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Rotura del tendón cuadricipital
Rotura del tendón cuadricipital
Doron I. Ilan, MD, Nirmal Tejwani, MD, Mitchell Keschner, MD y Matthew Leibman, MD
Resumen
La rotura del tendón cuadricipital es una lesión poco frecuente pero grave que requiere la realización de un diagnóstico inmediato y un tratamiento quirúrgico precoz. Es
más frecuente en individuos de edad avanzada (> 40 años) y en ocasiones se asocia a
enfermedades médicas subyacentes. En concreto, la ruptura bilateral espontánea se
asocia a gota, diabetes o consumo de esteroides. Los hallazgos clínicos típicos constituyen una tríada de dolor agudo, incapacidad para la extensión de la rodilla y defecto
suprarrotuliano. Las técnicas de imagen resultan de utilidad para confirmar el diagnóstico. Aunque las lesiones incompletas pueden tratarse de forma conservadora, el
tratamiento de elección de las lesiones completas es la reparación quirúrgica precoz.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:236-244
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192-200
La rotura del tendón cuadricipital
es una lesión relativamente poco frecuente pero grave que requiere un
diagnóstico y tratamiento precoces.14
Es más frecuente en pacientes mayores de 40 años y a menudo se asocia con procesos médicos subyacentes.1 La primera descripción escrita
de una lesión del tendón cuadricipital se atribuye a Galeno, quien la
describió en un joven luchador.5,6 Incluso después de un proceso prolongado, el luchador no era capaz de extender la rodilla y le costaba caminar
en superficies inclinadas.
La ruptura del tendón cuadricipital puede obedecer a mecanismos directos o indirectos. Los hallazgos clínicos típicos son dolor agudo, imposibilidad para extender la rodilla de
forma activa y un defecto suprarrotuliano.7-9 Son varias las técnicas de
imagen que pueden utilizarse para
estudiar las lesiones del tendón cuadricipital, como radiografías simples,
ecografía y resonancia magnética
(RM). Existe un espectro de patología
que puede afectar al tendón del cuádriceps, como (1) ruptura incompleta,
(2) ruptura completa unilateral, (3)
ruptura completa bilateral y (4) tendinosis, la llamada rodilla del saltador.
236
Las rupturas incompletas o parciales del tendón cuadricipital y la
rodilla del saltador suelen tratarse de
forma conservadora.10 Las rupturas
completas del tendón requieren la reparación quirúrgica para conseguir
resultados óptimos, y se han descrito
varias técnicas. Las lesiones no diagnosticadas o crónicas del tendón cuadricipital representan un problema
importante que puede suponer una
incapacidad seria para el paciente. La
reparación del aparato extensor en
estos casos puede requerir la utilización de técnicas reconstructivas más
complejas, y se han publicado buenos resultados en algunas series.
cápsula de la articulación de la cadera para insertarse en el borde superior de la rótula. Continúa distalmente por delante de la superficie anterior de la rótula, mezclándose con las
fibras del tendón rotuliano. El recto
femoral presenta como peculiaridad,
frente al resto de vientres musculares
del cuádriceps, el hecho de que también cruza la articulación de la cadera. Profundamente al recto femoral,
se encuentra el vasto intermedio, que
se origina en la parte media del fémur anterior y se inserta en el borde
superior de la rótula. El vasto lateral
se sitúa anterior y lateralmente al
vasto intermedio, y se origina en el
fémur justo por debajo del trocánter
mayor y a lo largo de la línea áspera.
El vasto lateral tiene una inserción
tendinosa larga en el borde superolateral de la rótula. El vasto medial se
origina de la parte anterior del fémur
inmediatamente distal al trocánter
menor, se extiende inferiormente y
se inserta en el borde superomedial
de la rótula. Existen fibras aponeuróticas procedentes tanto del vasto lateral como del vasto medial que contribuyen a la formación de los retináculos medial y lateral, respectivamente.1,11 El músculo articular de la
rodilla, una variante anatómica, a veces proporciona fibras al tendón rotuliano. Este músculo se origina de la
parte anterior y distal de la diáfisis
Anatomía
El tendón cuadricipital se forma
por la confluencia de las porciones
tendinosas del recto femoral, el vasto
intermedio, el vasto lateral y el vasto
medial (cuádriceps). Las fibras musculares del cuádriceps se funden con
su porción tendinosa a unos 3 cm
proximalmente del borde superior
de la rótula. El recto femoral es el
músculo más anterior, y se origina de
la espina ilíaca anteroinferior y en la
El Dr. Ilan es Chief Resident, Department of Orthopaedic Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases, New York, NY. El Dr. Tejwani es Assistant
Professor, Department of Orthopaedic Surgery,
NYU–Hospital for Joint Diseases. El Dr. Keschner es Chief Resident, Department of Orthopaedic
Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases. El Dr.
Leibman es Resident, Department of Orthopaedic
Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
52
Doron I. Ilan, MD y cols.
femoral y se inserta en la cápsula superior.11 El cuádriceps está inervado
por el nervio femoral (L2-L4).
