Download Cáncer Prostático Localizado

Dr. Julio César Potenziani Bigelli
Especialista Urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas
Cáncer Prostático Localizado
Recaída Bioquímica
Significado y enfoque actual
Valor de la terapia hormonal en estadios T1-T2
AGRADECIMIENTO
Agradecemos al Laboratorio AstraZeneca de Venezuela en la persona de
Gabriela Linares y Adela Bider, la producción de esta Monografía como parte
de un programa de Educación Médica Continua del autor, contribuyendo con
la gran familia urológica venezolana.
DR. JULIO CÉSAR POTENZIANI BIGELLI
"En virtud de lo dispuesto en el artículo 23 de la Resolución Mediante la cual se dictan las Normas para
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Julio C. Potenziani Bigelli
INTRODUCCIÓN
El cáncer prostático se ha convertido en la neoplasia más común en los hombres de países
desarrollados y en vías de desarrollo del hemisferio occidental, asociado al aumento de la
expectativa de vida y al mejoramiento de la técnicas de diagnostico, que hacen que podamos
llegar con bastante antelación a descubrir focos microscópicos de cáncer que podrían convertirse en enfermedad invasiva y ocasionar incluso la muerte del paciente, de contar con factores
de riesgo de la mas variada naturaleza. (Scherr D, Swindle PW, Scardino PT. National
Comprehensive Cancer network Guidelines for the management of prostate cancer. Urology 61
(2A):14-24, Feb 2003), (National Cáncer Institute).
Remzi (2004) refiere que el cáncer de próstata se ha convertido en un problema de salud
publica, ya que se ha convertido en uno de los canceres mas comunes en el hombre, pudiendo afectar a 1 de cada 6 hombres en países desarrollados. Aproximadamente 30% de hombres
por arriba de 50 años tendrán evidencia histológica de cáncer prostático (Scardino 1989). Aun
cuando un gran porcentaje de hombres desarrollaran enfermedad microscópica, sólo un
pequeño porcentaje de estos tumores de crecimiento lento desarrollarán cáncer prostático
invasivo y todavía un porcentaje menor tendrá muerte por dicha causa (Remzi 2004). Cifras del
2003 (Jemal 2003) reflejaron que 220.900 hombres fueron diagnosticados con cáncer prostático
y 28.900 murieron por dicha causa convirtiéndose en la segunda causa de muerte en los hombres. Pero lo más impactante es que el numero de hombres por arriba de 65 años aumentará 4
veces en el mundo entero entre los años 2000 y 2050, representando un aumento del 12.4% de
la población en el año 2000 a 19.6% en el año 2030. (Lunefeld 2002,MMWR 2003).
En los Estados Unidos de Norteamérica el Gobierno Federal gasta en Medicare para
tratamientos de cáncer prostático más de 1 billón de dólares anuales, lo que se repite de país
en país. Sin duda alguna podríamos considerar al cáncer prostático un problema de salud
publica ya que 1 de cada 6 pacientes podrían tener un diagnostico de cáncer prostático
(American cáncer Society: cáncer facts & Figures 2003 Atlanta GA: American Cáncer Society 2003) y
(Jernal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cáncer statistics, 2002. CA Cáncer 2002;52:23-47)
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Refieren Boyle, Severi y Giles (2003) que precisamente la clave epidemiológica es descubrir
e identificar dichos factores responsables del paso de focos microscópicos de enfermedad a
condiciones agresivas e invasivas que comprometan la vida del paciente.
Swindle (2003) menciona que de 200.000 nuevos casos de cáncer prostático diagnosticados
cada año en los Estados Unidos de Norteamérica aproximadamente entre 40.000 a 50.000
desarrollarán recurrencia o recaída bioquímica.
Según la American cáncer Society 2004, el cáncer prostático es el tumor masculino mas
común en hombres de los Estados Unidos de Norteamérica con 230.110 nuevos casos y 29.900
muertes esperadas para el presente año 2004. Según Sakr 1993 y Holund 1980, la enfermedad
es evidente histológicamente en un 34% en la quinta década de vida y por arriba del 70% en
hombres de 80 y más años. Según Ries 1998, el cáncer prostático se diagnosticará en casi un
quinto de los hombres en Estados Unidos durante su vida pero solo un 3% morirán por la
enfermedad. Según Horm 1989, la reducción estimada en la expectativa de vida en hombres
que mueren por cáncer prostático es de 9 años.
CADA DIA MAS PACIENTES SE ESTÁN SOMETIENDO A TRATAMIENTOS DEFINITIVOS
EN CANCER DE PROSTATA "SUPUESTAMENTE CURATIVOS" CON EL ESTADIAMIENTO INICIAL DE CASOS T1C DIAGNOSTICADOS USUALMENTE SÓLO POR EL
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO ALTERADO EN SU FRACCION TOTAL,
LIBRE/TOTAL O EN SUS FRACCIONES DETERMINADAS POR ECOGRAFIA
(PSAdT),(PSAd). NO ENCONTRANDOSE HALLAZGOS POSITIVOS QUE HAGAN PENSAR EN ENFERMEDAD LOCALMENTE INVASIVA NI DESDE EL PUNTO DE VISTA
ECOGRAFICO, NI CLINICO (TACTO PROSTATICO), NI BIOQUIMICO (PSA POR ARRIBA
DE 10-20 NG/ML), NI HISTOLÓGICO (GRADOS DE GLEASON ALTOS 3 Ó SCORE DE
GLEASON MAYOR A 7), INCLUSIVE CON LA HISTOPATOLOGIA DE LA PIEZA OPERATORIA CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD LOCALIZADA, SIN ALCANCE A
ESTRUCTURAS CERCANAS, SIN MARGENES QUIRURGICOS POSITIVOS, NI ALCANCE
A CAPSULA, CUELLO VESICAL O URETRA Y SIN ALCANCE A GANGLIOS LINFATICOS
ILEOPELVICOS).
AUN ASI… EN ÉSTOS "PACIENTES IDEALES" TENDREMOS RECAIDAS BIOQUIMICAS (hasta
en 50% de los casos en la practica diaria)…
EL SIGNIFICADO PODRIA SER QUE LOCALMENTE O A DISTANCIA HAN QUEDADO
CELULAS CANCEROSAS PROSTATICAS QUE ENSOMBRECEN EL PRONOSTICO DEL
CASO Y NOS OBLIGAN A REFLEXIONAR DE LAS POSIBLES CAUSALES DE FALLA EN
NUESTRAS PREDICCIONES CLINICAS PREOPERATORIAS Y CLINICO-QUIRURGICAS
POSTOPERATORIAS.
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Julio C. Potenziani Bigelli
Esto está siendo exhaustivamente investigado para determinar y consolidar parámetros que
nos permitan evitar tratamientos innecesarios y ubicar mejor desde el punto de vista histopatológico el status clínico-patológico de la enfermedad cancerosa.
Con el cáncer de próstata en estadios iniciales o localizados (T1-T2) se presenta un problema conceptual importante, y es el de "sobredetectar" y "sobretratar" la enfermedad en
pacientes, que posiblemente no hubieran tenido problema de no haberla diagnosticado
El revuelo suscitado por el aporte de la ecosonografia prostática unido a la determinación
de PSA en el diagnostico de nuevos canceres prostáticos ha hecho que se reflexione sobre
todos los aspectos inherentes a su enfoque terapéutico, así como a los aspectos pronósticos y
de calidad de vida del paciente afectado. Ambas modalidades diagnosticas generaron y continúan generando una gran cantidad de pacientes con diagnostico de cáncer prostático, que en
muchos casos serán canceres indolentes o clínicamente insignificantes. Por éste motivo el
enfoque debe ser hacia una mejor detección del cáncer significativo, de alto riesgo de progresión y que por tal motivo reduzca significativamente parámetros como sobrevida global,
sobrevida libre de enfermedad y calidad de vida, que en definitiva son los objetivos a mejorar
en todo paciente con cáncer.
No hay duda que al principio de la masificación de la determinación del PSA serico, hubo
en los modelos de decisión una automática direccionabilidad hacia las biopsias dirigidas o
aleatorias, por ecosonografia prostática endorrectal. Esto no sólo crea angustia en hombres
jóvenes por debajo de los 60 años años, sino que ocasiona un deterioro importante de su calidad de vida emocional-relacionada a próstata que hoy es punto de referencia para los cambios
que se han suscitado en el mundo de la oncología prostática (Potenziani 2004)
La determinación de PSA y las consideraciones en su interpretación, también ocasionaron
todo tipo de percances en el paciente, ya que de manera automática, pacientes con ciertos niveles de PSA eran llevados a biopsias prostáticas innecesarias, arrastrando morbilidad y angustia, sobre todo en aquellos casos con diagnostico de cáncer y mas aun en casos con resultados
histológicos benignos o con lesiones premalignas. Ambas situaciones colocaban al paciente en
conflicto y determinaban en la mayoría de los casos, una cirugía radical prostática en la
primera situación y unas repeticiones de las biopsias prostáticas en la segunda situación.
El Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos de Norteamérica (NCI) ha
demostrado que el porcentaje de mortalidad decreciente debido a cáncer prostático gracias a
los programas de despistaje tienen base cierta, sobre todo en pacientes jóvenes blancos, donde
el porcentaje de mortalidad descendió 11.7% en la última década. Sin embargo habrá que
esperar nuevos resultados para confirmar tal hallazgo y darle entonces un espaldarazo de confianza a la agresividad demostrada por los Programas de Despistaje de cáncer prostático.
Hoy muchos años después, los urólogos ven con agrado como a raíz de comentarios
brillantes por parte de urólogos connotados en relación con la cirugía radical prostática, la
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
radioterapia, y la braquiterapia, se está enfocando mas razonadamente la terapéutica del
cáncer en la glándula prostática, sobre todo porque los pronosticadores que tenemos no son
todavía de peso, para soportar el porcentaje de 35%-50% de recaídas bioquímicas, posterior a
terapias "supuestamente definitivas" que se implementan en casos "supuestamente localizados". No olvidemos que el PSA es un marcador clínico más no molecular, por lo cual no es
todavía lo suficientemente eficaz como para detectar "micrometastasis cancerosas prostáticas"
y con ello evitarle al paciente la morbilidad de los tratamientos definitivos (Potenziani 2004).
Los modelos de decisión se cuentan en decenas, los nomogramas predictivos pre-tratamiento definitivo o posterior al mismo han mejorado el entendimiento de la enfermedad, y gracias
al esfuerzo de decenas de médicos urólogos se han creado algoritmos "más concientes", donde
hay cabida para alternativas diagnosticas y terapéuticas que permitan al final tomar "la
decisión supuestamente más acertada".
Nunca olvidaremos los puntos de vista encontrados de los doctores Stamey y Walsh acerca
de los beneficios de la cirugía radical prostática en casos de cáncer, donde el primero reflexionaba acerca de los resultados exitosos de la misma, preguntándose cuantos pacientes en
realidad daban resultado optimo con la misma en contradicción con la postura de Walsh pionero y propulsor de la técnica de preservación de nervios en la misma cirugía que defendía las
bondades de la cirugía radical prostática con estadísticas excelentes de la misma, que originó
posiciones inclusive mostradas en cartas abiertas en la internet defendiendo una u otra posición.
(Prostate cáncer: Who should be treated? http://www.prostatepointers.org/prostate/stamey/stamey.html).
Sin duda alguna el escepticismo mejorará los resultados en toda practica humana, sea
médica o de cualquier naturaleza.
Pound, Brawer y Partin (2001) en una excelente revisión de las causas y el manejo de las
recaídas bioquímicas después de tratamiento definitivo para cáncer prostático en etapas precoces (T1-T2) aclaran que luego de 10 años, del 30% al 50% de los hombres tendrán enfermedad recurrente, demostrada únicamente por la elevación del antigeno prostático especifico
total sin ningún otro signo clínico. Esta afirmación debe ser enfocada con mucha atención, ya
que de lo contrario ocasionaría en muchos urólogos la preocupación de "hacer algo" determinando acciones que pudieran ser innecesarias.
Según Scardino (1997) del Memorial Sloan Kattering cáncer Center de Nueva York
(MSKCC) el cáncer prostático puede ser considerado como una misma enfermedad con
diferentes etapas o estadios. Se hacen esfuerzos para desarrollar tecnologías que permitan
precisar en qué etapa de la evolución del cáncer prostático está el paciente y que factores hacen
que se cambie de estadio clínico.
El cáncer prostático no deberá ser tratado siempre de una misma forma. Cada paciente
tendrá su enfoque de tratamiento que se hará a la medida de sus circunstancias clínicaspatológicas y de sus circunstancias vitales.
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Julio C. Potenziani Bigelli
Los Nomogramas actuales de predicción de recurrencia posterior a terapia definitiva
Kattan-Scardino (1998-1999), Partin (1997), D´Amico (1999,2002), tienen un nivel de confiabilidad y de asertividad que los hace extremadamente útiles y que por supuesto tendrán al
final la gran utilidad de servirnos de base para realizar tratamientos adyuvantes como la
terapia hormonal que está siendo reconsiderada sustancialmente.
EL OBJETIVO FINAL DE TODO TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON CANCER
PROSTATICO LOCALIZADO SERA EXTENDER O PROLONGAR LA SOBREVIDA LIBRE
DE ENFERMEDAD, AUMENTAR LA SOBREVIDA GLOBAL, DISMINUIR EL RIESGO DE
MORBILIDAD Y MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD.
LA ELEVACIÓN DEL ANTÍGENO PROSTATICO ESPECIFICO, POSTERIOR A
TRATAMIENTOS DEFINITIVOS PARA CASOS DE CÁNCER PROSTÁTICO, DENOMINADO TAMBIEN "PROGRESIÓN BIOQUÍMICA O PROGRESIÓN SÓLO DE P.S.A" SIN PODER
EVIDENCIAR METASTASIS CON LOS ARGUMENTOS TECNOLÓGICOS ACTUALES,
CREA UNA PREGUNTA PARA LA CUAL NO HAY TODAVÍA RESPUESTA: CUANDO Y
CÓMO INICIAR LA TERAPIA DE BLOQUEO ANDROGÉNICO.
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CONCEPTOS ÚTILES
Deprivación Androgénica
Terapia hormonal sistémica que induce a muerte celular programada (apoptosis) y a inhibición de la proliferación celular en el tejido prostático maligno
Deprivación Androgénica Neoadyuvante
Terapia de deprivación androgénica (Terapia Hormonal) implementada antes del
tratamiento definitivo para el cáncer prostático (cirugía radical, Radioterapia externa,
Braquiterapia, Braquiterapia + Radioterapia externa)
Deprivación Androgénica Adyuvante
Tratamiento hormonal (deprivación androgénica) adicional utilizado para incrementar la
efectividad de la Terapia primaria.
Terapia Adyuvante
Tratamiento de diversas modalidades (hormonal, radioterapéutico, quirúrgico o alternativo) que se adiciona al tratamiento original primario del cáncer, para mejorar y optimizar la
efectividad del tratamiento original para mejorar el pronóstico del paciente.
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Cáncer Prostático de Alto Riesgo
Cáncer prostático localizado que puede recurrir a pesar de haber sido tratado adecuadamente para el control local-regional por tener PSA alto, Score Gleason alto (mayor de 7)
y estadio clínico avanzado (mayor T2)
Progresión de PSA o recaída Bioquímica
Primera aparición de un valor de PSA por arriba de valores predeterminados como 0.2
ng/ml (NCI)(AUA Guidelines). La ASTRO (American Society Therapeutic Radiology and
Oncology) define la recaída bioquímica después de tratamientos radioterapéuticos como la
obtención de 3 valores consecutivos de PSA total en ascenso
Extensión Extraprostática (EPE)
Cuando la extensión del cáncer traspasa la cápsula quirúrgica con tres criterios precisos que
son: cáncer en tejido adiposo, cáncer en los espacios perineurales de los haces neurovasculares,
y cáncer en la musculatura anterior prostática
Margenes Quirúrgicos Positivos
Presencia de células cancerosas prostáticas sobre los márgenes externos de la pieza extraída de la cirugía radical prostática, es decir células cancerosas tocando el borde externo de las
coloraciones utilizadas. Su incidencia es de aproximadamente 8% a 50% de los casos operados.
