza-Álvarez Luis Alberto, EstradaCarrasco Carlos Emmanuel, Terrazas-Ríos Jose Luis.
•RESUMEN
•ABSTRACT
Introducción: El estándar de oro en el tratamiento de la
hiperplasia prostática benigna (HPB) ha sido la resección
transuretral de próstata, sin embargo, en los últimos
años se han desarrollado tratamientos alternativos para
la remoción del tejido prostático. Uno de estos procedi�
mientos es la prostatectomía con láser con vaporización
de los tejidos, cuyo resultado es una reducción instantá�
nea del tejido. Se presentan los resultados preliminares
de la fotovaporización con láser diodo, en el manejo de
la hiperplasia prostática obstructiva.
Background: The criterion standard in benign prostatic
hyperplasia (BPH) treatment has been transurethral resection of the prostate. However, in the last few years, alternative treatments have been developed to remove prostate
tissue. One of these procedures is prostatectomy with laser
vaporization of the tissues that provides instantaneous tissue reduction. The preliminary results of photovaporization
with the diode laser in obstructive prostatic hyperplasia
treatment are presented.
Objetivo: Evaluar prolectivamente la eficiencia de va�
porización de alto poder con láser diodo de 980 nm, para
el tratamiento de la obstrucción del tracto urinario de
salida, secundaria a HPB.
Aims: To prolectively evaluate the effectiveness of high
power vaporization with a 980 nm diode laser for the
treatment of urinary tract obstruction secondary to BPH,
affecting the exit of urine.
Material y métodos: Se incluyeron un total de 15 pa�
cientes en el estudio. Los criterios de inclusión fueron un
flujo máximo de 12 mL por segundo o menos, con un vo�
lumen de vaciamiento de 150 mL o más, con calificación
en la escala internacional de síntomas prostáticos de 12
Material and methods: A total of 15 patients were enrolled in the study. Inclusion criteria were a maximum flow
of 12 mL per second or less, an emptying volume of 150
mL or more, a score of 12 or more using the International Prostate Symptom Score, and a score of 3 points or
Servicio de Urología, Hospital Central Militar. México D.F., México.
Correspondencia: Dr. José Gadú Campos Salcedo. Hospital Ángeles Lomas, Av. Vialidad de la barranca s/n 4° piso, Consultorio 455,
Torre de consultorios, Colonia Valle de la Palmas, Huixquilucan, C.P.
52763. Edo. de México. Teléfonos: (55) 5246 9545 y 5246 9537.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Mex Urol 2012;72(4):167-170
167
Campos-Salcedo JG, et al. Vaporización de próstata con láser diodo de alto poder: resultados preliminares en tratamiento de hiperplasia
prostática benigna
o más y una calificación en la escala de calidad de vida
de 3 puntos o más. Los pacientes con una historia de
disfunción miccional de origen neurogénico, prostatitis
crónica, o cáncer de próstata o vejiga fueron excluidos.
El flujo máximo preoperatorio, el volumen de orina re�
sidual, la escala internacional de síntomas prostáticos,
la calidad de vida, fueron comparados con mediciones
a los tres meses. Se documentaron las complicaciones.
Resultados: La evaluación a tres meses reveló que la
media de la escala internacional de síntomas prostáti�
cos se redujo significativamente. La tasa media de flujo
máximo se incrementó significativamente. La puntua�
ción de calidad de vida cambió considerablemente res�
pecto al valor basal. Todos estos valores mostraron una
ligera mejora en el tercer mes. Las complicaciones po�
soperatorias más frecuentes fueron la eyaculación retró�
grada y los síntomas irritativos.
Conclusiones: El láser diodo de alto poder ofreció me�
joría significativa en la escala internacional de síntomas
prostáticos y en el flujo máximo con menor morbilidad.
more for Quality of Life. Patients with a history of neurogenic micturition dysfunction, chronic prostatitis, or cancer of the prostate or bladder were excluded. Preoperative
maximum flow, residual urine volume, the International
Prostate Symptom Score, and the Quality of Life index were
compared with results registered again after three months.
Complications were documented.
Results: The evaluation at three months revealed a significant reduction in the mean score of the International
Prostate Symptom Score and the average maximum flow
rate increased significantly. The Quality of Life index changed considerably in relation to the baseline value. All values
showed a slight improvement at the third month. The most
frequent postoperative complications were retrograde ejaculation and irritative symptoms.
Conclusions: High power diode laser provided significant
improvement in the International Prostate Symptom Score
and in maximum flow and produced less morbidity.
Keywords: Treatment, benign prostatic hyperplasia, photovaporization, diodo laser, Mexico.
Palabras clave: Tratamiento, hiperplasia prostática be�
nigna, fotovaporización, diodo láser, México.
INTRODUCCIÓN
Clínicamente, el término de hiperplasia prostática benig�
na (HPB) se puede referir a cualquiera de las siguientes
condiciones: detección microscópica de la hiperplasia
(proliferación del estroma y el epitelio), crecimiento de
la próstata detectado por ultrasonido o examen digital
rectal (EDR), o bien, el grupo de síntomas clínicos aso�
ciados a la HPB y definidos como “síntomas del tracto
urinario inferior”. La prevalencia de la HPB aumenta de
forma lineal con la edad, en todos los grupos étnicos. El
manejo quirúrgico de la hiperplasia prostática est�������
�����
indi�
cado en aquellos pacientes que presenten complicacio�
nes del tracto urinario, o bien en paciente con síntomas
urinarios moderados a severos, que no respondan al
tratamiento médico.1 En la Unión Americana, la cirugía
por hiperplasia prostática ocupa el segundo lugar en pa�
cientes mayores de 65 años, y en México representa el
53% de la cirugía en varones.2
El estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de la
HPB ha sido la resección transuretral de próstata, sin em�
bargo, en los últimos años se han desarrollado tratamien�
tos alternativos para la remoción del tejido prostático.
Estas técnicas se han enfocado a mejorar los no poco
168
Rev Mex Urol 2012;72(4):167-170
insignificantes efectos secundarios de la resección tran�
suretral de próstata, tales como el sangrado, la eyacu�
lación retrógrada y la incontinencia urinaria.3,4 Uno
de estos procedimientos es la prostatectomía con lá�
ser con vaporización de los tejidos, cuyo resultado es
una reducción instantánea del tejido. De acuerdo a la
longitud de onda, el poder y el modo de acción (con�
tinuo o en pulsos), existe la posibilidad de evitar los
efectos de la coagulación en el tejido prostático. Es�
tos efectos son considerados los responsables de los
síntomas irritativos experimentados después de la in�
tervención con láser. El neodimio Ytrium Aluminiun
Garnet (Nd-YAG) láser, emite un rayo de 1 064 nm y
puede penetrar hasta una profundidad de 10 mm.5 Más
recientemente, el láser de Potasio-Titanio-Fosfato (KTP)
que opera con una longitud de onda de 532 nm se ha
empleado para la vaporización de la próstata,6 es ab�
sorbido por la hemoglobina pero no por el agua y pe�
netra a una profundidad de 0.8 mm. El láser operado
por diodo que funciona con una longitud de onda de
980 nm y penetra a una profundidad de 0.5 mm, tie�
ne una alta absorción tanto por el agua como por la
hemoglobina, y se ha propuesto para ablación alta del
Campos-Salcedo JG, et al. Vaporización de próstata con láser diodo de alto poder: resultados preliminares en tratamiento de hiperplasia
prostática benigna
tejido con buena hemostasia.7
Estas características también dan la posibilidad de
trabajar en el modo de pulso, lo cual también permite
el desarrollo de la técnica Lifting and Rolling. El láser ha
sido estudiado en niveles de operaciones de energía de
30 a 120 W en estudios ex vivo.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el estudio un total de 15 pacientes
consecutivos sometidos a fotovaporización de prósta�
ta con láser de diodo de 980 nm, entre enero del 2011
y junio del 2011. La evaluación preoperatoria incluyó
historia clínica, examen físico con énfasis en el estado
neurológico y el EDR. Los criterios de inclusión fueron
un flujo máximo de 12 mL por segundo o menos, con el
volumen de micción de 150 mL o más, puntuación in�
ternacional de los síntomas prostáticos (I-PSS) de 12 o
mayor, y la puntuación de la calidad de vida 3 o más. Los
pacientes con antecedentes de disfunción neurogénica de
la vejiga, prostatitis crónica, cáncer de próstata y/o
de la vejiga fueron excluidos del estudio. El flujo máximo
preoperatorio y la calidad de vida, se compararon a los
tres meses. Se documentaron las complicaciones aso�
ciadas con el procedimiento. Todos los procedimientos
quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano, con
el paciente bajo bloqueo peridural o anestesia general.
Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos
antes de la cirugía y durante cuatro semanas, a partir
de entonces. Se recomienda cese de medicamentos an�
ticoagulantes desde una semana antes de la cirugía, a
menos que haya una contraindicación. Se utilizó un cis�
toscopio 23 Fr de flujo continuo con láser e irrigación con
solución salina. Se utilizó un generador de láser diodo
de 980 nm, con una configuración de energía entre 80 y
132 W, en modo continúo durante todo el procedimiento
de vaporización. Se utilizó una fibra óptica con un án�
gulo de 70° de desviación para la transmisión de la luz.
La vaporización se inició a nivel del cuello vesical con la
vejiga llena de solución salina. Posteriormente, se rea�
lizó la vaporización de los lóbulos laterales de la zona
comprendida entre el radio de la una y 11. La energía se
redujo a 80 W a nivel del cuello de la vejiga y en la zona
del esfínter. Se colocó sonda uretral y se retiró al día si�
guiente de la cirugía. Todos los pacientes excepto dos
fueron dados de alta al tercer día. El análisis estadístico se
realizó mediante la prueba t de student, considerando
una p<0.05 como estadísticamente significativa.
•RESULTADOS
El promedio de edad de los pacientes fue de 65 años
(rango 60-75). El procedimiento pudo concluirse en
todos los pacientes sin complicaciones transoperatorias.
Tabla 1. Seguimiento a tres meses de pacientes operados de vaporización con láser diodo.
Promedio
preoperatorio
Promedio a los
tres meses
I-PSS
21
11
Índice calidad de vida
4
2
Flujo máximo
8 mL/seg
17 mL/seg
I-PSS: puntuación internacional de los síntomas prostáticos.
En ningún caso fue necesario transfusión sanguínea. El
promedio de tiempo de cirugía fue de 60 minutos. El pro�
medio de energía empleado fue de 242 J. Se utilizó una fi�
bra para cada procedimiento. El promedio de días de uso
de sonda uretral fue de un día. En la Tabla 1 se muestra
los parámetros medidos a los tres meses en comparación
con los preoperatorios. La escala internacional de sín�
tomas protáticos decreció de forma estadísticamente
significativa de un promedio preoperatorio de 21, a un
promedio a los tres meses de 11. De forma similar el flujo
máximo se incrementó de un promedio preoperatorio de
8 mL/seg a 17 mL/seg a los tres meses. La puntuación
de calidad de vida mejoró de un promedio preoperatorio de
4 puntos a 2 puntos, a los tres meses.
•DISCUSIÓN
Al analizar los resultados en cuanto a morbilidad y mor�
talidad del estándar de oro para el tratamiento de la HPB
(resección transuretral de próstata), resulta atractivo
buscar otras alternativas de manejo. Se ha reportado
morbilidad relacionada con la resección transuretral
de próstata hasta en un 18%, con una mortalidad has�
ta del 0.2%, con requerimientos de transfusión de 3%.
Asimismo, existe un 10% al 15% de probabilidades de
repetir la intervención a 10 años. Estos datos justifican la
búsqueda de procedimientos cada vez menos invasivos,
para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia. En los
noventas, el uso del Nd-YAG láser representó una buena
alternativa, sin embargo los síntomas irritativos posqui�
rúrgicos desalentaron su uso.
La vaporización de la próstata con láser diodo de
alto poder ha cobrado importancia en los últimos tiem�
pos, ya que además de ofrecer un excelente medio de
vaporización del tejido prostático, provee una adecuada
hemostasia y los síntomas irritativos posquirúrgicos son
menores. Los resultados en cuanto a la calidad de vida,
la escala internacional de síntomas prostáticos y el flujo
máximo urinario por uroflujometría, se encuentran muy
similares a los reportados en la literatura médica.
Rev Mex Urol 2012;72(4):167-170
169
Campos-Salcedo JG, et al. Vaporización de próstata con láser diodo de alto poder: resultados preliminares en tratamiento de hiperplasia
prostática benigna
•CONCLUSIONES
El láser diodo de alto poder ofreció mejoría significati�
va en la escala internacional de síntomas prostáticos y
en el flujo máximo con menor morbilidad. Por lo tanto,
estos resultados de la vaporización prostática con láser
diodo de alto poder, representan el primer estudio clíni�
co en la literatura médica mexicana.
REFERENCIAS
1.
170
Consultado el 10 de julio de 2012. http://www.cvsp.cucs.udg.mx/
guias/TODAS/IMSS_176_09_HIPERPLASIA_PROSTATICA/
IMSS_176_09_EyR.pdf
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3.
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rethral resection of the prostate (TURP): results of an independent
prospective multicentre assessment of outcome. Eur Urol
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prostate: long-term results. World J Urol 1995;13:119-122.
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tanyl- phosphate laser vaporization of the benign obstructive prosta�
te: observations on long-term outcomes. J Urol 2005;174(4 Pt
1):1344-1348.
Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P, et al. 980-nm Diode laser: a
novel laser technology for vaporization of the prostate. Eur Urol
2007;52(6):1723-1728.
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores preoperatorios de riesgo
para el cáncer de próstata localmente
avanzado y su implicación en la
recaída bioquímica, en pacientes
operados con prostatectomía radical
Schroeder-Ugalde Iván Mauricio,1 Xochipitécatl-Muñoz Daniel Juan,2 Navarro-Vargas Juan Carlos,1 VelázquezMacías Rafael.3
•RESUMEN
•ABSTRACT
Introducción: La prostatectomía radical continúa sien�
do el estándar de oro para el tratamiento del cáncer de
próstata (CaP) localizado. La tasa media de márgenes
positivos se sitúa en el 28%, se relaciona con fac�
tores preoperatorios como el estadio clínico, el valor
de Gleason y el antígeno prostático específico (APE)
preoperatorio. Los pacientes con márgenes positivos
tienen mayor probabilidad de progresión bioquímica.
Background: Radical prostatectomy continues to be the
criterion standard for localized prostate cancer treatment.
The average positive margin rate is 28% and is related to
preoperative factors such as clinical stage, Gleason score,
and preoperative PSA. Patients with positive surgical margins have a greater probability of biochemical progression.
Material y métodos: En este estudio analizamos los
factores de riesgo preoperatorios asociados con enfer�
medad localmente avanzada en la pieza quirúrgica, cuá�
les son las opciones terapéuticas y sus implicaciones en
relación con la recaída bioquímica.
Resultados: Se revisaron 71 expedientes de pacientes
operados de prostatectomía radical en el Hospital Central
Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de PEMEX. Se incluyeron
67 pacientes, de los cuales 29 (43.2%) se encontra�
ron con enfermedad localmente avanzada. Se clasificó a
los pacientes en grupos de riesgo y se realizó un análisis
1 Residente de tercer año de la Especialidad de Urología, Hospital
Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. México D.F. México.
2 Jefe del Servicio de Urología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX. México D.F. México.
3 Médico adscrito al Servicio de Urología, Hospital Regional Lic.
Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado. México D.F. México.
Material and methods: In this study we analyzed the
preoperative risk factors associated with locally advanced disease in the surgical specimen, the therapeutic options, and
their implications in relation to biochemical recurrence.
Results: Seventy-one case records of patients that underwent radical prostatectomy at the advanced specialty
hospital, Hospital Central Sur de PEMEX, were reviewed.
Sixty-seven patients were included, 29 (43.2%) of which
had locally advanced disease. The patients were classified into risk groups and in the PSA and Gleason score groups there was no statistical significance with a
p>0.05. There was statistical significance in the clinical
Correspondencia: Dr. Iván Mauricio Schroeder Ugalde. Universidad
1321, Colonia Florida, C.P. 1030. México D.F. México. Teléfonos: (55)
5322 2300 / 5322 2600. Correo electrónico: [email protected]
com
Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
171
Schroeder-Ugalde IM, et al. Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en la recaída
bioquímica, en pacientes operados con prostatectomía radical
estadístico sobre estas variables, en el cual no se encon�
tró significancia estadística, con una p>0.05 en el grupo
de APE y valor de Gleason y una p<0.05 significativa en el
grupo de estadio clínico. De los 11 pacientes con en�
fermedad localmente avanzada que se mantuvieron
en observación, ocho (72.7%) no presentaron recaída
bioquímica con un seguimiento promedio de 39 meses.
No se logró corroborar el aumento de la incidencia de
enfermedad localmente avanzada, en relación con los
grupos de riesgo de acuerdo al APE y Gleason.
Conclusiones: Resulta interesante la baja incidencia de
recaída en los pacientes que se mantuvieron en obser�
vación, por lo cual más estudios deben realizarse para
aclarar las dudas en cuanto al momento de inicio de
tratamiento adyuvante���������������������������������
, en vías de aumentar la sobrevi�
da del paciente.
stage group with a p < 0.05. Of the 11 patients with locally advanced disease that were kept under surveillance, 8
(72.7%) did not present with biochemical recurrence, with
a mean follow-up of 39 months. The incidence increase
in locally advanced disease in relation to the risk groups
according to PSA and Gleason score could not be corroborated.
Conclusions: The low recurrence incidence in the patients that were kept under surveillance was an interesting
result. Further studies are needed to clarify doubts as to the
precise moment adjuvant treatment should be initiated in
an effort to increase patient survival.
Keywords: Prostate, radical prostatectomy, locally advanced prostate cancer, Mexico.
Palabras clave: Próstata, prostatectomía radical, c���
án�
cer de próstata localmente avanzado, México.
•INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata (CaP) es el cáncer no cutáneo más
frecuente, y la segunda causa de muerte por cáncer
en los hombres en Estados Unidos.1 En México, el CaP
ocupa el primer lugar de los cánceres que afectan a los
hombres con el 17%.2 Desafortunadamente, hasta el 60%
de los casos diagnosticados de primera vez se encuen�
tran en etapas clínicas avanzadas, lo que hace imposible
ofrecer un tratamiento curativo para estos pacientes.3
Con el inicio de la era del antígeno prostático específico
(APE) y la detección oportuna del CaP, este porcentaje
ha ido disminuyendo y aumentado la tasa de diagnósti�
co de cáncer localizado. La prostatectomía radical con�
tinúa siendo el estándar de oro para el tratamiento del
CaP localizado, siendo el abordaje retropúbico el más
utilizado. Su principal ventaja es que ofrece la posibili�
dad de curación con daños colaterales mínimos, es un
procedimiento bien tolerado, con morbilidad baja y mor�
talidad general del 0.2%. Cuando se compara con otros
tratamientos para enfermedad localizada, las desventa�
jas potenciales son la necesidad de hospitalización y
el tiempo de recuperación, la posibilidad de resección
incompleta y el riesgo de disfunción eréctil e incontinen�
cia urinaria.4 La tasa media de márgenes positivos en
las piezas de prostatectomía radical se sitúa en el 28%,
con rangos que pueden oscilar entre el 0% y el 53%. Las
posibilidades de que aparezcan márgenes positivos se
172
Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
relacionan con el estadio clínico, el volumen tumoral, el
porcentaje de cáncer en la biopsia, el Gleason, la cifra de
APE preoperatorio, el procesado anatomopatológico
de la pieza, la terapia neoadyuvante, las posibilidades
para el diagnóstico precoz del cáncer e incluso con la
experiencia del cirujano. Los pacientes con márgenes
positivos tienen mayor probabilidad de progresión bio�
química, y parece ser que también tienen más proba�
bilidades de respuesta al tratamiento adyuvante y de
rescate con radioterapia. Aunque de forma global, el
50% de los pacientes con márgenes positivos presen�
tan recidiva bioquímica a los cinco años, no todos los
márgenes positivos tienen por qué seguir la misma línea
de conducta.5
El objetivo de este estudio es analizar los factores
de riesgo preoperatorios que se asocian con un resul�
tado histopatológico de enfermedad localmente avan�
zada en la pieza quirúrgica, y analizar cuáles son las
opciones terapéuticas y sus implicaciones en relación
con la recaída bioquímica. Se realiza además un estu�
dio descriptivo de otras variables relacionadas con las
características y evolución de este grupo de pacientes, a
quienes se les realizó prostatectomía radical.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron los expedientes de 71 pacientes ope�
rados de prostatectomía radical por diagnóstico de
Schroeder-Ugalde IM, et al. Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en la recaída
bioquímica, en pacientes operados con prostatectomía radical
Tabla 1. Características clínicas del grupo total de pacientes.
Variables
Total pacientes
Edad
60 (42 - 71)
Comorbilidades
HAS
22 (32.8%)
DM
5 (7.4%)
Tabaquismo
21 (31.3%)
APE
10.93 (2.85 - 29)
Gleason
2
3 (4.5%)
3
9 (13.4%)
4
3 (4.5%)
5
3 (4.5%)
6
22 (32.8%)
7
16 (23.9%)
8
6 (9%)
9
3 (4.5%)
Estadio
T1B
2 (3%)
T1C
38 (56.7%)
T2A
16 (23.9%)
T2B
10 (14.9%)
Número de pacientes
67
HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus; APE: antígeno prostático específico.
adenocarcinoma prostático en el Hospital Central Sur de
Alta Especialidad (HCSAE) de PEMEX, en el periodo
de abril del 2004 a febrero del 2011. Se incluyeron única�
mente los casos de cáncer órgano confinado, excluyen�
do cuatro casos con estadio preoperatorio T3 o mayor.