Los cuatro músculos que forman
el cuádriceps se unen para formar un
tendón común en el que se incorpora
la rótula. La inserción tendinosa está
compuesta por tres planos diferentes. El plano superficial o anterior
contiene el recto femoral; el segundo
plano, o intermedio, contiene los vastos lateral y medial; el tercer plano, o
profundo, contiene el vasto intermedio. Más profundamente a estas capas está la sinovial, que cuando se lesiona es reponsable del gran hemartros que acompaña a las rupturas del
tendón cuadricipital.1
de los 90º, la fuerza sobre el tendón
cuadricipìtal es un 30% superior que
sobre el tendón rotuliano. El área de
contacto femoropatelar se desplaza
proximalmente a medida que aumenta la flexión de la rodilla, lo que
le confiere al tendón rotuliano cierta
ventaja mecánica durante la extensión activa de la rodilla.12
El músculo cuádriceps puede contraerse de forma concéntrica (a la vez
que se acorta) o excéntrica (a la vez
que se alarga). Pueden generarse
fuerzas muy superiores con una contracción excéntrica, situación en la
que se producen la mayor parte de
las lesiones musculares y tendinosas
del cuádriceps.13
unidad musculotendinosa alargada y
debilitada. Si no se restablece la longitud normal del tendón, la función
muscular es peor.15 Los estudios que
han analizado la cicatrización de los
tendones indican que la movilidad
precoz controlada y la aplicación de
tensión a un tendón reparado favorece una organización más precoz y la
remodelación de las fibrillas de colágeno, con menos cantidad de tejido
cicatricial y un aumento de resistencia en comparación con los tendones
inmovilizados.14
Biomecánica
Potencial de cicatrización
de los tendones
El tendón cuadricipital normal y
sano es una estructura muy fuerte que
ofrece una gran resistencia a la ruptura y puede soportar grandes cargas
sin ceder.16 Incluso cuando el aparato
extensor se ve sometido a tensiones
suficientes para lesionarlo, generalmente fracasa en puntos diferentes al
tendón cuadricipital.1 En un estudio
previo, McMaster16 determinó la fuerza tensil de los puntos de ruptura del
tendón cuadricipital en conejos adultos. También se determinaron valores
parecidos para tendones que habían
sido aplastados o seccionados parcialmente o que se habían ligado en un
intento de dificultar la perfusión local
y producir necrosis aséptica. Aproximadamente el 50% de las fibras del
tendón tenían que seccionarse para
que se produjese su ruptura, incluso
cuando se aplicaban fuerzas de gran
magnitud. (En condiciones fisiológicas, aproximadamente el 75% de las
fibras del tendón tienen que cortarse
antes de que se produzca la ruptura
del tendón). La ruptura se produjo
con fuerzas menores en la unión tendón-hueso o a través de la masa muscular.1,16 Estos datos sugieren que
para que el tendón cuadricipital se
rompa, tiene que estar debilitado. Los
tendones sometidos a una agresión
vascular también se rompieron con
fuerzas de menor magnitud, lo que
sugiere que la alteración de la vascularización puede jugar un cierto papel
en la ruptura tendinosa.16
A medida que se envejece, en el interior de los tendones aparecen cam-
El aparato extensor lo forman el
tendón del cuádriceps, la rótula y el
tendón rotuliano. En la extensión activa de la rodilla, las fuerzas generadas por el grupo muscular cuadricipital se transfieren convergentemente a través del tendón rotuliano y los
retináculos hasta la tuberosidad tibial. La localización anterior de la rótula le permite actuar como fulcro, lo
que aumenta el brazo de palanca del
cuádriceps (la distancia entre el centro de rotación de la articulación y el
mecanismo cuadricipital).11
La transmisión de fuerzas desde
el cuádriceps hasta el tendón rotuliano es compleja. La fuerza relativa
de cada tendón varía con el grado
de flexión de la rodilla y se ve modulado por la capacidad de la rótula
de inclinarse en el plano sagital. Huberti y cols.12 demostraron un aumento de las fuerzas sobre el tendón
cuadricipital en relación con el tendón rotuliano a medida que aumenta la flexión de la rodilla. La fuerza
en el cuádriceps es un 30% menor
que la fuerza en el tendón rotuliano
con un ángulo de flexión de 30º,
mientras que las fuerzas se igualan
al alcanzar los 50º de flexión. Al alcanzar estos grados de flexión, el
área de contacto femoropatelar se
localiza en la parte más distal de la
rótula, lo que le da al cuádriceps
cierta ventaja mecánica en la extensión activa de la rodilla. Una vez
que la rodilla se flexiona por encima
53
Los tendones presentan un potencial de cicatrización excelente cuando
los extremos tendinosos rotos están
razonablemente próximos. La cicatrización del tendón comienza con una
fase inflamatoria caracterizada por la