Se asocian con 2 a 4 veces mayor probabilidad de progresión especialmente recurrencia local
(Hull 2002). Los cirujanos deberán ser capaces de reducir los márgenes quirúrgicos positivos
a menos del 10%.
Paciente de Alto riesgo de recaída bioquímica de cáncer prostático
Paciente que tenga un estadio clínico mayor de T2, un grado de Gleason mayor de 4 (1-5),
un Score de Gleason mayor de 7 y un PSA mayor de 10 ng/ml.
ESTADIOS CLINICOS (determinación alcance clínico de la enfermedad prostática maligna).
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Julio C. Potenziani Bigelli
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO ( T1-T2 ) (TNM Staging System-American Joint Committee 1992)
T1 Tumor clínicamente no palpable
T1a
Hallazgo histológico incidental, involucrando menos del 5% del tejido resecado.
T1b
Hallazgo histológico incidental, involucrando más del 5% del tejido resecado.
T1c
Identificado por biopsia prostática, en una glándula benigna a la palpación
c/PSA elevado.
T2 Tumor clínicamente palpable, confinado dentro de la próstata
T2a
Involucra la mitad o menos, de un lóbulo prostático.
T2b
Involucra más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
T2c
Involucra ambos lóbulos.
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALMENTE AVANZADO ( T3 )
T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática o invade estructuras adyacentes
(vesículas seminales)
T3a
Extensión unilateral fuera de los límites de la cápsula.
T3b
Extensión bilateral fuera de los límites de la cápsula.
T3c
Tumor que invade una o ambas vesículas seminales.
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CÁNCER PROSTÁTICO CON ALTO RIESGO DE
RECAÍDA BIOQUÍMICA
DEFINICION
Se denomina así a aquel cáncer prostático que por sus características de estadio clínico,
diferenciación celular (grados de Gleason o Score de Gleason) unido a los valores de PSA y sus
cambios en el tiempo considerando sobre todo las fracciones total y relación libre/total, puede
tener altas probabilidades de recurrir en el tiempo a través de recaídas bioquímicas (elevación
del PSA total o descenso de la relación libre/total), o a través de sintomatología clínica
urinaria o a través de imágenes o exámenes histológicos que confirmen la presencia de enfermedad metastasica local o a distancia.
"La mayor precisión en la predicción del riesgo de recaídas bioquímicas en casos de cáncer
de próstata localizado pero de alto riesgo, y la gran utilidad del antigeno prostático específico
en monitorear el resultado de los diferentes tratamientos administrados ha creado un nuevo
momento de investigación clínica que sin duda cambiará la manera de controlar y pronosticar
los casos de pacientes con cáncer prostático localizado, pero que por sus características de niveles
del PSA así como del grado histológico y del estadio clínico de la enfermedad han sido catalogados
como de alto riesgo". (D´Amico AV 1998), (Anscher MS 1991), (Epstein J 1993), (Ohori M 1995),
(Mukamel E 1987), (Villers AA 1990), (Kramer SA 1981), (Zincke H 1982), (Partin AW 1993).
LOS FACTORES DE PREDICCIÓN (PRE-TERAPIA DEFINITIVA) DE RECAÍDA BIOQUÍMICA,
SE AGRUPAN EN TRES CATEGORÍAS:
LOS RIESGOS DE PREDICCIÓN DE RECAÍDAS BIOQUÍMICAS POSTERIORES A CIRUGÍA
RADICAL ESTÁN BASADOS EN EL GRADO PATOLÓGICO DEL TUMOR, EN EL ESTADIO
PATOLÓGICO QUE NOS FACILITA LA PIEZA QUIRÚRGICA, Y EN LOS NIVELES
PRE-OPERATORIOS DEL ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO ( D´AMICO 1998).
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (D´AMICO 1998)
A. CASOS DE ALTO RIESGO DE RECAÍDA BIOQUÍMICA
(más del 80% con recaída bioquímica en los primeros 5 años)
1. PSA más de 20 ng/ml.
2. Score de Gleason 8,9 o 10.
3. Grado de Gleason primario 4 ó 5.
4. Estadio clínico T3a o más.
B. CASOS DE RIESGO INTERMEDIO DE RECAÍDA BIOQUÍMICA
1. PSA 10.1ng/ml a 20 ng/ml.
2. Score de Gleason 7.
3. Grado de Gleason secundario 4 a 5.
4. Estadio clinico T2b o T2c.
C. CASOS DE BAJO RIESGO DE RECAÍDA BIOQUÍMICA
(más del 80% libre de recaída bioquímica a los 5 años)
1. PSA menos de 10 ng/ml.
2. Score de Gleason 6 o menos.
3. Grados de Gleason 1,2 ó 3.
4. Estadio clínico T1 o T2a.
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Julio C. Potenziani Bigelli
DEFINICIONES DE RECAÍDA BIOQUÍMICA
(ELEVACIÓN DEL PSA) POSTERIOR A TRATAMIENTO
DEFINITIVO DE CÁNCER DE PRÓSTATA.
ASTRO CONSENSO
Tres incrementos consecutivos en el PSA Total del Nadir con un valor mínimo de 0.5 ng/ml.
La fecha para determinar fracaso o recaída bioquímica es el punto medio entre el Nadir del
PSA posterior a irradiación y el primer incremento del PSA.
Después de Prostatectomía radical, dos aumentos sucesivos a partir de 0.3 ng/ml.
Después de radioterapia radical, la recaída podría ocurrir siguiendo el Nadir, lo que podría
tomar entre 12 a 24 meses para alcanzarlo.
http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Genitourinary/Prostate/Manageme
nt/Followup/DefinitionsofBiochemicalRelapse.htm
(Guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 37(5):1035-1041,
Marzo 1997)
1. RECAÍDA BIOQUÍMICA NO JUSTIFICA 'PER SE' EL INICIO DE UN TRATAMIENTO
ADICIONAL. LA RECAÍDA BIOQUÍMICA NO ES EQUIVALENTE A FRACASO O RECAÍDA
CLÍNICA.
2. TRES INCREMENTOS DE PSA CONSECUTIVOS ES UNA DEFINICIÓN RAZONABLE
DE RECAÍDA BIOQUÍMICA DESPUES DE ADMINISTRAR RADIOTERAPIA.
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
3. NINGUNA DEFINICIÓN DE RECAÍDA BIOQUÍMICA CON ELEVACIÓN DEL PSA HA
DEMOSTRADO SER UN REEMPLAZO PARA LA PROGRESIÓN CLÍNICA O PARA LA
SOBREVIDA.
4. EL NADIR DEL PSA ES UN FACTOR PRONÓSTICO CONSISTENTE. SIN EMBARGO NO
HAY VALOR ABSOLUTO QUE DETERMINE QUE TRATAMIENTO HA SIDO EXITOSO O NO.
Horwitz et al. Assessing the variability of outcome for patients treated with localized prostate irradiation using different definitions of biochemical control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36(3):565-571,
Oct 1996, determinó que de acuerdo a la definición de recaída bioquímica utilizada se obtenían
diferencias en los resultados terapéuticos.
FOX CHASE
Dos incrementos consecutivos a un nivel mayor de 1.5 ng/ml de PSA Total.
Hanlon et al. Scrutiny of the ASTRO consensus definition of biochemical failure in irradiated
prostate cancer patients demonstrates its usefulness and robustness. American Society for Therapeutic
Radiology and Oncology. Int J. Radiat Oncol Biol Phys. 1;46(3):559-566, Feb 2000.
REGLAS DE VANCOUVER
(Pickles et al. PSA relapse definitions-the Vancouver Rules show superior predictive power." Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 43(3):699-700, Feb 1999).
1. El verdadero valor del nadir es el valor de PSA más bajo posterior a la terapia. Es decir
es la más baja lectura que no es seguida por una disminución posterior.
2. Deben ser 2 incrementos consecutivos por arriba del nadir de referencia al menos con un
mes de distancia.
3. El PSA total mayor de 1.5 ng/ml en cualquier momento después del nadir de referencia
antes de la recaída bioquímica puede ser anotado.
4. La fecha de la recaída bioquímica es el punto medio entre el nadir de referencia y la
primera lectura después del verdadero nadir.
5. Si el verdadero nadir es mayor de 4, la recaída es anotada en ese momento y no hacen
falta incrementos posteriores.
6. La terapia salvadora es considerada "una recaída".
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MASS GENERAL
DEFINICIÓN ESTRICTA
Después de un nadir menor de 1 el cual ocurre en 1 año, la recaída ocurre si hay dos elevaciones consecutivas. La recaída es anotada en el primer incremento.
DEFINICIÓN LIBERAL
Lo mismo que en la definición estricta pero el nadir solo necesita ser menor de 4.
MSKCC (Memorial Sloan Katering Cancer Center)
Después de un nadir menor de 4 ng/ml, la recaída ocurre si el PSA total se eleva por arriba
de 4.
STANFORD UNIVERSITY
Dos incrementos consecutivos donde el segundo fue más alto que el normal y al menos 20%
por arriba del nadir.
MDACC (MD Anderson Cáncer Center)
Dos incrementos consecutivos por arriba del nadir. La recaída se considera si aumenta por
arriba de 1 o por un factor de 1.5.
Otro criterio es considerar recaída bioquímica al incremento absoluto de 2 por arriba del
nadir.
ASTRO 2002
(Pickles et al. Evaluation of the Houston biochemical relapse definition in men treated with prolonged
neoadjuvant and adjuvant androgen ablation and assessment of follow-up lead-time bias.". Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 57(1):11-18, Sep 2003).
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
La comparación de definiciones de recaídas bioquímicas por PSA en cáncer prostático lo
podremos ver en los siguientes trabajos de investigación.
(Taylor JM et al. Definitions of biochemical failure in prostate cancer following radiation therapy. Int
J. Radiat Oncol Biol Phys. 50(5):1212-1219, Aug 2001).
(Thames H et al. Comparison of alternative biochemical failure definitions based on clinical outcome
in 4839 prostate cancer patients treated by external beam radiotherapy between 1986 and 1995. Int J.
Radiat Oncol Biol Phys. 57(4):929-943, Nov 2003).
COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS
Límite de detección funcional o sensitivo de la mayoría de los trabajos de PSA es 0.4 ng/mL,
a partir del cual se considera 'recaida'.
(Bock JL, Klee GG. How sensitive is a prostate specific antigen measurement? How sensitive does it
need to be? Arch Pathol Lab Med 2004;128:341-343)
2000 AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA) BEST PRACTICE POLICY
"Cualquier nivel de PSA detectable siguiendo una cirugía radical prostatica es indicativo de
enfermedad residual o recurrente, local o a distancia"
(American Urological Association. Prostate specific antigen (PSA) best practice policy. Oncology
(Willston Park) 2000; 14:267-272,277-280.
De acuerdo al estadio clínico, el 50% de pacientes con estadio clínico T1-T2 tendrán extensión tumoral fuera de la cápsula (T3), 20-30% de pacientes con T1-T2 tendrán márgenes positivos de enfermedad. El cáncer prostático estadio T3 tendrá ganglios ileopelvicos positivos en
35-46% de los casos pero cuando son canceres de "alto riesgo" un 93% tendrán ganglios
ileopelvicos positivos, dándonos a entender la relación manifiesta entre los parámetros de
riesgo y la posibilidad real de metástasis ganglionar. (Barry 1995, Scherr 2003, Khan 2003).
Sin embargo a pesar de que Perrotti(2002) refiere que no todos los pacientes con
enfermedad cancerosa prostática que atraviesa la cápsula desarrollarán inequívocamente
metástasis, si se producirá en cambio un aumento en el riesgo de recaída bioquímica precoz
siguiendo a cirugía radical prostática.
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Julio C. Potenziani Bigelli
Igualmente Frazier (1993) demostró en un seguimiento de 23 meses que los pacientes con
cancert prostático que habían tenido márgenes quirúrgicos positivos tenían un 66% de recaídas bioquímicas. En cambio aquellos pacientes con extensión extracapsular pero sin márgenes
positivos tenían 39% de recaídas bioquímicas.
Ditonno y Fair (1997) refieren que el infraestadiamiento clínico en cáncer de próstata es un
problema ya que por arriba del 20% de hombre con cT1 y más del 50% de hombres con cT2
tendrán márgenes quirúrgicos positivos, vesículas seminales invadidas o extensión extracapsular al momento de la cirugía.
La sobrevida a 10 años cáncer-específica para los pacientes con Score Gleason de 2-7 es del
87% mientras que la sobrevida a 10 años cáncer-específica para los pacientes con Score Gleason
de más de 7 cae al 34%. Este parámetro de aumento de la sobrevida cáncer-específica todavía no
ha sido confirmado en el parámetro de sobrevida global, aun cuando hay muchas escuelas
urológicas que van en camino de demostrarlo.
De acuerdo al antigeno prostático especifico (PSA), cuando el PSA es mayor de 20 ng/ml
tendrá el paciente 4 veces mas posibilidad de tener vesículas seminales o ganglios ileopelvicos
positivos. Pero es útil aclarar que la agresividad tumoral muchas veces no se verá reflejada en
las cifras de PSA total, ya que en algunas ocasiones tendremos cifras discretas de elevación del
PSA y sin embargo habrá alcance local o a distancia de la enfermedad. Con esto se enfatiza que
debe ser la combinación de los tres factores y no por separado la que sea predictiva de recaídas.
En conclusión tendremos un paciente de alto riesgo de recaída bioquímica de cáncer
prostático cuando su estadio clínico sea mayor de T2, su grado de Gleason mayor de 4 (1-5),
con un Score de Gleason mayor de 7, y un PSA mayor de 10 ng/ml.
Carter, Walsh y Landis (2002) publicaron un trabajo de investigación acerca del manejo
expectante en cáncer prostático no palpable. Refieren que el tratamiento se recomienda cuando se supone que existe progresión de la enfermedad, por datos obtenidos de la biopsia
prostática transrectal, como Grado de Gleason de 4 ó 5 (1-5), más de 2 fragmentos de biopsia
con cáncer, y mas del 50% del volumen de los fragmentos de la biopsia positivos con cáncer.
En ése mismo trabajo Carter menciona lo que considera enfermedad curable basado en la
pieza anatomopatológica de la cirugía radical como cáncer prostático órgano-confinado con
un Score de Gleason de 7 o menos; o cáncer prostático con extensión extraprostática y un Score
de Gleason de 7(3+4) o menos con márgenes quirúrgicos negativos, vesículas seminales negativas,
y ganglios linfáticos ileopelvicos negativos; o cáncer prostático con un Score de Gleason de 6 0
menos haciendo caso omiso del status de los márgenes quirúrgicos o la extensión extraprostática
si hubiera hallazgos negativos en las vesículas seminales o en los ganglios ileopelvicos.
Carter-Walsh y Landis (1992) del Hospital Johns Hopkins definía previamente la enfermedad prostática tumoral de bajo riesgo como aquella que demostraba una densidad de PSA
19
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
de menos de 0.15 ng/ml/cm3 en ausencia de hallazgos patológicos adversos (definidos como
grados de Gleason 4 o 5, o 3 ó más muestras de biopsia positivas con tumor o más del 50% de
dichas muestras de biopsia con cáncer prostático.