De los 67 pacientes incluidos se analizaron la edad, las
comorbilidades asociadas, el uso de bloqueo androg��
é�
nico previo, el APE previo, el Gleason diagnóstico y el
estadio clínico. Se clasificó a los pacientes en tres gru�
pos de riesgo para el APE, el Gleason y el estadio clínico
según los criterios de D’Amico y se realizó un análisis
multivariado para un resultado de enfermedad local�
mente avanzada definida como invasión extracapsular,
bordes quirúrgicos positivos y/o invasión a vesículas
seminales en la pieza quirúrgica. En el posoperatorio
se analizó el tratamiento y la evolución de los pacientes
con enfermedad localmente avanzada, y en el gru�
po con enfermedad órgano confinada los valores de
APE a los tres, seis, 12 y 36 meses y el tiempo de recaí�
da bioquímica. Para el análisis estadístico se utilizó el
programa SPSS v. 15 para Windows (prueba t de student,
U de Mann-Whitney y ji cuadrada). Se analizaron como
variables independientes el sangrado transoperatorio, el
tiempo quirúrgico, los días de estancia hospitalaria y las
complicaciones tardías.
•RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio a 67 pacientes, con edad pro�
medio de 60 años con un rango de 42 a 71 años. De los
paciente incluidos 26 (38.8%) no tenían comorbilidades
asociadas, 21 (31%) con antecedente de tabaquismo,
cinco (7.4%) diabéticos y 22 (32.8%) con hipertensión ar�
terial sistémica (HAS). El APE promedio fue de 10.9 ng/
mL (rango de 2.85 a 29 ng/mL). La suma de Gleason
preoperatoria con valor de 2 fueron tres (4.5%), Glea�
son 3: nueve (13.4%), Gleason 4: tres (4.5%), Gleason 5:
tres (4.5%), Gleason 6: 22 (32.8%), Gleason 7: 16 (23.9%),
Gleason 8: seis (9%) y Gleason 9: tres (4.5%). De acuer�
do al estadio clínico, dos pacientes (3%) en estadio T1B,
38 (56.7%) en estadio T1C, 16 (23.9%) en estadio T2A y
10 (14.9%) en estadio T2B (Tabla 1). Se utilizó hormo�
noterapia neoadyuvante en 19 (28.4%) de los pacientes,
de los cuales ocho (42%) presentaron enfermedad local�
mente avanzada. Según el resultado histopatológico se
subestadificó el Gleason previo en 35 pacientes (52%),
se sobrestadificó en 10 (6.7%) y se mantuvo igual en 20
(29.8%). Se encontró que 38 pacientes (56.7%) presenta�
ron enfermedad órgano confinada, 18 pacientes (26.8%)
presentaron márgenes positivos, ocho pacientes
(11.9%) vesículas positivas y tres pacientes (4.4%) tanto
márgenes como vesículas positivas, en total 29 pacien�
tes (43.2%) se encontraron con enfermedad localmente
avanzada (Figura 1). Se clasificó a los pacientes en
grupos de riesgo para el APE, Gleason y estadio clínico
preoperatorio (Figuras 2 a 4). Al aplicar las pruebas es�
tadísticas no se encontró significancia estadística en los
grupos de APE y Gleason. El grupo de estadio clínico re�
sultó estadísticamente significativo (Tabla 2). Se anali�
zaron también el valor de APE de manera independiente,
el uso de bloqueo androgénico previo y el aumento de la
suma de Gleason en la pieza de patología con respecto
al preoperatorio, encontrando significancia estadística
para el APE (Tabla 3). De los 29 pacientes con enferme�
dad localmente avanzada, a 13 se les envió a radiotera�
pia al conocer el resultado de histopatología, a cinco se
les dio hormonoterapia también de manera inmediata y
11 se mantuvieron en observación. De los 11 pacientes
en observación, ocho (72.7%) no presentaron recaída
bioquímica con un seguimiento promedio de 39 meses,
con un rango de 11 a 71 meses, tres de ellos se clasifi�
caron como de bajo riesgo, tres de riesgo intermedio y
dos de alto riesgo (Figura 5). De los 38 pacientes con
resultado histopatológico de enfermedad órgano confi�
nada, 17 (44%) presentaron recaída bioquímica a los 17
Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
173
Schroeder-Ugalde IM, et al. Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en la recaída
bioquímica, en pacientes operados con prostatectomía radical
Figura 1. Estadística del grupo.
Figura 2. Grupo de riesgo según antígeno prostático específico
sérico inicial.
Figura 3. Grupo de riesgo según Gleason por biopsia transrectal
prostática (BTRP).
Figura 4. Grupo de riesgo según estadio clínico.
meses en promedio, con un rango de tres a 65 meses.
El sangrado promedio fue de 1 460 mL, con un rango de
300 a 4 500 mL. El tiempo quirúrgico promedio fue
de 175 minutos, con un rango de 90 a 300 minutos. La
estancia hospitalaria promedio fue de nueve días, con un
rango de cinco a 32 días. De los 67 pacientes, 28 (41.8%)
no presentaron complicaciones tardías, 22 (32.8%) pre�
sentaron disfunción eréctil, nueve (13.4%) estenosis y
cuatro (6%) incontinencia urinaria (Figura 6).
médica, por lo cual se decidió analizar qué factores de
riesgo afectaban este resultado. Según la literatura inter�
nacional, las variables que más influyen en el resultado
de enfermedad localmente avanzada después de la pros�
tatectomía radical son el Gleason, el APE preoperatorio
y el estadio clínico. Éstas fueron las variables estudiadas
más detalladamente haciendo un análisis multivariado,
que únicamente presentó una relación estadísticamente
significativa para el grupo de estadio clínico, en el cual
se demostró que los pacientes en etapa T2B presentan
un mayor riesgo de tener enfermedad localmente avan�
zada en comparación con las etapas T1C-T2A. Factores
como el tiempo de diagnóstico y tratamiento, una indi�
cación quirúrgica correcta y una esmerada y depura�
da técnica quirúrgica,5 también están relacionados con
la incidencia de enfermedad localmente avanzada. Es�
tos factores no se analizaron en este estudio y pudieron
haber influido en los resultados.
•DISCUSIÓN
La prostatectomía radical es el método más utilizado
en nuestro país y constituye el estándar de oro para el
tratamiento del CaP localizado, en pacientes con expec�
tativa de vida de 10 años o más. Sin embargo en algu�
nos pacientes (2.5% a 40%), el resultado histopatológico
muestra enfermedad extra prostática sin evidencia de
metástasis, a lo que se le ha denominado CaP localmen�
te avanzado o en estadio clínico T3N0M0.6,7 En esta se�
rie presentada, el porcentaje de enfermedad localmente
avanzada fue más alto que el reportado en la literatura
174
Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
Otra de las variables analizadas y que se ha estu�
diado ampliamente en la literatura médica es la depri�
vación androgénica, previa a la prostatectomía radical.
Soloway MS y colaboradores publicaron los resultados
Schroeder-Ugalde IM, et al. Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en la recaída
bioquímica, en pacientes operados con prostatectomía radical
Tabla 2. Correlación por grupos de riesgo.
Variables
Enfermedad
localizada
Enfermedad
localmente
avanzada
p
APE
Bajo
62.5% (20)
37.5% (12)
0.052
Intermedio
47.8% (11)
52.2% (12)
0.052
0% (0)
100% (4)
0.052
Bajo
60% (24)
40% (16)
0.62
Intermedio
50% (8)
50% (8)
0.62
44.4% (4)
55.6% (5)
0.62
Bajo
61.8% (34)
38.2% (21)
0.035
Intermedio
27.3% (3)
72.7% (8)
0.035
Alto
Gleason
Alto
Estadio
APE: antígeno prostático específico.
Tabla 3. Otras variables analizadas.
Variables
Enfermedad
localizada
Enfermedad
localmente
avanzada
p
APE
8.79 ± 3.23
13.08 ± 5.94
<0.002
BH
57.9% (11)
42.1% (8)
0.90
Elevación de Gleason
52.8% (19)
47.2% (17)
0.08
APE: antígeno prostático específico; BH: bloqueo hormonal.
de la ablación androgénica neoadyuvante en CaP T2B,
encontrando que la deprivación androgénica reducía
los márgenes quirúrgicos positivos pero no disminuía la
recidiva bioquímica a largo plazo, reportando un 64.8%
de pacientes con tratamiento neoadyuvante contra un
67.6% de pacientes sin tratamiento adyuvante libres de
recidiva a cinco años (p=0.663).8 Prezioso D y colabo�
radores también evaluaron el tratamiento hormonal
neoadyuvante y los márgenes positivos fueron más co�
munes en el grupo que no había recibido tratamiento,
frente al que había recibido tratamiento 60% vs 39%,
respectivamente.9 A diferencia de estos estudios, en
esta serie tampoco se corroboró esta relación ya que
obtuvimos un 42.2% de pacientes a quienes se les dio
hormonoterapia vs un 43.7% a quienes no se les dio, los
cuales presentaron enfermedad localmente avanzada
(p=0.9)
Otro de los factores asociados es el incremento
en el puntaje de Gleason en la pieza quirúrgica. Se ha
reportado que hasta en un 40% de los pacientes so�
metidos a prostatectomía radical, el puntaje de Glea�
son se incrementa en la pieza quirúrgica con respecto
al puntaje de las biopsias,10,11 resultado similar al en�
contrado en esta serie donde el 52% incrementó el
puntaje de Gleason. Kojima reportó que hasta el 47%
de los pacientes con APE mayor de 10 ng/mL tendían a
incrementar el puntaje, así como el 32% de los pacien�
tes con APE entre 4 ng/mL a 10 ng/mL.12 El incremento
del puntaje de Gleason en la pieza quirúrgica se corre�
laciona directamente con una mayor posibilidad de en�
fermedad extraprostática,13 afirmación que tampoco se
logra corroborar obteniendo un 52.8% de pacientes con
enfermedad órgano confinada vs un 47.2% con enfer�
medad localmente avanzada (p=0.08).
Otros autores han estudiado otros factores respec�
to a la técnica quirúrgica con resultados interesantes.
Ward JF y colaboradores observaron que la preserva�
ción de las cintillas neurovasculares no era un factor
de riesgo de márgenes positivos (p=0.001) y Gaker DL y
colaboradores14 publicaron que los márgenes positivos
de las piezas de prostatectomía tampoco estaban en
relación con la preservación o no preservación de los
mecanismos de la continencia, a nivel de cuello vesical
y ápex.15
Con respecto al control oncológico, oscila entre 75%
a 90% para los primeros cinco años y de 65% a 70% a
los 15 años.16,17 La elevación del APE es usualmente la
evidencia más temprana de recurrencia tumoral, después
de la prostatectomía radical. Por consenso, es considera�
do como recurrencia de la enfermedad si el nivel de
APE es 0.4 ng/mL o mayor después de ocho semanas
o más del procedimiento. De los pacientes destinados a
tener recurrencia bioquímica, aproximadamente al 50%
se les presentará dentro de los primeros tres años, a
80% dentro de los primeros cinco años, y a 99% dentro
de los primeros 10 años. Las tasas de no progresión
varían de acuerdo a los factores de riesgo patológicos y
clínicos. Son factores de riesgo clínicos el estadio
tumoral, el puntaje de Gleason,
�������������������������
el APE preopera�
torio y el tiempo entre diagnóstico y tratamiento.
Factores de mal pronóstico incluyen invasión perineu�
ral o linfovascular, extensión extracapsular, márgenes
positivos, invasión a vesículas seminales y metástasis a
ganglios linfáticos.4
Pérez Becerra y colaboradores publican resultados
en 185 pacientes, detectando recurrencia bioquímica
de 33% a los 17 meses,18 similar a lo encontrado en
Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
175
Schroeder-Ugalde IM, et al. Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en la recaída
bioquímica, en pacientes operados con prostatectomía radical
176
Figura 5. Tratamiento adyuvante.
Figura 6. Complicaciones tardías.
esta serie que presentó una recurrencia bioquímica
del 44% a 17 meses en promedio. Al igual que en este
estudio se omiten a los pacientes con enfermedad lo�
calmente avanzada, a los cuales generalmente se les
ofrece tratamiento adyuvante sin saber si presentarían
recurrencia bioquímica y a qué tiempo. Está descrita
en la literatura��������������������������������������
médica�������������������������������
una relación directa entre en�
fermedad locamente avanzada y recaída bioquímica.
Ojea Calvo y colaboradores reportan resultados en una
serie de 225 pacientes, en la cual de los pacientes con
márgenes negativos recidivaron 55 (24.4%) y no recidi�
varon 170 (75.6%), y de pacientes con márgenes positi�
vos recidivaron 30 (46.2%) y no recidivaron 35 (53.8%)
(p=0.001), obteniendo que la probabilidad de estar libres
de recidiva en los pacientes con márgenes negativos a
los cinco años es del 71% vs 44% de los pacientes con
márgenes positivos (p<0.001).5
con márgenes positivos, después de la prostatectomía
radical. El porcentaje de pacientes libres de recidiva
bioquímica a los cinco años fue del 85.9% en el grupo de
hormonoterapia y del 80% en el grupo de observación,
sin diferencia significativa.22 Este estudio resulta intere�
sante ya que los resultados son similares a los de esta
serie, en la cual el 72.7% de los pacientes que se man�
tuvo en observación no presentaron recaída bioquímica
a un seguimiento de 39 meses. Las guías europeas de
la sociedad de urología proponen como recomendación
tipo A que todo aquel paciente que presente falla bio�
química, pero sin elevación por arriba de 1.5 ng/mL,
puede ser observado de manera conservadora y tener
una vida libre de enfermedad casi equiparable con pa�
cientes de bajo riesgo,23 sin hacer hincapié en si esta
afirmación puede ser aplicada a pacientes con enferme�
dad localmente avanzada.
Un margen quirúrgico positivo en la pieza de pros�
tatectomía nos conduce a un escenario, en el que son
posibles cuatro situaciones diferentes. La primera,
que exista cáncer residual limitado al lecho prostáti�
co. La segunda, que no exista cáncer residual. La ter�
cera, que exista cáncer residual en el lecho prostático
y haya metástasis microscópicas a distancia. La cuar�
ta, que no exista cáncer en el lecho prostático y haya
metástasis a distancia. Solamente en la primera de las
situaciones sería posible proporcionar un beneficio al
paciente con intención curativa, bien con radioterapia
adyuvante, inmediatamente después de la cirugía, bien
con radioterapia de rescate, retrasándola hasta que
aparezca la recidiva bioquímica. Sin embargo, no exis�
ten actualmente estudios en fase III que validen una u
otra modalidad terapéutica, ni que evalúen el papel de
la hormonoterapia en estos pacientes.19-21 El nivel
de APE más apropiado para iniciar la terapia hormonal
se desconoce.4 Hachiya T y colaboradores compararon la
hormonoterapia adyuvante y observación en pacientes
En cuanto a la radioterapia y a su momento de
aplicación, Kamat AM y colaboradores reportan que
el Gleason ≥ 7 y el APE preoperatorio mayor de 10.9
ng/mL, eran los peores factores predictivos de recidiva
bioquímica después de la radioterapia postoperato�
ria adyuvante, aunque el APE previo a la radioterapia
haya sido indetectable.24
Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
Sin embargo, los estudios realizados de manera in�
ternacional coinciden en que el paciente debe recibir
tratamiento adyuvante, ya sea con radioterapia sola o
asociada a bloqueo hormonal.25 Andrade Platas y co�
laboradores reportan la sobrevida en una serie de 66
pacientes con enfermedad localmente avanzada, con
un seguimiento promedio de 74 meses, encontrando
que un resultado de enfermedad localmente avanza�
do en la pieza quirúrgica no se traduce en una mayor
tasa de mortalidad, con una sobrevida global del 97%.
Sin embargo, encuentran un alto índice de recurrencia
bioquímica en los pacientes a los que sólo se les dio
vigilancia (77%).26
Schroeder-Ugalde IM, et al. Factores preoperatorios de riesgo para el cáncer de próstata localmente avanzado y su implicación en la recaída
bioquímica, en pacientes operados con prostatectomía radical
Por esto, se han tratado de normalizar los criterios
a seguir para decidir el tratamiento de elección en este
tipo de pacientes y el momento indicado para realizarlo.
Según Ojea Calvo y colaboradores en la revisión de la
literatura médica internacional, la pauta de actuación
podría establecerse de la siguiente manera: para
los pacientes con márgenes positivos por extensión ex�
traprostática, con APE preoperatorio menor de 10 ng/
mL y Gleason ≤ 6, tratamiento con radioterapia adyu�
vante; pacientes con márgenes positivos por extensión
extraprostática, con APE preoperatorio mayor de 10
ng/mL o Gleason ≥ 7, tratamiento hormonal; pacientes
con márgenes positivos por incisión capsular, romos, ≤
4 mm y únicos, observación.5
Finalmente, las complicaciones tardías descritas en
la literatura médica son la contractura del cuello vesical
o estenosis en un 0.5% a 10%, la incontinencia después
de 24 meses en un 8% y la disfunción eréctil en un 12%
a 30%.27 La tasa general de complicaciones quirúrgicas
va del 5% a 7%, y la edad avanzada es el factor más fre�
cuentemente asociado a las complicaciones.28,29 CostillaMontero A y colaboradores en una serie de 78 pacientes,
comparan la tasa de complicaciones tardías con varias
series internacionales obteniendo porcentajes similares
con incontinencia en un 3.2%, disfunción eréctil en 33%
y estenosis en 16%,30 resultados también similares a los
nuestros en los que reportamos 6% con incontinencia,
32.8% con disfunción eréctil y 13.4% con estenosis.
•CONCLUSIONES
La prostatectomía radical continua siendo el tratamiento
de elección para el CaP localizado, sin embargo realizar�
la en pacientes de alto riesgo es un tema controvertido,
es por esto que existen nomogramas que predicen la
posibilidad de enfermedad extraprostática, lo cual hace
que la adecuada selección del paciente disminuya la in�
cidencia de enfermedad localmente avanzada.
El manejo del estado de recaída bioquímica aún es
un tema que es causa de controversia, sin llegarse a un
consenso para determinar un tratamiento determinado
y el momento para iniciarlo. Aunque existen recomen�
daciones para decidir entre observación, hormonotera�
pia y radioterapia de acuerdo a grupos de riesgo, aún no
existen estudios con resultados que podamos aplicar a
pacientes con enfermedad localmente avanzada.
La prostatectomía radical continuar���������������
�������������
siendo el es�
tándar de oro y el procedimiento con el cual comparar
nuevos tratamientos, el punto de vista a favor de este
procedimiento es que tiene la capacidad de lograr ta�
sas de curación bioquímica hasta del 60% a ocho años,
sin necesidad de tratamientos complementarios, en
especial en pacientes con cáncer confinado a la pieza
quirúrgica.
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Rev Mex Urol 2012;72(4):171-177
177
ARTÍCULO ORIGINAL
Técnica de Malone para enema
anterógrado en niños con trastornos
neurogénicos, intestinales y urinarios.
Experiencia en 10 pacientes
García-de León Gómez José Manuel,1 Landero-Orozco Marco Antonio.2
178
•RESUMEN
•ABSTRACT
Introducción: Anomalías congénitas como espina
bífida, ano imperforado, enfermedad de Hirschprung y
cirugías pélvicas repetidas pueden causar incontinencia
fecal y constipación. Los enemas retrógrados a través
del ano no siempre son efectivos para el manejo de la
constipación severa e incontinencia fecal.
Background: Congenital anomalies such as spina bifida, imperforated anus, Hirschsprung’s disease, as well as
repeat pelvic surgeries can cause fecal incontinence and
constipation. Retrograde enemas via the anus are not
always effective as severe constipation and fecal incontinence management.
Material y métodos: Describimos 10 pacientes en un
periodo de nueve�������������������������������������
años con historia de suboclusión
���������������
in�
testinal secundaria a constipación crónica. Cinco fue�
ron mujeres y cinco hombres. La técnica para enemas
anterógrados consiste en localizar el apéndice cecal sin
despegarla del ciego, se abre la punta y se lleva ésta a la
pared abdominal para formar un estoma.
Material and methods: We describe 10 patients (five
boys and five girls) seen over a period of nine years with
a medical history of partial bowel obstruction secondary
to chronic constipation. The antegrade enema technique
consists of localizing the cecal appendix without detaching
it from the cecum, opening the tip, and moving it to the
abdominal wall to form a stoma.
Resultados: La patología de base en los pacientes fue la
vejiga neurogénica por mielodisplasia. En ocho pacien�
tes se realizó ampliación vesical simultánea, en seis con
íleon y en dos con sigmoides. Se elaboró un estoma de
Monti para cateterismo vesical y un estoma de Malone
para los enemas anterógrados. El estoma de Malone como
única cirugía sin ampliación vesical se realizó en dos
pacientes. La estancia hospitalaria en promedio fue
Results: Neurogenic bladder due to myelodysplasia
was the underlying pathology. Simultaneous bladder
enlargement was carried out in eight patients - in six of
them with ileum, and in two of them with the sigmoid
colon. A Monti stoma was made for bladder catheterization and a Malone stoma for the antegrade enemas.
Malone stoma as the only surgery and without bladder
enlargement was carried out in two patients. Mean
1 Coordinador de Urología Pediátrica, UMAE, Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano de Seguro Social. Guadalajara, Jal., México.
2 Urólogo egresado del Hospital General de Hermosillo Sonora. Hermosillo, Son., México.
Correspondencia: Dr. José Manuel García de León Gómez. Tarascos
3469-511, Fraccionamiento Monraz. CP 44670. Teléfonos: (33)
3813 3011, (33) 3813 3012. Guadalajara, Jal., México. Correo electrónico: [email protected]
Rev Mex Urol 2012;72(4):178-181
García-de León Gómez JM, et al. Técnica de Malone para enema anterógrado en niños con trastornos neurogénicos, intestinales y urinarios.
Experiencia en 10 pacientes
de ocho días. Se presentó una complicación que fue
estenosis de la estoma de Malone, en un paciente que
requirió reintervención quirúrgica para su resolución, y
sólo un paciente abandonó los enemas debido a que le
causaba dolor.
Discusión: Los enemas anterógrados son una excelen�
te alternativa para el manejo de pacientes con constipa�
ción crónica severa, que presentan periodos frecuentes
de suboclusión intestinal que no han respondido a ma�
nejo conservador.