migración de fibroblastos. A continuación prolifera tejido de granulación en torno a la zona de lesión, depositándose fibrillas de colágeno
orientadas al azar. La densidad de los
fibroblastos aumenta con el tiempo,
produciéndose más colágeno. La cicatrización óptima del tendón depende de su aposición quirúrgica y de la
estabilización mecánica de los extremos tendinosos. Una vez que el tendón ha sido reparado, el material de
sutura sujeta los extremos tendinosos
manteniéndolos juntos, lo que permite que los fibroblastos produzcan suficiente cantidad de colágeno para
formar un callo tendinoso. La resistencia del tendón reparado depende
de la orientación de las fibrillas de colágeno y de la concentración global
de colágeno. A lo largo de un período
que oscila entre 3 y 6 meses, el colágeno se remodela hasta formar una estructura longitudinal bien organizada que recuerda al tendón normal.14
A diferencia de las lesiones en las que
los cabos quedan próximos entre sí,
las rupturas que se abandonan y se
asocian a retracción de la porción
proximal del tendón se reparan con
tejido cicatricial, lo que produce una
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
Etiología y mecanismo
lesional
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Rotura del tendón cuadricipital
bios degenerativos como degeneración grasa y cística, degeneración mixoide, displasia microangioblástica,
reducción del contenido de colágeno
y calcificaciones. Todos estos cambios
alteran la arquitectura tendinosa1,5,17,18
y pueden debilitar el tendón. Sin embargo, la ruptura del tendón cuadricipital es poco frecuente incluso en poblaciones ancianas. Por lo tanto, puede que existan otros factores que aumenten la susceptibilidad del tendón
a la ruptura. De hecho, aproximadamente una tercera parte de los pacientes que sufren una ruptura bilateral espontánea y el 20% de los que sufren una ruptura unilateral tienen enfermedades médicas subyacentes que
pueden acelerar la degeneración del
tejido tendinoso sano.2,19
Existe una serie de procesos patológicos que pueden afectar al tendón
cuadricipital y contribuir a su posterior ruptura al acelerar la degeneración grasa e infiltración tendinosa o al
reducir el contenido en colágeno. Las
nefropatías y la uremia pueden debilitar el mecanismo cuadricipital al
causar atrofia de las fibras musculares. Los pacientes con insuficiencia
renal crónica pueden desarrollar
cambios en la estructura del colágeno
en sí.20 La artritis reumatoide ocasiona cambios inflamatorios crónicos
que producen sinovitis y fibrosis difusa.22 La gota puede ocasionar una
sinovitis tofácea y necrosis fibrinoide
del tendón.23 La obesidad ocasiona
cambios de degeneración grasa en el
tendón.7 El hiperparatiroidismo, el
lupus eritematoso sistémico, la osteomalacia y el consumo de esteroides
pueden ocasionar lesiones microscópicas de la vascularización, alterándose la arquitectura normal del tendón y aumentando por lo tanto la
susceptibilidad frente a la ruptura
completa.22,24-26 Estos hallazgos sugieren la necesidad de descartar la presencia de enfermedades médicas subyacentes en cualquier paciente que se
presente con una ruptura espontánea
bilateral del tendón cuadricipital.
La mayoría de las rupturas traumáticas del tendón cuadricipital se producen en intentos para recuperar el
equilibrio y evitar una caída. El músculo cuádriceps se contrae rápidamente para frenar la acción del peso corpo-
238
ral del individuo (contracción excéntrica) a la vez que la rodilla se mantiene en posición de semiflexión, lo que
somete al cuádriceps a una sobrecarga
tensil máxima.5,16 Aunque es poco frecuente, un traumatismo directo o una
lesión penetrante pueden producir
una lesión del tendón cuadricipital.
Presentación clínica
El diagnóstico de ruptura del tendón cuadricipital se basa fundamentalmente en una anamnesis y exploración física detalladas. Habitualmente,
se identifica la tríada diagnóstica de
dolor, incapacidad para la extensión
activa de la rodilla y defecto suprarrotuliano.7-9 El dolor suele describirse
como una sensación inmediata e intensa de desgarro en el momento de
la ruptura. La inmovilización de la rodilla en extensión mejora el dolor. A
la exploración, el paciente no puede
extender la rodilla de forma activa ni
mantener la extensión contra gravedad. La realización de una artrocentesis y la introducción de anestesia local
en el interior de la rodilla pueden
ayudar a mejorar el dolor y permitirle
al médico una mejor valoración del
aparato extensor. La flexión activa de
la rodilla suele estar conservada. La
presencia de un defecto suprarrotuliano, una depresión palpable inmediatamente proximal al polo superior de
la rótula, es patognomónica de ruptura del tendón cuadricipital.