Obek (1999) menciona que existen otros factores asociados a una recurrencia tumoral precoz y por ende una recaída bioquímica y progresión clínica de la enfermedad, lo cual va unido
a la potencial indicación de Terapia Hormonal Precoz. Ellos son:
a) Edad del paciente por arriba de 70 años.
b) PSA preoperatorio > 20 ng/ml.
c) Score de Gleason mayor a 7 ó Grado de Gleason mayor de 4.
d) Extensión prostática extracapsular (EPE).
e) Más de 1 margen tumoral positivo, ó un margen positivo en el cuello vesical,o en región posterolateral (48% recurrencia cuando el cáncer prostático alcanza ésta zona), o en vesículas seminales.
f)
Alcance a ganglios de cadena iliaca interna (metástasis ignoradas).
DEBEMOS TENER EN MENTE QUE PUEDEN OCURRIR RECAÍDAS BIOQUÍMICAS CON TEJIDO PROSTÁTICO BENIGNO COMO LO DEMOSTRÓ DJAVAN. (Djavan B, Remzi M, Zlotta AR,
Seitz C, Wolfram R, Hruby S, Bursa B, Schulman CC, Marberger M. Combination and multivariate
analysis of PSA-based parameters for prostate cáncer prediction. Tech.Urol 5 : 71-76, 1999). EN 351
PACIENTES ENCONTRANDO 27% DE CELULAS BENIGNAS EN LAS MARGENES QUIRURGICAS
Y CURIOSAMENTE EL PSA SE MOSTRO ESTABLE ALREDEDOR DE 3 AÑOS.
IGUALMENTE SHAH DE LA UNIVERSIDAD DE MICHIGAN ENCONTRO UN 11% DE
CÉLULAS BENIGNAS EN LAS MÁRGENES QUIRÚRGICAS EN 119 PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGÍA RADICAL DANDO COMO RESULTADO RECAÍDAS BIOQUÍMICAS. (Shah O., Melamed
J., Lepor H. Analysis of apical soft tissue margins during radical retropubic prostatectomy. J. Urol 165(6
Pt 1): 1943-1948; discussion 1948-1949, Jun 2001).
Es útil mencionar el trabajo de Seekin (1996) quien de manera reflexiva provee evidencias
contra el uso del PSA como determinante de recaídas o recurrencias tumorales. Demostró que
la respuesta del PSA a los agentes quimioterapeuticos en la línea celular cancerosa no se
correlaciona con una disminución en el numero de células, indicando que el PSA puede no
reflejar la respuesta del cáncer a la terapia impartida por lo cual es útil pensar que podríamos
estar otorgando al PSA una connotación que pudiera no merecer, en lo referente a su significado posterior a tratamientos "definitivos".
Por otro lado no siempre se correlaciona el nivel del PSA con la agresividad biológica del
tumor. Es natural pensar que un PSA elevado se correlaciona con comportamientos biológicos
20
Julio C. Potenziani Bigelli
mas agresivos y por ende con recaídas bioquímicas mas frecuentes luego de "tratamientos
definitivos" por enfermedad órgano-0confinada. D´Amico (2002) acaba de demostrar que
algunos casos de cáncer prostático con grados de Gleason 4 o 5 en la pieza anatómica de la
cirugía radical y un PSA total inicial de menos de 4 ng/ml podrían ser casos andrógenosdeficientes y tener una considerable disminución del porcentaje de tiempo libre de recaída
bioquímica, lo cual hace que consideremos la posibilidad de metástasis locales o a distancia de
un cáncer prostático supuestamente órgano-confinado.
El tema de las recaídas bioquímicas ha llevado al urólogo a preguntarse, si estará haciendo
lo correcto, ya que a pesar de se esgrime el concepto de la citoreducción tumoral, también se
considera que una recaída bioquímica significa sin duda un fracaso terapéutico y de nuestros
objetivos curativos elementales. Es por ello que volvemos nuestros objetivos hacia tratamientos normales y/o alternativos que signifiquen un "cambio en positivo" en las cifras de curación,
o de retardo de progresión, o de aumento en la sobrevida libre de enfermedad o mas aun en
cambios en la sobrevida del paciente, desde un punto de vista global.
A pesar de los adelantos quirúrgicos, farmacológicos, radioterapéuticos y oncológicos una
proporción importante de pacientes tratados por cáncer prostático de manera "definitiva" tendrán recurrencia o recaída de su enfermedad a corto, mediano o largo plazo. Esta podrá ser
observada a través de progresión bioquímica (elevación del PSA), o a través de progresión
clínica (crecimiento tumoral detectado por imágenes, biopsia o masa palpable durante el tacto
rectal prostático).
Hanlon (2002) del Fox Chase Cáncer Center de Philadelphia, publicó un trabajo de investigación donde relaciona la posibilidad de progresión de la enfermedad cancerosa prostática al
perfil del PSA (es decir el tiempo para alcanzar el "valor nadir" desde el momento en el cual se
ha iniciado el tratamiento, el "valor nadir" per sé, y el PSA DT, (es decir el tiempo en el cual se
duplica el PSA, llamado PSA double time).
Un nadir alto de PSA (más de 1 ng/ml) no sólo significará recaída bioquímica sino también afectará la sobrevida libre de metástasis y la sobrevida causa-especifica. Pero lo mas importante es que
valores superiores a 1 ng/ml de PSA total y más aun por arriba de 2 ng/ml indica que los pacientes
requerirán terapia adicional con bloqueo androgenico. El tiempo para metástasis a distancia fue de
64 meses para pacientes con PSA nadir menor a 1 ng/ml, 35 meses para pacientes con PSA nadir
entre 1 y 2 ng/ml y solamente 14 meses para pacientes con PSA nadir mayor de 2 ng/ml.
SERÁ LA CINÉTICA DEL P.S.A., EN TODAS SUS VARIANTES (TIEMPO DE LA RECAÍDA,
TIEMPO DE LA DUPLICACIÓN DE LOS VALORES, ENTRE OTROS), LA QUE NOS DIRÁ
QUE TIPO DE 'CONDUCTA' TENDRÁ EL ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO DE NUESTROS PACIENTES, TRATANDO DE DISCERNIR, INDIVIDUALIZANDO A CADA
PACIENTE Y SU CIRCUNSTANCIA CLÍNICA, EL MEJOR TIPO DE TERAPIA ASOCIADA
POSIBLE, POSTERIOR AL TRATAMIENTO DEFINITIVO.
21
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Lu Yao (1997) y Roberts (2001) refieren del 19% al 31% de recurrencia local, sistémica
o bioquímica) después de cirugía radical por un supuesto cáncer T1-T2, aumentando dicho
porcentaje a 54% cuando tenían extensión extracapsular con márgenes positivos. Esto principalmente se explica por infraestadiamiento antes de la cirugía radical o de la radioterapia
definitiva, por lo cual se están realizando enormes esfuerzos por determinar a trabes de nomogramas de predicción las posibilidades de tener una recaída-recurrencia del cáncer. A este
propósito se están logrando niveles de predicción cercanos a la realidad, demostrado por la
evolución y la histopatológica final del paciente.
Otra posible causa de recurrencia-recaída bioquímica es la presencia de micrometastasis, no
detectadas al momento del tratamiento inicial. Recordemos solamente que muchos pacientes
con enfermedad T2-T3 tendrán tacto rectal normal, ecosonografias prostáticas en un 25% normales, antigeno prostático por debajo de 4 ng/ml. e índices oncológicos ecograficos (PSAd,
PSAd ZT) normales, lo cual hace que sean sometidos a biopsias aleatorias y no dirigidas y les
sea diagnosticado un cáncer que de otra manera no hubiera sido posible.
¿Cuantos urólogos tienen casos similares con aparente cáncer prostático localizado que a
la hora del dictamen histopatológico sorprenden con vesículas seminales tomadas por el
cáncer o con extensión prostática extracapsular con o sin márgenes quirúrgicos positivos?
NO SE HA LLEGADO TODAVÍA A UN NIVEL DE PROFUNDIZACIÓN EN EL
CONOCIMIENTO DEL COMPORTAMIENTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO, CAPAZ DE
HACER DESCENDER LOS PORCENTAJES DE RECAÍDAS BIOQUÍMICAS QUE EXISTEN
EN LA ACTUALIDAD, PERO CON LOS NOMOGRAMAS PREDICTIVOS (KATTAN,
SCARDINO, PARTIN, D´AMICO) Y CON LA DISPONIBILIDAD DE VARIEDADES DE
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO MAS PRECISOS Y SENSIBLES, ESTAMOS EN LA
SENDA DE UN MANEJO MAS ACORDE CON EL VERDADERO STATUS HISTOPATOLÓGICO DEL CÁNCER ESTUDIADO.
Los pacientes sometidos a tratamientos definitivos por un cáncer prostático tendrán recaída bioquímica dependiendo de variables como la histopatológica tumoral (Gleason 1977) que
redundará en comportamientos biológicos y bioquímicas más agresivos; dependerá también
de los valores del PSA antes del tratamiento definitivo, y por supuesto del estadio clínico
previo al tratamiento.
Los datos aportados por SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) (http://seer.cancer.gov/),
han demostrado que sin duda alguna, hay un descenso en la mortalidad debida a detección
precoz de cáncer prostático basados en los niveles sericos de PSA así como en los hallazgos del
tacto rectal.
A pesar de éste "éxito" de lograr precisar y diagnosticar un cáncer, aun en poblaciones
jóvenes (por debajo de 60 años) y de tratamientos "definitivos" que supuestamente dejarían
22
Julio C. Potenziani Bigelli
curado al paciente, surge la ominosa presencia de niveles sericos elevados de antigeno
prostático especifico, por arriba de 0.2 ng/ml. Esto vuelve a sacudir al binomio médicopaciente ya que traduciría o bien "enfermedad residual" o bien metástasis local o a distancia
de la enfermedad, que a su vez significa un fracaso del tratamiento supuestamente "definitivo" y la reaparición de la angustia y preocupación tanto en pacientes como en médicos, ya que
hay que proceder a diversos modelos de decisión.
La National Cáncer Data Base (NCDB) (http://www.facs.org/cancer/ncdb/dates.html) y
(http://www.facs.org/cancer/ncdb/prostate.html), refiere que el 80% de los canceres de próstata
detectados en la actualidad son T1-T2. De ellos 17% ocurren en hombres menores de 60 años,
lo que implica que debemos ser los más completo que podamos en el enfoque terapéutico,
combinando terapias, ya que usualmente éstos pacientes tendrán más de 10 años de expectativa de vida y aun recibiendo radioterapia definitiva o cirugía radical prostática un porcentaje sustancial experimentará recurrencia y/o muerte relacionada con el cáncer.
En cirugía radical prostática más del 50% de los pacientes con cáncer de próstata no serán
T1 ni T2…., sino T3, lo que hace insuficiente el tratamiento usual de cirugia radical prostatica
o radioterapia definitiva. Además, como refiere Wieder (2002) 20 a 30% de pacientes con estadio clínico T1-T2 tendrán márgenes quirúrgicos positivos al momento de la cirugía radical
prostática.
Stein (1992) mencionaba que había un porcentaje de recaídas bioquímicas por PSA del 15%
en canceres confinados a la glándula prostática (T1-T2), que sin embargo no se correlacionaba
con el 29% de recurrencia bioquímica por PSA cuando había enfermedad extracapsular o con
márgenes quirúrgicos positivos, y con un 39% en aquellos pacientes con vesículas seminales
alcanzadas por el cáncer.
Los pacientes de alto riesgo para recaídas bioquímicas deberán recibir también otras formas
de terapia incluyendo Terapia Hormonal en conjunto a las terapias definitivas iniciales o "a
posteriori", unido a medicina alternativa u otras terapias conjuntas. Es útil aclarar que se debe
esperar desaparición del PSA post cirugía radical luego de 4 a 6 semanas de haber realizado
la cirugía. Se debe realizar determinaciones de PSA cada 4 meses el primer año luego de la
operación y luego bianual o anual en los años sucesivos.
LA PROGRESIÓN DEL PSA PRECEDE EN 3 A 5 AÑOS LA PROGRESIÓN CLÍNICA Y PRECEDE LA PROGRESIÓN A DISTANCIA (METASTASICA) ALREDEDOR DE 8 AÑOS CON
LA MUERTE POR CÁNCER PROSTÁTICO 4 A 5 AÑOS DESPUES. POR LO CUAL LO
IDEAL SERÍA MEJORAR AL MÁXIMO LOS RESULTADOS REDUCIENDO EL RIESGO DE
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD AUN MUCHO ANTES DE LA PROGRESIÓN
BIOQUÍMICA POR LA ELEVACIÓN DEL PSA (Pound 1999) y ESTO SE LOGRA CON EL
CONCURSO DE LA TERAPIA HORMONAL COADYUVANTE.
23
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
El estudio de investigación de la Mayo Clinic realizado con seguimiento en 3903 hombres
sometidos a cirugía prostática radical retropubica entre 1987 y 1995 (Ward JF, Blute ML, Slezak
J et al. The long-term clinical impacto f biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after
radical prostatectomy. J Urol 2003;170:1872-1876), arrojó que de los 1289 hombres con recaída
bioquímica (PSA > de 0.4 ng/mL) 2/3 partes no tenían evidencia clínica de enfermedad después
de 8.8 años. Resultados similares a los obtenidos por Pound 1999, con su casuística de 1997
pacientes donde pasaron 8 años antes que la recaída bioquímica se viera complementada con
la aparición de metástasis. En la misma serie el tiempo trascurrido entre la recaída bioquímica y
la muerte cáncer prostática-específica fué a los 16 años.
Freedland y colaboradores (2005) demostraron que el PSA DT (tiempo de duplicación de los
valores del PSA), Score de Gleason si era de 7 o menos o era de 8 a 10 y el tiempo de recurrencia (de tres años o menos versus de más de tres años, fueron considerados pronosticadores
independientes de mortalidad enfermedad-específica) (Freedland SJ, et al Risk of prostate cancerspecific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2005;294:433-439).
En el estudio denominado Programa de Bicalutamida en cáncer prostático precoz (EPC=
Early Prostate cáncer Trial), http://www.auq.org/docs/EAUprostateLapaproscopie.html, se ha investigado el valor de la bicalutamida 150 mgs una vez por día por 5.4 años, como terapia precoz
sola o como adyuvante a terapias previamente impartidas. Los resultados se basaron en 4454
pacientes sometidos a cirugía radical prostática por cáncer, obteniéndose los siguientes resultados. En la población general el riego reducido de progresión de la enfermedad fue del 20%,
en enfermedad localizada el riego reducido de progresión fue del 7% y en enfermedad
localmente avanzada el riesgo reducido de progresión fue del 29%. Además hubo un 59% de
reducción de riesgo de progresión clínica medida a través del PSA, en los pacientes tratados
con Terapia Hormonal Precoz con Bicalutamida, siendo éste dato de suma importancia debido
a que cualquier nuevo esquema terapéutico podría estar basado en los valores de PSA por
arriba de un punto de corte que en nuestro caso es de 0.2 ng/ml.
Horan (2000) y Minino (2000) han demostrado que el tiempo promedio que pasa en un
hombre con cáncer prostático localizado entre su diagnostico y su muerte por cáncer de
próstata es de aproximadamente 17 años y si además tomamos en cuenta que un hombre
de 65 años tiene una expectativa de vida de 16 años obliga a reflexionar que las terapias
agresivas no incrementan los años de vida en pacientes con cáncer prostático T1c, es decir
no palpables.
Hay dos tipos de pacientes con recaídas bioquímicas: aquellos en los cuales obtendremos la
causa de dicha elevación (por ubicación de tejido canceroso en la neoanastomosis urinaria,
loco-regionalmente en ganglios o a distancia en ganglios u órganos a través de estudios imageneológicos, biopsias, gammagrafias óseas o estudios de otra naturaleza) y aquellos
pacientes a los cuales no se les consigue absolutamente nada, lo que se denomina Status de
Recurrencia sólo basado en el PSA, el cual no sólo carece de esquemas terapéuticos, sino que
24
Julio C. Potenziani Bigelli
arroja una sombra de duda, difícil de disipar y en la que no tenemos respuesta alguna para
nuestros angustiados pacientes.