Palabras clave: Ampliación vesical, enema, inconti�
nencia fecal, constipación, México.
•INTRODUCCIÓN
hospital stay was eight days. The complication of stricture
in the Malone stoma presented in one patient, requiring
surgical reintervention for its resolution, and only one patient discontinued the enemas due to pain.
Discussion: When there is no response to conservative
management, antegrade enemas are an excellent alternative for the treatment of patients with severe chronic
constipation that frequently present with partial intestinal
obstruction.
Keywords: Bladder enlargement, enema, fecal incontinence, constipation, Mexico.
Figura 1. Esquema de procedimiento de lavados anterógrados
descrito por Malone en 1990.
Anormalidades congénitas como espina bífida, ano im�
perforado, enfermedad de Hirschsprung, cirugías pélvi�
cas repetidas, pueden ocasionar incontinencia fecal. El
tratamiento consiste en establecer hábitos intestinales,
ablandecimiento de heces con dieta, fármacos y ene�
mas. Se han intentado reforzamientos del esfínter, pero
su eficacia es limitada en la incontinencia fecal de origen
neuropático.
Los enemas retrógrados no siempre son efectivos
para el manejo del estreñimiento severo e incontinen�
cia fecal.
La técnica de enema anterógrado descrita por Malo�
ne en 1990, consiste en la administración anterógrada
de lavados para vaciar el colon y prevenir el estreñi�
miento. El principio del procedimiento es que el apéndice
es reimplantado al ciego con técnica antirreflujo, y el
otro extremo va hacia la pared abdominal para formar
estoma cateterizable (Figura 1).
En esta revisión describimos la evolución de 10 pa�
cientes pediátricos tratados con el procedimiento de
enema anterógrado continente de Malone, durante un
periodo de nueve años de seguimiento comprendido
entre octubre de 2001 a diciembre de 2010.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo de la evolución de pacientes pediá�
tricos en un periodo promedio de seis años de segui�
miento, después de una cirugía de enema anterógrado
continente de Malone. Describimos las complicaciones,
se establece el grado de satisfacción del paciente y se
correlacionan los resultados con la literatura médica
mundial.
Se incluyen 10 pacientes en un periodo compren�
dido entre octubre de 2001 a diciembre de 2010, con
historia de cuadros de suboclusión intestinal con estre�
ñimiento crónico severo refractario a manejo médico
conservador, con incontinencia fecal y más de cuatro
hospitalizaciones por año debido a impactación fecal.
Cinco pacientes fueron masculinos y cinco fueron fe�
meninos, con una edad promedio de 12.6 años.
La técnica de la cirugía es una apendicetomía sin
desinsertar el apéndice del ciego en su base, llevando la
punta hacia el abdomen, se abre y sirve como estoma
abdominal (Figura 2).
La técnica de lavado es la introducción de una son�
da de alimentación 8 Fr e instilación de agua corrien�
te o solución salina, iniciando con 100 mL hasta llegar
como máximo a 1 000 mL a través de una jeringa de
50 mL, en un periodo de 15 minutos aproximadamente,
Rev Mex Urol 2012;72(4):178-181
179
García-de León Gómez JM, et al. Técnica de Malone para enema anterógrado en niños con trastornos neurogénicos, intestinales y urinarios.
Experiencia en 10 pacientes
Figura 2. Fotografía clínica de la cirugía donde se exterioriza la punta de la apéndice para formar un estoma sin desinsertar la apéndice
en su base del ciego, para realizar posteriormente enemas anterógrados.
evacuaciones dolorosas con esfuerzo y heces duras
o en bolas en la mayoría de las evacuaciones. El requi�
sito en la mayoría de los casos es que necesiten ciru�
gía tanto del tracto digestivo como urinario, tal como la
ampliación vesical.
En ocho pacientes se realizó ampliación vesical
simultánea, en seis con íleon y en dos con sigmoides,
con elaboración de estoma de Monti para cateterismo
vesical con un segmento pequeño de intestino delgado
(Figuras 3 a 5).
S��������������������������������������������������
�����������������������������������������������
lo en dos pacientes se les realizó únicamente����
��������������
ci�
rugía de Malone, sin otro procedimiento adicional.
La estancia promedio fue de ocho días, entre las
complicaciones�������������������������������������
hubo una estenosis del estoma de Ma�
lone que requirió reintervención, y un paciente abando�
nó los enemas anterógrados debido a dolor ocasionado
a la instilación del líquido. Todos excepto este paciente
estuvieron satisfechos con el resultado obtenido.
•DISCUSIÓN
esperando la evacuación en los próximos 30 minutos.
Este procedimiento se realiza cada día o cada dos o tres
días, según sea la respuesta del paciente.
•RESULTADOS
Se incluyeron pacientes pediátricos con problemas uro�
lógicos e intestinales, la principal patología de base fue
la vejiga neurogénica (Tabla 1).
El requerimiento fue que presentaran estreñimien�
to severo, menos de tres evacuaciones por semana,
Los enemas retrógrados reportados por Shandling y
Gilmour, mostraron un alto índice de éxito, colocando
una sonda gruesa a través del recto, instilando grandes
cantidades de líquido para lavar el recto sigmoides en
pacientes con espina bífida. La experiencia con estos
enemas es que en pacientes con vejigas neuropáticas
no suelen lograr el objetivo de mantener limpio el colon,
debido posiblemente a la inmovilidad y laxitud de los
músculos perineales.1,2
Muchos pacientes con incontinencia fecal tienen
historia de múltiples operaciones, la disminución de la
sensibilidad y anatomía anal dificulta el manejo con
lavados retrógrados. Es en este tipo de pacientes don�
de está indicada la técnica de Malone para enemas
anterógrados.
Tabla 1. Datos generales de los 10 pacientes incluidos en el estudio.
Paciente
180
Sexo
Edad
Diagnóstico
Resultado
Seguimiento
1
F
10
Mielodisplasia
Bueno
90 meses
2
M
12
MARA
Estenosis
72 meses
4
F
13
Mielodisplasia
Bueno
62 meses
5
F
11
Mielodisplasia
Bueno
54 meses
6
M
13
MARA
Bueno
42 meses
7
M
7
Mielodisplasia
Abandono (dolor)
35 meses
8
F
10
MARA
Bueno
28 meses
9
F
12
Mielodisplasia
Bueno
17 meses
10
M
8
Mielodisplasia
Bueno
12 meses
Rev Mex Urol 2012;72(4):178-181
García-de León Gómez JM, et al. Técnica de Malone para enema anterógrado en niños con trastornos neurogénicos, intestinales y urinarios.
Experiencia en 10 pacientes
Figura 3. Reforzamiento del apéndice a nivel del
ciego, para evitar fugas de material fecal.
Figura 4. Figura de realización
de estoma de Monti utilizando un
segmento de intestino delgado
para cateterismo vesical, en los
casos de ampliación vesical simultánea con doble cirugía de
Monti y Malone.
En 1980 Mitrofanoff describe el uso de apéndice reim�
plantado a la vejiga con técnica antirreflujo, la cual ganó
rápidamente popularidad y en la actualidad a más de 30
años de su descripción, se usa con mucha frecuencia.3
La técnica de Malone utiliza el mismo principio pero
sin desinsertar el apéndice del ciego, se exterioriza la
punta del apéndice abierta al abdomen para formar un
estoma, se deja ferulizada durante un mes, tiempo en
el cual inicia el cateterismo para lavados periódicos. La
ventaja de este procedimiento es que se puede realizar
simultáneo con una ampliación vesical, y si se requiere
de estoma urinario se utiliza un segmento intestinal de�
tubularizado descrito por Monti.4
Figura 5. Fotografía clínica de estoma de Monti
usando intestino delgado, en casos de doble
cirugía de Monti y Malone.
Este procedimiento de lavados anterógrados es una
cirugía poco convencional, sin embargo de gran utilidad
para el manejo del estreñimiento severo refractario.
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181
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bloqueo androgénico en cáncer de
próstata: revisión de la literatura
Arroyo-Kuribreña José Carlos,1 Soto-Vega Elena,2 Muñoz-Pérez María,2 Contreras José Manuel,2 Varela-Cabrera
José Alejandro.2
•RESUMEN
•ABSTRACT
El cáncer de próstata (CaP) tiene una elevada prevalencia en nuestro medio, afectando principalmente a adultos
mayores. Gracias a las mediciones del antígeno prostático específico (APE) y a la exploración física, se diagnostica
este cáncer en etapas más tempranas ofreciendo tratamientos con fines curativos. Sin embargo, los pacientes
con enfermedad avanzada están sujetos a terapia paliativa, cuyo objetivo es disminuir los síntomas y la progresión de la enfermedad. El bloqueo androgénico sea
quirúrgico o farmacológico constituye la piedra angular
de esta intervención terapéutica, aplicado en sus diferentes modalidades y esquemas. El bloqueo androgénico farmacológico incluye una gran variedad de fármacos que
tienen mecanismos de acción diferentes, entre los cuales
se incluyen: compuestos estrogénicos, antiandrógenos
(esteroideos y no esteroideos), agonistas LH-RH, antagonistas LH-RH e inhibidores de la esteroideogénesis. Estos
grupos farmacológicos poseen ventajas y desventajas en
cuanto a sus efectos, eficacia, reacciones adversas medicamentosas, así como a su corto a largo plazo. Por lo
anterior, es importante que el tratamiento para el CaP sea
individualizado de acuerdo a las necesidades de los pacientes. La constante investigación en este tema ha desarrollado otras alternativas terapéuticas (inmunoterapia
y quimioterapia), se está trabajando en nuevos blancos
terapéuticos en el tratamiento del CaP.
There is a high prevalence of prostate cancer in Mexico as
well as worldwide, mainly affecting older males. Thanks to
prostate specific antigen measurements and physical examination, this cancer is being diagnosed at earlier stages
in which curative treatments can be offered. However, patients with advanced stage disease are subject to palliative
therapy, the aim of which is to diminish disease symptoms
and progression. Androgen blockade, whether surgical or
pharmacologic, is the cornerstone of this therapeutic intervention and is used according to different modalities
and regimens. Pharmacologic androgen blockade involves
a wide variety of drugs that have different action mechanisms that include: estrogenic compounds, antiandrogens
(steroidal and nonsteroidal), LHRH agonists, LHRH antagonists, and steroidogenesis inhibitors. These pharmacologic groups have advantages and disadvantages in relation
to their response, effectiveness, adverse effects, and cost,
which will be discussed in this paper. Therefore it is important that prostate cancer treatment be individualized
according to each patient’s needs. The ongoing research
in this area has led to the development of other therapeutic
alternatives (immunotherapy and chemotherapy) and new
therapeutic targets in the treatment of prostate cancer.
Keywords: Prostate cancer, androgen blockade, hormone-refractory, hormone therapy, Mexico.
Palabras clave: Cáncer de próstata, bloqueo androgénico, hormono-refractario, México.
1 Servicio de Urología, Hospital Universitario, Benemérita Universidad Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, Pue, México.
2 Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad Popular
Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, Pue., México.
182
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
Correspondencia: Dr. José Carlos Arroyo Kuribreña. 25 poniente 1301,
Colonia Volcanes. C.P. 72410. Puebla, Pue., México. Teléfono: (222)
229 5500, extensión 6000. Correo electrónico: [email protected]
com.mx
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
•INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata (CaP) es la neoplasia más común
en hombres mayores de 50 años en el mundo occidental, es un buen modelo del uso de hormonoterapia, dada
su proliferación mediada por andrógenos y su supresión
ante la ausencia de éstos.1 El tratamiento médico para el
CaP se inició con la descripción de la hormono-dependencia por Huggings & Hodges, que les hizo ganadores
al Premio Nobel en el año de 1941, al demostrar que la
orquiectomía reduce la velocidad de crecimiento tumoral.2,3
Los andrógenos estimulan los receptores androgénicos de la próstata y son transportados dentro de las
células epiteliales, donde son convertidos en dihidrotestosterona por la 5a-reductasa (isotipo 1 y 2), que es
la forma más activa de la testosterona (30 veces más),
encargada de llevar a cabo la mayor parte de las funciones.4 Por lo anterior, el bloqueo androgénico (BA)
permite inducir apoptosis en ciertas células susceptibles del CaP, al reducir la síntesis de andrógenos y su
interacción con el receptor androgénico.5
El marcador más útil una vez establecido el diagnóstico de CaP para su seguimiento y respuesta al BA,
son los niveles séricos de antígeno prostático específico
(APE). Se ha observado que con niveles de APE > 50 ng/
mL al momento del diagnóstico, se incrementa el riesgo
de muerte por CaP, siendo los pacientes candidatos para
iniciar el tratamiento con BA para retrasar la progresión
de la enfermedad y por otra parte, los pacientes con APE
< 8 ng/mL tienen bajo riesgo de morir por CaP, cuando
son sometidos a una terapia con intento curativo.6,7
•BLOQUEO ANDROGÉNICO
El BA es la piedra angular en el tratamiento del CaP
metastásico, al incrementar la supervivencia global en
los pacientes y retrasar la progresión de la enfermedad
así como la aparición de síntomas. Aunque también se
emplea en forma coadyuvante a las terapias con intento curativo como la radioterapia externa y braquiterapia
en la enfermedad localizada de alto riesgo y localmente
avanzada, con el objetivo de hacer más susceptibles a
las células neoplásicas, en algunas series se administra
en forma preparatoria en pacientes candidatos a prostatectomía radical, para tratar de disminuir el volumen
tumoral e incrementar la posibilidad de márgenes negativos.8,9
INDICACIONES Y MODALIDADES DEL BA FARMACOLÓGICO
Existe una amplia variedad de fármacos eficaces para
lograr niveles de testosterona incluso menores a la castración, por lo que el BA juega un papel importante en el
tratamiento del CaP avanzado.10 Este tipo de tratamiento no es inocuo dado que tiene efectos adversos, por lo
que es importante tomar en cuenta el tiempo y tipo de
prescripción para individualizar el tratamiento desde el
punto de vista de complicaciones, riesgos, costos y demás factores que a continuación se discuten.11
1) Hormonoterapia neoadyuvante. Se plantea el inicio
del BA previo al tratamiento curativo (cirugía o radioterapia), con el objeto de reducir el tamaño de la neoplasia para mejorar el pronóstico de la terapia aplicada,
y así disminuir los efectos adversos y complicaciones
del procedimiento, dado que se ha asociado a un incremento en el periodo libre de enfermedad y a un mejor
control local en ambas modalidades. Sin embargo, también se discute que no existen ventajas en cuanto a la
supervivencia global en etapas localizadas.12,13
En caso de cirugía radical, el patólogo debe de considerar los cambios morfológicos inducidos en la pieza quirúrgica por la deficiencia hormonal en la neoplasia, lo que
puede dificultar la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular. Considerando lo anterior,
algunas guías como las NICE del Reino Unido recomiendan administrar BA por lo menos tres a seis meses antes
de la terapia curativa.14 El Canadian Uro-Oncology Group
recomiendan emplearlo hasta por ocho meses previos, al
empleo de la radioterapia específicamente.15
2) Hormonoterapia adyuvante. Está indicada para el CaP
localmente avanzado, manejado con radioterapia externa como intento curativo. Estudios como el RTOG 85-31
y el EORTC 22863 mostraron una mejoría en la supervivencia global y en la mortalidad específica por CaP.15
La administración del BA adyuvante a la radioterapia es
variable, y se puede prolongar hasta dos a tres años posteriores al final de las radiaciones.14,16
La hormonoterapia adyuvante está indicada en
pacientes candidatos a prostatectomía radical con
ganglios pélvicos positivos, enfermedad tumoral localmente avanzada y enfermedad localizada, de acuerdo
a las guías europeas. Esto ha mostrado en diversos
meta-análisis un incremento en la sobrevida global a
cinco años, en el periodo libre de enfermedad y en el
control local en un 80%, enfatizando la supervivencia
en pacientes con CaP con afección linfática macroscópica.13,15-18
•ESQUEMAS DEL BA
La forma de administrar el BA varía en cuanto al
tiempo de prescripción y en relación al efecto que se
obtiene, dependiendo si es a nivel central o también a
nivel periférico, subdividiéndose en:
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
183
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
• BA Total: se aplica desde 1989 y tiene el objetivo de
bloquear la producción androgénica suprarrenal o
su efecto a nivel periférico, y está indicado en la castración farmacológica (con agonistas LHRH) o quirúrgica.16,18 Incrementa la supervivencia en un 5%,
comparado con el empleo de los agonistas LHRH
en monoterapia.9,8 En pacientes con metástasis se
emplean principalmente fármacos de acción central
a nivel del eje hipotálamo-hipófisis, bloqueando la
producción de andrógenos por los órganos blanco
(testículos y suprarrenales) junto con antiandrógenos no esteroideos, lo que permite abolir el efecto
de la testosterona en un 100%.18,19 Sus desventajas
son los efectos adversos de la deficiencia androgénica (disfunción eréctil, alteraciones cognitivas y en
la regulación térmica corporal, etc.).8
• BA Parcial: se emplean medicamentos que inhiben
la producción de andrógenos testiculares (70% a
85%), sin bloquear la producción o acción de andrógenos suprarrenales, por lo que el paciente mantiene cierto estímulo hormonal que podría provocar la
progresión más pronta de la enfermedad. Algunos
estudios reportan un tiempo para progresión similar
al BA total, con la ventaja de menor intensidad de
los síntomas de testosterona baja.
• BA Continuo: es aquel que se administra sin interrupción desde el diagnóstico y durante la evolución
de la enfermedad, hasta que el paciente progresa a
un estadio hormono refractario o fallece.20
• BA Intermitente: se implementan periodos de deprivación androgénica seguidos por fases sin tratamiento, en función de la progresión, medida
periódicamente con APE, testosterona sérica y las
manifestaciones clínicas (cada tres a seis meses).8
El principal objetivo de esta modalidad es reducir la
tasa de efectos indeseables del BA mediante periodos sin tratamiento durante los cuales aumenta la
testosterona, permitiendo mejorar temporalmente
la calidad de vida, la disfunción eréctil, la masa y
fuerza muscular, las alteraciones del estado de ánimo, disminuyendo la desmineralización ósea, con
un menor costo, mejor apego al tratamiento y reducción de la velocidad de transición a un estado
hormono-refractario (apareciendo bajo BA continuo en un promedio de 18 a 30 meses).2,21-25 El aspecto importante en cuanto a sus beneficios es que
la eficacia oncológica es similar a la terapia continua, de acuerdo con lo establecido en las guías de
la Asociación Europea de Urología del 2010.8
Previo a la aplicación de esta modalidad terapéutica,
debe de existir un periodo de inducción con BA continuo de seis a nueve meses de duración.22 El momento
más aceptado en la literatura médica para el reinicio
de la hormonoterapia es un incremento en el valor del
APE > 4 ng/mL (rango de 4-15 ng/mL) en enfermedad no metastásica, y > 10 (rango de 10-20 ng/mL) en
184
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
enfermedad metastásica.8,22 Es importante enfatizar que
los pacientes con enfermedad metastásica extensa, no
son buenos candidatos para el BA intermitente por su
pronta progresión.
Recientemente, se ha propuesto agregar inhibidores de la 5a-reductasa como el finasteride o dutasteride
para bloquear la conversión de testosterona a dihidrotestosterona (fármacos empleados en el tratamiento de
la hiperplasia prostática), con menores efectos adversos
si se comparan con el BA en el periodo sin tratamiento,
con el objeto de prolongarlo el mayor tiempo posible.5
•BLOQUEO QUIRÚRGICO
El BA inició con la orquiectomía simple bilateral en 1941
por un abordaje escrotal, con la modalidad de pulpectomía o sólo resección del parénquima testicular con la
preservación del epidídimo y cordón espermático para
disminuir la sensación de vacío escrotal. Tiene el beneficio de ser un tratamiento de inicio inmediato (se observan
niveles de testosterona cercanos a los 0.2 ng/mL en las
ocho horas siguientes al acto quirúrgico), que mejora la
supervivencia y retarda la progresión de la enfermedad,
de bajo costo si se compara con el BA farmacológico por
periodos prolongados, además se ha reportado que se
puede realizar ambulatoriamente con anestesia local o
regional.16,19 Sin embargo sus limitaciones son:
1. La persistencia de la producción androgénica suprarrenal (15% a 20% de la producción de testosterona
sérica total) que resulta en un BA parcial.
2.No permite la posibilidad de BA intermitente, dado
que es irreversible.
3. No es útil en casos de CaP resistente a la castración
u hormono-refractario.
4.Se trata de un procedimiento quirúrgico que conlleva un riesgo bajo de complicaciones (infecciosas,
anestésicas, hematomas, entre otras).
5. Puede asociarse a dolor crónico asociado al mismo
procedimiento quirúrgico (con mayor frecuencia
con pulpectomía).
6.Tiene un impacto psicológico en los pacientes con
ciertos prejuicios sociales.