A pesar de estos síntomas y signos
relativamente aparentes, el diagnóstico de ruptura del tendón cuadricipital
puede pasar en ocasiones desapercibido. El diagnóstico puede ser más difícil de realizar cuando la lesión se ve
acompañada de hemartros, que puede
enmascarar la presencia de un defecto
suprarrotuliano. Como resultado, se
han publicado cifras de fallo en el
diagnóstico del 10 al 50%, retrasándose el diagnóstico desde unos días hasta
varios meses.2,6,8,9 Cuando no es posible detectar fácilmente la presencia del
defecto por la acumulación local de líquido, puede evidenciarse este signo
pidiéndole al paciente que flexione activamente la cadera en decúbito supino. Esta maniobra ocasiona un acortamiento activo del recto femoral, que
arrastra las demás partes del cuádriceps proximalmente, ensanchando el
defecto en la zona de ruptura.8 La exploración física también puede verse
complicada por la presencia de un retináculo rotuliano intacto, de forma que
el paciente conserva cierta capacidad
de extender la rodilla a pesar de una
ruptura completa del tendón cuadricipital. Sin embargo, con un retináculo
intacto, el paciente tiene una extensión
débil y no consigue extender por completo la rodilla. Resulta fundamental
comparar con la extremidad inferior
contralateral para valorar si se trata de
una ruptura completa del tendón rotuliano con retináculo intacto. Aunque el
paciente con una ruptura completa
puede ser capaz de deambular, el clínico debe sospechar la lesión en cualquier paciente que se presente con dolor en la rodilla de inicio brusco y dificultad para extender por completo la
rodilla en presencia de un mecanismo
flexor totalmente funcional.
Técnicas de imagen
Existen varias modalidades de
técnicas de imagen que pueden ser
de utilidad para el estudio de estas
lesiones, como la radiografía, la artrografía, la ecografía y la RM. El primer estudio que debe realizarse es
una radiografía anteroposterior y lateral, que suelen mostrar hallazgos
bastante uniformes. En un estudio
sobre 18 pacientes,9 las radiografías
mostraron obliteración de la sombra
del tendón rotuliano en todas las rodillas; una masa suprarrotuliana en
12 casos; calcificaciones suprarrotulianas en 12 casos, y un desplazamiento inferior de la rótula en 10 casos. Diecisiete de las 18 rodillas presentaban al menos tres de las alteraciones radiológicas que se acaban de
mencionar. La masa suprarrotuliana
representa el tendón roto y retraído,
y las calcificaciones pueden representar avulsión de pequeños fragmentos de hueso o calcificaciones
distróficas en el seno del tendón.9,27
Antes de la llegada de la RM, se utilizaba la artrografía para confirmar el
diagnóstico de ruptura del tendón
cuadricipital. Se producía extravasación de contraste radiopaco en el lugar
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
54
Doron I. Ilan, MD y cols.
de la ruptura tendinosa en pacientes
con ruptura del tendón cuadricipital.
Sin embargo, la artrografía se ha visto
sustituida por la ecografía y la RM,
ambas técnicas menos invasivas.27
La ecografía es una técnica de
gran sensibilidad y especificidad que
determina la localización de la ruptura y ayuda a distinguir las lesiones
parciales de las completas. En las
rupturas completas, los extremos del
tendón se ven separados por un área
hipoecoica o anecoica que representa
el hematoma. La distracción de la rótula aumenta el espacio en las lesiones completas, pero no en las lesiones parciales (fig. 1). La ecografía
también puede utilizarse para valorar el tendón reparado en el postoperatorio.27,28 Sin embargo, su fiabilidad
depende del explorador.
La RM (fig. 2) es la técnica más
efectiva para visualizar el tendón cuadricipital lesionado, especialmente
cuando existe un hematoma y edema
que reduce la eficacia de otros estudios.27 La RM muestra de forma clara
y precisa la lesión y su localización, lo
que la convierte en una herramienta
útil para planificar la cirugía.29,30 Además, puede detectar otras patologías
concurrentes en el interior de la rodilla. Sin embargo, debido a su coste, la
RM debe reservarse para aquellos casos en los que otros métodos de diagnóstico hallan fallado.27,29,30
Tratamiento
Rupturas incompletas
Las rupturas incompletas suelen
tratarse de forma conservadora, y el
tratamiento debe comenzar inmediatamente después de haber descartado
una ruptura completa. El paciente se
inmoviliza inicialmente con la rodilla
en extensión completa durante 6 semanas, pasadas las cuales pueden comenzarse ejercicios para recuperar la
movilidad y la fuerza de forma controlada. El inmovilizador deja de utilizarse de manera progresiva una vez
que el paciente consigue un buen
control del cuádriceps y es capaz de
levantar la extremidad inferior con la
rodilla en extensión sin molestias.