En ocasiones la recurrencia bioquímica del PSA no sólo será provocada en respuesta a la
presencia de tejido canceroso, sino también a la presencia de epitelio prostático benigno.
Existen dos estudios de investigación al respecto, el primero de Djavan 1999, con 351 pacientes
con cáncer prostático en Estados Unidos de Norteamérica encontrando en 27% de los casos
células prostáticas benignas en las márgenes quirúrgicas. Estos pacientes no tuvieron incremento en los valores de PSA en los siguientes 3 años. El segundo estudio es el de Henricks
1998 de la Universidad de Michigan demostrando que el 11% de las recaídas bioquímicas
tenían células epiteliales benignas en las márgenes quirúrgicas.
Esto demuestra que el cáncer prostático es un proceso dinámico, cambiante donde
podemos perfectamente tener un caso de cáncer localizado que posterior al tratamiento
definitivo con radioterapia, cirugía radical o braquiterapia, se evidencia como un cáncer localmente avanzado o avanzado propiamente dicho.
Si el espécimen prostático en el estudio histopatológico está intacto y los márgenes quirúrgicos son negativos, debemos asumir que hay fuentes extraprostaticas de PSA, lo que significa metástasis por lo cual la terapia hormonal podría resultar altamente efectiva. Si en cambio
los márgenes son positivos, se deberá dar radioterapia y terapia hormonal y/o observación. De
hecho la radioterapia se debe indicar en casos de extensión extraprostatica del tumor, en casos
de tumor con alto grado de diferenciación celular (mayor de 4), o con alto score de Gleason
(más de 7), con márgenes positivos, y aumento del PSA en los primeros meses del postoperatorio, con metástasis ganglionar.
Pound 1997, refiere que los factores más específicos para ser utilizados como identificadores
del sitio probable de enfermedad recurrente cancerosa prostática son: recurrencia del PSA,
Score Gleason de 8,9 y 10, invasión de vesículas seminales y ganglios linfáticos ileopelvicos
positivos. Con un Score de Gleason como el mencionado existe un 89% de posibilidades de
metástasis a distancia con o sin recurrencia local, lo que habla de la naturaleza agresiva del
tumor y de las variables no progresivas del cáncer prostático.
Está demostrado que la Terapia Hormonal en pacientes con márgenes positivos retarda la
progresión de la enfermedad y afecta positivamente la sobrevida libre de enfermedad; pero no
hay estudios contundentes que demuestren que mejora la sobrevida global de la enfermedad.
(Mc Leod 2002, Kolvenbag 2001).
En ocasiones la recomendación terapéutica dada por los urólogos, en cuanto a observar y
esperar, en casos de cáncer prostático, no es bien recibida por los pacientes, los cuales hacen
sus propias interpretaciones de la aparición de niveles altos de PSA y comienzan su interminable búsqueda de opiniones médicas para tratar de resarcir la tensión emocional que
experimentan. Esperar y observar, podría significar tener niveles antigenicos prostáticos
25
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
progresivamente más altos superando los 10 ng/ml, o constatar la aparición de sintomatología
clínica urológica o metastásica nueva, o tener confirmación imageneológica de alcance
tumoral a otros lugares del cuerpo, por lo cual el paciente es reacio a aceptar ésta modalidad
de enfoque terapéutico. Se piensa que un tumor prostático dejado sin tratamiento pudiera ser
altamente peligroso y reduciría sustancialmente la expectativa de vida del paciente, lo que
resulta cierto si no tomamos en cuenta edad del paciente, grado histológico de diferenciación
celular y comportamiento del PSA en el correr del tiempo.
Es menester de todo urólogo repetir el PSA cada 3 a 4 meses, realizar gammagrafias óseas
siempre en relación a los resultados de PSA, ya que sabemos que cuando los resultados están
por debajo de 20 ngs/ml es improbable que tengamos positividad de dicho examen, TAC
abdomino-pélvica siempre que haya síntomas que lleven a su realización, Resonancia
Magnética Nuclear con transductor endorrectal, éste último para ver el lecho prostático, sitio
común de "recurrencia tumoral", sobre todo si el tumor ha estado ubicado en la zona periférica, o ha habido márgenes quirúrgicos positivos, o extensión extraprostática o ganglios positivos. Muchas veces habrá "extensión" microscópica de la enfermedad que se evidenciará por
recaídas bioquímicas del PSA posterior a los tratamientos definitivos.
Cuando la recaída ocurre dentro de los primeros 2 años del tratamiento "definitivo" o si el
tiempo necesario para duplicar los valores de PSA es menor a 6 meses, el paciente tendrá
probabilidades ciertas de "reaparición de la enfermedad" en forma bioquímica (elevación del
PSA), o en forma imageneológica, o en forma clínica (sintomática).
ES ÚTIL COMPRENDER QUE CADA PACIENTE CON CÁNCER DE PRÓSTATA, SUPUESTAMENTE EN ESTADOS INICIALES (T1-T2), DEBERÁ TENER UN TRATAMIENTO "A LA
MEDIDA" DE SUS CIRCUNSTANCIAS HUMANAS, MÉDICAS Y A SU CARACTERÍSTICA
HISTOPATOLÓGICA, BIOQUÍMICA (PSA) SOBRE TODO AL COMPORTAMIENTO DE
LAS DIFERENTES FRACCIONES DEL PSA EN EL TIEMPO, PARA CONFORMAR UN
TRATAMIENTO "GLOBAL" NO PREDETERMINADO, COMO HA SIDO LA USANZA
HASTA AHORA, SOBRE TODO EN PACIENTES DE "ALTO RIESGO" DE RECAÍDAS
BIOQUÍMICAS Y DE CAMBIOS EN SU ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO.
A MAYOR RIESGO DEL PACIENTE MAYOR UTILIZACIÓN DE TODOS LOS ARGUMENTOS TERAPÉUTICOS POSIBLES, INCLUYENDO ALGUNOS COMO LA TERAPIA HORMONAL QUE ESTABA SIENDO UTILIZADA, EXCLUSIVAMENTE PARA ESTADIOS
LOCALMENTE AVANZADOS (T3) Y ESTADIOS AVANZADOS (T4).
DENTRO DEL ENFOQUE GLOBAL NO SE DEBE DEJAR FUERA LA TERAPIA SUPLEMENTARIA PROSTÁTICA CON TODOS SUS ARGUMENTOS, RESALTANDO QUE DEBEN SER
SIEMPRE LABORATORIOS FARMACÉUTICOS DE RENOMBRE PARA SU UTILIZACIÓN
Y LAS RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y EXISTENCIALES QUE AYUDARÁN
ENORMEMENTE AL ÉXITO DE LA TERAPÉUTICA.
26
Julio C. Potenziani Bigelli
El tratamiento del cáncer prostático clínicamente localizado (T1-T2), es una de las áreas de
la oncología urológica, donde existe mayor controversia ya que existe una gama muy amplia
de opciones terapéuticas que van desde la observación del paciente, hasta tratamientos
radicales, bien sea quirúrgicos o radioterapéuticos, pasando por los tratamientos hormonales
de diversa índole que hasta hace unos años atrás, hubieran sido considerado una escogencia
inconcebible.
Es importante puntualizar, que hay solamente dos tratamientos potencialmente curativos
para el estadio T1-T2 y éstos son la prostatectomia radical y la radioterapia.
Gracias a los adelantos creados en la técnica de la prostatectomia radical por urólogos tan
eminentes como Walsh, Catalona, Stamey, Scardino, Crawford, entre otros, se ha podido
extender mundialmente, la practica de dicha cirugía, antes, en manos de muy pocos especialistas. Se ha logrado reducir la mortalidad operatoria a menos del 1%, la incontinencia urinaria a menos del 2% y la impotencia. La mayoría de los pacientes con el actual abordaje
anatómico y la preservación de la inervación erectiva, han logrado preservar su potencia
sexual sobre todo relacionada con la edad del paciente. Así vemos como en el 90% de los
pacientes menores de 50 años, se mantiene la capacidad erectiva para poder mantener un coito
en el 64% de los pacientes a los 50-60 años y en 58% de los pacientes a los 60-70 años (Walsh).
Aparte de que la aparición en el mercado mundial del Sildenafil ha sido de gran ayuda para
todos ésos pacientes que podrían quedar con trastornos erectivos postoperatorios, unido
actualmente al Tadalafil y al Vardenafil y a los fármacos intracavernosos inyectables como el
Alprostadil, éstos últimos de gran importancia en los modelos de decisión de la disfunción
eréctil que se produce posterior a cirugía radical prostática, con o sin preservación de los haces
neurovasculares responsables de la erección peneana.
Se debe además recalcar que uno de los logros de la cirugía radical prostática, es la remoción de
la totalidad de la población de células cancerosas, siempre y cuando éstas no hayan traspasado la
cápsula prostática y no se haya producido la diseminación local o a distancia de la enfermedad.
De manera general, la radioterapia definitiva en pacientes con cáncer prostático localizado
es la segunda modalidad terapéutica curativa, siempre y cuando no se trate de un tumor
prostático, que posea clones que no puedan ser erradicados, con dosis terapéuticas de
radioterapia.
Esta eventualidad puede presentarse hasta en un 30 a 40% de los casos (Catalona 1999), por
los cuales son pacientes que presenten en su evolución clínica, biopsias prostáticas positivas
de manera persistente, así como cifras crecientes de PSA (recaídas bioquímicas) y presencia de
metástasis a distancia.
Se sabe que en pacientes sometidos a radioterapia por tumor localizado de próstata, un 35
a 75% de pacientes, presentan niveles elevados de PSA dentro de los primeros 5 años y un 80%,
27
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
presentan dicho incremento en los siguientes 10 años. A primera vista, pareciera que la
decisión de dar radioterapia, no cuenta con el respaldo y seguridad, que otorga la cirugía
radical prostática cuando está bien indicada (National cáncer Institute).
La National Comprehensive cáncer Network (NCCN) (http://www.nccn.org) define pacientes
de bajo riesgo de recurrencia hombres con T1-T2, Score de Gleason de 2 a 6 y un valor de PSA
total de menos de 10 bg/ml. Pacientes con riesgo intermedio de recurrencia como estadios
clínicos T2b o T2c o Score de Gleason 7 (3+4 ó 4+3), PSA total entre 10 y 20 ng/ml. Pacientes
con riesgo elevado de recurrencia son aquellos que presentan estadio clínico T3a o T3b un
Score de Gleason de 8,9 y 10, o un PSA mayor de 20 ng/ml.
En éste estadio, volverá a aparecer la sombra de aquellos que dicen que debido al aumento
de los programas de despistaje y detección precoz del cáncer de próstata, se estarían detectando,"cánceres indolentes, latentes, o clínicamente insignificantes" que estarían engrosando la
lista de las estadísticas quirúrgicas y que dichas cirugías, podrían haberse evitado, con un
ahorro sustancial en morbilidad, en costos económicos y psíquicos y por ende en una mejor
calidad de vida. Esto ayudado por el hecho, de que la prevalencia del cáncer prostático excede
por mucho la incidencia clínica de la enfermedad. Con mucha probabilidad, esos canceres
"indolentes", no progresarían en el resto de la vida de ésos pacientes, sin embargo se deben
considerar muchas variables para saber "intuir" la conducta biológica del cáncer a través de los
parámetros que hemos mencionado.
Los tipos de tratamiento que se dan a pacientes con recaídas bioquímicas pueden ser de dos
tipos: "curativos" y "paliativos". Dentro de los curativos están la Radioterapia de rescate, la
Braquiterapia, High Intensity Focused Ultrasound (HIFU), y la Crioterapia. Dentro de las
modalidades paliativas están la Terapia hormonal representada por las siguientes opciones:
orquidectomía, agonistas LHRH, Bloqueo androgenico completo, bloqueo androgenico intermitente, Bicalutamida 150 mgs/día, Flutamia+ Finasteride (Taplin 2003) y la Quimioterapia. De
los pacientes que reciben tratamiento curativo de rescate, un 22% a 46% de ellos alcanzaran
una estabilidad-normalización bioquímica (estabilidad de su PSA).
28
Julio C. Potenziani Bigelli
¿QUÉ FACTORES DEBEMOS CONSIDERAR
EN LAS RECAÍDAS BIOQUÍMICAS? (Pound 1997,1999,2001)
1. TIEMPO DE RECURRENCIA BIOQUÍMICA (elevación del PSA por arriba de un valor
determinado).
2. VELOCIDAD DEL PSA TOTAL (ascenso o cambio del PSA total en un tiempo
determinado).
3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS INICIALES (tacto prostático, sintomatología urinaria,
sintomatología general).
4. TIEMPO PARA LA DUPLICACIÓN DEL PSA TOTAL (PSA DT)
5. HISTOLOGÍA DEL PACIENTE (Grados de Gleason, Score de Gleason, Volumen de la
enfermedad tumoral, Estadio clínico y patológico).
¿Qué se llama Recurrencia Bioquímica tardía?
Aquella recurrencia que presenta una velocidad de PSA lenta, un tiempo prolongado
de duplicación de PSA total (PSA DT) mayor de 1-2 años, de bajo volumen, con una enfermedad con características clínicas iniciales favorables (stadio T1-T2), un Score de Gleason
menor a 7 y un grado de Gleason 1,2 o 3. ESTE PACIENTE TENDRÁ POSIBLEMENTE UNA
ENFERMEDAD RESIDUAL LOCAL Y NO UNA ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO NI A
DISTANCIA.
29
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
¿Que se llama Recurrencia Bioquímica Precoz?
Es aquella recurrencia que presenta una velocidad de PSA rápida (más de o.75 ng/ ml por
año), un tiempo breve de duplicación de PSA total(PSA DT) menor de 1 año, paciente con
enfermedad tumoral de gran volumen y de alto grado histológico (4 ó 5), un Score de Gleason
8,9 ó 10 y un estadio clínico-patológico T2-T3. ESTE PACIENTE TENDRÁ POSIBLEMENTE UNA
MICROMETASTASIS DE SU CÁNCER PROSTÁTICO GANGLIONAR O A DISTANCIA.
SI EL TIEMPO PARA QUE SE DUPLIQUE EL PSA ES MAYOR DE 6 MESES, 80% NO
TENDRÁ EVIDENCIA CLÍNICA DE PROGRESIÓN, EN COMPARACIÓN AL 40% CUANDO EL PSA SE DUPLIQUE EN MENOS DE 6 MESES.
PACIENTES CON SCORE DE GLEASON DE 5 A 7 RECURRIRÁ TÁRDIAMENTE SI EL
TIEMPO PARA LA DUPLICACIÓN DE SU PSA ES LARGO (TENDRÁN UN 60% DE
PROBABILIDAD DE ESTAR LIBRE DE METASTASIS).
SI EL TIEMPO PARA LA DUPLICACIÓN DEL PSA (PSA DT) ES RÁPIDO, O SI TIENE
SCORE DE GLEASON DE 8 A 10 Y UNA RECURRENCIA BIOQUÍMICA PRECOZ, HAY
UNA MAYOR PROBABILIDAD DE TENER METASTASIS CON PROGRESIÓN CLÍNICA DE
LA ENFERMEDAD (POUND 1997,1999,2001, WARD 2003).
Pound (2001) revela que con un Gleason Score de 8,9 y 10, 89% de pacientes desarrollarán
metástasis a distancia con o sin recurrencia local.
Ward (2003) confirma que el PSA DT o tiempo de duplicación del PSA es el más fuerte
factor predictivo de progresión de la enfermedad cancerosa prostática. Refiere que un prolongado intervalo libre de recaída bioquímica no disminuye el riesgo de progresión clínica de la
enfermedad.
Swindle (2003) hace una diferenciación clínico-patológica para predecir recurrencia local o
a distancia en casos sometidos a cirugía radical.