•FÁRMACOS
DISPONIBLES PARA LA
HORMONOTERAPIA O BA
En la actualidad existen distintas opciones farmacológicas para suprimir la testosterona a niveles de castración
para el manejo de pacientes con CaP, entre los que se
incluyen derivados estrogénicos, antiandrógenos esteroideos y no esteroideos, análogos LHRH y antagonistas
LHRH, que se discuten a continuación.26-28
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
Estrógenos. Históricamente, los derivados del estilbestrol fueron los primeros esquemas de tratamiento hormonal en ser descritos para el CaP.19 El dietilestilbestrol
(DES) ejerce un efecto supresor sobre la liberación de
LHRH por el hipotálamo, gonadotropinas por la hipófisis
(LH y FSH) y testosterona por los testículos por medio de
una retroalimentación negativa.29 Poseen un efecto citotóxico agregado sobre las células tumorales que se ha
visto involucrado en la disminución de los niveles intratumorales de andrógenos (el compuesto se desfosforila
y el estilbestrol libre induce apoptosis).19,29
La dosis a la que se administran es variable, siendo
de 1 a 5 mg cada 24 horas, sin embargo, la dosis recomendada con menores efectos adversos es de 2 mg
cada 24 horas.1,18 Presentan una buena absorción vía
oral, alcanzando niveles plasmáticos de testosterona
de 0.2 a 0.8 ng/mL dependiendo de la dosis, dentro de
los primeros 30 días de su administración.19 Los efectos adversos son dosis dependientes, siendo el mayor
efecto adverso el riesgo protrombótico cardiovascular
(trombosis arterial y venosa).1,29 Otros efectos adversos
menores incluyen trastornos gastrointestinales (náusea, vómito), retención hídrica, disfunción eréctil, ginecomastia, alteración en el perfil lipídico y síndrome
metabólico.19 En los pacientes con insuficiencia hepática aumentan sus reacciones adversas por su metabolismo hepático. Debido a su efecto protrombótico y a la
disponibilidad de fármacos con un mejor perfil farmacológico, se ha disminuido su uso (no forma parte de la
terapia de primera línea), y se utiliza sólo en casos muy
seleccionados por el riesgo de mortalidad cardiovascular.29 Sin embargo, existen reportes que afirman que las
complicaciones trombóticas se pueden disminuir prácticamente a niveles similares a la población general, si
se administran en conjunto con ácido acetilsalicílico
(100 mg) (aparentemente la warfarina no logra disminuir el riesgo cardiovascular).30
Otro beneficio de los derivados estrogénicos es su
bajo costo.19 Tienen un efecto similar a la orquiectomía en la reducción de la progresión de la enfermedad
y en la mayor supervivencia, por lo que la aplicación
de estos medicamentos depende de la morbilidad asociada a los efectos adversos estrogénicos.19,29 Su uso
combinado (estrógenos más orquiectomía), no se recomienda por no ser superior al uso en monoterapia de
cada uno de ellos. Hay estudios que demuestran que
no hay diferencia en la progresión tumoral entre el uso
de dietilestilbestrol y flutamida, sin embargo el DES tiene mayor sobrevida pero más reacciones adversas.31,32
Se ha propuesto como segunda línea de BA, porque los
derivados estrogénicos son útiles en el tratamiento del
CaP resistente a la castración, disminuyendo la síntesis
autónoma de andrógenos mediada por sus efectos citotóxicos, provocando disminución en los niveles de APE
en el 43% de estos pacientes cuando se administran a
dosis bajas.33,34
Antiandrógenos. Funcionan al impedir la unión de los
andrógenos naturales con sus receptores mediante
un antagonismo competitivo, ocupando su lugar en el
receptor androgénico y consecuentemente, impidiendo
la activación de las células efectoras por lo que tienen
un papel importante a corto plazo, cuando se inicia la
terapia con agonistas LHRH porque evitan el efecto de
recrudecimiento o llamarada (flare up), producido por el
pico en la secreción de testosterona.9,35 Por sus mecanismos de acción se clasifican en:
a.Antiandrógenos esteroideos: son fármacos del
grupo de las progestinas y tienen un doble efecto.
A nivel periférico interfieren con la activación del
receptor androgénico, y a nivel central tienen un
efecto progestacional, ya que impiden la secreción
de gonadotrofinas por retroalimentación negativa
resultando en la reducción de los niveles de testosterona plasmática.16
— Acetato de ciproterona: La dosis es de 200 a 300 mg
cada 24 horas, y debido a que su absorción es limitada en tubo digestivo se administra en dos o
tres dosis al día.1,19 Los niveles de testosterona disminuyen alrededor de los 14 días cercanos a los 3
nmol/L, y tras su suspensión se recuperan dentro
de las ocho a 14 semanas siguientes.19
La principal reacción adversa de este fármaco es la
toxicidad cardiovascular, manifestándose en 10%
a 12% de los pacientes a comparación del DES, en
el que se presenta en el 34%, siendo las manifestaciones más comunes la insuficiencia cardiaca congestiva y eventos cerebrovasculares trombóticos,
ocurriendo la mayoría en los primeros seis meses
de iniciada su administración.1,19 Otros efectos adversos son hepatotoxicidad (metabolismo hepático
y eliminación biliar 90% del fármaco), ginecomastia
(6% a 13% de los pacientes),impotencia, disminución del líbido (86% de los pacientes) y alteraciones
en el perfil lipídico (elevación del colesterol LDL).1,19
Este fármaco logra mejores resultados en cuanto a
supervivencia en comparación del acetato de megestrol, pero no es superior comparado con la orquiectomía o el BAT.1 El protocolo de la EORTC 30892
empleó a 310 pacientes, en donde se mostró que el
efecto del acetato de ciproterona es similar al de la
flutamida en monoterapia, para el tratamiento de
la enfermedad metastásica, en cuanto a la sobrevida global y a la progresión de la enfermedad, siendo
los efectos adversos más severos con la flutamida,
específicamente la ginecomastia y las alteraciones
gastrointestinales.36 Tiene la ventaja de ser útil en el
tratamiento de las alteraciones de la termorregulación (bochornos), en pacientes sujetos a BA con agonistas LHRH, demostrando que su efecto es similar a
la medroxiprogesterona y superior a la venlafaxina.37
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
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Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
b.Antiandrógenos no esteroideos: sus propiedades químicas le confieren menores reacciones adversas y
se les han denominado antiandrógenos puros por
carecer de la acción progestacional, limitándose
a ejercer su efecto a nivel del receptor androgénico.19 Se han obtenido mayores incrementos en la
supervivencia cuando se administran como parte
del BAT, junto con los análogos de LHRH.1,8,16 Los
integrantes de este grupo poseen una estructura
bioquímica similar incluyéndose:
—Flutamida: la dosis recomendada es de 375 a 750
mg cada 24 horas de preferencia en tres dosis, ya
que su biodisponibilidad es corta (cinco a ocho horas, dependiendo de la edad).1,18,19,38 Tras su efectiva
absorción en tubo digestivo el metabolismo hepático lo transforma a 2-hidroxiflutamida, que es el
metabolito activo que compite por el receptor androgénico, logrando niveles de testosterona alrededor de 6.64 ng/mL a las 12 semanas.19
Entre los efectos adversos se destacan los gastrointestinales caracterizados por náusea, vómito y diarrea; ginecomastia, galactorrea y hepatotoxicidad;
existiendo otros menos comunes como anemia,
leucopenia, trombocitopenia, infarto del miocardio
e hipertensión.1,19 La ginecomastia y galactorrea tienen menor incidencia cuando la flutamida se administra junto con análogos LHRH (9% vs 34-42% en
monoterapia).19
La flutamida en monoterapia posee efectos comparables con el DES en relación a la progresión tumoral, pero no es superior a la castración quirúrgica.1
Muestra resultados similares a los observados con
la ciproterona destacando que su toxicidad es más
marcada, con disminución de la función eréctil y de
la actividad sexual de los pacientes.36 Sin embargo,
análisis comparativos con el uso de estos fármacos
sobre la función sexual (presencia de erecciones
espontáneas diurnas/nocturnas, actividad sexual,
erecciones logradas con excitación sexual, orgasmos), mostraron que el descenso de esta función
es progresivo y más lento que con la orquiectomía
(50% de los pacientes tratados con ciproterona o flutamida son funcionales en el primer año), por lo que
tienen la ventaja de mejorar el pronóstico funcional
y la calidad de vida si se administran intermitentemente.39 La monoterapia con este fármaco no supera al BAT, ya que se ha visto que la asociación de
flutamida más agonistas LHRH, incrementa el periodo libre de enfermedad y la supervivencia.1 Su empleo más orquiectomía bilateral en la enfermedad
metastásica no logra aumentar la supervivencia
como lo mostró el estudio realizado por Eisenberger y colaboradores, con 700 pacientes tratados
con flutamida a dosis de 750 mg más orquiectomía
186
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
bilateral vs 687 pacientes tratados con orquiectomía bilateral más placebo.40 También ha mostrado ser útil su retiro como tratamiento hormonal
de segunda línea en el manejo del CaP resistente
a la castración, proporcionando una mejoría clínica parcial a corto plazo con disminuciones del APE
mayores del 50% hasta en el 40% de los pacientes,
por un periodo de cuatro a seis meses (síndrome de
retirada de la flutamida).1,8
—Nilutamida: comparte el mecanismo de acción de la
flutamida además de poseer propiedades químicas
similares, sin embargo posee la ventaja de tener
una vida media prolongada (30-60 horas), tras su
adecuada absorción en el tubo digestivo y metabolismo hepático prolongado, por lo cual su dosis es
de 150-300 mg administrada una vez al día.19,41
Tiene en común los efectos adversos que se presentan con la flutamida pero sobresalen la neumonitis
intersticial, las alteraciones visuales (especialmente
la visión nocturna), la hipertensión y el efecto antabuse, por tanto limitando su uso principalmente en
pacientes con enfermedad hepática e insuficiencia
respiratoria. Los efectos adversos hepáticos usualmente se observan tras los primeros cuatro meses
de iniciada su administración.41 A pesar de que se
ha asociado este fármaco a reacciones colaterales
graves, un estudio que incluyó a 457 pacientes con
CaP en estadio avanzado bajo tratamiento, mostró
que la asociación de nilutamida a la orquiectomía
durante un seguimiento de 8.5 años fue bien tolerado, sin observarse un incremento en la incidencia
de los efectos adversos fármaco específicos, pero si
obteniendo un incremento significativo en la sobrevida.42 Dado que es el fármaco con mayores efectos
adversos a comparación con los otros antiandrógenos no esteroideos, se ha limitado mucho su uso.43
La nilutamida administrada en la enfermedad metastásica en asociación con la orquiectomía reduce
la progresión de la enfermedad, la sintomatología
metastásica (específicamente el dolor óseo) y los niveles de fosfatasa ácida prostática y fosfatasa alcalina, como lo señaló un meta-análisis que evaluó los
resultados de siete estudios aleatorizados doble ciego, que incluyeron un total de 1 056 pacientes con
CaP en etapa D.41,44 El Anandron International Study
Group demostró que esta combinación terapuéutica
es superior, específicamente en cuanto a la progresión de la enfermedad y sintomatología ósea a comparación de la orquiectomía como monoterapia.45
Los resultados obtenidos de este grupo de estudio
y del Italian Prostatic Cancer Project concluyeron que
la supervivencia sin progresión de la enfermedad
fue de nueve, 14.7 y 20.8 meses, para los pacientes con CaP metastásico tratados con nilutamida en
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
monoterapia, orquiectomía en monoterapia y nilutamida más orquiectomía.45,46
—Bicalutamida: Este fármaco es cuatro veces más afín
al receptor androgénico que la flutamida. Tiene una
vida media mayor que la nilutamida, aproximadamente de seis a siete días, pudiéndose administrar
vía oral en dosis de 50 a 150 mg una vez al día, teniendo una buena pero lenta absorción gastrointestinal.1,18,19 Se puede utilizar en terapia combinada,
en monoterapia o como terapia adyuvante a una
dosis de 150 mg/día. Se caracteriza por ser el más
potente de los antiandrógenos no esteroideos.19
Las reacciones adversas más importantes de este
fármaco son la mastitis y la ginecomastia, que se
presentan hasta en un 62% de los pacientes. Las
ventajas de la bicalutamida sobresalen al ser menos
tóxico.19 Su empleo muestra menor intensidad de
efectos gastrointestinales (principalmente diarrea),
no afecta significativamente la función sexual (menor frecuencia de disfunción eréctil y disminución
de la libido), produce menor pérdida de masa muscular, menos fatiga, conserva mejor la masa ósea,
mantiene la capacidad física y mejora la calidad de
vida, lo que se traduce en mejor apego al tratamiento y mejor tolerancia.19 El efecto positivo en la mineralización ósea se mostró en un estudio realizado
por Smith MR y colaboradores, en el que tras su administración por 12 meses se observó un aumento
en la densidad ósea de los pacientes en un 2.5% de
la basal.16,17
La monoterapia con bicalutamida es una excelente
alternativa en la enfermedad localizada y su efecto
es aún más potente, si se utiliza junto con radioterapia en estadios localmente avanzados,47 reduciendo
la progresión tumoral pero sin incrementar la supervivencia global, como lo mostró el estudio realizado
por el Early Prostace Cancer Program en el que se
comparó el uso de bicalutamida más el tratamiento estándar (prostatectomía radical o radioterapia)
contra el tratamiento estándar solo, con un seguimiento de 7.4 años.16,48 Diversos estudios demuestran que la bicalutamida en monoterapia a dosis de
150 mg/día en enfermedad localmente avanzada y
metastásica no es superior, en cuanto a la supervivencia global comparada con la orquiectomía, sin
embargo tiene la ventaja de presentar menor incidencia de bochornos, mayor líbido y capacidad física, por lo que se plantea como el tratamiento de
elección en pacientes con CaP metastásico en los
cuales está contraindicada la castración quirúrgica
o farmacológica.48-50 La bicalutamida empleada en
el BAT junto con agonistas de LHRH, reduce la progresión tumoral, incrementa el tiempo hasta la falla
terapéutica y mejora la supervivencia global más eficazmente que la monoterapia con agonistas LHRH,
en la enfermedad localmente avanzada o metastásica.51 Gracias a su baja tasa de efectos adversos su
uso adjunto con análogos de LHRH es superior a la
flutamida en el BAT, presentando menores alteraciones gastrointestinales, destacando que sus efectos
en cuanto a supervivencia y tiempo de progresión
de la enfermedad son similares.52 También es útil en
la terapia de segunda línea en el CaP resistente a la
castración no metastásico, provocando reducciones
del PSA en cerca del 50% de pacientes por un lapso
de 1.5 años en promedio, logrando aumentar la supervivencia libre de metástasis.53
Agonistas LH-RH. La principal característica de los agonistas de la LHRH es su acción a nivel central (eje hipotálamo-hipófisis). Ejercen su efecto mediante una regulación negativa sobre la cantidad de receptores para
LHRH después de un periodo de administración continua, suprimiendo la secreción de LH, testosterona, estrógenos y fosfatasa alcalina plasmática, a través de un
proceso de desensibilización.19 Es importante considerar que al inicio de su administración ocurre un pico en
la secreción de LH, testosterona, fosfatasa ácida y APE
(en las primeras dos o tres semanas de tratamiento),
exacerbando la sintomatología y el riesgo de presentar
complicaciones secundarias al crecimiento prostático o
a las metástasis, como por ejemplo obstrucción uretral,
dolor, fracturas patológicas y compresión medular.16
Con el objetivo de prevenir esta progresión aguda, se
deben administrar compuestos antiandrogénicos por lo
menos un mes antes del comienzo del tratamiento con
análogos LH-RH.54
Los agonistas LHRH tienen la ventaja de ser fármacos que se pueden administrar de forma intermitente.22 Consiguen lograr niveles androgénicos similares a
los alcanzados por la castración quirúrgica (0.2-0.5 ng/
mL alrededor de la tercera a cuarta semana), por lo que
son alternativas viables a la orquiectomía bilateral, con
un efecto similar sobre la sobrevida global a dos años.19,48
El hecho de ser fármacos de naturaleza proteica y no poder ser administrados por vía oral, ha propiciado la creación de presentaciones parenterales de depósito que se
pueden aplicar de forma mensual o cada dos, tres, seis y
12 meses, propiciando mayor comodidad para el paciente en lo relacionado a la frecuencia de las visitas médicas
y al cumplimiento del tratamiento.1 Los análogos disponibles en la actualidad incluyen: leuprolide, goserelina,
histrelina, triptorelina y buserelina
—Leuprolide: es un análogo sintético de LHRH administrado vía subcutánea, que muestra una potencia
15 a 20 veces mayor que la LHRH endógena.55 Se
puede utilizar una vez al mes a una dosis de 7.5 mg,
cada tres meses a una dosis de 22.5 mg, cada seis
meses a una dosis de 45 mg y cada 12 meses a una
dosis de 65 mg, en forma de implante subcutáneo.
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187
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
Reduce los niveles de testosterona a niveles de castración dentro de las dos a cinco semanas, tras su administración en el 100% de pacientes sin mostrar elevaciones
entre aplicaciones de forma crónica.55,56
En cuanto a reacciones adversas destacan los bochornos, cansancio, atrofia testicular, ginecomastia y náusea. A la aplicación a nivel local puede existir dolor
transitorio, eritema, prurito e induración en el sitio de
inserción.55 Cabe mencionar que el efecto negativo sobre la mineralización ósea es mayor, en comparación al
uso de antiandrógenos como la bicalutamida.19
Se ha observado que la dosis de seis meses de leuprolide produce un efecto comparado con la orquiectomía
bilateral. En un estudio que incluyó a 1 273 pacientes,
se observó que al final de los 12 meses de tratamiento
con la administración semestral, los valores medios alcanzados de APE fueron de 0.5 ng/dL y de testosterona
fueron de 8.9 ng/dL.57 Su efecto a dosis de 1 mg/día
es similar al observado con la administración de DES
a dosis de 3 mg/día sobre los niveles de testosterona, dihidrotestosterona, fosfatasa ácida y sobrevida a un año,
pero se asocia a menos efectos adversos.58 Un estudio
comparando leuprolide vs goserelina concluyó que su
eficacia es comparable, logrando niveles de testosterona menores a 0.5 ng/mL.59 Su asociación con flutamida
en el BAT logra un mayor incremento en la supervivencia global y la sobrevida libre de progresión, a comparación del uso de leuprolide como monoterapia (35 vs 27.9
meses y 16.9 vs 13.9 meses, respectivamente).40,60 El leuprolide más un antiandrógeno (flutamida o bicualutamida) a comparación de goserelina más un antiandrógeno
(flutamida o bicualutamida), tiene efectos similares en
cuanto a la supervivencia y el tiempo de progresión de
la enfermedad.61 Aunque no existe beneficio en la sobrevida y en el riesgo de recurrencia bioquímica con la
administración del BA neoadyuvante a la cirugía en
la enfermedad localizada, el uso de leuprolide tres
meses antes del procedimiento quirúrgico asociado a
acetato de ciproterona o a flutamida, reduce el tamaño tumoral y la incidencia de márgenes positivos como
lo describió inicialmente el Lupron Depot Neoadjuvant
Prostate Cancer Study Group.62,63
—Goserelina: la goserelina se administra en forma parenteral subcutánea en dosis de 3.6 mg mensual o de 10.8
mg trimestral.64 Su efecto sobre los niveles de testosterona se observan en las primeras dos a tres semanas
de tratamiento, sin embargo en un pequeño porcentaje
(10%) de los pacientes que reciben este fármaco en monoterapia tienen elevaciones transitorias de esta hormona a lo largo del tratamiento.64
Los efectos adversos que sobresalen son hiperhidrosis,
parestesias, alteraciones en la presión arterial (hiper o
hipotensión), intolerancia a la glucosa, compresión de
la médula ósea, dolor óseo y falla cardiaca, además
de las comúnmente relacionadas al BA. Aunque su
188
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
metabolismo es hepático y su eliminación es principalmente vía renal, tiene la ventaja de no acumularse en pacientes con disfunción de estos órganos,
por lo que su administración no necesita ajustarse
en estas poblaciones.65
Estudios como el de Bolla y colaboradores y el RTOG
8531, demostraron que la administración de goserelina coadyuvante a radioterapia mejora el control
local de la enfermedad, así como la supervivencia
a cinco años (79% vs 62%).66,67 Su eficacia es comparable con la orquiectomía en cuanto a la superviencia, observando reducciones en los niveles
de fosfatasa ácida, fosfatasa alcalina y testosterona
plasmática a niveles de castración, con ambos recursos a las cuatro semanas de su administración,
sin embargo es superior a la monoterapia con acetato de ciproterona en cuanto a la progresión
tumoral con resultados estadísticamente significativos (p= 0.016).68,69 La goserelina al igual que el DES
muestra la ventaja de tener menores efectos adversos y un impacto positivo en la calidad de vida.48,70
A pesar de que los efectos de leuprolide o goserelina más bicalutamida o flutamida en el BAT son
semejantes con resultados comparables en cuanto
a supervivencia y progresión tumoral, la asociación específicamente de goserelina más flutamida
es superior a la orquiectomía como lo demuestra
el estudio EORTC 30853.61,71 El uso combinado de
goserelina más DES, acetato de ciproterona o flutamida en el BAT no tiene ventaja sobre la goserelina
en monoterapia en relación a la progresión tumoral
y la supervivencia, pero tiene la ventaja de reducir
los efectos colaterales de la deprivación androgénica sobre la termorregulación y evita el efecto de
llamarada.69,72,73
—Triptorelina: este agonista LHRH sintético se administra vía intramuscular a dosis de 3.75 mg mensual,
11.25 mg trimestral y 22.5 mg semestral, resultando
en reducciones continuas de testosterona por debajo de los niveles de castración a partir de las dos a
cuatro semanas posteriores a su aplicación, demostrándose estos resultados del 92.7% al 97.7% de los
pacientes sujetos a estas diferentes dosis con CaP
avanzado en estudios no comparativos.74,75
Las reacciones adversas son similares al BA, así
como las asociadas al flare up (dolor óseo y obstrucción uretral). Las reacciones a nivel del sitio de
aplicación de la inyección ocurren en el 6.7% de los
pacientes. Aunque su eliminación es renal y hepática, tiene la ventaja también de no requerir de ajustes en la posología en pacientes con insuficiencia
renal o hepática.75
Este fármaco se indica en pacientes con CaP localmente avanzado y metastásico con resultados similares a la orquiectomía, en cuanto a la sobrevida
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
específica por CaP.76 Un estudio comparativo en 284
pacientes con enfermedad avanzada, mostró que la
triptorelina tiene la misma eficacia sobre la supresión de la testosterona que el leuprolide, sin embargo tiene un efecto superior en la sobrevida a nueve
meses.77 Aunque se han observado elevaciones de
testosterona entre aplicaciones en el 3.3% de los
pacientes sujetos a tratamiento con triptorelina,
los estudios de registro ante la FDA muestran que
este fármaco es superior al leuprolide, en cuanto al
mantenimiento estable de los niveles de testosterona
a lo largo del tratamiento.75,78,79 El uso de triptorelina como terapia neoadyuvante a la cirugía (prostatectomía radical) no incrementa la supervivencia, sin
embargo cuando se emplea de forma neoadyuvante
a la radioterapia además de reducir el tamaño tumoral, muestra un efecto positivo en la supervivencia en
pacientes cuyo grado Gleason es de 2 a 6.79
—Histrelina: el acetato de histrelina es otro compuesto
de este grupo farmacológico que tiene una presentación de implante subcutáneo con recambio anual.