Es frecuente que se produzca un
hemartros traumático cuando se rom-
55
Tendón cuadríceps
Rótula
Figura 1. Ecografía sagital de una rotura completa del tendón cuadricipital sin (izquierda)
y con (derecha) distracción manual de la rótula. La zona anecóica (flechas blancas) representa
la zona de rotura y el hematoma. Nótese el aumento del espacio con la distracción de la rótula. Este espacio no cambiaría de tamaño en una rotura incompleta. (Reproducido con autorización de Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A: Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the knee: Value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;162:1137-1140.)
pe el tendón cuadricipital. Jensen y
Graf31 demostraron que incluso cantidades pequeñas de líquido articular
reducen la fuerza del cuádriceps, lo
que apoya la necesidad de tratar el
derrame articular de forma agresiva
para facilitar la rehabilitación. Pueden
utilizarse hielo, un vendaje compresivo y fármacos antiinflamatorios, y
también realizarse una artrocentesis
para evacuar el hemartros. Aunque
no existe ningún estudio que haya estudiado específicamente el valor de la
artrocentesis de rodilla en las lesiones
del tendón cuadricipital, la aspiración
del hematoma puede ser de utilidad
para reducir el dolor y favorecer la recuperación. La artrocentesis debe realizarse precozmente para evitar que
sea más difícil una vez que el hematoma se ha solidificado.
Ruptura aguda unilateral
El tratamiento conservador de las
rupturas completas del tendón cuadricipital proporciona malos resultados,
con debilidad y discapacidad a largo
plazo.17,21 Si la cirugía se retrasa, el
procedimiento de reparación se complica pudiendo ocasionar resultados
menos satisfactorios. En ausencia de
integridad de su inserción tendinosa
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
distal, el potente aparato cuadricipital
comienza a acortarse en los primeros
días después de la lesión. Pasadas 72
horas, la retracción puede dificultar la
aposición de los extremos tendinosos
y aumentar la tensión en las zonas de
Figura 2. Resonancia magnética sagital
potenciada en T1 que muestra una rotura
completa del tendón cuadricipital (flecha).
239
Rotura del tendón cuadricipital
sutura. Aunque una reparación diferida no siempre proporciona malos resultados, se recomienda realizar una
intervención precoz.2,3,33-35 Además, no
existe ninguna evidencia que demuestre que la reparación diferida (exceptuando situaciones en las que es necesaria por el estado del paciente o las
partes blandas) sea beneficiosa.
En general, se acepta la necesidad
de reconstruir quirúrgicamente todas
las lesiones completas para conseguir
resultados funcionales óptimos.2,5,34
Existen muchas técnicas que proporcionan resultados satisfactorios, y no
hay una técnica concreta de mayor
eficacia y fiabilidad en términos de recuperación funcional.33 No se han realizado estudios prospectivos y aleatorizados que comparen directamente
las diferentes técnicas de reparación.
La mayor parte de las intervenciones
constituyen variaciones de las técnicas que se describen a continuación.
Técnica quirúrgica
Se realiza una incisión recta en la
línea media o una incisión transversa
para exponer el aparato extensor. Se
lava la zona para extraer el hematoma
y permitir la identificación y valoración de la rotura. Se levantan colgajos
de espesor completo medial y lateralmente para llegar al vértice de las
rupturas retinaculares. Se colocan suturas reabsorbibles en los retináculos
medial y lateral que se dejan sin atar
hasta que la reparación del tendón sea
completa. Los bordes del tendón cuadricipital se desbridan de tejido macroscópicamente degenerativo y se refrescan previamente a la reparación.
Las rupturas en el espesor del tendón pueden repararse con una sutura
primaria termino-terminal si existe
suficiente tendón proximal y distalmente. Las rupturas que se producen
en la unión osteotendinosa o junto a
ella, la zona de lesión más común,
pueden reconstruirse empleando túneles transóseos en la rótula. Se colocan dos suturas gruesas no reabsorbibles utilizando una configuración
continua bloqueada (puntos de Krackow o Bunnell) en la zona terminal
del tendón, dejando cuatro hebras
sueltas saliendo por la parte distal del
muñón (fig. 3). Se desbrida el polo superior de la rótula y se cruenta la zona
240
de inserción anatómica del tendón
cuadricipital hasta exponer un lecho
de hueso esponjoso fresco que permita la curación tendón-hueso. Se realizan tres perforaciones con una broca
de 2 mm paralelas entre sí y con el eje
longitudinal de la rótula. Puede utilizarse una aguja de Keith o un clavo
de Beath para pasar los extremos libres de la sutura a través de los túneles, atándolos en el polo distal con la
rodilla en extensión completa. Se han
utilizado anclajes comerciales con sutura en lugar de túneles transóseos,
con buenos resultados.36 Las suturas
del retináculo se anudan a continuación, aunque algunos cirujanos prefieren dejar los retináculos abiertos para
que se comporten como una liberación retinacular. La rodilla se flexiona
de 0 a 90º, para asegurar que la rótula
desliza adecuadamente y para observar la tensión que sufre la zona de reparación. Generalmente no se necesitan técnicas de refuerzo2,3,6,7,19 pero éstas pueden realizarse con alambre,37
ligamentos artificiales de LeedsKeio,38 injertos vasculares de Dacron39
o cinta de Mersilene,40 si la reparación
es un poco tenue.