En casos de cirugía radical retropubica se habla de recurrencia local cuando el PSA DT
(tiempo para que se duplique el valor del PSA total) es mayor a 6 meses, el tiempo de
recurrencia del PSA es mayor de 2 años, la velocidad del PSA en 1 año es menor a 0.75
ng/ml/año y cuando la histopatológica refiere un Score de Gleason menor de 7 y un grado de
Gleason menor de 4.
En cambio se predice recurrencia a distancia cuando el PSA DT es menor a 6 meses, el tiempo de recurrencia del PSA es menor de 2 años, la velocidad del PSA a un año es mayor de 0.75
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Julio C. Potenziani Bigelli
ng/ml/año, cuando la histopatológica demuestra un Score de Gleason igual o mayor de 8, ganglios linfáticos positivos y cuando hay invasión cancerosa a vesículas seminales.
Es importante entonces determinar la cinética (historia natural) del PSA como parte del
esfuerzo en predecir que pacientes pueden beneficiarse de tratamientos locales evitando intervenciones que se realizan para casos con alcance a distancia de la enfermedad.
Partin(1997) refiere que un hombre con un cáncer prostático con un Score de Gleason de
más de 7, compromiso de vesículas seminales o de ganglios linfáticos en la histopatológica de
la pieza operatoria y con una velocidad de PSA elevada y recaída bioquímica antes del año de
operado, tendrá altísimas posibilidades de tener un cáncer metastático. Cuando el PSADT (es
decir el tiempo en la cual se duplica el PSA) es menor de 6 meses, será indicativo de enfermedad a distancia más que de recurrencia local.
Pound (1999) por su parte reporta que en casos de RECURRENCIA SOLO DE PSA los criterios de mal pronóstico son:
1. El Tiempo de duplicación de PSA es menor a 1 año (PSA DT).
2. Enfermedad es de alto grado (Patron de Gleason 4 o más).
3. Rápida recurrencia de PSA (dentro de los 2 primeros años de haberse efectuado la terapia definitiva).
4. Cuando las ecuaciones predictivas de riesgo de recurrencia posterior a tratamiento
definitivo dan altos porcentajes (ecuación CPDR/capSURE), las cuales se hacen después
de la cirugía radical cuando se tiene el reporte de anatomía patológica y se basan en 4
factores pronósticos independiente como:
1. PSA previo al tratamiento.
2. Score de Gleason postoperatorio.
3. Estadio patológico de la enfermedad.
4. Etnicidad del paciente.
Ecuación que podemos conseguir en www.cpdr.org.
Es importante aclarar que en la modalidad de Radioterapia para cáncer prostático localizado, no se logra eliminar inmediatamente todas las células productoras de PSA, por lo cual la
persistencia de valores detectables de PSA no significa necesariamente que exista cáncer
residual, pero si la elevación de dicho nivel de PSA (Pound 2001).
31
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Messing (1999) publica un estudio comparando pacientes que se les había sometido a
cirugía radical prostática con linfadenectomia ileopelvica positiva dándosele observación o
Terapia hormonal inmediata.
El razonamiento inicial es que si partimos de la premisa que la mayoría de los pacientes con
recaídas bioquímicas y posible recurrencia tumoral, tienen "enfermedad oculta" D1-D2, la
alternativa de dar terapia hormonal podría proveernos de una clara ventaja en la sobrevida
enfermedad-específica de pacientes con cáncer.
Habrá una diferencia de 18.8% versus 75% de progresión en terapia hormonal inmediata
versus observación y cuando nos referimos a muerte por cáncer prostático la diferencia es de
4.3% en terapia hormonal con 30.8% en pacientes sometidos a observación solamente.
Por su parte, Moul (2002) en el Meeting de la American Urological Association del año 2002
en el abstract # 899 refiere que el Center for Prostate Disease Research (CPDR) National
Database estudió todos los pacientes que progresaron clínicamente a metástasis clínica
después de Terapia definitiva local y compararon la Terapia Hormonal versus la Terapia nohormonal y la diferencia fue notoria. De 8.571 pacientes con cirugía radical, radioterapia y
braquiterapia, 1666 tuvieron recaídas bioquímicas y los años transcurridos entre el "tratamiento definitivo" y la metástasis clínica fueron 3.2 años versus 6.5 años. Considerando todas las
Prostatectomias radicales la diferencia fue de 4.4 años en pacientes observados versus 6.6 años
en Tratamiento Hormonal y los casos seleccionados de cirugía radical la diferencia fue de 5.2
años en pacientes observados versus 6.6 años en Terapia Hormonal, para presentar recaídas
bioquímicas. Se consideraron parámetros como estadio patológico, status de la cápsula
prostática, status de los márgenes quirúrgicos, status del alcance a vesículas seminales, presencia de Score de Gleason menor de 7. La diferencia era de 65.5% vs. 46.7% cuando se utilizaba Terapia de Observación vs. Terapia Hormonal respectivamente. Cuando el Score de
Gleason era igual o mayor de 7 la diferencia era de 34.5 % en pacientes observados a un 53.5%
en pacientes con Terapia Hormonal.
El rol de la Terapia Hormonal para recurrencia por PSA solamente después de terapia
definitiva local tiene la meta de mejorar los resultados clínicos y de preservar la calidad de
vida (Moul-Zlotta 2003).
Amling (2001) de la clínica Mayo, sobre 2700 pacientes reportó que cuando el PSA se
elevaba a 0.4 ng/ml había un 72% de posibilidades de de que continué su ascenso en los
siguientes 3 años. Ellos definen el valor de 0.4 ng/ml como límite para declarar recaída bioquímica posterior a cirugía radical prostática.
La ASTRO 2003 (American Society Therapeutic Radiology and Oncology) en cambio
definió la recaída bioquímica después de tratamientos radioterapéuticos como 3 valores consecutivos de PSA total en ascenso, partiendo de 0.5 ng/ml.
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Julio C. Potenziani Bigelli
Definen bajo riesgo como casos T1b,T1c, T2a, Score de Gleason menor o igual a 6 y PSA
menor o igual a 10 ng/ml.
Definen intermedio riesgo como casos T1b, T1c, T2a, Score de Gleason menor o igual a 6 y
PSA mayor de 10 ng/ml pero menos o igual de 20 ng/ml o Score de Gleason de 7 y PSA menor
o igual a 20 ng/ml.
Definen alto Riesgo como score de Gleason de 8, 9 y 10 con un PSA mayor de 20 ng/ml.
Mehta 2003, revela que el temor del paciente a tener recurrencia luego de diferentes
tratamientos definitivos para combatir el cáncer de próstata representan una carga antes y
después del tratamiento que sin duda lleva a un deterioro importante de la calidad de vida del
paciente afectado incluso a veces mayor que la ocasionada por el diagnostico o por el
tratamiento que le ha impartido. El apoyo o tratamiento psicológico que se pueda dar a éstos
pacientes no sólo representará una mejoría en su "sentirse bien" sino que podría estar perfectamente relacionado con una mejoría en el tiempo de sobrevida que pudiera tener éste
paciente.
El grupo de Barqawi (2003), recomienda la utilización de finasteride 5 mgs dos veces por
día concomitante a flutamida 125 mgs dos veces por día para pacientes con recurrencia solo
de PSA después de tratamiento primario "definitivo". Han demostrado en su trabajo de 71
pacientes moderada eficacia sobre todo en aquellos pacientes que pueden alcanzar un nivel de
PSA total de 0.1 ng/ml o menos después del comienzo del tratamiento, descontinuándose la
terapia si ésta era mal tolerada o se notaba incremento del PSA. Sin duda alguna veremos a
corto plazo realizarse éstos esquemas con otros antiandrógenos como por ejemplo la bicalutamida o el acetato de ciproterona.
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Julio C. Potenziani Bigelli
FACTORES CON RESPONSABILIDAD EN LA DETECCIÓN DE
MÁRGENES QUIRÚRGICOS POSITIVOS EN
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO Y POR ENDE
DE LAS RECAÍDAS BIOQUÍMICAS DEL PSA
(RECURRENCIA TUMORAL)
1. Experiencia y pericia del médico patólogo al analizar la pieza quirúrgica unida con las
técnicas de corte mas adecuadas para la detección, entre las que cuentan hacer cortes
cada 3 mm y también la utilización de tinta resistente a la formalina. Sin duda será un
factor de considerable importancia en el dictamen final histopatológico, como en caso de
"falsos negativos" o infraestadiamiento en la posibilidad de recaídas bioquímicas
"inexplicadas".
2. La extensión del tumor no detectada, en piezas quirúrgicas "maltratadas" por parte de la
impericia del cirujano, sobre todo en su fase de "Curva de Aprendizaje" donde se le haga
difícil al patólogo analizar exhaustiva y precisamente la muestra, ocasionándose un
punto mas de fuga de diagnostico correcto por lo que también se podría originar "falsos
negativo" con recaídas bioquímicas frecuentes.
3. Habilidad y delicadeza del cirujano en el tratamiento de la pieza quirúrgica, para
realizar una técnica lo mas limpia posible, cuidando de manera especial las zonas más
probables de Extensión Prostática Extracapsular y dándole al patólogo una pieza lo mas
completa y representativa posible para que en conjunto no haya discrepancia clínicopatológica y evitemos una sorpresa en el postoperatorio inmediato, mediato o tardío con
antigenos prostáticos altos y recurrencias locales o a distancia.
35
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Usualmente los sitios mas frecuentes de márgenes quirúrgicos positivos son en un 50%
de los casos los haces neurovasculares, en un 25% de los casos a nivel de los conductos
eyaculadores-vesículas seminales y en un 18-25% en la Fascia de Denonvilliers en la
región posterolateral de la próstata. Otro de los probables sitios de "enfermedad
residual cancerosa" es a nivel de los propios haces neurovasculares que por impericia
del cirujano y ante la insistencia de hacer una técnica con preservación de los haces neurovasculares, los deja aun teniendo enfermedad cancerosa.
LOS MÁRGENES QUIRÚRGICOS POSITIVOS AUMENTARÁN EL RIESGO DE
PROGRESIÓN DEL CÁNCER PROSTÁTICO LOCAL O A DISTANCIA Y CON ELLO
DISMINUIRÁ LAS POSIBILIDADES DE "CONTROL" DE LA ENFERMEDAD Y AUMENTA
LA PROPENSIÓN A TENER RECAÍDAS BIOQUÍMICAS PRECOCES (STAMEY 2001, LEPOR
2004, OBEK 1999, EPSTEIN 1993, BLUTE 1997).
Stamey 2001, describe 3 tipos de márgenes quirúrgicos positivos, el primero cuando hay
extensión extracapsular del cáncer prostático mas allá de los limites de la resección quirúrgica, el segundo cuando hay incisiones quirúrgicas accidentales sobre la cápsula, en estadios
clínico-patológicos T1-T2 y el tercer tipo cuando el cáncer prostático alcanza el apex-uretra o
el cuello vesical (cápsula mal definida). Salomón define que el apex es el sitio de peor pronóstico para dejar cáncer prostático.
Durante la cirugía radical, el cirujano urólogo considerará las posibilidades reales de dejar
o extirpar los haces neurovasculares que mantienen la capacidad erectiva peneana y existen
unos factores que se toman en cuenta para precisamente dejar o extirpar dichos haces.
Se conservan cuando la función sexual es normal antes de la operación, o cuando el tumor
prostático es localizado, es decir confinado dentro de los límites de la glándula. También se
dejan cuando el PSA total es inferior a 10 ng/ml y cuando la próstata no muestra a la palpación
intraoperatoria induraciones o nódulos en el apex o en los bordes posterolaterales.
Por otro lado en relación a la extirpación de los haces neurovasculares existen numerosos
criterios quirúrgicos y generales que los mencionaremos a continuación. Un PSA total por arriba de 10 ng/ml, una mala calidad de las erecciones antes de la cirugía radical prostática, un
Score Gleason 8-9-10 (histología agresiva) en la biopsia preoperatorio, una glándula prostática con induraciones o nodularidades en el apex y/o en los bordes posterolaterales o bien antes
de la cirugía o durante la misma, un tumor prostático con posible extensión local-regional (T3)
sugerido por exámenes imageneologicos o por palpación prostática o por comportamiento
bioquímica del PSA.
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Julio C. Potenziani Bigelli
La palpación de posible enfermedad tumoral sobre el haz neurovascular, al momento de
estar haciendo la prostatectomía radical es otro criterio de extirpación al igual que la positividad de las biopsias prostáticas realizadas en el área apical de la glándula, sobre todo con
especimenes que muestren invasión perineural, lo cual está asociado en un porcentaje importante de los casos a extensión extraglandular de la enfermedad cancerosa (Lepor 2004).
Estos criterios no deben ser tomados de manera rígida, pero indudablemente deberán ser
tenidos en cuenta a la hora de realizar una cirugía radical prostática, ya que le darán al urólogo las bases suficientes para sacrificar o no, uno o ambos haces neurovasculares y reducir con
esto la incidencia de márgenes positivos tumorales en el espécimen final de la cirugía radical
y con ello mejorar el pronostico del caso.
La realización de cirugía radical prostática es un procedimiento seguro, con baja morbilidad y donde su mayor ventaja radicará en que el cáncer pueda ser completamente erradicado
especialmente si hemos logrado seleccionar apropiadamente al paciente y esté ubicado en un
estadio clínico T1 ó T2.
En la actualidad se sabe, que el 80% de los pacientes ubicados en estadios T1 ó T2, NX,MO,
no tendrán evidencia de progreso de la enfermedad en 5 años con la realización de la prostatectomía radical y un 70%, estarán libres de enfermedad al cabo de 10 años, dependiendo
siempre de otras variables como la cinética del PSA (comportamiento del mismo en base a
cifras de PSA total o fracción libre /total y complejo en un tiempo determinado), o la histología
agresiva o no del cáncer prostático de acuerdo al Score Gleason o al Grado de Gleason.
Para Zincke (1994-1999), el riesgo de morir por el cáncer de próstata, o por enfermedades
concomitantes dependerá de la edad del paciente, grado tumoral y de las enfermedades que
al mismo tiempo pueda tener el paciente estudiado. Así menciona que después de una cirugía
radical de próstata paciente con un Score de Gleason de 2 a 5 tendrán un riesgo mínimo de
morir del cáncer (menos del 11%) dentro de los siguientes 15 años después de haberse
diagnosticado y tratado.
Pacientes con Score de Gleason de 6 tendrán un riesgo moderado (del 10 al 26%) de morir
dentro de los 15 años siguientes al diagnostico. Pacientes con Score de Gleason de 7,8,9 y 10
tendrán un 29 a 47% de riesgo de morir por cáncer prostático, aunque se diagnostique en
edades avanzadas (mayores de 70 años).
No se recomienda la cirugía radical en pacientes mayores de 75 años, sumado al reciente
trabajo de investigación de Obek 1999, que revela que la edad "per. Sé" podría ser un factor
pronostico independiente en provocar recaídas bioquímicas o recurrencias locales, posteriores
a la cirugía radical.
La incontinencia urinaria podría tener consideraciones diferentes si la enfoca el cirujano o
si la enfoca el paciente. Es decir, pareciera que el médico le otorga menos importancia, que la
37
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
que en realidad tiene, por cuanto podría afectar profundamente la calidad de vida del paciente
y ser causante de molestias, que lleven inclusive a trastornos emocionales severos. Es para un
paciente más trascendental en su vida quedar incontinente urinario que impotente sexualmente hablando.
La incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia, será una de las mas frecuentes adversidades de las cirugías radicales prostáticas para la cual el paciente estará usualmente poco
preparado tanto física como emocionalmente, aunque hayamos dado todas las explicaciones y
advertencias posibles. Es menester explicarle los enfoques terapéuticos y el comportamiento
que tanto médicos como pacientes deben tener al respecto. Hoy en día sin embargo con las
nuevas técnicas quirúrgicas de tratamiento del cuello vesical y del cabo proximal uretral,y las
recomendaciones de no manipular en demasía dicha zona, la complicación de la incontinencia urinaria es bastante rara.