Farmacológicamente de todos los agonistas LH-RH
el más potente es éste, siendo 1.5 veces más potente que goserelina y 10 veces más que leuprolide. La dosis que contiene el implante es de 50 mg,
liberando 50 µg/día.80,81 Se alcanzan niveles de
testosterona similares a la castración en un lapso
de cuatro semanas a partir de la aplicación del implante, durando este efecto por 52 semanas y no
se observan picos en los niveles de testosterona
(se mantiene debajo de 20 ng/dL), además los
niveles de APE empiezan a disminuir significativamente a partir de la segunda semana, teniendo
reducciones del 90% de los niveles basales de APE
a la semana 16.80,82 La reversibilidad del efecto sobre la testosterona y sobre la LH una vez retirado
el implante ocurre de tres a nueve semanas, y de
una a seis semanas después, respectivamente,
siendo este lapso de tiempo menor en comparación de los reportados para buserelina y goserelina (hasta nueve meses).83
Los efectos adversos son los comúnmente asociados al BA y los más frecuentes son las alteraciones
en la termorregulación (65.2%), reacciones en el sitio del implante como ardor y dolor (5.1 %), así como
fatiga, atrofia testicular y ginecomastia.55 Se ha reportado un caso lesión hepática relacionado con el
uso del implante.84
Las ventajas de este fármaco son una mayor comodidad para el paciente en cuanto al apego al tratamiento, un menor número de visitas requeridas al
especialista para la aplicación del fármaco, una supresión de testosterona duradera y confiable de hasta 4.5 años, no se asocia a elevaciones temporales
de la misma y la ausencia del efecto de llamarada
tras la administración repetida del fármaco.80
Antagonistas LH-RH. Estos fármacos ocasionan una
disminución rápida de los niveles séricos de LH, FSH y
testosterona, mediante su unión directa con los receptores
LHRH en la hipófisis, compitiendo con la LHRH endógena, sin producir activación del receptor y consecuentemente
evitando el efecto de llamarada que se presenta con la
administración de los análogos LHRH. Los medicamentos usados en este grupo son abarelix y degarelix.
—Abarelix: este fármaco se administra vía intramuscular a dosis de 100 mg en su presentación de depósito. Se logran niveles de testosterona < 50 ng/dL
en el 94% de los pacientes, en el día 29 tras su administración, sin embargo su efectividad se reduce
a lo largo de la administración repetida del fármaco,
disminuyendo gradualmente el porcentaje de pacientes con testosterona en niveles de castración.85
Los principales efectos adversos son las reacciones
de hipersensibilidad (1.1%) (urticaria, prurito, hipotensión o síncope). Pueden presentarse desde el
inicio del tratamiento (desde la primera media hora
de su administración) y el riesgo de aparición, incrementa proporcionalmente con la duración de éste.
Estas reacciones de hipersensibilidad se deben al
incremento de la secreción de histamina, ya que todos los antagonistas LHRH estimulan a los mastocitos. Otros efectos adversos son la prolongación del
segmento QT, elevación de las enzimas hepáticas,
alteraciones en el sueño, vértigo, cefalea, dolor de
pecho, dolor de espalda y estreñimiento, además
de los síntomas comunes al BA.85
Tiene la ventaja de producir la castración farmacológica más rápidamente, sin asociarse a elevaciones
en la testosterona tras su administración, asegurando evitar la aparición de sintomatología metastásica
secundaria en el 100% de los pacientes. Las indicaciones específicas incluyen el cáncer metastásico
sintomático y pacientes que no son candidatos a recibir tratamiento con análogos de LHRH por riesgo
de compresión raquídea, obstrucción uretral, dolor
óseo metastásico resistente a tratamiento analgésico, así como pacientes que no aceptan la castración
quirúrgica y que no tienen otra opción de tratamiento.85,86 Un estudio aleatorizado fase III que incluyó a
269 pacientes evaluó la eficacia de abarelix vs leuprolide en monoterapia, demostrándose que en el
día siete del tratamiento se alcanzaron niveles de
castración de testosterona en el 78% y 0% de los pacientes, respectivamente, sin observar el efecto de
llamarada.86 Esta rápida disminución en los niveles
de testosterona se observa de igual forma comparando el efecto de abarelix vs leuprolide asociado
a bicalutamida en el BAT, sin observar diferencias
en las disminuciones de los niveles de APE o en el
mantenimiento de los niveles de testosterona por
debajo de 50 ng/dL, a lo largo del tratamiento con
cualquiera de estos recursos terapéuticos.87
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Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
—Degarelix: este fármaco se administra por vía subcutánea en el abdomen, con una dosis inicial de 240
mg (en dos jeringas de 120 mg cada una, para aplicación bilateral simultánea) el primer mes, seguida
posteriormente de dosis de 80 mg mensuales.88-91
Suprime los niveles de testosterona por debajo de
los niveles de castración en el 96% de los pacientes,
a partir del tercer día de su administración (52% lo
logran en el primer día), demostrándose en un estudio de 12 meses de duración sobre la eficacia y seguridad de degarelix, que el 97.2% de los pacientes
mantuvieron niveles de testosterona < 50 ng/mL a
lo largo del mismo.92
Las reacciones adversas de este medicamento se
asocian con el BA, reacciones en el sitio de la aplicación del fármaco (dolor, eritema), elevaciones en
los niveles de las enzimas hepáticas y aumento
en el peso corporal, sin embargo sus principales
ventajas son la rapidez con la que disminuye
los niveles de testosterona y APE, la ausencia de las
reacciones alérgicas provocadas por la liberación de
histamina que se presentan con otros antagonistas
LHRH, la ausencia del efecto de llamarada que se
produce con la administración de los análogos de
LHRH y la supresión mantenida de la testosterona,
durante la administración de este fármaco.89,91
Degarelix está indicado como paliativo en etapas
avanzadas de CaP, en las cuales existe riesgo de
complicaciones secundarias a las elevaciones
de testosterona, observadas en el efecto de llamarada (compresión medular, obstrucción uretral, dolor
óseo) y en pacientes que presentan recurrencia bioquímica tras intervenciones con intento curativo.91
Los efectos de degarelix son comparables con los
de leuprolide de acuerdo con el estudio CS21, ya
que ambos logran reducir la testosterona a niveles
de castración, sin embargo las reducciones tanto
en testosterona como de APE se logran en menor
tiempo con el primero.92 El uso de degarelix mostró
un menor riesgo de falla bioquímica (APE) y muerte,
sin embargo, aun cuando se observan disminuciones significativas tempranas en los niveles de APE
y testosterona, su uso no se asocia a un aumento
en la sobrevida global a un año.93 Degarelix mostró
reducir a niveles más bajos la fosfatasa alcalina a
comparación de leuprolide, por lo que se propone
que pudiera proporcionar un mejor control de las
metástasis óseas.94 En la extensión del estudio CS21
(CS21A) se observó que los pacientes que cambiaron de tratamiento de leuprolide a degarelix, presentaron resultados semejantes a los obtenidos en
pacientes que inicialmente estuvieron bajo tratamiento con degarelix, teniendo una menor progresión en los niveles de APE y de efectos adversos
musculoesqueléticos, por lo que se concluye que
190
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
degarelix es un fármaco que puede ser considerado
como un recurso terapéutico de primera línea para
la deprivación androgénica.89
Inhibidores de la esteroideogénesis. Este grupo farmacológico forma parte de la terapia hormonal de segunda línea, interfiriendo con la síntesis de andrógenos
en las glándulas suprarrenales mediante la inhibición del
citocromo p450, limitando las reacciones enzimáticas de
hidroxilación de los compuestos esteroideos a diferentes
niveles.1 Los compuestos principales de este grupo son
el ketoconazol y la aminoglutetimida.
—Ketoconazol: es un imidazol que se caracteriza por
poseer propiedades útiles en el tratamiento de algunas micosis, sin embargo también se ha empleado
para disminuir los niveles androgénicos en el CaP,
administrándose a dosis de 200 a 400 mg cada ocho
horas por vía oral, requiriendo del medio ácido del
estómago para su adecuada absorción.33 Su administración en dosis elevadas (High Dose Ketoconazol)
logra suprimir los niveles androgénicos al 90% a las
48 horas.95 Allan Pont y colaboradores observaron
que los pacientes bajo tratamiento con ketoconazol
a dosis de 200, 400 y 600 mg, tenían una marcada
disminución en los niveles de testosterona que
volvían a la normalidad entre las ocho y las 24 horas, tras la suspensión del medicamento después
de que las concentraciones de ketoconazol en sangre disminuían.96
Los efectos colaterales que surgen de la administración de este fármaco son en su mayor parte dosis
dependientes, y tienen la ventaja de ser totalmente
reversibles. La insuficiencia suprarrenal secundaria
a la administración de este fármaco es una de las
reacciones adversas principales producida por el
ketoconazol, por lo que se debe considerar la administración sustitutiva conjunta de esteroides.33 Al
ser su metabolismo hepático representa un riesgo
importante de hepatoxicidad, alterando los niveles
de enzimas hepáticas e inhibiendo el metabolismo de
una gran cantidad de fármacos. Otros efectos adversos incluyen trastornos gastrointestinales, que
se caracterizan por náusea y vómito hasta en el 27%
de los pacientes y dolor abdominal, así como erupciones cutáneas.97 Existe evidencia de que su uso
a dosis bajas (200 mg tres veces al día), provee los
mismos beneficios sin incrementar las reacciones
adversas.98
Este fármaco ha mostrado su utilidad principalmente como terapia hormonal de segunda línea, específicamente para el tratamiento del CaP resistente a la
castración, demostrándose en un estudio con 78 pacientes una reducción del 75% de los niveles de APE
en el 44% de los pacientes.99 Otros estudios en los
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
que de igual forma se utilizó el APE como marcador
de respuesta, mostraron una disminución superior al
50% en el 40% a 63% de los pacientes con dosis elevadas de ketoconazol (400 mg tres veces al día),
aunque en dichos estudios hubo una alta incidencia
de hepatotoxicidad, por lo que se sugiere utilizar el
ketoconazol en dosis más bajas.100,101 Pont y colaboradores y Trachenberg demostraron que su administración promueve un mejor control del dolor
óseo en la enfermedad metastásica, mientras que
Scholz y Strum concluyeron en otro estudio con 60
participantes que su empleo en pacientes con APE
por debajo de 10 ng/dL, obtiene respuestas terapéuticas más prolongadas que en pacientes con niveles de APE superiores (25 meses vs cuatro meses,
respectivamente).95 El estudio CALGB 9583 demostró que este medicamento empleado junto con la
retirada de los antiandrógenos como manipulación
hormonal secundaria ha mostrado ser superior, que
ésta última de forma aislada en cuanto la reducción
de los niveles de APE, pero sin mostrar incrementos
en la supervivencia global.102
—Aminoglutetimida: originalmente se empleó este fármaco como tratamiento para las crisis convulsivas,
sin embargo al observarse insuficiencia suprarrenal
como principal efecto adverso, se decidió emplearlo
para el tratamiento del síndrome de Cushing y el CaP
avanzado. Se administra a una dosis de 1 a 1.75 g
cada 24 horas por vía oral, logrando la reversibilidad de la supresión suprarrenal después de 72 horas
de la suspensión del medicamento.103
Al igual que con el ketoconoazol, la aminoglutetimida provoca insuficiencia suprarrenal, por lo que
es necesario cubrir las necesidades fisiológicas de
los compuestos esteroideos con tratamiento hormonal sustitutivo (hidrocortisona).33 Es importante
considerar que un efecto adverso común es la hipotensión ortostática, debido al déficit de volumen
vascular secundario a una disminución en la producción de mineralocorticoides. Otras reacciones
adversas son náusea, hipotiroidismo, fatiga, mareo,
ataxia y erupciones cutáneas.103
Este fármaco al igual que el ketoconazol forma parte del tratamiento hormonal de segunda línea en el
CaP avanzado resistente a la castración. La administración de este fármaco aunado a hidrocortisona
logra reducir los niveles del APE hasta un 50% de los
niveles basales, en el 48% al 65% de los pacientes.33
Un estudio comparativo entre el tratamiento de
aminoglutetimida más hidrocortisona vs medroxiprogesterona más hidrocortisona, en 59 pacientes
con CaP resistente a la castración, mostró que el
empleo de la primera combinación logró mejores
resultados que la segunda en cuanto a respuestas
objetivas y mejora de los síntomas (31% vs 3% de los
pacientes).104 Sartor y colaboradores describieron la
efectividad del uso de aminoglutetimida en combinación con la retirada de flutamida, observando reducciones de los niveles del APE en un 80% del nivel
basal en el 48% de los pacientes, mientras que Dupont y colaboradores en otro estudio similar observaron una respuesta en el 75% de los pacientes.105,106
Otras terapias
—Inmunoterapia. Células Dendríticas: las células dendríticas pertenecen a la inmunidad innata y forman
parte de las células presentadoras de antígeno profesionales, las cuales tienen como objetivo llevar a
cabo la presentación de antígenos a linfocitos T y
B tanto vírgenes como de memoria, para posteriormente desencadenar una respuesta inmune específica, por tanto, en enfermedades tumorales como
el CaP tienen la capacidad de detectar fragmentos
inmunogénicos específicos de estos tejidos, resultando consecuentemente en la activación de linfocitos T CD8 citotóxicos y CD4 cooperadores, los
cuales eliminan las células neoplásicas y refuerzan
la inmunidad celular/presentación de antígenos,
respectivamente, a través de diferentes ligandos y
mediadores químicos.107
El uso de esta terapia inmunológica se realiza a través de vacunas, las cuales contienen células dendríticas autólogas sensibilizadas o unidas a fragmentos
proteicos inmunogénicos propios del estirpe celular
tumoral (epitopos) restringidos al HLA A2 o bien, se
transfectan con secuencias de RNA que codifican
para cierto antígeno, provocando la activación de
los linfocitos T tras la presentación antigénica y la
ejecución de sus actividades efectoras, después de
haber sido aplicadas a los pacientes.107-109 La obtención de estas células se realiza a partir de la centrifugación de la sangre del mismo paciente, en donde
se obtienen monocitos y se procede a su diferenciación a células dendríticas, mediante el empelo de
GM-CSF e IL-4 para posteriormente exponerlas al
antígeno ex vivo (obtenido por lisado de células tumorales o transfección de secuencias de RNA amplificadas), para su procesamiento y unión a las
moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad.110,111
Se han identificado diversos productos proteicos que
se emplean como epítopos para el uso de la terapia
inmunológica con células dendríticas, encontrándose en el tejido prostático normal pero que se elevan considerablemente en las neoplasias prostáticas,
así como otros que se encuentran exclusivamente
en el CaP como por ejemplo el APE, APE de membrana (APEM), fosfatasa ácida prostática (FAP),
transcriptasa reversa de la telomerasa humana,
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
191
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
antígeno de células madre prostáticas, receptor de
potencial transitorio 8 y survivina.107,110,112
La FDA aprobó en 2010 el empleo de vacunas de
células dendríticas sensibilizadas con una proteína
de fusión (PA 2024), que contiene factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y FAP,
para el tratamiento del CaP hormono-refractario
metastásico asintomático o levemente sintomático,
las cuales se aplican vía intravenosa cada dos semanas en tres dosis.107,113 La FAP se encuentra en
el 95% de los tumores de próstata y es altamente
específica para este tejido tumoral, por tanto se ha
considerado hasta el momento como el mejor producto antigénico para la elaboración de vacunas
y activación inmunológica en estos pacientes.109
Small y colaboradores condujeron estudios clínicos
secuenciales fase I y II, para evaluar la seguridad y
eficacia de este tratamiento y se demostró que el
uso de la vacuna produjo en el 38% de los pacientes
una respuesta inmunológica contra la FAP, con disminuciones de más del 50% en los niveles de APE
en tres pacientes y del 25% al 49% en tres pacientes
más, encontrando como reacción adversa más frecuente fiebre (en el 14.7% de los pacientes).111 Otros
efectos adversos reportados han sido reacciones
locales en el sitio de la aplicación de la vacuna.110
Posteriormente, se realizaron estudios fase III como
el D9901, D9902A y el IMPACT, los cuales concluyeron que este recurso tiene un efecto positivo en la
supervivencia global comparado con placebo (25.9
meses vs 21.4 meses, 23.2 meses vs 18.9 meses,
25.8 meses vs 21.7 meses, respectivamente), por lo
que el gobierno de Estado Unidos autoriza su uso
para fines terapéuticos.107
192
administraba bajo dosis de 12 mg/m2 con prednisona 10 mg/día, logrando avances significativos
en cuanto a la mejora de la sintomatología ósea
dolorosa y además mostró ser superior que el empleo de prednisona (o hidrocortisona) en monoterapia, de acuerdo a varios estudios clínicos como
el CALGB9182, sin embargo no tuvo éxito en provocar un impacto positivo en la supervivencia
global.33,114,115
Actualmente el docetaxel se considera como el
agente quimioterapéutico de primera línea en el CaP
hormono-refractario.116 El mecanismo de acción
propuesto para este fármaco es la inducción de
apoptosis en células tumorales por medio de la fosforilación de una proteína antiapoptótica denominada
Bcl-2, así como su unión a los microtúbulos durante
la división celular, lo que impide su despolimerización.117,118 La dosis bajo la cual se rige este tratamiento es de 75 mg/m2 cada tres semanas, aunado a 10
mg/día de prednisona.118 Las reacciones adversas
reportadas secundarias a su uso son neutropenia,
fatiga, náusea, vómito, diarrea, epistaxis, neuropatía
sensorial, alopecia y cambios ungueales.117,119
—Quimioterapia. La quimioterapia en el CaP está indicada como tratamiento de rescate/paliativa en pacientes con sintomatología metastásica, en quienes
el tejido tumoral ha dejado de responder a la terapia
de deprivación hormonal tanto de primera como de
segunda línea, es decir, cuando se torna hormono-refractario.8 Anteriormente se empleaban compuestos como estramustina, cisplatino, ciclofosfamida,
vinblastina, vinorelbina y mitoxantrone, sin conseguir incremento en la supervivencia, sin embargo,
desde hace aproximadamente tres décadas se encuentra disponible otro grupo de agentes quimioterapéuticos pertenecientes al grupo de los taxanos
como el paclitaxel y docetaxel, que han mostrado
a lo largo de su empleo efectos benéficos superiores comparados con los demás compuestos, sustituyendo principalmente al mitoxantrone, que se
consideraba como la terapia estándar para el CaP
hormono-refractario desde 1996.33
Su aprobación como terapia quimioterápica de primera línea surgió principalmente de dos estudios
fase III, el SWOG 9916 y el TAX 327.33 El estudio TAX
327 es un estudio que incluyó a 1 006 pacientes en
el que se compararon los resultados obtenidos de
la administración de docetaxel más prednisona vs
mitoxantrone más prednisona. Se encontró que la
administración de docetaxel más prednisona cada
tres semanas es superior a mitoxantrone más prednisona, en cuanto a la sobrevida (18.9 meses vs 16.5
meses), la reducción igual o mayor al 50% de los niveles de APE basales (45% vs 32% de los pacientes)
y respecto a la mejora de la sintomatología dolorosa ósea (35% vs 22% de los pacientes).119 El estudio
SWOG 9916 incluyó a 674 pacientes, comparando
la administración de docetaxel más estramustina vs
mitoxantrone más prednisona. El grupo tratado con
docetaxel más estramustina logró una sobrevida
global mayor que el grupo tratado con mitoxantrone más prednisona (17.5 meses vs 15.6 meses), una
sobrevida libre de progresión de enfermedad mayor
(6.3 meses vs 3.2 meses) y un mayor porcentaje de
pacientes con disminuciones iguales o mayores al
50% de los niveles basales de APE (50% vs 27%).117
Cabe destacar que un punto de discusión sobre el
uso de este compuesto continúa siendo el hecho de
que no se ha demostrado cuál es el momento apropiado para su administración en los pacientes con
CaP hormono-resistente, ya que las características
clínicas de estos pacientes son heterogéneas.33,24,118
Tras su aprobación por la FDA para el tratamiento del CaP hormono-refractario, el mitoxantrone se
Aún cuando se han comprobado los efectos
positivos del docetaxel en pacientes con CaP
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Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
hormono-refractario, existe una población de éstos en los que la enfermedad tumoral continúa su
progresión, por lo que se ha recurrido a otros compuestos quimioterápicos de segunda línea como
el cabazitaxel, que es otro fármaco perteneciente
al grupo de los taxanos y que de igual modo actúa
uniéndose a los microtúbulos.24 En un estudio fase
III se comparó la eficacia y seguridad de cabazitaxel
más prednisona vs mitoxantrone más prednisona
en 755 pacientes, en quienes la enfermedad progresó durante o después de haber sido tratados con
docetaxel, demostrándose que la sobrevida global
y la sobrevida libre de progresión fue mayor en el
grupo tratado con cabazitaxel (15.1 meses vs 12.7
meses y 2.8 meses vs 1.4 meses, respectivamente),
así como también se observó una reducción del 30%
en el riesgo de muerte.120
•PERSPECTIVAS
Los factores de crecimiento juegan un papel importante en el desarrollo tumoral. Uno de los principales es el
factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),
el cual es responsable del proceso de angiogénesis y vascularización tanto de tejidos normales como tumorales.