La técnica de Scuderi (fig. 4), descendiendo un colgajo cuadricipital, es
otro método de reparación de las lesiones agudas del tendón cuadricipital que también puede utilizarse para
reforzar reparaciones tendinosas que
tengan aspecto tenue. Se crea un colgajo triangular de espesor parcial procedente de la superficie anterior del
tendón proximal de dos pulgadas en
la base y tres pulgadas de longitud a
cada lado. A continuación, el colgajo
se pliega distalmente sobre la zona de
ruptura y se sutura en posición.5
Rehabilitación
Finalizada la reconstrucción, la rodilla se coloca en un inmovilizador
de rodilla durante 48 horas, pasadas
las cuales se cura la herida y se retiran los tubos de drenaje. A continuación, la rodilla se coloca en una ortesis articulada bloqueada y se permite
que el paciente apoye por completo
sobre la extremidad inferior operada
con la ortesis bloqueada en extensión.
Algunos autores2,38,39 han propuesto
iniciar precozmente la movilidad de
la rodilla; sin embargo, en un estudio
Figura 3. Técnica de reparación del tendón cuadricipital utilizando suturas transóseas en la rótula. Las suturas (líneas punteadas) se pasan a través de tres túneles separados paralelos y se anudan distalmente.
Las dos hebras centrales se pasan por el
mismo túnel y se atan con las hebras correspondientes lateral y medial. (Adaptado con
autorización de Azar FM, Pickering RM:
Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]:
Campbell’s Operative Orthopaedics, ed 9. St
Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pág. 1430.)
en el que se incluyeron 53 rupturas,
no se encontraron diferencias entre la
movilización precoz y la inmovilización.33 A las 4 o 6 semanas se comienzan ejercicios de rehabilitación y movilidad de la rodilla con ésta protegida por la ortesis.6,7,19,34,41 La ortesis se
retira a las 12 semanas o una vez que
el paciente tiene un control adecuado
del cuádriceps y es capaz de levantar
la pierna estirada contra resistencia.
Debe conseguirse una buena movilidad de la rodilla pasadas entre 12 y
16 semanas de la reparación.
Rotura tendinosa bilateral
La ruptura bilateral simultánea del
tendón cuadricipital es un tipo de lesión poco frecuente. Los pacientes con
este tipo de lesiones a menudo presentan lesiones crónicas y pueden, en
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
56
Doron I. Ilan, MD y cols.
A
B
C
Figura 4. Técnica de Scuderi para la reparación del tendón cuadricipital. A, Rotura del tendón cuadricipital expuesta. B, Reparación directa con sutura gruesa no reabsorbible. Las líneas punteadas representan el corte (de espesor parcial) en forma de V invertida que debe
realizarse. C, colgajo triangular de espesor parcial (flecha) que refuerza la reparación. (Adaptado con autorización de Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty
tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-635.)
ocasiones, inicialmente valorados por
un médico que no sea cirujano ortopédico. Estas rupturas muchas veces se
diagnostican erróneamente como parálisis nerviosas o artrosis. Se recomienda realizar un estudio preliminar
para descartar factores predisponentes, como gota, diabetes o consumo de
esteroides.6,7,19,30,40 Las rupturas bilaterales pueden tratarse quirúrgicamente de forma parecida a las rupturas
unilaterales. Puede ser preciso reajustar los regímenes de rehabilitación a
las necesidades individuales. Yilmaz
y cols.42 publicaron el caso de un paciente que no fue diagnosticado de
ruptura bilateral hasta pasados cinco
meses desde la lesión inicial y que fue
tratado con la técnica de Scuderi. El
paciente inició la rehabilitación de
forma inmediata con ejercicios para
recuperar la movilidad de la rodilla.
A los cinco años de seguimiento, el
paciente presentaba una movilidad
completa de la rodilla y recuperación
de la fuerza de extensión.
Rotura y reparación del tendón crónicas
Las rupturas del tendón cuadricipital que no se identifican inicialmente o se presentan en fase crónica representan un problema difícil de resolver en cuanto a su reconstrucción.
57
Los resultados que se han publicado
sobre el tratamiento quirúrgico de estas lesiones son en general menos satisfactorios que los de la reparación
aguda.5,33,40 Cuando los extremos tendinosos pueden aproximarse, es posible realizar la reconstrucción de la
forma que se ha descrito antes. Sin
embargo, puede existir una zona de
defecto amplio entre los extremos
tendinosos, en cuyo caso puede impedirse la aposición tendinosa.
Cuando el tendón se ha retraído lo
suficiente como para producir un defecto grande, el músculo cuádriceps
debe levantarse del fémur y sus adherencias se liberan para intentar ganar
longitud. Si aún así no es posible juntar los cabos tendinosos, se recomienda la realización de un procedimiento
de alargamiento de Codivilla (fig. 5).