Al cabo de 1 año, más del 85% de los pacientes estarán totalmente continentes, menos del
10% de los pacientes tendrán incontinencia urinaria relacionada a los esfuerzos que aumenten
súbitamente las presiones intraabdominales, muchas veces con la aparición de hiperactividad
vesical. En menos del 5% de los pacientes, veremos episodios de incontinencia urinaria grave
que requerirá tratamientos más complejos.
La potencia sexual se afectará, de acuerdo a la edad del paciente (a más edad menos potencia sexual en el postoperatorio) y también se afectará en relación a la extensión del tumor constatado tanto por el cirujano, como por el patólogo. Dependerá también de la extirpación o no
de los haces neurovasculares y del status erectivo que tenía el paciente antes de la operación
radical prostática.
En numerosas estadísticas, la posibilidad de impotencia posterior a cirugía radical prostática, va del 10 al 100% (Scardino 1997) y como podemos ver hay una variación muy grande,
dando a entender, que hay factores que no se han tomado uniformemente en cuenta y lo que
habla también a favor de la posible responsabilidad del factor humano (quirúrgico) en dicho
problema.
Litwin (1995-2001) de la Universidad de California publicó sus hallazgos en 438 pacientes
acerca de su disfunción sexual y molestias sexuales posterior a tratamientos tipo radioterapia
o cirugía radical prostática en casos de cáncer prostático localizado y se consiguió que en el
primer año los resultados sobre la esfera sexual son parecidos en los dos tratamientos
(radioterapia y cirugía radical prostática), pero en el segundo año la radioterapia tendrá peores consecuencias sobre la esfera sexual que las ocasionadas por la cirugía radical sola.
Tanto la incontinencia, como la impotencia, hoy en día, tienen muchas alternativas terapéuticas, que pudieran mejorar notablemente la situación. Tal es el caso de los métodos de terapia
conductual o modificadores de la conducta del paciente en casos de incontinencia urinaria, de
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Julio C. Potenziani Bigelli
las estrategias en casos de urgencia urinaria, de la fisioterapia del piso pélvico muscular, de la
electroestimulación con o sin biofeedback y de la farmacoterapia en casos de perdidas
involuntarias de orina, así como del Sildenafil en casos de impotencia, que como ha demostrado entre otros el grupo del Baylor College en Houston producirá un 53% de mejoría en las
erecciones y un 40% tendrán mejoría en la habilidad para enfrentar una relación sexual
(Lowentritt 1999).
Investigadores como Montie (2004) de la Universidad de Michigan recomiendan, estar muy
pendientes de los efectos colaterales a la cirugía radical prostática, sobre todo de la incontinencia urinaria y de la disfunción eréctil, por cuanto su negación, tanto por parte del médico como
del paciente, podría conllevar un deterioro severo de la relación entre ambos, por lo cual es
útil aceptar dichas complicaciones y enfrentarlas terapéuticamente.
Siempre el cirujano tenderá a "minimizar" los problemas ocasionados por la cirugía radical, lo cual considero un error, ya que si son explicados extensamente antes de la operación y
tratados con responsabilidad si se llegaran a producir, el paciente será nuestro principal
colaborador. Jamás pensar que un paciente dejará de operarse por nuestras advertencias, todo
lo contrario, entenderá mucho mejor la profundidad de nuestro enfoque y la complejidad del
acto quirúrgico.
En las series del Hospital Johns Hopkins, Walsh (1992) refiere complicaciones tardías como
la incontinencia urinaria la cual se resolverá en 90% de pacientes con continencia completa, en
6% con incontinencia urinaria de esfuerzo leve, en 2% con incontinencia urinaria de esfuerzo
moderada y en 0.3% con incontinencia urinaria de esfuerzo severa. En relación a la disfunción
eréctil, Walsh menciona que el 84% de los pacientes eran potentes en el preoperatorio y 68%
en el postoperatorio (siempre en relación con la edad). así vemos como en 91% de los pacientes
había preservación de la función sexual cuando eran menores de 50 años, en 75% cuando su
edad iba de 50 a 60 años, en 58% en pacientes de 60-70 años y sólo el 25% tenía preservación
de la función sexual cuando su edad superaba los 70 años de edad.
Catalona (1999), refiere, que en el estadio A1(T1), el 86% de los pacientes, tendrán cáncer
residual que en más del 90% de los casos, estará confinado a la glándula y la mayoría, una vez
operados con cirugía radical, saldrán exitosamente, con muy baja tasa de impotencia, e incontinencia y estarán libres de cáncer por más de 10 años.
En el estadio A2(T1), Catalona (1999) menciona que el 35% de los pacientes, tendrán metástasis dentro de los primeros 5 años y 20% podrían morir por la enfermedad. La prostatectomia radical, dará en éste estadio un 93% de status libre de enfermedad a los 5 años. El porcentaje de incontinencia urinaria será menor del 10% y del 40 al 85% de los pacientes tendrán
erecciones satisfactorias.
En el estadio B1(T2), la prostatectomia radical ofrecerá un 75% de sobrevida libre de enfermedad a los 5 años y un 65% libre de tumor a los 15 años. Habrá un porcentaje de continencia
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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
urinaria, de más del 90% y más del 60% tendrán potencia sexual, siempre relacionado con la
edad. Además un 77% de los pacientes con estadio B1(T2), se les habrá extraído completamente el tumor. El porcentaje de recurrencia local posterior a la cirugía radical, será
aproximadamente del 6%. En el estadio clínico B2(T2) más del 90% de los pacientes tendrán
continencia urinaria.
La potencia sexual, va del 50% al 65% y la incidencia de márgenes negativos es del 65%, lo
que dejaría en un 35%, el porcentaje probable de márgenes positivos, con lo cual se abren las
interrogantes sobre el papel que protagoniza la cirugía radical en los estadios clínicos B2(T2)
del cáncer prostático.
Por otro lado, refiere Catalona que el 82% de pacientes con enfermedad de gran volumen
estadio B2(T2), tendrán enfermedad extracapsular y 88% si los tumores presentan una histología con pobre diferenciación (Score de Gleason 8,9 y 10) y 66 % de los pacientes la presentarán cuando tengan niveles de PSA total por arriba de 10 ng/ml.
Con respecto al sitio anatómico específico donde se podrían presentar márgenes quirúrgicos positivos en pacientes con cáncer prostático "órgano-confinado" y su impacto sobre los
resultados de la cirugía radical, Blute (1997) de la Clínica Mayo confirma que los márgenes
quirúrgicos positivos, si podrían predecir significativamente la recurrencia en cáncer prostático pT2N0 y es un factor pronóstico independiente del grado histológico, de los valores del
PSA y de la ploidia del ADN.
Hay un aspecto que luce importante a la luz de los resultados que podríamos tener después
de una cirugía radical de próstata, donde los márgenes hay sido positivos para cáncer. Coetzee,
Hars y Paulson (Urology 1996), hacen una recomendación importante relacionada a los niveles de
PSA total, posteriores al procedimiento quirúrgico radical. Si el paciente tuviera márgenes quirúrgicos positivos, pero PSA indetectable en el postoperatorio, que podría incrementarse de manera
retardada, representarían aquellos casos con probable enfermedad local recurrente en fosa
prostática y se beneficiarían enormemente de un tratamiento posquirúrgico de radioterapia.
Esto está reforzado por Tiguert (2003) quien recomienda que en pacientes con recaídas bioquímicas posterior a cirugía radical estaría indicado la radioterapia externa unida a la terapia
hormonal (deprivación androgenica) neoadyuvante.
En cambio aquellos pacientes con niveles de PSA detectables en el postoperatorio, podrían
representar un grupo con metástasis microscópica, o una combinación de recurrencia local
más metástasis microscópicas a distancia, o enfermedad persistente local de gran volumen. En
éstos pacientes no estaría indicada la radioterapia adyuvante, sino más bien otras alternativas
de tratamiento como son las terapias hormonales.
Los factores asociados a una recurrencia tumoral precoz (recaídas bioquímicas por PSA)
son: Edad del paciente por arriba de 70 años, PSA preoperatorio más 20 ng/ml, Score de
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Julio C. Potenziani Bigelli
Gleason mayor de 7, extensión extracapsular prostática, más de un margen tumoral positivo ó
un margen positivo en el cuello vesical o en localización postero-lateral (48% de porcentaje de
recurrencia cuando el cáncer prostático alcanza ésta zona) e invasión de vesículas seminales.
Extensión prostática en ganglios ileopelvicos de la cadena medial (Studer 2002).
El hecho de realizar los informes anatomopatológicos de los especimenes de las prostatectomías radicales, con cortes más delgados y tiñendo los márgenes quirúrgicos para la
búsqueda de células tumorales, sin duda alguna llevará a una mayor incidencia de márgenes
positivos para cáncer con todas sus consecuencias clínicas.
Las recaídas bioquímicas por alteraciones del PSA, cuando la base vesical está positiva en
sus márgenes quirúrgicos son del 55%. Cuando el sitio de positividad en dichos márgenes, es
el apex prostático o la uretra, las recaídas bioquímicas alcanzarán el 78-82%.
Esto tendrá repercusiones trascendentales en lo referente al pronóstico de dichos pacientes,
así como en la necesidad de implementar tratamientos paralelos a la cirugía y en la mejoría de
las técnicas quirúrgicas utilizadas; sin embargo al respecto Blute, menciona que en el caso de
la positividad en los márgenes posteriores de resección, muy poco se puede hacer, debido a la
proximidad del cuello vesical y del trígono vesical.
Se sabe que en lo que respecta a la cápsula prostática, ésta tendrá zonas de debilidad donde
pudiera producirse la extensión extracapsular del cáncer prostático y son los sitios donde se
considera que se debe hacer más hincapié desde el punto de vista de meticulosidad y delicadeza quirúrgica. Esos sitios son: la zona prostática apical lateral, el cuello vesical, la región
prostática lateral basal y las vesículas seminales.
Deberemos insistir con el patólogo del caso, que haga un exhaustivo análisis de todas la
pieza, pero en especial con las zonas previamente mencionadas, en particular el cuello vesical
como la superficie posterolateral y posteromedial de la glándula prostática (Soloway 2002).
Es útil mencionar la investigación de Bader y Studer (2003), sobre el papel de las linfadenectomias ileopelvicas convencionales, como parte inicial de las cirugías radicales prostáticas
para cáncer prostático, donde revela un alto porcentaje de metástasis (25%) en los ganglios
ileopelvicos tanto de la cadena iliaca externa como interna, lo que podría explicar las recaídas
bioquímicas y la progresión clínica de la enfermedad, ya que en un porcentaje se estaría dejando enfermedad activa en las cadenas ganglionares que usualmente no se tocan.
Los avances en los métodos de estadiamiento del cáncer prostático y un mejor entendimiento de la biología tumoral de la glándula prostática, han llevado a una mejor y más apropiada
selección de los candidatos para la cirugía radical prostática, ya que ha sido siempre un tema
de gran debate, la recaída bioquímica de la enfermedad, demostrando en más de un 35-40%
de pacientes, que la selección que se había hecho no había sido la mas adecuada. Es por esto
que se utilizan los nomogramas predictivos preoperatorios.
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Julio C. Potenziani Bigelli
TERAPIA HORMONAL COADYUVANTE PREVIA
A LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA
Consiste en la administración de fármacos antiandrogenicos que van a producir una castración farmacológica. Se realiza 2 a 3 meses antes de proceder con la cirugía radical prostática trayendo inicialmente controversias en su uso, pero en la actualidad se está redimensionando su uso, amparado en nombres como Scardino, Small, Carroll, Moul por mencionar algunos.
Wirth (2001) menciona que la Bicalutamida 150 mgs como terapia inmediata sola o como
tratamiento adyuvante a tratamientos como cirugía radical o como radioterapia o
braquiterapia, reducirá significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad en
pacientes con cáncer prostático T1,T2 o T3.
Igualmente Geert (2001) enfatiza la importancia de la monoterapia con antiandrógenos (150
mgs día de Bicalutamida) como una nueva forma de tratamiento en pacientes con cáncer de
próstata estadio T1-T2.
Sessions (2002) publica un excelente articulo del momento justo de aplicar terapia hormonal en pacientes con cáncer de próstata, y finaliza diciendo que habiendo sido en un
momento reservada solo para aquellos casos sintomáticos de cáncer prostático avanzado como
argumento netamente paliativo, está ahora comenzando a tener un rol mas prominente en el
objetivo de conseguir mayor longevidad en nuestros pacientes.
La Terapia hormonal en la forma de deprivación androgenica, se logrará a través del llamado Bloqueo Androgenico Total con fármacos como la Bicalutamida, Flutamida, Nilutamida,
Ciproterona por vía oral. Debemos mencionar al respecto, un enfoque terapéutico de primer
orden como es la monoterapia con Bicalutamida 150 mgs en dosis única diaria, sin el agregado de análogos LHRH, lo cual representará una alternativa válida científicamente comprobada, más económica y de excelentes resultados clínicos. Los análogos LHRH que se han usado
para acompañar a los antiandrógenos orales son Goserelina, Leuprolide, Buserelina y Triptorelina.
43
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Iversen en Dinamarca (2002) publicó un trabajo donde menciona que la Bicalutamida en
dosis de 150 mgs es una excelente opción como monoterapia en casos de cáncer prostático
localizado o localmente avanzado (T1-T2,T3). En éste último caso proveerá un resultado sobre
la sobrevida similar al obtenido con la castración quirúrgica, mejorando la calidad de vida en
relación a interés sexual y a capacidad física, así como a la preservación de la densidad ósea.
Reducirá el riesgo de progresión objetiva, y el riesgo de metástasis óseas sin importar los factores pronósticos como el status ganglionar, y un Score de Gleason mayor de 4.
Hay tres estudios de investigación que sugieren que pueda existir un mayor sobrevida en
pacientes con Terapia Hormonal precoz en cáncer de próstata. Bolla (NEJM 1997) demostró
una diferencia significativa en la sobrevida de pacientes tratados con terapia hormonal versus
radioterapia solamente. Posteriormente Messing (NEJM 1999) demostró que en pacientes
tratados con cirugía radical con ganglios ileopelvicos positivos tratados con terapia hormonal
precoz tenían beneficios en la sobrevida en comparación con el grupo que no lo recibió.
Posteriormente el Medical Research Council-MRC (Br JUrol 1997) en su trabajo de investigación con pacientes con cáncer prostático localmente avanzado sin metástasis a distancia
hubo un claro beneficio con la Terapia Hormonal precoz.
Fourcade (2003), concluyó en su trabajo de investigación que la Bicalutamida en dosis de
150 mgs por día como monoterapia de primera línea o como tratamiento adyuvante curativo,
en pacientes con cáncer prostático no-metastático (T1-T4. Nx/N0/N1, M0), después de un
seguimiento de tres años, reduce significativamente el riesgo de progresión clínica objetiva.
Labrie (Urology 1997) expone la experiencia canadiense en 161 pacientes con estadio clínico T2 y T3 cuando se utilizaba el tratamiento de terapia neoadyuvante con antiandrógenos
como Flutamida y un agonista LHRH administrados durante tres meses antes de la cirugía
radical prostática, comparado con cirugía solamente en estadios precoces de cáncer prostático
basado en hallazgos histopatológicos en la pieza anatomoquirurgica, y en los valores de PSA.
La combinación neoadyuvante antes de la cirugía radical redujo los márgenes quirúrgicos positivos de un 33.8% del grupo control a 7.8%, logrando un 92.2% de pacientes con márgenes quirúrgicos negativos al momento de la cirugía. La condición de enfermedad tumoral
localizada aumento de 49.3% a 77.8% después de 3 meses de terapia combinada.En 6.7% de los
casos no se encontró cáncer en el espécimen quirúrgico luego de los tres meses de tratamiento combinado. Se requerirá sin embargo de estudios a largo plazo para determinar el impacto
de dicho tratamiento sobre la sobrevida del paciente.