Existen compuestos farmacológicos que actúan inhibiendo directamente a este factor de crecimiento o bien,
compiten contra los receptores naturales por su unión,
como por ejemplo bevacizumab y aflibercept.121 El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante
humano, que se dirige específicamente al VEGF periférico (circulante).116 En un estudio fase III reciente se comparó el uso de docetaxel/prednisona más bevacizumab
vs docetaxel/prednisona más placebo, observando que
los anticuerpos dirigidos contra este factor, aminoran
el crecimiento celular tumoral prostático y disminuyen
los niveles de APE, pero no logra incrementar la sobrevida global en pacientes con CaP hormono-refractario,
relacionándose a mayores reacciones adversas.116,122 Por
otra parte, aflibercept representa un fármaco que está
constituido por una proteína de fusión que actúa como
un receptor para VEGF A y B.123
Existen otros compuestos como el sunitinib, sorafenib, cediranib que continúan en proceso de investigación y evaluación clínica, cuyo mecanismo de acción es
inhibir a las tirosincinasas responsables de la activación
de los receptores de algunos factores de crecimiento
como el VEGF, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el receptor del factor células madre.116
Las terapias dirigidas a evitar o disminuir la gravedad
e incidencia de las lesiones metastásicas óseas que se
observan en el CaP metastásico, incluyen a compuestos
como atrasentan, zibotentan y denosumab. La unión de
endotelina con su receptor está vinculada con actividad
mitógena, antiapoptósica y formadora de matriz ósea,
que se observa en el CaP metastásico,124 por lo que atrasentan es un compuesto que bloquea al receptor ET-1A
de la endotelina, inhibiendo la actividad osteoblástica
y angiogénica, sin embargo en dos estudios clínicos
fase III no logró prolongar el tiempo de progresión de
la enfermedad, siendo éste el objetivo primario de los
estudios.125,126 Se esperan los resultados de otro estudio
fase III (SWOG 0421).127 Zibotentan es otro integrante
de los antagonistas del receptor de endotelina pero con
mayor especificidad para ET-A, que mostró efectividad
en pacientes con CaP hormono-refractario metastásico
óseo, al aumentar la sobrevida global en un estudio clínico fase II (24.5 meses vs 17.3 meses de placebo). El
denosumab es un anticuerpo monoclonal cuyo objetivo
es unirse al ligando de RANK (RANKL), ya que el receptor activador del factor nuclear kB (RANK) promueve la
actividad osteoclástica y consecuentemente favorece
la aparición de fracturas patológicas en pacientes con
CaP metastático.125 Su uso fue aprobado por la FDA en
2010, después de demostrar mayor efectividad que
el ácido zoledrónico en cuanto al tiempo de aparición
del primer evento musculoesquelético (compresión medular, fractura patológica), y en cuanto a la presencia de
múltiples eventos.127
Entre los nuevos agentes citotóxicos bajo evaluación
se encuentran el satraplatino y los epotilones. El satraplatino es un quimioterápico perteneciente a la familia
de los derivados del platino que ha mostrado retrasar
la progresión de la enfermedad y la sintomatología metastásica (35% menor riesgo de progresión y 33% menor
riesgo de progresión sintomática), sin embargo no logra
incrementar la sobrevida global.128 Los epotilones como
el ixabepilone, patupilone, MBS310705, KOS862 y ZK
EPO son fármacos que actúan a sobre los microtúbulos
estabilizándolos. Los efectos adversos sobresalientes
de estos fármacos son la neutropenia y la neuropatía
sensorial periférica.129 En estudios clínicos se mostró
que su administración conjunta (ixabepilone) con estramustina, logró reducciones mayores del 50% de los
niveles básales de APE en el 92% de los pacientes, y que
su aplicación como terapia de segunda línea ante CaP
hormono-refractario y resistente al tratamiento con docetaxel, comparado con mitoxantrone más prednisona
muestra actividad moderada con una sobrevida media
de 9.8 meses.118,130
Los avances en la terapia hormonal se han sustentado en la idea de que en el CaP hormono-refractario,
el receptor androgénico continúa siendo el responsable del continuo crecimiento tisular, por lo que se han
estudiado fármacos como el acetato de abiraterona
y el MDV 3100. El acetato de abiraterona es un inhibidor del citocromo P450 (CYP17A1), el cual impide
la síntesis tanto de estrógenos como de andrógenos
a partir de su precursor, el colesterol, sin embargo se
asocia a reacciones adversas secundarias al exceso de
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193
Arroyo-Kuribreña JC, et al. Bloqueo androgénico en cáncer de próstata: revisión de la literatura
mineralocorticoides como por ejemplo hipertensión e
hipopotasemia.123 Se demostró que el uso de este compuesto farmacológico administrado con prednisona en
pacientes que recibieron quimioterapia previa con docetaxel, logra incrementar la sobrevida global.116 Por otra
parte, el MDV 3100 es un antiandrogénico de segunda
generación (antagonista de los receptores androgénicos), que se caracteriza por ser más potente y además
impide la traslocación del receptor androgénico hacia
el núcleo y consecuentemente la cascada de señalización.23,116 El estudio clínico fase III denominado AFFIRM,
mostró que el empleo de este nuevo fármaco reduce
el riesgo de muerte e incrementa significativamente la
sobrevida global (4.8 meses más que placebo).131
El empleo de la vitamina D es otra más de las nuevas proyecciones terapéuticas del CaP, ya que se ha
comprobado en estudios experimentales con cultivos
celulares sus efectos antineoplásicos. Se sabe que normalmente en el tejido prostático se hidroxila parte de la
25-OH vitamina D, y que en las líneas celulares LNCaP
el tejido ha perdido tal capacidad, por lo que se ha propuesto que la alteración en la función de la 1a-hidroxilasa prostática hace susceptible a las células prostáticas
al descontrol en el ciclo celular.132 En estudios preclínicos se estudió el efecto del análogo del calcitriol (DN101), administrado junto con quimioterapia (docetaxel),
observando en el estudio ASCENT-1 que dicha combinación logró un mayor impacto en la sobrevida global
a comparación de docetaxel más placebo, sin asociarse a
mayores efectos adversos. Sin embargo, en el estudio
ASCENT-2 la administración de DN-101 se asoció a mayor mortalidad, por lo que se descontinuó el estudio y el
desarrollo del compuesto.124
•CONCLUSIÓN
El BA en un inicio pareció haber curado el CaP, sin embargo se ha visto que no es así por lo que el CaP es una
enfermedad que continúa siendo objetivo de constante
investigación en busca de la terapéutica más apropiada para proporcionar a los pacientes, tanto una mejor
calidad de vida como una mayor esperanza de vida. Se
cuenta con una amplia gama de fármacos disponibles
para la manipulación hormonal en el cáncer hormonosensible, sin embargo es importante considerar las características de los pacientes desde el punto de vista
médico y económico para poder individualizar el tratamiento y así conseguir satisfacer las necesidades de
cada uno de ellos, con el objetivo de aminorar los síntomas de la enfermedad y los efectos adversos que su uso
conlleva. Ante la progresión del CaP hacia la hormonaresistencia y la falta de fármacos eficaces que promuevan una mayor sobrevida para este grupo de pacientes,
se han propuesto nuevas terapias que se encuentran
bajo desarrollo y evaluación clínica, apuntando a
194
Rev Mex Urol 2012;72(4):182-196
diferentes niveles de la patogénesis de la enfermedad
con el objetivo de tener un mejor conocimiento y consecuentemente mejores recursos terapéuticos.
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CASO CLÍNICO
Carcinoma vesical de células
escamosas que emerge de tracto
fistuloso vesico-cutáneo
Manzo-Pérez Braulio Omar, Gómez-Radillo Francisco Enrique, Valladares-Coto Benito Aníbal, Beas-Luna Alejandro,
Morales-Fonseca Juan Carlos, Chávez-Solis Edgar, Alfaro-Robles Enrique, Varela-Figueroa Damián, CerdaCamacho Felipe de J., Gallo-Ochoa Mauricio.
•RESUMEN
•ABSTRACT
Este reporte describe el cuarto caso de carcinoma vesical de células escamosas, que invadía el trayecto fistuloso vesico-cutáneo. Masculino parapléjico de 34 años de
edad, que 11 años después de ser manejado con sonda
vesical a permanencia y con antecedentes de una cistostomía, infecciones urinarias recurrentes y litiasis vesical,
fue diagnosticado con un carcinoma vesical escamoso
del trayecto fistuloso vesico-cutáneo y presencia de
uropatía obstructiva bilateral, así como metástasis
óseas y pulmonares al momento del diagnóstico. Se
describen también los tres casos reportados previamente en 1993 por Stroumbakis y colaboradores, en
1995 por Stokes y colaboradores y en 1999 por Schaafsma y colaboradores.
This report describes the fourth case of squamous cell
bladder carcinoma with vesicocutaneous fistulous tract
invasion. A 34-year-old paraplegic man had a past medical history of cystostomy, recurrent urinary infections,
and bladder lithiasis, and after 11 years of management
with a permanent bladder catheter he was diagnosed with
squamous cell bladder carcinoma in a vesicocutaneous fistulous tract and bilateral obstructive uropathy, along with
bone and lung metastases at the time of diagnosis. Three
previously reported cases of similar invasions are also described herein: Stroumbakis et al. in 1993, Stokes et al. in
1995, and Schaafsma et al. in 1999.
Palabras clave: Cáncer vesical, carcinoma de células
escamosas, ����������������������������������������������
cistostomía, lesión medular, paraplejia, vejiga neurogénica, México.
Servicio de Urología y Servicio de Anatomopatología, Hospital Civil
de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jal., México.
Keywords: Bladder cancer, squamous cell carcinoma,
cystostomy, medullary lesion, paraplegia, neurogenic
bladder, Mexico.
Correspondencia: Dr. Braulio Omar Manzo Pérez. 20 de Noviembre
211, Colonia San Felipe, C.P. 47750. Atotonilco el Alto, Jal., México.
Teléfono: (391) 9172686. Móvil: 3312174796. Correo electrónico:
[email protected]
Rev Mex Urol 2012;72(4):197-200
197
Manzo-Pérez BO, et al. Carcinoma vesical de células escamosas que emerge de tracto fistuloso vesico-cutáneo
•INTRODUCCIÓN
Este reporte describe el cuarto caso de carcinoma vesical de células escamosas, que invade el tracto fistuloso
vesico-cutáneo. El primer caso fue presentado en 1993
por Stroumbakis y colaboradores, el segundo caso se
reportó en 1995 por Stokes y colaboradores y el tercer
caso fue presentado en 1999 por RJH Schaafsma.
Figura 1. Tumor en región suprapúbica, que muestra datos de hiperqueratinización. Se observa en su centro el globo de la sonda
uretral.
El carcinoma de células escamosas es una entidad
muy rara, representa menos del 5% de todos los tumores de vejiga. Ocurre más comúnmente en la séptima
década de la vida, y el principal factor de riesgo es la
presencia de catéter intravesical crónico. Los pacientes
con lesiones de la médula espinal tienen un riesgo de
16 a 28 veces mayor de presentar este tumor que la población en general, y la mayor parte de los pacientes se
diagnostican en etapas avanzadas.1
•PRESENTACIÓN DEL CASO
Masculino de 34 años de edad, parapléjico, con lesión
medular a nivel de L1-L2 secundaria a un accidente automovilístico en 1999. Fue admitido al Hospital por presentar caquexia severa, fiebre y una tumoración exofítica
hiperqueratósica en la región suprapúbica (Figura 1). El
paciente tenía una historia de hematuria intermitente,
sonda uretral a permanencia por vejiga neurogénica e
infección de vías urinarias recurrentes, multitratado con
antibióticos. En el 2005 se le diagnosticó litiasis vesical,
por lo cual fue sometido a una cistostolitotom���������
�������
a, colocándole sonda de cistostomía que permaneció por tres
meses. Posteriormente, el paciente decidió el manejo
s���������������������������������������������������
������������������������������������������������
lo con sonda uretral a permanencia. Dos meses previos a la aparición de la tumoración, el paciente reportaba salida continua de orina por el orificio en la región
suprapúbica.
Dentro de la exploración física resaltaba, paciente
caquéctico en mal estado general, con temperatura de
38.5°C, tumoración exofítica en región suprapúbica
de aproximadamente 10 x 15 cm, hiperqueratósica,
a través de la cual se podía observar el globo de la sonda uretral.
En los paraclínicos resaltaba una creatinina de 3.66
mg/dL, urea de 150 mg/dL y albúmina de 1.2 mg/dL.
Se tomó un urocultivo de orina que fue positivo para
Escherichia coli multirresistente. La biopsia de la tumoración reportó carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado. Se realizó una tomografía que
mostraba la vejiga ocupada en la totalidad de su luz, por
una masa sólida que reforzaba con medio de contraste
y que se continuaba con la pared abdominal como un
tumor exofítico, además se identificó un lito de aproximadamente 4 cm de diámetro (Figuras 2 y 3). En la
evaluación radiológica como estudio de extensión,
198
Rev Mex Urol 2012;72(4):197-200
la tomografía axial toraco-abdomino-pélvica realizada,
mostraba dilatación pielocaliceal bilateral con ligera
diminución en la relación corteza medula. Se evidenció
también lesiones osteoblásticas en la unión sacroilíaca
y cresta ilíaca (Figura 4), compatibles con metástasis
óseas y en la base pulmonar derecha se apreciaba también un nódulo metastásico (Figura 5). El paciente fue
sometido a nefrostomía percutánea bilateral. El paciente no aceptó el manejo con radioterapia y quimioterapia, se le ofreció manejo paliativo y falleció 30 días
posteriores a su diagnóstico.
•DISCUSIÓN
El carcinoma de células escamosas es una entidad
muy rara, representa menos del 5% de todos los tumores de vejiga en los países de occidente.1 La etiología
exacta aún no se ha esclarecido, pero existen factores
de riesgo importantes asociados como son las infecciones urinarias crónicas, litiasis vesical y exposición
crónica a sonda intravesical. Estos factores de riesgo
inducen inflamación crónica, que promueve inicialmente una metaplasia escamosa del urotelio, y esta
última, conforme pasa el tiempo hace la transición a
carcinoma escamoso.2 Los pacientes con lesiones de
la médula espinal están propensos a infecciones crónicas, litiasis vesical y utilización crónica de catéter
intravesical. Reportes previos refieren que las personas con lesión espinal tienen un riesgo 16 a 28 veces
mayor de presentar carcinoma escamoso, que la población en general.
Manzo-Pérez BO, et al. Carcinoma vesical de células escamosas que emerge de tracto fistuloso vesico-cutáneo
Figura 2. Tomografía computada que muestra vejiga, ocupada en
la totalidad de su luz por masa sólida que se continúa hasta la piel
y tumor. Además la presencia de un lito en el trayecto fistuloso.
Figura 3. Tomografía computada que muestra tumor sobre la pared abdominal.
El carcinoma escamoso ocurre más comúnmente
en la séptima década de la vida, aunque los reportes
anteriores refieren que su incidencia aumenta en
aquellos pacientes que cuentan con más de 10 años de
catéter intravesical. También se ha descrito que debido
a las características invasivas del tumor, la mayor parte
de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados
y por consecuencia, tienen un mal pronóstico a corto
plazo.3-5
El primero fue reportado por Stroumbakis y colaboradores en 1993, se trataba de un masculino de 80 años
de edad que después de cinco�������������������������
años de hab�������������
erse realizado una cistostomía por estenosis uretral, presentó un
carcinoma de células escamosas vesical. Este apareció
cerca del trayecto de la cistostomía emergiendo hacia la
pared abdominal.3
En una búsqueda intencionada en la literatura
médica, se encontraron solamente tres casos previos
reportados de carcinoma de células escamosas, que
emergen a través de un tracto fistuloso vesico-cutáneo.
Figura 4. Tomografía computada con lesiones osteoblásticas en cresta ilíaca derecha y
unión sacroilíaca.
Figura 5. Tomografía con nódulo metastásico en base pulmonar derecha.
El segundo caso fue descrito por Sam Stokes y colaboradores en 1995, era un masculino de 50 años de
edad, con lesión espinal T10-T11 en quien emergió un
carcinoma de células escamosas, a través del tracto de
cistostomía 25 años después. En este caso, el tumor se
extendía del trayecto de cistostomía hasta la vejiga pero
sin invadir la pared muscular vesical.4
El último caso fue reportado por RJH Schaafsma y
colaboradores en 1999, se trataba de un masculino de
67 años de edad, parapléjico, quién desarrolló un cáncer de células escamosas después de 37 años de utilizar
sonda suprapúbica.5
Nosotros presentamos el cuarto caso descrito en la
literatura�������������������������������������������
médica������������������������������������
, de un paciente con carcinoma vesical de células escamosas que emergía a través de un
tracto fistuloso. En sintonía con los casos previamente publicados, el nuestro también presentaba los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de
carcinoma, que son: lesión espinal, infecciones urinarias crónicas y catéter intravesical crónico, además de
un trayecto fistuloso vesico-cutáneo, a través del cual
emergía el carcinoma.
El promedio de edad a la cual los pacientes fueron
diagnosticados fue a los 65 años, mientras que nuestro paciente fue diagnosticado a una edad mucho más
Rev Mex Urol 2012;72(4):197-200
199
Manzo-Pérez BO, et al. Carcinoma vesical de células escamosas que emerge de tracto fistuloso vesico-cutáneo
200
temprana, esto lo hace el paciente más joven reportado
en la literatura médica con carcinoma vesical escamoso, que emergía del tracto fistuloso vesico-cutáneo. Aunado a la edad temprana, es el primer paciente descrito
que presenta desde su diagnóstico uropatía obstructiva
bilateral, así como metástasis óseas y pulmonares colocando al paciente en un estadio avanzado, con pobre
estado funcional y nutricio, un mal pronóstico a corto
plazo. Estas características hicieron al paciente no candidato a una cistectomía radical más derivación urinaria, por lo cual se optó por sólo realizar nefrostomías
percutáneas bilaterales. Reportes previos establecen a
la radioterapia como una opción adecuada para control local de la enfermedad, en aquellos pacientes que
no son candidatos a una cistectomía radical, y recomiendan la quimioterapia para aquellos pacientes con
enfermedad metastásica. Por lo cual se ofrecen como
alternativa terapéutica, sin embargo nuestro paciente
s�����������������������������������������������������
��������������������������������������������������
lo aceptó el tratamiento paliativo. En su seguimiento, la historia natural de la enfermedad nos mostró su
agresividad y mal pronóstico, ya que el paciente falleció
a los 30 días posteriores a su diagnóstico.
muy raro, que sólo se ha reportado en tres ocasiones
en la literatura�������������������������������������
médica������������������������������
. Sin embargo, debe sospecharse en aquellos pacientes con lesión espinal, infecciones
urinarias crónicas, litiasis vesical, divertículos vesicales,
catéter vesical a permanencia por más de 10 años y una
masa suprapúbica en el sitio del trayecto fistuloso vesico-cutáneo. Todos los pacientes que han presentado invasión del trayecto fistuloso, tienen un estadio avanzado
y un mal pronóstico a corto plazo, aún después de una
cirugía radical.
•CONCLUSIONES
4.
La invasión de un tracto fistuloso vesico-cutáneo por un
carcinoma de células escamosas de vejiga es un hecho
5.
Rev Mex Urol 2012;72(4):197-200
Debido a que el carcinoma de células escamosas es
una entidad muy rara, a�������������������������������
ú������������������������������
n no se pueden establecer conductas o consensos sobre su evaluación y tratamiento
adecuado. Por lo que se recomienda una vigilancia estrecha, en aquellos pacientes con los factores de riesgo.
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CASO CLÍNICO
Utilización de una sola incisión de
relajación para la corrección de
curvatura peneana en enfermedad
de Peyronie, basada en el principio
geométrico
Ramírez-Pérez Erick Alejandro,1 Romero-Arriola Hazael,2 López-Silvestre Julio César.3
•RESUMEN
•ABSTRACT
La enfermedad de Peyronie es una enfermedad que se
caracteriza por una deformidad del pene durante la
erección, ya sea curvatura, indentación, deformidad
en forma de reloj de arena y acortamiento. Puede estar acompañada de disfunción eréctil. En la actualidad,
las técnicas utilizadas consisten en aplicar la albugínea
sana, lo que se traduce en un acortamiento de la longitud total del pene.
Peyronie’s disease is a pathology that is characterized by a
deformity of the penis during erection that can be curved,
indented, hourglass-shaped, or shortened. It can also be
accompanied with erectile dysfunction. Current treatment
techniques consist of applying healthy tunica albuginea,
which results in a shortening of the total length of the penis.
La técnica que utilizamos a continuación, se basa en
una sola incisión de relajación circunferencial, misma
que se bifurca en sus extremos.
The single relaxing incision with the application of the geometric principle is a standard procedure that can be used to
correct any type of penile curvature.
La incisión de relajación única aplicando el principio
geométrico es un procedimiento estándar, que puede
ser utilizado para corregir cualquier tipo de curvatura
peniana.
The technique that we used is based on a single circumferential relaxing incision that is bifurcated at its ends.
Keywords: Peyronie’s disease, surgical treatment, incision, new technique, Mexico.
Palabras clave: Enfermedad de Peyronie, tratamiento
quirúrgico, incisión, técnica nueva, México.
1 Urólogo Hospital Á��������������������������������������������
���������������������������������������������
ngeles Mocel y CEU México. México D.F, México.
2 Urólogo Hospital Ángeles Mocel. México D.F, México.
3 Urólogo Hospital Central Militar. México D.F, México.
Correspondencia: Dr. Erick Alejandro Ramírez Pérez. Hospital Ángeles Mocel. Gelati 29, San Miguel Chapultepec, consultorio 401-B,
C.P. 11850. México D.F, México. Teléfonos: (01 55) 5278 2300.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Mex Urol 2012;72(4):201-206
201
Ramírez-Pérez EA, et al. Utilización de una sola incisión de relajación para la corrección de curvatura peneana en enfermedad de Peyronie,
basada en el principio geométrico
•INTRODUCCIÓN
La curvatura peneana causada por enfermedad de Peyronie o congénita, compromete la longitud del pene y
puede estar asociada a constricción de la circunferencia
peneana. Asimismo puede estar acompañada de disfunción eréctil.
Figura 1. Incisión peneana
subcoronal y exposición de la
longitud peneana.
Figura 2. Inducción de la erección.
En la actualidad, las técnicas utilizadas consisten en
aplicar la albugínea sana, lo que se traduce en un acortamiento de la longitud total del pene.