Se crea una V invertida de espesor
completo en el segmento proximal del
tendón cuadricipital. Los márgenes inferiores de la V invertida deben acabar
entre 1,3 y 2,0 cm proximalmente a la
zona de ruptura. Los extremos tendinosos se aponen y reparan utilizando
sutura no absorbible gruesa, y el colgajo triangular se evierte distalmente
y se sutura. La porción en forma de V
abierta proximalmente se sutura a
continuación de lado a lado.5
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
Rodilla del saltador
La tendinitis o tendinosis del tendón cuadricipital o rotuliano se denomina rodilla del saltador, síndrome
por exceso de uso que obedece a la sobrecarga repetida del aparato extensor. Es frecuente en deportistas que
practican deportes de carrera y salto.
Se producen cambios inflamatorios o
degenerativos en la zona de inserción
tendinosa y los pacientes suelen referir dolor en la cara anterior de la rodilla y molestias a la palpación en lugares específicos de inflamación. El polo
inferior de la rótula está afectado en el
65% de los casos, mientras que el polo
superior y la tuberosidad tibial anterior están afectados en el 25 y el 10%,
respectivamente.43
Blazina y cols.10 desarrollaron una
clasificación en tres fases de la rodilla
del saltador. La fase I se caracteriza
por la aparición de dolor con la actividad pero sin limitaciones funcionales. La fase II presenta dolor durante
y después de la realización de actividades, pero con mantenimiento de
un nivel de rendimiento satisfactorio. La fase III se caracteriza por dolor durante y después de la actividad, con limitaciones funcionales
que reducen el rendimiento del deportista. Entre los signos radiológicos de la rodilla del saltador se encuentran la elongación o fragmentación del polo superior de la rótula,
una reacción perióstica de la superficie anterior de la rótula (el signo del
diente) o la calcificación del tendón.
Los pacientes que presentan síntomas de fases I y II suelen responder bien al tratamiento conservador,
incluyendo modificaciones de la actividad, reposo y fármacos antiinflamatorios. Se recomienda no realizar
ejercicios de salto o excéntricos. Se
realiza una rehabilitación funcional
sin producir dolor una vez que se
han resuelto los síntomas. Es importante que el reinicio de la actividad
sea progresivo para evitar la recidiva. Las inyecciones con corticoides
pueden aumentar el riesgo de ruptura y, por lo tanto, no deben utilizarse. Los pacientes con rodilla del saltador en fase III se tratan igual que
en las fases I y II, pero el período de
reposo es más prolongado. Los casos
en fase III crónica pueden requerir la
241
Rotura del tendón cuadricipital
A
B
C
Figura 5. Método de Codivilla para alargar y reparar el tendón del cuádriceps. A, Rotura
crónica del tendón cuadricipital expuesta. La retracción proximal impide la aposición directa de los extremos rotos. Las líneas punteadas representan el corte (de espesor completo) en
forma de V invertida que debe realizarse. B, El corte en forma de V invertida permite la
aproximación y reparación de la rotura. C, La parte proximal de la V invertida se cierra de
lado a lado. Puede utilizarse un colgajo de espesor parcial o completo para reforzar la reparación, como en la técnica de Scuderi (fig. 4). (Adaptado con autorizaión de Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626635.)
Hubo un 12% de pérdida de fuerza
cuadricipital, un 14% de pérdida de
fuerza en los isquiotibiales y 10º de
déficit de extensión activa. Sin embargo, no hubo correlación entre el tiempo transcurrido desde la lesión hasta
la reparación quirúrgica y la fuerza,
puntuación funcional o puntuación
de actividad al final del seguimiento.2
Esta información sugiere que, independientemente de que la cirugía se
haga de forma inmediata o diferida,
pueden conseguirse buenos resultados. Sin embargo, muchos otros autores han indicado que el retraso en la
cirugía puede afectar de forma negativa los resultados de la reparación tendinosa. Los pacientes con roturas del
tendón cuadricipital de más de 2 semanas de evolución pueden presentar
una retracción muscular de hasta
5 cm, lo que puede ocasionar la necesidad de alargamiento cuadricipital,
transferencia tendinosa o muscular o
una combinación de estas técnicas durante la cirugía.44
Complicaciones
realización de un desbridamiento
quirúrgico.17
Resultados
En 1958, Scuderi5 publicó resultados buenos y excelentes en el 85% de
los pacientes (11/13) tratados con su
técnica de reparación. Desde entonces, se han realizado varios estudios
retrospectivos para estudiar los resultados de varios métodos de tratamiento quirúrgico y protocolos de
rehabilitación. Siwek y Rao3 estudiaron 36 roturas y comprobaron resultados buenos y excelentes en términos de movilidad y fuerza en todos
los pacientes tratados de forma aguda, mientras que los resultados fueron buenos en tres de los pacientes
tratados pasadas dos semanas desde
la lesión y no satisfactorios cuando el
tratamiento se realizó a las 4, 12 y 14
semanas. En otro estudio,4 el 83% de
los pacientes (15/18) presentaron resultados buenos o excelentes, pero
no se estableció ninguna correlación
con el tiempo transcurrido entre la
242
lesión y su reparación. La congruencia femoropatelar se estudió mediante radiología simple; 13 de los 18 pacientes presentaban incongruencia
en comparación con la rodilla contralateral. Esta incongruencia no presentó ninguna correlación con el rango de movilidad o la fuerza, pero todos los pacientes con incongruencia
presentaban dolor residual.