La Terapia Hormonal en cáncer prostático abre las siguientes interrogantes:
¿Retardará el tiempo de aparición de progresión clínica local o a distancia en pacientes con
cáncer prostático precoz con el tratamiento adyuvante hormonal?
¿Reducirá la morbilidad y mortalidad cuando utilizamos Terapia Hormonal precoz comparada con Terapia Hormonal tardía?
44
Julio C. Potenziani Bigelli
¿Se prolongará la sobrevida libre de enfermedad?
¿Se prolongará la sobrevida global de la enfermedad?
¿Qué efectos colaterales podría ocasionar?
¿Se justifican los beneficios logrados con los riesgos posibles?
Si se difiere la terapia hormonal por un periodo de tiempo, se podría cambiar el momento
de aparición en la elevación del PSA o de las metástasis del cáncer prostático. Ahora bien si se
espera la elevación del PSA , o la presencia de metástasis o la aparición de síntomas urinarios,
para implementar la terapia hormonal, se podría cambiar el momento en la cual se comenzaría
la misma pero no se podrá alterar el tiempo de sobrevida libre de enfermedad.
El razonamiento del por qué debemos utilizar terapia hormonal inmediata está basado en
que los pacientes que hacen recurrencia sólo de PSA son comunes y usualmente jóvenes (por
debajo de 60 años), y gozando de una excelente salud. La historia natural de la enfermedad no
es precisamente halagadora. Las ecuaciones de factores pronósticos post-tratamiento definitivo identificarán a los pacientes de pobre pronóstico con lo cual nos estaríamos adelantando a
los acontecimientos de recaídas bioquímicas.
Además hay un porcentaje por arriba del 50% de casos de infraestadiamiento siendo en
realidad D1-D2 con lo que estaría más que justificado el uso de terapia hormonal y los estudios que se están llevando a cabo con cáncer prostático T1-T2 tratados con terapia hormonal
precoz o inmediata están saliendo a la luz del mundo científico y son sus resultados
halagadores para su uso sistemático.
45
Julio C. Potenziani Bigelli
UTILIDAD DE LA TERAPIA HORMONAL EN
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
CÁNCER PROSTÁTICO EN ETAPAS INICIALES (T1-T2)
1. El 80% de los tumores prostáticos son localizados (T1-T2-T1c) sin embargo hay un porcentaje importante de infraestadimiento tanto clínico como patológico.
2. La cirugía radical prostática o la radioterapia no siempre serán curativos.
3. Posterior a cirugía radical prostática habrá aproximadamente 50% de infraestadiamiento por lo cual habrá discrepancia clínico-patológica con las inevitables recaídas bioquímicas y progresión clínica de la enfermedad. Sabemos que en estadios clínicos T1-T2
habrá 40% de discrepancia clínico-patológica y en T2-T3 habrá 32 a 90% de discrepancia
4. La regresión del tumor permitirá una completa extirpación del cáncer residual
5. Beneficiará al paciente con estadios T1-T2-T3
6. Un 20-30% de pacientes con cáncer prostático estadio T1-T2 tendrán márgenes positivos
en la cirugía radical prostática
7. La terapia hormonal erradicará las micrometastasis, por lo tanto la terapia definitiva
unida a ella podría curar al paciente.
8. Sólo el 85% de pacientes sometidos a cirugía radical prostática no hará progresión de la
enfermedad, cuando de hecho es una enfermedad localizada (T1-T2). En cambio cuando hay alcance capsular focal o extenso, lo cual no es infrecuente, habrá sólo un 58%-68%
de posibilidad de que el paciente no haga progresión de la enfermedad.
47
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
9. La terapia hormonal tiene lógica si pensamos que 1 de cada 5 pacientes que son sometidos a cirugía radical o a radioterapia definitiva o a crioterapia necesitarán un segundo
tratamiento en los siguientes tres años y si el lapso es de 5 y 7 años dicho porcentaje
aumentará.
Vemos como Lu-Yao (1997) refiere que en la modalidad de cirugía radical estudiando
una población de SEER (surveillance, epidemiology and end results) el riesgo para un
segundo tratamiento fue del 34.9%. Igualmente Fowler FJ (1996) refiere que en una
población extraída de Medicare y de SEER utilizando cirugía radical o Radioterapia la
necesidad o riesgo de un segundo tratamiento fue del 36% con la cirugía y del 24% con
la Radioterapia. Por ultimo Grossfeld (1998) utilizando una población extraída de
CapSURE= cáncer of the prostate Strategic Urologic Research Endeavor) consiguió en
modalidades como la cirugía radical prostática 14% de riesgo de un segundo tratamiento, un 27.2% cuando se hace radioterapia y un 22.4% cuando se hace crioterapia como
tratamiento inicial.
10. Otro argumento para dar terapia hormonal es que 1 de cada 3 pacientes con recaída bioquímica desarrollará metástasis locales o a distancia, tanto en pacientes de alto riesgo de
recurrencia como en pacientes de bajo riesgo de recurrencia (Pound 1997,1999). Sabemos
que pudieran pasar 5 años entre la aparición de recurrencia bioquímica y la constatación
de metástasis locales o a distancia y podrían pasar 5 años más entre la aparición de metástasis y la muerte. En total 10 años desde el momento de la recaída bioquímica.
11. Será útil en aquellos pacientes con cáncer prostático T1-T2 que estén el grupo de "Alto
Riesgo" de presentar fracasos a su tratamiento definitivo de la naturaleza que fuere
(cirugía radical, radioterapia, crioterapia, braquiterapia), es decir de presentar recaídas o
recurrencias bioquímicas y tumorales locales o a distancia (Rabbani 2000).
12. Permite que las células tumorales fuera de los confines de la cápsula prostática tengan una
regresión siguiendo al tratamiento hormonal (Kyprianou 1998). Las células prostáticas tendrán por la acción de la deprivación androgénica una degeneración activa, vacuolización
citoplasmática, picnosis nuclear, fragmentación nuclear, y lisis celular. Esto explicaría la
completa ausencia de células tumorales en algunos casos posterior a cirugía radical. Por
supuesto, de seleccionar nosotros la modalidad de terapia de bloqueo androgenico preoperatorio, deberá ser advertido el paciente para que no haya dudas por parte del
paciente.
13. El uso de terapia hormonal en casos de cáncer prostático localizado (T1-T2) disminuirá
notablemente el PSA serico en un 89-99%, se normalizara la fosfatasa ácida, se reducirá el
volumen prostático un 35-50%, lo cual si se hace antes de la cirugía la facilitará, reduciendo el tiempo y el sangrado operatorio (Perrotti 1998, 1999, 2001).
48
Julio C. Potenziani Bigelli
La terapia hormonal neoadyuvante, suministrada antes de la cirugía radical prostática
aumentará las probabilidades de que el tumor esté confinado a la glándula, reducirá el chance
de presentar márgenes quirúrgicos positivos y mejorará la sobrevida libre de enfermedad.
Soloway (1995) en pacientes con cáncer prostático estadio clínico T2b-cNx, compara tres
variables como porcentaje de enfermedad confinada a la glándula, porcentaje de márgenes
positivos y recaídas bioquímicas. Tiene los siguientes resultados comparando terapia
hormonal con prostatectomia radical sola. En los dos primeros parámetros el porcentaje es
sustancialmente diferente, con un porcentaje de 53% versus 22% y 18% versus 48% ambos a
favor de la Terapia hormonal neoadyuvante. En relación al tercer parámetro no hubo tal
diferencia como fue del 38% vs. 38%, en lo concerniente a la recaída bioquímica.
Klotz-Goldenberg (1999) en pacientes en estadio T1b-T2c de cáncer prostático tuvieron los
siguientes resultados tomando en cuenta los tres parámetros mencionados anteriormente: 42%
versus 20% en porcentaje de enfermedad órgano-confinada o localizada, 28% versus 65% en
porcentaje de márgenes quirúrgicos positivos a favor de la terapia hormonal y 27% versus 28%
en recaídas bioquímicas con cirugía radical o con terapia hormonal.
Van Poppel (1995) en pacientes operados con cáncer prostático en estadio clínico T2-T3
tuvieron los resultados siguientes: 72% versus 63% , 32% versus 43% y 14% versus 17% en los
parámetros de porcentaje de enfermedad órgano confinada, porcentaje de márgenes quirúrgicos positivos y recaídas bioquímicas postoperatorias.
A pesar de que con éstos tres autores no hubo reducción en las recaídas bioquímicas los
siguientes cuatro trabajos examinados si dieron resultados favorables de la terapia hormonal
sobre el porcentaje de recaídas bioquímicas.
Se trata de los estudios de la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) Nº 86-10 de 2001
de Pilepich evaluando no dar ningún tipo de tratamiento vs. análogos LHRH por 4 meses; el
estudio de la RTOG Nº 85-31 de 1997 de Pilepich, evaluando ningun tratamiento vs análogos
LHRH indefinido; el estudio de Bolla con la EORTC de 1997 con terapia hormonal con
Goserelina (análogos LHRH) por 3 años más Radioterapia y nuevamente un estudio de la
RTOG Nº 92-02 de Hanks 2000, con Goserelin por 4 meses más flutamida en tiempo de 2 años
y tiempo de 4 meses. evaluando cuatro parametros definidos: el control local del tumor, la
sobrevida libre de recaida bioquimica (PSA), la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida
global general.
La conclusión de los 4 estudios fue que se consiguió un aumento del control local de la
enfermedad con radioterapia más terapia hormonal neoadyuvante. Hubo también una disminución en la recaída bioquímica evidenciada por el PSA. Hubo un aumento en la sobrevida libre de enfermedad, es decir del tiempo antes que aparezcan las metástasis o haya
49
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
recurrencia clínica. Donde no hay un consenso generalizado es en la prolongación del tiempo
de sobrevida global, excepto entre los grupos de alto riesgo de recurrencia con un Score de
Gleason mayor de 7 (RTOG).
El Programa de cáncer prostático Localizado precoz (Early Protate cancer= EPC) fue
realizado con 8.113 pacientes en el estudio con un 42% de reducción significativa en el riesgo
de progresión objetiva. Un 11.4% desarrollaron progresión, 9% en el grupo de Bicalutamida y
14% en el grupo placebo. No hubo diferencia en la sobrevida luego de 3 años de seguimiento,
faltando por supuesto más tiempo de seguimiento para tener resultados más definitivos.
NO SE SABE SI EL RETARDAR LA PROGRESION OBJETIVA TENGA CORRESPONDENCIA
CON LA MEJORIA DE LA SOBREVIDA GLOBAL.
Hay una expectativa de mayor beneficio en porcentaje de progresión objetiva en pacientes
con enfermedad localmente avanzada (T3) que en pacientes T1-T2. Es decir a mayor avance
local de la enfermedad mayor beneficio de la terapia hormonal y por ende mejoría en las
recaídas bioquímicas y en la sobrevida libre de enfermedad.
Los efectos colaterales provocados por la Terapia Hormonal con Bicalutamida 150 mgs en
el Programa EPC fueron principalmente ginecomastia más dolor mamario en un 53% de los
casos seguido por dolor mamario solamente en un 19.7%, ginecomastia sola en un 13.1%, astenia en un 10.2%, calorones en 9%, disfunción eréctil en 9% de los casos y diarrea en un 6.3%...
Por otro lado Iversen (2000) publica un trabajo enfocado en los diferentes parámetros que
constituyen los marcadores de Calidad de Vida en pacientes sometidos o a castración quirúrgica o a tratamiento con monoterapia con 150 mgs de Bicalutamida (Casodex®) y éste último
demostró neta superioridad en comparación con la castración quirúrgica en parámetros como
capacidad física, sentirse bien emocionalmente, en el interés sexual, parámetro éste que resulta muy importante para pacientes tomando terapia hormonal. La bicalutamida resultó
superior también en la sensación de vitalidad, en las funciones sociales del paciente, en el
dolor, no limitó la actividad general del paciente, no llevó al paciente a necesitar periodos de
reposo en cama, y mejoró la sensación de bienestar general.
50
Julio C. Potenziani Bigelli
ARGUMENTOS A FAVOR DE LA TERAPIA HORMONAL
PRE-CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA EN
ESTADIOS CLÍNICOS INICIALES (T1-T2)
1. Un porcentaje no despreciable de pacientes con cáncer prostático supuestamente T1-T2
serán en realidad T3, con repercusiones en márgenes quirúrgicos positivos.
2. El estadiamiento clínico, no es un método preciso, ya que tendrá discrepancias con el
estadiamiento patológico posterior a cirugía radical prostática.
3. El tacto prostático, no detectará de manera precisa el sitio del tumor, en más del 50% de
los casos.
4. La localización de las biopsias positivas, muchas veces no se corresponderá con la realidad en un porcentaje variable de los casos.
5. El PSA, no está considerado un marcador preciso para el estadiamiento del tumor, por
lo que la ecosonografia prostática endorrectal, la tomografía axial computada y la resonancia magnética, mejorarán la precisión en el estadiamiento preoperatorio de la
mayoría de los pacientes con cáncer prostático.
6. Más del 30% de los pacientes sometidos a cirugía radical prostática, con diagnostico de
cáncer localizado de próstata, tendrán extensión extracapsular.
7. La incidencia de tumor en los márgenes quirúrgicos, irá del 10 al 30%, para tumores T1
y del 30 al 60% para tumores T2b.
8. Los márgenes positivos podrían pasar desapercibidos, si las secciones que se hacen de
la pieza quirúrgica, desde el punto de vista técnico, son cada 5 mm, en lugar de cada 2
51
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
a 3 mm. Inclusive la detección de los márgenes positivos, podría estar también influenciada por la técnica y delicadeza usada por el cirujano, en la propia realización de la
cirugía radical.
9. La terapia hormonal neoadyuvante no facilitará la cirugía radical prostática pero logrará
disminuir 3 veces la posibilidad de riesgo de malignidad en los márgenes quirúrgicos y
podría mejorar la posibilidad de cura local (Hugosson 2000).
10. El porcentaje de progresión de la enfermedad a 5 años es del 30 al 60% en pacientes con
márgenes positivos, en cambio será del 20%, cuando los márgenes quirúrgicos sean negativos (Soloway 1995), por lo cual es útil utilizar terapia hormonal.
11. La disponibilidad de terapia hormonal segura y eficaz para el tratamiento del cáncer
prostático, hace que su utilización sea más sencilla, como es el caso de la monoterapia con
bicalutamida 150 mgs día.
12. Disminuye en general el tamaño de la próstata, haciéndola más fácil de movilizar, a la
hora de la cirugía radical. Mejorará la tasa de pacientes con canceres "órgano-confinados"
o espécimen confinado. Fair (1997), refiere que la tasa de enfermedad "órgano-confinada", con tratamientos antiandrogenicos,fué del 70 al 80%, en contraste con aquellos
pacientes que no recibieron tratamiento antiandrogenico los cuales mostraron una tasa de
40 a 50% de enfermedad "órgano-confinada".
13. La tasa de márgenes positivos, varió del 10 al 20% en casos de tratamiento antiandrogénico previo, en comparación con el 30 al 50% en los cuales, solo se hizo cirugía
radical prostática.
14. Es un estudio multicentrico, Soloway (1995), concluyó que tres meses de tratamiento
antiandrogénico, previo a la cirugía radical, fue capaz de reducir la incidencia de márgenes quirúrgicos positivos y reducir el porcentaje de recaídas. Hubo menor presencia de
cáncer en los márgenes quirúrgicos apicales. Inclusive, Soloway cree que tendrá repercusiones en ocasionar una disminución de contractura de cuello postoperatoria. Esta
modalidad, contribuirá también a una más rápida normalización, en lo referente a la continencia urinaria, en el periodo postoperatorio.