En la enfermedad de Peyronie, en el 30% de los pacientes la placa no es palpable y puede ser multifocal,
los cambios en la túnica albugínea son difusos y no se
limita a un solo sitio. La escisión de la placa da resultados muy inciertos. La principal queja de los pacientes
es la deformidad del pene, y no tanto la presencia de la
placa. Sin embargo, las incisiones de relajación en
la túnica, pueden corregir cualquier tipo de curvatura
asociada o no a enfermedad de Peyronie. Se han sugerido diversos tipos de incisiones, pero no existe una técnica ideal. La técnica que utilizamos a continuación se
basa en una sola incisión de relajación circunferencial,
misma que se bifurca en sus extremos. Esto mediante
la utilización del principio geométrico que nos proporciona el sitio exacto de incisión de la túnica, creando
un defecto en la albugínea que posteriormente será cubierto con un injerto, que corregirá la curvatura de una
manera casi perfecta.
Figura 3. A) Incisiones parauretrales. B) Complejo neurovascular
dorsal de la túnica alrededor de la circunferencia del pene.
A
B
El objetivo del artículo es mostrar la técnica y resultados en el manejo de la curvatura peneana por enfermedad de Peyronie, mediante la utilización de una
sola incisión circunferencial relajante y la aplicación de
injerto de submucosa intestinal porcina, basada en el
principio geométrico.
•PRESENTACIÓN DEL CASO
Masculino de 54 años de edad, con curvatura peneana
dorsal secundaria a enfermedad de Peyronie de 45°, que
le imposibilitaba el coito. Se evaluó la curvatura preoperatoriamente con aplicación de alprostadil intracavernoso.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1)Se procede a realizar incisión peneana subcoronal,
denudación y exposición de toda la longitud del
pene (Figura 1).
2)Posteriormente, se induce una erección con punción y administración de solución salina en uno a
ambos cuerpos cavernosos, para encontrar el punto
de máxima curvatura (PMC) (Figura 2).
3)En cualquier tipo de curvatura, se realizan dos incisiones parauretrales (A-A´), se diseca y separa la
202
Rev Mex Urol 2012;72(4):201-206
fascia de Buck, junto con el complejo neurovascular
dorsal de la túnica alrededor de la circunferencia del
pene (Figura 3).
4)Se marcan dos líneas tangenciales en el eje más
recto proximal (B-B´) y distal (C-C´) del pene (Figura
4). Se marca una línea circunferencial en la bisectríz
del ángulo formado por estas líneas (PCM).
5)El ancho (W) del defecto a crear, debe de ser el
mismo que la diferencia entre la parte más larga
(Figura 5A) y más corta (Figura 5B) del pene, correspondiente a la diferencia entre la distancia entre
dos líneas circunferenciales perpendiculares al eje
que se dibuja en la parte más recta de los segmentos
del pene. Ejemplo, por fuera del �����������������
�������������������
rea de la curvatura.
6)La diferencia (W) entre D-E y D´-E´ será el tamaño
del defecto en cada lado de la uretra, en caso de la
curvatura dorsal (Figura 6A). La longitud del defecto (L) será equivalente a la distancia entre las dos
incisiones parauretrales (Figura 6B).
Ramírez-Pérez EA, et al. Utilización de una sola incisión de relajación para la corrección de curvatura peneana en enfermedad de Peyronie,
basada en el principio geométrico
Figura 4. Líneas tangenciales distal y proximal y línea circunferencial del pene, para
marcar el punto de curvatura máxima
(PCM).
Figura 5. A) Medición de la curvatura mayor (línea amarilla), tomando como límite la referencia existente, las líneas perpendiculares (E-D). B) Medición de la curvatura menor (línea
amarilla), tomando como límite la referencia existente, las líneas perpendiculares (E´-D´).
A
7)La línea circunferencial que se bifurca en los extremos al ser incidida, se obtendrá un defecto rectangular marcado como F y F´. Su posición será la
distancia equivalente a un cuarto de W (ancho del
defecto) de las incisiones parauretrales (Figura 7A).
El ángulo resultante de la bifurcación será de 120º,
produciendo un defecto rectangular simple y estable
(Figura 7B).
8)El pene adquiere una forma recta una vez que se
realiza una incisión de 5 mm en el septo intercavernoso de cada lado, en su intersección con la incisión
transversa. Se realiza disección de 5 mm por debajo
B
de los bordes de la túnica, entre los cuerpos cavernosos y los cuatro lados del defecto, para facilitar la
sutura con el injerto a utilizar (Figura 8).
9)El injerto previamente medido, se va a suturar de
manera simétrica en el defecto creado en la túnica
con monocryl 5-0, surjete continuo (Figura 9).
10)Se crea nuevamente una erección artificial para evaluar la corrección definitiva de la curvatura (Figura
10).
11)Se reduce prepucio a su posición usual y se sutura
con técnica habitual, puntos simples separados con
crómico 4-0 (Figura 11).
Figura 6. A) Injerto. B) La longitud del injerto es equivalente a la distancia entre las dos incisiones parauretrales (A-A).
A
B
Rev Mex Urol 2012;72(4):201-206
203
Ramírez-Pérez EA, et al. Utilización de una sola incisión de relajación para la corrección de curvatura peneana en enfermedad de Peyronie,
basada en el principio geométrico
Figura 7. A) Su posición será la distancia equivalente a un cuarto de W (ancho del defecto)
de las incisiones parauretrales. B) Se realiza una sola incisión de relajación sobre la línea
marcada y se bifurca en sus extremos para quedar un defecto de apariencia rectangular.
A
B
•DISCUSIÓN
Durante la última década ha habido grandes avances en
el entendimiento y manejo de la enfermedad de Peyronie, las mejoras en el manejo médico y quirúrgico son
evidentes.
En general, la enfermedad de Peyronie es una patología que se caracteriza por una deformidad del pene
durante la erección, ya sea curvatura, indentación, deformidad en forma de reloj de arena y acortamiento.
Esta condición comúnmente se presenta con una induración palpable o placa en el pene, con o sin dolor durante la erección.
El promedio de edad de presentación de la enfermedad de Peyronie es a los 53 años, con una prevalencia
del 0.4%.1 Se ha asociado a algunas patologías como la
contractura de Dupuytren, contracturas fascio-plantares,
timpanoesclerosis, diabetes, trauma, instrumentación
uretral, gota, enfermedad de Paget y el uso de betabloqueadores, así como herencia familiar.2 Anteriormente,
se consideraba que esta enfermedad tenía una resolución gradual, sin embargo en la actualidad algunas series reportan que el 14% de pacientes con enfermedad
de Peyronie resuelven espont����������������������
��������������������
neamente, 40% progresan en la enfermedad y 47% presentan estabilización
de la misma.3 También se ha observado que el paciente
presenta dolor durante la erección, y va disminuyendo
gradualmente conforme pasa el tiempo. Los efectos psicológicos de esta enfermedad afectan hasta un 77% de
los pacientes que la padecen.3
ú�����������������
nmente se encuenLa enfermedad de Peyronie com������������������
tra asociada a disfunción eréctil. Los cuatro factores
que contribuyen a esto son: la deformidad severa que
204
Rev Mex Urol 2012;72(4):201-206
Figura 8. Apariencia rectangular del defecto (D) generado por una sola incisión sobre
la túnica sobre el punto de curvatura mayo
(PCM), previamente marcado dejando expuesto el tejido eréctil (TE), respetando el
complejo neurovascular (CNVD).
impide el coito, principalmente en curvaturas laterales
o ventrales; inestabilidad del pene que se produce en
pacientes con enfermedad extensa, condicionada por
la presencia de una placa circunferencial; ansiedad o
depresión generada; disfunción vascular que se presenta en un 30% de los pacientes, pudiendo ser secundaria
a enfermedad arterial o disfunción venooclusiva,4 condicionada por una disminución en la complianza de la
túnica, que evita la compresión adecuada de estas venas durante la erección.
Se ha asociado el trauma como factor desencadenate para la enfermedad de Peyronie.5 La flexión excesiva del pene o el trauma local puede ocasionar lesión
vascular microscópica, con el subsecuente sangrado en
el espacio de la subtúnica o desgarro de la túnica a nivel
del septum. Esto dispara mecanismos de cicatrización
locales aberrantes que inician con un excesivo depósito
de fibrina, sobreexpresión de citocinas y factores de crecimiento tisular, que estimulan la sobreproducción de
prote���������������������������������������������������
�������������������������������������������������
nas de matriz e inhiben la acción de metaloproteinasas. Esto genera la producción de fibras elásticas de
colágena desorganizadas, que condicionan la pérdida
de elasticidad de la túnica albugínea.
La presentación clínica de la enfermedad, la clasificamos en temprana y tardía. Los pacientes en fase temprana normalmente presentan una nodulación o placa,
dolorosa a la erección, acompañada o no de deformidad
durante la erección. La tríada de los síntomas tardíos
es una placa dura, deformidad peneana estable durante
la erección y disfunción eréctil. El diagnóstico se fundamenta en el interrogatorio médico y psicosexual que
debe de incluir rigidez durante la erección, acortamiento, induración, deformidad en forma de reloj de arena o
Ramírez-Pérez EA, et al. Utilización de una sola incisión de relajación para la corrección de curvatura peneana en enfermedad de Peyronie,
basada en el principio geométrico
Figura 9. Se coloca el injerto simétricamente y se sutura con surjete continuo monocryl 5-0 sobre el defecto realizado.
Figura 10. Se induce erección artificial observándose corrección de la curvatura.
dolor con o sin erección, y el impacto psicológico de la
enfermedad.
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Peyronie puede ser tratada sin necesidad de una evaluación vascular. Sin embargo, la ultrasonografía es útil
para investigar el número y sitio de las placas, y si existe
o no calcificación. Si se planea realizar un procedimiento correctivo con injerto, se sugiere realizar ultrasonido
doppler con medicación intracavernosa para evaluar
la función vascular y el flujo venoso colateral, entre las
arterias cavernosas y dorsales.6 El tratamiento de la
enfermedad de Peyronie es variable. Existen múltiples
terapias para el manejo de esta enfermedad descritas
en diversas publicaciones, que van desde el tratamiento
médico conservador a la radiación, ondas de choque,
diatermia, manejo quirúrgico, entre otros.
El manejo quirúrgico se encuentra reservado para
aquellos pacientes con curvaturas importantes (> 45º) o
estrechamiento de la albugínea, que interfiere en el coito.
La reconstrucción peneana debe de realizarse una vez
que la enfermedad se haya estabilizado, generalmente
de 12 a 18 meses posterior a su inicio. Es muy importante la evaluación de la función eréctil preoperatoria, para
definir el mejor manejo. En general, los procedimientos
quirúrgicos en estos casos en particular los dividimos en
tres categorías: los procedimientos de acortamiento de la
túnica, de alargamiento de la túnica y los protésicos. Los
procedimientos de acortamiento de la túnica se realizan
en el lado convexo del pene, del lado contralateral a la
placa. Nesbit fue el primero en describir este principio,7
y a través del tiempo ha sufrido ciertas modificaciones
generándose nuevas técnicas, en las cuales el principio
es el mismo. Generalmente, este procedimiento es adecuado en pacientes en los cuales no tienen alterada la
función eréctil, adecuada longitud sin deformidad o estrechamiento de la circunferencia del pene.
Los procedimientos de alargamiento de la túnica
como es el caso que presentamos es más demandante,
Figura 11. Aspecto final en estado flácido
posterior a cierre de piel, puntos simples
separados.
ya que involucra procedimientos de reconstrucción más
compleja. Estos procedimientos están indicados en
situaciones más complicadas, donde la curvatura y la
deformidad del pene son importantes. Devine y Horton8
iniciaron de manera exitosa la utilización de injertos
libres. Se han utilizado muchos tipos de injertos autólogos como la fascia temporal, duramadre, túnica vaginal, safena y recientemente, mucosa oral. También se
han utilizado injertos cadavéricos como submucosa intestinal porcina, pericardio bovino, y sintéticos como el
poliéster y politetrafluoretileno, todos ellos con resultados muy variables. La excisión de la placa anteriormente se consideraba la técnica estándar, sin embargo las
complicaciones asociadas a la excisión, como lo es la
disfunción eréctil obligó a buscar nuevas opciones de
manejo quirúrgico. En 1991, Gelbard y Hayden proponen únicamente la incisión de la túnica y la aplicación
de un injerto libre, disminuyendo así considerablemente
la disfunción eréctil.9 Existen diversos tipos de incisiones como lo es la incisión en H, con tasas de éxito que
varían de 75% a 95%.10 Egydio y colaboradores propone la incisión de relajación mediante la utilización del
principio geométrico,11 como lo presentamos en esta
publicación con resultados muy satisfactorios. Consideramos que esta técnica puede coregir cualquier tipo de
curvatura peneana, sea o no asociada a enfermedad
de Peyronie. Aún no existe material alguno que tenga
las características de la túnica, sin embargo las investigaciones enfocadas al entendimiento de la enfermedad
de Peyronie son prometedoras, mientras tanto tenemos
que conocer y entender esta patología para poder ofrecer a nuestros pacientes la mejor opción terapéutica.
•CONCLUSIONES
La incisión de relajación única aplicando el principio geométrico es un procedimiento estándar, que
puede ser utilizado para corregir cualquier tipo de
Rev Mex Urol 2012;72(4):201-206
205
Ramírez-Pérez EA, et al. Utilización de una sola incisión de relajación para la corrección de curvatura peneana en enfermedad de Peyronie,
basada en el principio geométrico
curvatura peneana, independientemente de las características de la placa de Peyronie, sin afectar la longitud
total del pene.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
206
Lindsay MB, Schain DM, Grambsch P, et al. The incidence of
Peyronie´s disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol
1991;146(4):1007-1009.
Nyberg LM Jr, Bias WB, Hochberg MC, et al. Identification of an inherited form of Peyronie´s disease with autosomal dominant inheritance and association with Dupuytren´s contracture and
histocompatibility B7 cross-reacting antigens. J Urol 1982;128(1):4851.
Gelbard MK, Dorey F, James K. The natural history of Peyronie´s disease. J Urol 1990;144(6):1376-1379.
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Peyronie´s disease. J Urol 1993;149(1):53-55.
Devine CJ Jr, Somers KD, Jordan SG, et al. Proposal: trauma as the
cause of the Peyronie´s lesion. J Urol 1997;157(1):285-290.
6. Ralph DJ, Hughes T, Lees WR, et al. Preoperative assessment of
Peyronie´s disease using colour Doppler sonography. Br J Urol
1992;69(6):629-632.
7. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: report of three cases
with description of corrective operation. J Urol 1965;93:230-232.
8. Devine CJ Jr, Horton CE. Surgical treatment of Peyronie´s disease with
a dermal graft. J Urol 1974;111(1):44-49.
9. Gelbard MK, Hayden B. Expanding contractures of the tunica albuginea due to Peyronie´s disease with temporalis fascia free grafts. J Urol
1991;145(4):772-776.
10. Montorsi F, Salonia A, Maga T, et al. Evidence based assessment of
long-term results of plaque incision and vein grafting for Peyronie´s
disease. J Urol 2000;163(6):1704-1708.
11. Egydio PH, Lucon AM, Arap S. Single relaxing incision to correct
different types of penile deformity. BJU Int 2004;94(7):1147-1157.
5.
CASO CLÍNICO
Pielonefritis enfisematosa secundaria
a síndrome de vena ovárica bilateral
Ignacio-Morales César V., Aragón-Tovar Anel R., Rosales-Rocha Guillermo E., López-Álvarez Abraham, HernándezCastro Salvador, López-Trapero Israel, Urbina-Bernal Luis C.
•RESUMEN
•ABSTRACT
El síndrome de la vena ovárica es una entidad rara, y por
consecuencia poco diagnosticada, sin un cuadro clínico
específico, para el cual el protocolo diagnóstico cuenta
con múltiples estudios de imagen, siendo los de mayor
utilidad la venografía y la tomografía, esta última por no
ser invasiva. Su tratamiento básicamente es quirúrgico,
siendo el laparoscópico el indicado, básicamente cuan�
do es sintomático y/o presenta repercusión renal, bus�
cando como meta principal la mejoría clínica y regresión
morfofuncional completa. Presentamos el caso clínico
de una paciente con pielonefritis enfisematosa secunda�
ria grado IV, por síndrome de vena ovárica bilateral, una
combinación no descrita en la literatura médica.
Ovarian vein syndrome is a rare entity and therefore is not
often diagnosed. It has no specific symptoms and so multiple imaging studies are available as part of the diagnostic
protocol. The most useful are venography and tomography,
the latter employed for its non-invasive quality. Treatment is
basically surgical and laparoscopy is the indicated technique when the disease is symptomatic and/or presents renal
repercussions. The principal goal is clinical improvement
and complete morphological and functional regression. We
present the clinical case of a patient with emphysematous
pyelonephritis secondary to grade IV bilateral ovarian vein
syndrome, a combination that is not described in the literature.
Palabras clave: Síndrome vena ovárica, pielonefritis
enfisematosa, México.
Keywords: Ovarian vein syndrome, emphysematous pyelonephritis, Mexico.
•INTRODUCCIÓN
ovárica.1 Se puede clasificar en agudo y crónico, causa�
do por tromboflebitis de la vena ovárica en el puerperio
y el que se presenta meses o años después del parto,
respectivamente.2
El síndrome de la vena ovárica corresponde a dilatación
ureteral secundaria a dilatación de la vena ovárica, des�
crito inicialmente por Clark en 1964, definiéndola como
obstrucción ureteral secundaria a dilatación de la vena
Servicio de Urología de la (UMAE) Unidad de Alta Especialidad No.
25, IMSS Monterrey, N.L. México.
Las venas ováricas son múltiples canales venosos
pequeños, reciben drenaje de las uterinas formando
Correspondencia: Dr. F Guajardo 160, Consultorio 307, C.P. 64710.
Monterrey, N.L., México. Teléfono: 818 348 9169.
Rev Mex Urol 2012;72(4):207-210
207
Ignacio-Morales CV, et al. Pielonefritis enfisematosa secundaria a síndrome de vena ovárica bilateral
una vena ovárica única pasando en el cruce de los il���
�
a�
cos por delante del uréter, desembocando en la vena
cava del lado derecho y en la vena renal en el izquierdo,
por esta relación anatómica la posibilidad de obstruc�
ción está presente.3
La mayoría son diagnosticados en el embarazo, y
predominantemente es derecho en un 70% a 90%,4 po�
cas veces es bilateral en 11%.2 Aunque es rara, puede te�
ner un potencial resultado fatal por sepsis en el posparto
por trombosis de vena cava y/o renal o embolismo pul�
monar fatal.4 Es más frecuente en multíparas. Dentro de
la fisiopatología se engloban la existencia de una vena
ovárica aberrante, una vaina fibrosa, tromboflebitis de
la vena ovárica o tumores que invadan la cava.5
Dentro del cuadro clínico pocas veces se presenta
como infección de vías urinarias recurrentes.2 Los sín�
tomas son relacionados a hidronefrosis o pielonefritis
con dolor en flanco, fiebre, malestar o piuria. La trom�
boflebitis es un caso bien definido, que rara vez cau�
sa obstrucción ureteral.3 Es frecuente que los cuadros
de crisis renoureteral se agraven o presenten síntomas
durante la menstruación. Dentro de la semiología del
cuadro también participa la posición, y deberá de dife�
renciarse de dos patologías, la ptosis renal, en la cual
el dolor aparece o aumenta con la bipedestación y el
síndrome de la vena ovárica, en el que el dolor aparece
con el decúbito.5
Inicialmente, para el diagnóstico se estudian con
ecografía y urografía que demuestran ureteropieloca�
liectasia, y se deberá tener la sospecha al encontrar es�
tenosis, acodadura o “stop” ureteral, en el sitio donde se
relaciona con la vena ovárica.5
Su diagnóstico debe conjugar urografía excretora,
acompañada de pielografía ascendente, demostrando
por tomografía o venografía el cruce de la gonadal. En
estudios de imagen es característico la obstrucción ure�
teral parcial, a nivel de L4-L5 o en anillo pélvico.2 La
ureteropielografía s������������������������������������
���������������������������������
lo se indicará en caso de no visua�
lizarse el uréter distal. Histológicamente los vasos son
normales, o presenta discreta fibrosis por inflama�
ción regional.2
El tratamiento es quirúrgico y debe realizarse cuando
el proceso es sintomático, de manera clásica mediante
ureterolisis.5 Dentro de éste el abordaje laparoscópico
es el �������������������������������������������������
����������������������������������������������
ptimo, reportándose vía transperitoneal y retro�
peritoneal, siendo este último para aquellos pacientes
con procedimientos abdominales con riesgo de lesión
visceral.3 Teniendo como ventajas la menor morbilidad,
menor estancia hospitalaria y menor periodo de conva�
lecencia.5 El tratamiento quirúrgico abierto es indicado
en pacientes con alto riesgo de embolismo pulmonar
(tromboflebitis).3 El resultado perseguido en este ma�
nejo es la mejoría o desaparición de la sintomatología,
con imágenes de ectasia residual, aunque en algunos
208
Rev Mex Urol 2012;72(4):207-210
pacientes se presenta una regresión morfofuncional
completa.5
•PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 53 años de edad, con antece�
dentes de lupus eritematoso sistémico de tres años de
evolución tratado con prednisona; diabetes mellitus
tipo 2 de seis���������������������������������������
años en manejo con insulina NPH�������
; insu�
ficiencia renal crónica de 15 años de evolución estadio
4, sin ameritar hasta el momento manejo sustitutivo
por nefrología; hepatitis B de seis años en manejo con
antivirales; hipertensión arterial de 20 años manejada
con telmisartan; antecedentes de esplenectomía 34 años
antes por púrpura trombocitopénica idiopática; alérgica
a las penicilinas, además de cuadros de infección de vías
urinarias de repetición.