Rougraff y cols.33 revisaron 53 roturas en las que se utilizaron múltiples técnicas quirúrgicas y protocolos postoperatorios; no se encontraron diferencias en función de las técnicas de reparación o manejo postoperatorio. Sin embargo, los pacientes con cirugía diferida presentaron
peores resultados funcionales y puntuaciones de satisfacción reducidas.
Utilizando cuestionarios de valoración funcional y pruebas objetivas,
Konrath y cols.2 estudiaron 51 roturas
cuadricipitales en 39 pacientes. La
tasa de satisfacción fue del 92% y el
84% volvió a sus ocupaciones previas.
Sin embargo, el 51% de los pacientes
fue incapaz de volver al nivel de actividad deportiva previo a la cirugía.
La pérdida de movilidad de la rodilla es una de las complicaciones
más frecuentes de la reparación quirúrgica del tendón cuadricipital. En
concreto, los pacientes pueden tener
dificultad para recuperar la extensión
por completo. Otra complicación asociada con la reparación del tendón
cuadricipital es debilidad en extensión secundaria a atrofia del cuádriceps. Siwek y Rao3 encontraron atrofia persistente del cuádriceps de entre
2 y 4 cm en el 75% de los pacientes
tratados con reparación de una rotura
tendinosa aguda. A pesar de la marcada atrofia, la fuerzas eran suficientes para una función normal de la rodilla. Este tipo de déficit de extensión
generalmente puede corregirse con
una adecuada rehabilitación.
Otras posibles complicaciones de
esta cirugía, aunque poco frecuentes,
son infección de la herida y dehiscencia de la misma, que puede deberse a
la posición subcutánea de los alambres y/o las suturas de gran calibre
utilizadas para la reparación quirúrgica. Es recomendable evitar la colocación de las suturas en la misma lí-
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
58
Doron I. Ilan, MD y cols.
nea de la incisión cutánea para que la
herida cicatrice bien.40
Se recomienda utilizar un drenaje
aspirativo cerrado para evitar el hemartros. Los alambres pueden romperse, pudiendo ser necesaria su extracción si producen irritación de la
piel o sobresalen. También puede
producirse una rótula alta, rótula
baja o incongruencia rotuliana, lo
que puede conducir a la aparición de
cambios degenerativos femororrotulianos. Por lo tanto, debe prestarse
mucha atención durante la cirugía al
alineamiento de la rótula cuando se
reconstruye el aparato extensor.
Puede producirse una nueva rotura
del tendón reparado, de modo que
sea necesaria la cirugía de revisión.33
Conclusiones
La rotura del tendón cuadricipital
es una lesión poco frecuente e incapacitante que requiere un diagnóstico y
tratamiento precoz. Esta lesión puede
asociarse a procesos médicos subyacentes y generalmente se ve en pacientes mayores de 40 años. Las enfermedades metabólicas, la obesidad
y el tratamiento con corticoides pueden alterar la arquitectura del tendón
cuadricipital al ocasionar lesiones microscópicas en la vascularización, aumentando por lo tanto el riesgo de
ruptura. Sin embargo, la mayor parte
de las rupturas cuadricipitales traumáticas son debidas a una contracción muscular excéntrica; esta lesión
no suele producirse por mecanismo
directo. Las claves de la rotura del
tendón cuadricipital a la exploración
física son la aparición aguda de dolor, la incapacidad para extender activamente la rodilla y la presencia de
un defecto palpable. Para el diagnóstico y evaluación, pueden emplearse
radiografías simples, ecografía o RM.
El tratamiento conservador es el
tratamiento aceptado para las rupturas incompletas del tendón cuadricipital y la rodilla del saltador. En las
roturas completas del tendón, se reco-
mienda la reparación quirúrgica para
obtener el mejor resultado funcional
posible. El método de reparación quirúrgica más frecuentemente empleado consiste en la reparación con suturas no reabsorbibles gruesas a través
de túneles transóseos en la rótula. Las
roturas crónicas del tendón cuadricipital pueden requerir procedimientos
de alargamiento para corregir la retracción crónica del tendón cuadricipital que habitualmente se producen.
El momento óptimo para realizar la
reparación quirúrgica no está del todo
claro. Algunos estudios han demostrado resultados buenos y excelentes con
reparación inmediata y resultados no
satisfactorios con reparación diferida,
mientras que otros estudios no han demostrado una correlación entre el momento de la reparación y los resultados. A pesar de las desavenencias de
estos esudios, las roturas del tendón
cuadricipital deben tratarse suficientemente pronto para evitar la posibilidad
de que un retraso en la cirugía pueda
conducir a resultados subóptimos.
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