15. La Terapia Hormonal preoperatorio resultará muy útil en aquellos pacientes de alto riesgo como el estadio T2b con niveles de PSA por arriba de 10 ng/ml (específicamente entre
10 y 20 ng/ml) y en aquellos casos con un score de Gleason elevado (mayor de 7).
Según Bolla (1997), el tratamiento hormonal adyuvante con la realización de radioterapia
en cáncer prostático localizado, mejoraría la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con
estadios T2c, T3-T4, N0-1, M0.
52
Julio C. Potenziani Bigelli
En resumen, la Terapia Hormonal previa a la cirugía radical prostática, es útil porque disminuye el estadio tumoral, reducirá la morbilidad intraoperatoria, incrementará el control
local del cáncer prostático, disminuirá las complicaciones postoperatorias, enlentecerá las
posibilidades de progresión de la enfermedad, con las recaídas bioquímicas correspondientes
y mejorará la sobrevida del paciente (Soloway, Kirby, Small, Carroll, Scardino, Moul).
Iversen 2002, refiere que la Bicalutamida 150 mgs como terapia inmediata sola o como
tratamiento adyuvante reduce significativamente el riesgo de progresión del cáncer prostático en pacientes con estadios T1-T2 sin poder inferir que vaya acorde a una aumento de la
sobrevida.
La castración quirúrgica o farmacológica con análogos LHRH, causa perdida de la libido,
disfunción eréctil, fatiga, osteoporosis y disminución de la masa muscular. Monoterapia con
antiandrogeno no esteroideo es una alternativa atractiva ya que no afecta tanto la QOL. No
hubo diferencias en sobrevida entre Bicalutamida 150 mgs y castración en pacientes T3-M0 de
cáncer prostático. Los pacientes con M1 se favorecieron con la castración sólo por 6
semanas…La monoterapia con Bicalutamida tuvo efectos útiles comparados con el grupo de
castración: mejor interés sexual y mejor capacidad física en pacientes con cáncer prostático
M0-M1.
La Bicalutamida reduce el riesgo de osteoporosis comparados con castración. La terapia a
largo plazo con Bicalutamida 150 mgs es bien tolerada, en conclusión es útil para casos de
T1-T2 y T3 de cáncer prostático.
El trabajo de investigación de Stav-Segal (2002) acerca de la eficacia de la Bicalutamida
como monoterapia en el tratamiento del cáncer prostático en etapas precoces como terapia
adyuvante. Se determina que la Bicalutamida de 150 mgs es al menos tan efectivo como
análogos LHRH + Flutamida, preservándose mejor el interés sexual cuando se da en
monoterapia, y el dolor mamario y la ginecomastia son los efectos colaterales más frecuentes.
No está asociada a neumonitis intersticial, ni con la dificultad a la adaptación a la oscuridad
como sucede con la nilutamida y cuando se da en dosis de 50 mgs/día causa menos incidencia de diarrea que la flutamida 750 mgs/día. Los cambios en la función hepática son transitorios y se resuelven con la finalización del tratamiento con bicalutamida.
El trabajo de investigación de McLeod (2002), para pacientes con cáncer prostático estadio
T1-T2, la radioterapia y la cirugía radical prostática no siempre serán curativos. La terapia
hormonal adyuvante (médica o quirúrgica) ha demostrado aumentar la sobrevida libre de
enfermedad en ambos grupos (radioterapia y cirugía radical). La castración está asociada a
disfunción sexual, inaceptable para hombres jóvenes.
Programas de Cáncer Prostático Precoz ( EPC Programs) evalúan la eficacia y tolerancia de
Bicalutamida 150 mgs como terapia inmediata adyuvante o sola en monoterapia, con objetivos
curativos en pacientes T1-T2 y T3. Es el trabajo multicéntrico más extenso hasta los momentos
53
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
con 8.113 pacientes. El grupo de la Bicalutamida tenía una reducción del 42% en el riesgo de
progresión objetiva comparado con placebo. El riesgo de progresión por PSA se redujo un 59%
con el tratamiento hormonal. Tener un seguimiento de éstos pacientes determinará si el riesgo reducido de progresión se trasladará a un beneficio en la sobrevida enfermedad específica
y sobrevida global.
Kolvenbag (2001) refiere que el perfil del paciente con cáncer prostático ha cambiado y por
lo tanto la monoterapia con un antiandrogeno no esteroideo se ha convertido en una
alternativa terapéutica alcanzable, ofreciendo una mejor calidad de vida que el resto de las
alternativas terapéuticas.
54
Julio C. Potenziani Bigelli
¿TIENE APLICACIONES LA TERAPIA HORMONAL
CON BICALUTAMIDA- 150 mgs COMO
MONOTERAPIA EN CÁNCER PROSTÁTICO PRECOZ (T1-T2)?
La respuesta inmediata es afirmativa debido a una serie de factores:
• PACIENTES CON CÁNCER PROSTÁTICO ESTADIO T1-T2 DE ALTO RIESGO PARA
RECAÍDA BIOQUÍMICA-PROGRESIÓN
• PACIENTES JÓVENES PARA EVITAR REPERCUSIONES EN LA SEXUALIDAD.
• POR LA MEJORIA DE LA CALIDAD DE VIDA (QoL) COMPARADO CON ANÁLOGOS
LHRH.
• ALTERNATIVA PREFERIDA A LA CASTRACIÓN QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON
CÁNCER PROSTÁTICO ESTADIO CLINICO T3.
• EN T1-T2 LA RADIOTERAPIA y LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA NO SIEMPRE SERÁN
CURATIVOS. Y LA TERAPIA HORMONAL ADYUVANTE AUMENTARÁ LA SOBREVIDA
LIBRE DE ENFERMEDAD.
• CON LA BICALUTAMIDA HABRÁ UNA REDUCCIÓN DEL 42% EN EL RIESGO DE
PROGRESIÓN OBJETIVA (CLÍNICA-IMAGENEOLÓGICA) COMPARADO CON PLACEBO.
• LA PROGRESIÓN O RECAÍDA BIOQUÍMICA EVIDENCIADA POR EL PSA SE REDUJO UN
59%, LO CUAL ES SIGNIFICATIVO.
D´Amico en el capitulo 18 del libro Prostate cáncer Principles & Practice (2002) menciona
circunstancias en las cuales es probable que exista recaída bioquímica y refiere que pudiera ser
una indicación de terapia hormonal adyuvante.
55
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Dichas circunstancias son: aquellos pacientes en los cuales al utilizar las modalidades combinadas de estadimiento y los nomogramas respectivos nos revelen un alto riesgo de recaída
bioquímica temprana (menor de 2 años).
En pacientes con al menos un 50% de chance de recaídas bioquímicas tempranas por
invasión de vesículas seminales independientes del status del margen quirúrgico, extensión
extracapsular establecida con márgenes quirúrgicos positivos, extensión extracapsular establecida con márgenes quirúrgicos negativos y un PSA total preoperatorio mayor de 20 ng/ml,
extensión extracapsular establecida con márgenes quirúrgicos negativos y un PSA total de mas
de 10 ng/ml pero no más de 20 ng/ml y un Score de Gleason de 8, 9 o 10. También en pacientes
con extensión extracapsular focal y márgenes quirúrgicos positivos y un PSA total preoperatorio de más de 20 ng/ml.
Un Score de Gleason de 8, 9,10, tiempo de recaída bioquímica de 2 años 0 menos después
de la cirugía radical, y un PSA DT menor o igual a 10 meses son predictivos de la probabilidad de alcance a distancia de la enfermedad, así como el tiempo que tarde un cáncer prostático en hacer alcance a distancia estará asociado al tiempo de muerte por cáncer prostático.
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Julio C. Potenziani Bigelli
ARGUMENTOS CONTRARIOS A LA TERAPIA HORMONAL
PRE-CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA EN
ESTADIOS CLÍNICOS INICIALES (T1-T2)
1. Costos del tratamiento, más aun, si hacemos uso de análogos LH-RH y de antiandrógenos simultáneamente.
2. Los efectos indeseables que ocasiona la terapia antiandrogenica, como "calorones",
aumento de peso, redistribución de la grasa corporal, disfunción eréctil, alteraciones de
la libido, molestias en las tetillas, nausea, diarrea en casi un 20% de los pacientes y
alteraciones de las pruebas hepáticas. Hoy en día sabemos que cuando la terapia hormonal se da por largo tiempo se asociará indefectiblemente a osteoporosis, disminución
de la masa muscular, y anemia) por lo cual siempre seremos partidarios de las terapias
hormonales intermitentes siguiendo los modelos de decisión de Goldenberg (1995).
3. En canceres prostáticos pobremente diferenciados, la terapia antiandrogénica previa a la
cirugía radical prostática, será menos efectiva, que en pacientes que tengan tumores bien
o moderadamente diferenciados.
4. La incidencia de tumor en las vesículas seminales y en los ganglios linfáticos ileopélvicos, no fueron alterados significativamente por el tratamiento antiandrogénico.
5. Una de las criticas que se le hace al Bloqueo Androgénico Total, es que el tumor prostático podría contener células "andrógeno-insensibles", que haría del tratamiento antiandrogénico, una terapia no sólo poco efectiva, sino innecesaria.
6. Al reducirse el volumen prostático, se podría hacer más difícil la cirugía prostática. Esta
opinión es reforzada por Catalona, que refiere que la terapia antiandrogenica, podría
dificultar la cirugía radical, con la preservación de los haces neurovasculares, por
57
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
cuanto se produciría, una reacción desmoplásica alrededor de la próstata, que podría
entorpecer los planos normales de la disección prostática. Soloway (2002) refiere que
muchos meses de deprivacion androgénica, podrían llevar a fibrosis periprostática y
esto por supuesto, haría más difícil, la disección de las vesículas seminales y del apex
prostático, lo cual podría traer problemas, con su relación anatómica con el recto y con
el músculo rectouretralis, haciendo mas probable, un daño rectal, al momento de la
cirugía. Esto es controversial y hay quienes opinan, que ésta dificultad, está más
bien, directamente relacionada con la experiencia y habilidad que tenga el cirujano con
la cirugía radical a efectuarse.
7. Pero la mayor objeción al tratamiento con antiandrógenos, lo constituye, que aunque
produce un mejor estadiamiento patológico por la disminución de los márgenes positivos, todavía no se ha podido demostrar una sobrevida mayor, por éste hallazgo. Sin
embargo, ésta aseveración espera confirmación definitiva en base a resultados de estudios prospectivos a largo plazo.
8. Alterará el examen histopatológico posterior a la cirugía radical. Estas alteraciones histológicas producidas por el tratamiento antiandrógenico, descritas por Civantos (1996),
son: la disminución del tamaño de las glándulas neoplásicas, con un aumento del estroma y disminuyendo la densidad de la glándula en general. Habrá también disminución
en la incidencia de PIN de alto grado. Los cambios histopatológicos después del bloqueo
o deprivación androgénica refiere que se producen nucleolos menos prominentes y se
altera el patrón del cáncer prostático, haciendo más difícil el reconocimiento del mismo,
por parte del patólogo, llegando hasta casos extremos donde no se ha podido identificar
el tejido canceroso, siendo esto bastante incómodo tanto para el urólogo como para el
patólogo. Estos cambios se pueden ver luego de tres meses de tratamiento, con alguno
de los esquemas previamente señalados de bloqueo androgenico total.
Estos pacientes sin duda alguna, tuvieron significativamente menos penetración capsular
por parte del tumor (47 versus 78%) y menos márgenes positivos alcanzados por el tumor (47
versus 78%), que aquellos que no recibieron ésta terapia de deprivación androgénica. Sin
embargo los detractores de éste tipo de terapia sugieren, que más que disminuir los márgenes
positivos, hay una imposibilidad de poder detectarlos. El hallazgo de la neoplasia
intraepitelial prostática (PIN) de alto grado, fue de 35% en comparación con 82% en casos no
tratados con el esquema antes mencionado de bloqueo androgenico total.
Dos de los criterios de Gleason, fueron afectados significativamente por los análogos LHRH y éstos fueron la disminución del tamaño de las glándulas, con glándulas colapsadas y
aumento del estroma entre las mismas. Es de hacer notar que el 43% de los especimenes de
pacientes tratados, tenían áreas de adenocarcinoma que no había sido afectado morfológicamente por el tratamiento hormonal.
58
Julio C. Potenziani Bigelli
Usar el sistema de Gleason sin que el patólogo se ajuste a los cambios inducidos por el
tratamiento de la deprivación o bloqueo andrógenico total, que mencionamos anteriormente,
hará que equivocadamente se le asigne al paciente un alto grado de Gleason, que en realidad
no tiene, ocasionando repercusiones clínico-terapéuticas de suma importancia tanto para el
médico, como para el paciente, ya que pudiera derivarse en indicaciones de otros tipos de
terapia que en realidad no se necesitan, ocasionando gasto económicos sustanciales y
alteraciones importantes de la calidad de vida emocional del paciente.
Cuando los urologos usamos Finasteride, se producirán cambios muy similares,
pero menos prominentes y acentuados que los vistos con la combinaciones previamente
mencionadas.
La deprivación androgenica total producirá un "encogimiento" de las glándulas prostáticas
neoplásicas y no neoplásicas, cambios que no son específicos del tratamiento farmacológico
puesto que se observan cambios similares con la castración quirúrgica (orquidectomia) y con
la radioterapia externa.
En la Primera Conferencia Internacional sobre Terapia Hormonal Neoadyuvante en cáncer
prostático (Urology 49, 3A, March 1997), se especifican los cambios patológicos que ocurren
en glándulas prostáticas benignas y malignas, luego de la terapia de deprivacion androgénica, encontrando perdida de la arquitectura glandular, vacuolizacion citoplasmática y picnosis
nuclear, además de los mencionados previamente.
Abbas y Scardino (Urol Clin N Am 1996, y cáncer 1997) esgrimían argumentos por los cuales
era dudoso el beneficio de la terapia hormonal previo a la cirugía radical por cáncer prostático. Decían que raras veces la terapia hormonal o deprivación androgénica total erradicaba
completamente el cáncer ya que pocos especimenes eran pT0. Referían que la población de
células tumorales prostáticas andrógeno-independientes o andrógeno-insensibles, están presentes desde el comienzo de la evolución del cáncer prostático, decir desde las etapas iniciales
con lo cual la aparente "conversión" del cáncer prostático hormono-sensible a hormonoresistente supuestamente por la utilización de tratamientos prolongados antiandrogénicos,
quedaría descartada como única causa de dicha situación y podría además ser explicado por
el aumento de la presencia de la población celular cancerosa y no a un cambio biológico del
cáncer. También referían que las células andrógeno-insensibles u hormono-resistentes, son
propensas a estar tanto fuera como dentro de la próstata. El examen microscópico de la pieza
quirúrgica tiene una limitada sensibilidad en poder detectar pequeños acumulas de células
andrógeno-insensibles u hormono-resistentes, tanto en la próstata como en los márgenes
quirúrgicos. La terapia hormonal neoadyuvante no funciona para estadios T3 del cáncer
prostático y no reducirá el porcentaje de invasión a vesículas seminales o metástasis a ganglios
linfáticos ileopelvicos en estadios T1 y T2.
59
CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO
Ningún estudio de investigación ha demostrado mejoría del porcentaje libre de progresión,
o de mejoría en la sobrevida del paciente con terapia de deprivación o bloqueo androgénico
total neoadyuvante en los momentos actuales, a pesar de que varios estudios refieren lo contrario, sobre todo en pacientes de alto riesgo de recurrencia clínica-bioquímica.
A pesar de que la intención de la presente monografía no es desarrollar otras alternativas
más que la terapia hormonal, las mencionaremos para dar una visión global de los alcances
terapéuticos en cáncer localizado de próstata.
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