Se ingresó por hematuria macroscópica, anemi�
zante, formadora de coágulos amorfos y dolor cólico
nefrítico bilateral, náuseas y vómitos, además de una
respuesta inflamatoria sistémica manifestada por mal
estado general, cuadros de hipertermia e hiporexia. En
los exámenes de laboratorio tenía leucocitos totales
de 12 400, hemoglobina 10.3 g/dL, hematocrito 31.1,
plaquetas 441 000, glucosa 140 mg, urea 117.1 mg/
dL, nitrógeno ureico 55.0 mg/dL, creatinina 3.0 mg/dL,
cloro 106 mmol/L, potasio 4.5 mmol/L, sodio 130
mmol/L, urocultivo positivo a Escherichia coli. En imá�
genes, desde la placa simple de tracto urinario se obser�
vaba la presencia de gas en topografía ureteral, siendo
más evidente en el tercio superior de uréter derecho.
En la tomografía se observaron signos de pielonefritis
enfisematosa bilateral, caracterizada por colección de
gas en cavidades renales izquierdas y en el parénquima
renal del polo superior derecho, así como en uréter de
manera bilateral, con ureteropielocaliectasia bilateral
sin presencia de imágenes hiperdensas relacionadas a
litos. En cortes coronales, se observó la ureteropie�
localiectasia en la zona por donde se cruza el uréter
con la vena ovárica de manera bilateral.
•DISCUSIÓN
El caso que presentamos es una paciente con infección
de vías urinarias complicada en pielonefritis enfisema�
tosa bilateral, secundaria a uropatía obstructiva por la
vena ovárica bilateral, por lo anterior tiene la particula�
ridad de estar en el 11% de la presentación general, ya
que dentro de los estudios de imagen no se evidenció
la presencia de otro proceso obstructivo que condiciona�
ra la ureteropielocaliectasia y por consiguiente, el proce�
so enfisematoso. El cuadro clínico fue muy inespecífico,
y la paciente fue ingresada por complicación de una pie�
lonefritis enfisematosa. En la Figura 1, se observa un
Ignacio-Morales CV, et al. Pielonefritis enfisematosa secundaria a síndrome de vena ovárica bilateral
Figura 1. Proceso enfisematoso en uréter tercio proximal derecho
(flecha).
Figura 2. Ectasia bilateral con gas en parénquima renal polo superior derecho y en cavidades de riñón izquierdo, así como del uréter
del mismo lado, presencia de escotadura en uréter superior izquierdo y del derecho, justo por debajo de la unión ureteropiélica,
donde se cruza con la vena ovárica.
Figura 3. Vena ovárica ingresando por la vena renal izquierda ipsilateral, produciendo ectasia ureteral desde el cruce de los ilíacos.
Se demuestra sitio donde se cruza uréter y vena ovárica, allí se
manifiesta la escotadura antes mencionada. También se observa
ectasia derecha con gas parenquimatoso hacia polo superior.
Figura 4. Lado derecho: cruce de la vena ovárica con uréter, es
donde se produce la ectasia a nivel de la bifurcación de la aorta
en ilíacas primitivas. Lado izquierdo: en el cruce ureteral con los
vasos ilíacos, nuevamente se cruza con la vena ovárica produciendo ectasia retrógrada.
proceso enfisematoso en el uréter en el tercio proximal
derecho. En la Figura 2, se observa ectasia bilateral con
gas en parénquima renal en el polo superior derecho y en
las cavidades del riñón izquierdo, así como el uréter del
mismo lado, también se alcanza a observar la presencia
de una escotadura en el uréter superior izquierdo y algo
del derecho, justo por debajo de la unión ureteropiélica,
que es el lugar donde se cruza con la vena ovárica.
Rev Mex Urol 2012;72(4):207-210
209
Ignacio-Morales CV, et al. Pielonefritis enfisematosa secundaria a síndrome de vena ovárica bilateral
En la Figura 3 se observa como la vena ovárica iz�
quierda ingresa a la vena renal ipsilateral, produciendo
ectasia ureteral desde el cruce de las il�����������������
���������������
acas, se demues�
tra que es el sitio donde se cruza el uréter y la vena
ovárica, allí se manifiesta la escotadura antes mencio�
nadas, también demostrándose en esta figura la ectasia
derecha con gas parenquimatoso hacia el polo superior.
En la Figura 4 resalta del lado derecho, justo donde se
cruza la vena ovárica con el uréter es donde se produce
la ectasia a nivel de la bifurcación de la aorta en ilíacas
primitivas, y del lado izquierdo en el cruce ureteral con
los vasos il������������������������������������������
����������������������������������������
acos nuevamente se cruza con la vena ová�
rica produciendo ectasia.
El manejo que se le ofreció a la paciente fue deriva�
ción bilateral de la vía urinaria con catéter doble J bila�
teral, con mala evolución clínica por el proceso séptico,
además de los comórbidos de la paciente, por lo que su
estado empeoró hasta su fallecimiento.
paciente no se presentó con un cuadro de cólico simple,
sino que ya manifestaba un proceso séptico por una pie�
lonefritis enfisematosa grado IV sobreagregada, auna�
do al contexto de la paciente en cuanto a agravantes, lo
cual la llevó al deterioro. Lo importante de este reporte,
además de que no hay casos reportados de pielonefritis
enfisematosa relacionados a síndrome de vena ovárica,
es tomar en cuenta todos aquellos pacientes con cólico
nefrítico sin causa aparente de obstrucción, que cumpla
con cuadros de agudización en embarazo o ciclos ano�
vulatorios debe de sospecharse el padecimiento, ya que
si coexiste con factores de inmunosupresión o compro�
miso general del paciente, pueden llegar a complicarse
como fue el caso de nuestra paciente. Así tendremos
diagnósticos precoces y tratamientos quirúrgicos opor�
tunos.
REFERENCIAS
1.
•CONCLUSIONES
El síndrome de la vena ovárica es una entidad rara como
se mencionó inicialmente, con un cuadro clínico muy
inespecífico y que su semiología muy pocas veces está
presente en nuestros pacientes, y que de cumplirse,
pocas veces relacionamos una crisis renoureteral con
las etapas de la gestación o el ciclo ovulatorio. Nuestra
210
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Urol Esp 2006;30(1):85-89.
CASO CLÍNICO
Sarcoma de próstata tipo filodes
Navarro-Vargas Juan Carlos,1 Velázquez-Macías Francisco Rafael,2 Vázquez-Niño Christian Lisandro,1 SchroederUgalde Iván Mauricio,1 De la Torre-Rendón Fernando,3 Martínez-Huitrón Luis,1 Xochipiltécatl-Muñoz Juan Daniel,4
Castellanos-Hernández Hibert.5
•RESUMEN
•ABSTRACT
Los sarcomas de la próstata son responsables del 0.1%
a 0.2% de todos los tumores malignos de la próstata, y
sobre todo los de origen estromal. El rabdomiosarcoma
es el tumor mesenquimatoso de la próstata y se observa
exclusivamente en la infancia, no expresa CD34 ni progesterona. Los leiomiosarcomas son los sarcomas que
comprometen con mayor frecuencia el tejido prostático
en los adultos, se expresan con actina y desmina en los
estudios inmunohistoquímicos. El subtipo filodes es una
neoplasia muy poco frecuente. Tiene un potencial maligno incierto, pero en la mayoría de los casos desarrolla
metástasis de forma rápida y suele ser recidivante.
Sarcomas of the prostate, especially those of stromal origin, are responsible for 0.1- 0.2% of all malignant prostate
tumors. Rhabdomyosarcoma is a mesenchymatous tumor
of the prostate that does not express CD34 or progesterone and is seen exclusively in infancy. Leiomyosarcomas are
the sarcomas that more frequently involve prostate tissue
in adults and they express actin and desmin in immunohistochemistry studies. The phyllodes subtype is a rare tumor
that has an uncertain malignant potential, but it rapidly develops metastases in the majority of cases and tends to be
recurrent.
Presentamos el caso de un hombre de 79 años quién desarrolló un sarcoma de próstata tipo filodes de alto grado, con gran poder metastásico de manera rápida y poco
frecuente.
We present the case of a 79-year-old man that developed a
high-grade phyllodes-type prostate sarcoma with unusually rapid and extensive metastasis.
Keywords: Sarcoma, prostate, phyllodes, metastasis,
Mexico.
Palabras clave: Sarcoma, próstata, filodes, metástasis,
México.
1 Médico Residente de la Especialidad de Urología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. México D.F., México.
2 Cirujano Urólogo, Servicio de Urología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado. México D.F., México.
3 Patólogo, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. México D.F., México.
4 Cirujano Urólogo, Jefe de Servicio de Urología, Hospital PEMEX
Sur. México D.F., México.
5 Cirujano Urólogo y Médico Residente de la Especialidad de Urología Oncología, Instituto Nacional de Cancerología. México D.F., México.
Correspondencia: Dr. Juan Carlos Navarro Vargas. Calle Plan de Ayutla
N° 57-A, Colonia Ticomán, C.P. 07320. México D.F., México. Teléfono:
(044 55) 3896 7527. Correo electrónico: [email protected]
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Navarro-Vargas JC, et al. Sarcoma de próstata tipo filodes
•INTRODUCCIÓN
Los tumores de próstata representan la neoplasia maligna más frecuente en el varón. Las neoplasias de origen
mesenquimal representan sólo 0.1% a 0.2% de las neoplasias malignas prostáticas, siendo poco conocidas.1-3
El sarcoma de próstata tipo filodes es una entidad muy
rara, con sólo 30 casos aproximadamente reportados en
la literatura médica.4 Se diagnosticó por primera vez
en 1960.1,3 Se le conoce con otros nombres como hiperplasia atípica tipo filodes, cistoadenoleiomiofibroma,
cistosarcoma filodes y tumor del estroma prostático de
potencial maligno incierto.1-4
Los sarcomas del estroma prostático se caracterizan
por expansión del estroma especializado de la próstata,
asociado a componente glandular no neoplásico, que
típicamente expresan CD34 y receptores de progesterona, ésta última característica apoya la teoría de que
estas lesiones son el resultado de una respuesta hormonodependiente anómala del estroma prostático especializado. Muchos autores han asociado este tipo de
lesiones a neoplasia mixtas, epiteliales-mesenquimales,
que ocurren en otros órganos como el tumor filodes de
la mama.5-7
A nivel histológico tiene una morfología de células fusiformes y pueden tener características histológicas y/o
de inmunohistoquímica de leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y fibrosarcoma.1,4-6
El signo cardinal es obstrucción urinaria severa, y en
algunos casos con elevación de azoados. Son tumores
de diámetro de 4 a 25 cm con peso variable. El antígeno
prostático específico (APE) puede ser normal o elevado.1,5-8
El tumor filodes se caracteriza por su crecimiento
infiltrante y su potencial de propagación metastásico a
vejiga, recto, pulmón, pared abdominal, hueso y ganglios linfáticos.4,9-12
El tratamiento consiste en cirugía radical, quimioterapia ó radioterapia. Después de realizar resección
transuretral de próstata, se puede dar vigilancia cistoscópica sobre todo de la zona periuretral, esto se realiza
principalmente en hombres de edad avanzada y comorbilidades asociadas. Sin embargo, el tratamiento agresivo inicial es la mejor opción.1-6,10-12
•PRESENTACIÓN DEL CASO
Masculino de 79 años de edad, con antecedentes de pancreatectomía parcial más necrosectomía más colecistectomía abierta secundaria a pancreatitis biliar 30 años
previos, así como plastía inguinal derecha, resección
transuretral de próstata (RTUP) hace 10 y cinco años en
medio privado, en el 2007 y 2008 (Hospital Regional Lic.
Adolfo López Mateos), todas con reporte histopatológico
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(RHP) negativo a malignidad, con valores séricos de
creatinina y hemoglobina normales y APE entre 0.4 y 2.4
ng/mL, respectivamente. El paciente fue dado de alta.
Posteriormente, 18 meses después regresó por
presentar retención aguda de orina, hematuria, anemia, insuficiencia renal posrenal, con valores séricos
de creatinina de 4.1 mg/dL, APE de 19.78 ng/mL y
hemoglobina de 8.1 g/dL, se le inició tratamiento farmacológico y protocolo quirúrgico. Se le ofreció realizarle prostatectomía retropúbica, pero el paciente la
rechazó y se le realizó RTUP.
El estudio histopatológico reveló sarcoma de próstata tipo filodes de bajo grado, con proliferación intensa
del estroma prostático, el cual reemplazaba o rodeaba
las glándulas normales. Las células estromales eran
pequeñas y delgadas de aspecto fibroblástico, la colagenización era escasa y predominaba el aspecto laxo
y mixoide de la proliferación. En algunos fragmentos
se reconoció un componente epitelial de tipo ductal como revestimiento o como glándulas. La atipia
estromal era leve y la actividad mitótica escasa, se observaron zonas de necrosis (Figuras 1 y 2). El estudio
de inmunohistoquímica mostró positividad para CD34,
y negatividad para receptores de estrógeno y progesterona. También se encontró positividad para proteína
S100, positividad focal para actina de músculo liso, desmina y calponina. La actividad proliferativa con Ki 67
fue del 10% (Figura 3). Fue egresado sin hematuria.
Reingresó tres meses posterior a RTUP con hematuria, urosepsis, deterioro físico y clínico. Se le dio apoyo
multidisciplinario, se estabilizó y se le realizó adenomectomía (Figuras 4 y 5) con RHP (sarcoma del estroma
prostático de alto grado del tipo filodes), el tejido obtenido pesó 600 g con múltiples fragmentos que midieron
hasta 10 cm. En esta ocasión, el tumor mostró diferenciación con mayor grado de celularidad y atipia. Se observó un componente epitelioide no identificado en las
resecciones previas, negativo a anticuerpos contra queratinas (Pan K) y la reacción para CD34 se negativizó, lo
mismo que los marcadores musculares.
La actividad proliferativa era intensa con valores de
Ki 67 de 40%. Se encontraban áreas de tipo filodes
de bajo grado, semejantes a las descritas en las resecciones previas.
El paciente después que se le dio el diagnóstico y
opciones terapéuticas no aceptó ningún tipo de tratamiento adyuvante, más que vigilancia, por lo que fue
egresado y citado al Servicio para continuar con protocolo posquirúrgico. El paciente no acudió y 45 días después reingresó en mal estado general, con hematuria,
con herida quirúrgica abdominal dehiscente, evisceración y tumoración de pared abdominal. Se ingresó a
quirófano encontrando intestino delgado eventrado sin
compromiso, tumoración dependiente de vejiga que se
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Figura 1. Proliferación intensa del estroma prostático. Las células
estromales pequeñas y delgadas de aspecto fibroblástico, la colagenización escasa y con predominio del aspecto laxo y mixoide de
la proliferación. Contiene componente epitelial de tipo ductal. La
atipia estromal leve y la actividad mitótica escasa, y pocas zonas de
necrosis.
Figura 2. Acercamiento del sarcoma de bajo grado con leve atipia
de las células estromales y componente epitelial glandular con células mucoproductoras, no son atípicas.
extendía hasta la pared abdominal. Debido a sus condiciones generales, únicamente se le hizo cierre de la
pared abdominal, posterior a la cirugía presentó falla
orgánica múltiple y falleció siete días después.
Figura 3. Aspecto del tumor diferenciado con morfología epitelioide y marcada celularidad estromal, abundante atípica celular, múltiples mitosis así como necrosis. Corresponde al sarcoma de alto
grado.
•DISCUSIÓN
El cáncer de próstata (CaP) representa el tumor maligno
más frecuente en el varón. A su vez, las lesiones epiteliales son frecuentes, pero las neoplasias de origen
mesenquimal representan sólo un 0.2% de las lesiones
malignas prostáticas y son poco conocidas, sobre todo
las de origen estromal.8-13
Su descripción se realizó por primera vez en 1960.13
Son histológicamente muy parecidos al tumor filodes
de la mama. Puesto que la próstata posee un estroma
especializado hormonalmente dependiente, con una
compleja relación entre el tejido estromal y epitelial,
que originan la formación del epitelio prostático y la
diferenciación, proliferación y expresión de proteínas
específicas en la próstata, por lo que se cree, que las
lesiones proliferativas del estroma prostático son resultado de una mala interacción entre el estroma y epitelio.14 Los sarcomas del estroma prostático tipo filodes
son lesiones asociadas a un componente glandular no
neoplásico, que típicamente expresan CD34 y receptores de progesterona.1,8,10
Desde el punto de vista anatomopatológico, se
plantea el diagnóstico diferencial con neoplasias como
el rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, carcinosarcoma
y el sarcoma fibromixoide de bajo grado. El rabdomiosarcoma es un tumor que ocurre en la infancia, primera década de la vida, y típicamente no expresa CD34 ni
progesterona.1-5,7,8 El leiomiosarcoma suele expresar en
el estudio inmunohistoquímico actina y muchos de ellos
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Figura 4. Imagen durante la cirugía (adenomectomía), donde se
observa material purulento y tejido licuefacto que se encuentra entre el tejido prostático.
Figura 5. Pieza quirúrgica (próstata) que pesó 600 g aproximadamente, se obtiene en múltiples fragmentos de 8-10 cm, con múltiples zonas microquísticas de consistencia blanda.
desmina, carece de componente epitelial. El carcinosarcoma es un tumor bifásico, compuesto por elementos
malignos epiteliales y mesenquimales, se distingue por
tener un inmunofenotipo epitelial. El sarcoma fibromixoide de bajo grado no presenta componente epitelial benigno asociado, ni expresión, o sólo focal de
CD34.1-5,7,8 Histológicamente, el sarcoma de próstata
filodes se divide en bajo grado (benignos), intermedio y
de alto grado (malignos), según en su actividad mitótica, la celularidad del estroma y la relación del estroma/
epitelio.1,10,13
observar el sarcoma de próstata filodes como una lesión
lobulada o quística.7
Los tumores de bajo grado muestran una celularidad
del estroma limitada, mínima atipia, ausencia o leve mitosis y ausencia de necrosis y baja relación estroma/
epitelio. Los tumores de alto grado muestran marcada
celularidad del estroma, considerable atipia citológica
y frecuentes figuras de mitosis, gran relación estroma/
epitelio y presencia moderada o abundante de necrosis.
Los grados intermedios, histológicamente tienen características de ambos grados.1,10-13
En los pocos casos reportados se presentan a una
edad de 20 a 86 años, con una media de 56 años. Los
pacientes típicamente se presentan con síntomas urinarios obstructivos, hematuria, disuria, dolor rectal,
masa palpable en abdomen o recto, dolor punzante en
hipogastrio o perineal El signo cardinal es obstrucción
urinaria severa, y en algunos casos con elevación de
azoados. Al tacto rectal se palpa una próstata grande,
suave y esponjosa. Son tumores de diámetro de 4 a 25
cm, con peso variable de 0.5-11.2 Kg. Su APE es normal o ligeramente elevado, incluso en aquellos con presencia de metástasis.1,5-8 Radiológicamente, se puede
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La mayoría de estos tumores involucra la pared lateral de la zona periférica y la periferia del verum montanum y se identifican en el resultado histopatológico de
resección transuretral de próstata o prostatectomías, y
suelen pasar inadvertidas en la biopsia transrectal de
próstata debido a su arquitectura inusual.1-3,7 El tumor
filodes se caracteriza por su crecimiento infiltrante y su
potencial de propagación metastásico a vejiga, recto,
pulmón, pared abdominal, hueso y (ganglios linfáticos,
es muy raro).
La histología de las metástasis no se ha definido aun
claramente.4,10-12 La recurrencia posterior a una resección
transuretral de próstata en tumores de bajo grado es
del 65%, y del 100% en tumores de alto grado. Las recurrencias se acompañan por la agresividad biológica,
aumentando progresivamente la transformación sarcomatosa con metástasis y un desenlace fatal.7,10
Hay una tendencia hacia una mayor incidencia de
recurrencia y la disminución de la supervivencia en los
tumores de alto grado, en comparación de los de bajo
grado. Sin embargo, los de bajo grado en la mayoría de
las ocasiones se convierten en alto grado y con presencia de metástasis al mismo tiempo. El tumor filodes puede coexistir con el adenocarcinoma, el leiomiosarcoma
y rabdomiosarcoma.1,5
El tratamiento consiste en prostatectomía ó cistoprostatectomía radical. Se ha recomendado el uso de
quimioterapia inmediata posterior al diagnóstico (cisplatino y etopósido) (cisplatino y doxorrubicina), cuatro a cinco ciclos. La radioterapia no se recomienda
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emplearla de primera instancia, ya que no ha visto resultados favorables, ya que hay progresión de la
enfermedad, recurrencias, efectos secundarios, en
comparación con los resultados que ofrece la cirugía con
quimioterapia.1,5
•CONCLUSIONES
el fin de justificar la cirugía radical. Un cuidadoso
seguimiento es necesario para mejorar el mal pronóstico. Es esencial establecer un diagnóstico adecuado lo antes posible, y un tratamiento completo
que incluye la resección quirúrgica y la quimioterapia sistémica adyuvante, para mejorar las tasas de
éxito a corto y largo plazo.10-13
Los sarcomas de próstata son lesiones muy raras, el tumor de tipo filodes lo es aún más, así se observa con
escasos reportes en la literatura médica. La uropatía
obstructiva baja es su forma de presentación regularmente, y cuando se obtiene el resultado histopatológico, se sugiere dar tratamiento radical de manera inicial,
debido a su potencial maligno incierto y su alta recidiva.
REFERENCIAS
El problema más importante del sarcoma de próstata filodes es que su evolución clínica es impredecible,
no parece que se correlacionan exactamente con los
parámetros histológicos, como el pleomorfismo celular,
índice mitótico y necrosis.
5.
Aunque la resección quirúrgica parece que es el tratamiento de elección, los resultados posquirúrgicos son
desalentadores, con pocos informes de éxito, ya que
existen gran número de recurrencias en la mayoría de
los casos y las metástasis no siempre responden a la
quimioterapia y radioterapia.
En la actualidad, no está claro cuáles son los indicadores tempranos de la progresión a la malignidad con
1.
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Editoriales
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terapéuticos, así como los avances logrados en el campo de la investi-
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objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente
sustentada en las referencias.
gación biomédica.
Material y métodos
Artículos originales
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Resultados
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Discusión
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