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SOLICITUD DE EVIDENCIA DE
ESTADO DE SALUD INDIVIDUAL
y FORMA DE INSCRIPCIÓN
P.O. Box 2130 • Newport Beach, CA 92658
SOLICITUD DE EVIDENCIA SOBRE ESTADO DE SALUD INDIVIDUAL
Si desea cobertura, proporcione la información necesaria acerca de usted y cada una de las personas elegibles que quiera cubrir. Si lo que
necesita es solamente agregar a la lista actual de cobertura, simplemente anote el nombre de la persona(s) que desea añadir. Adjunte las
hojas adicionales que sean necesarias. Use letra clara de imprenta y tinta azul o negra.
1. PROPOSITO: Sírvase marcar la caja que corresponda con la cobertura deseada.
Adición Cambio en
❑ Solicitante Nuevo
❑Dependiente
❑ Inscripción Tardía
❑ Cobertura
Número
de Grupo
2. INFORMACION SOBRE EL SOLICITANTE: El Solicitante debe llenar esta sección.
Apellido
Primer Nombre
Género
Número do Seguridad Social
❑ Hombre
❑ Mujer
Dirección Completa (No aceptamos # P.O. Box)
Estado
Titulo
|
|
❑ Soltero ❑ Pareja
❑ Viudo
Domestica
❑ Casado (Registrada)❑ Divorciado
Ciudad
|
Zona Postal
Patrón/Empresa
|
|
|
|
|
Fecha de Matrimonio
Tel Casa
Tel Negocio
Fecha de Empleo
Dirección de E-mail
3. INFORMACION SOBRE EL BENEFICIARIO DEL SEGURO DE VIDA:
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
S.N.
PARENTESCO
Cuando se han designado dos o más beneficiarios, los créditos se pagarán por partes iguales a beneficiarios designados que sobrevivan al asegurado
o, en su defecto, a su sobreviviente o sobrevivientes. De no haber beneficiaro sobreviviente, los pagos se efectuarán de acuerdo a los términos de la
póliza, ej: al esposo/a, madre, padre, hijo o hijos, ó a los albaceas ó administradores del Empleado. Esta designación revoca todas y cada una de las
designaciones anteriores. El asegurado se reserva su derecho de cambiar el beneficiario cada vez que sea necesario.
4. INFORMACION SOBRE EL SOLICITANTE Y SU FAMILIA: Liste su nombre y los de otros miembros elegibles de su familia
que vayan a ser incluidos en esta inscripción. Si el apellido de su esposo/a es diferente al suyo, favor explicar.
Apellido
Primer Nombre
S.N.Estatura Peso Edad
Incapacitado?Nacimiento
❑ Hombre
❑ Mujer
❑ Sí
❑ No
Número de Seguro Social
❑ Esposo
❑ Esposa
❑ Sí
❑ No
Número de Seguro Social
❑ Sí
❑ No
❑ Hijo
❑ Hija
Número de Seguro Social
❑ Sí
❑ No
❑ Hijo
❑ Hija
Número de Seguro Social
❑ Hijo
❑ Hija
❑ Sí
❑ No
Número de Seguro Social
❑ Hijo
❑ Hija
❑ Sí
❑ No
Número de Seguro Social
❑ Hijo
❑ Hija
❑ Sí
❑ No
5. OTRA COBERTURA:
Hay algún solicitante, de los aquí incluídos, que durante los últimos 5 años haya estado bajo la cobertura de WGAT? ❑ Sí
Fecha de Cancelación: Mes
Día
❑ No
Año
Si respondió Sí, escriba su numero de Seguro Social
Hay algún solicitante a quien le hayan declinado, pospuesto, restringido, o cobrado primas adicionales por concepto de seguro de vida, incapacidad
o salud? ❑ Sí ❑ No
Si respondió Sí, indique nombre de solicitante, nombre de la compañía de seguros y dé una breve explicación.
Hay algún solicitante, de los aquí incluídos, que actualmente tenga cobertura de seguro médico? ❑ Sí
Asegurado(s) (a)
Compañía
Tiene usted la intención de descontinuar dicha cobertura si le aceptan esta solicitud? ❑ Sí
❑ No
❑ Colectivo ❑ Individual
❑ No
Si usted respondió que no, sirvase explicar:
HE/SP-05/12
6. SU HISTORIA CLINICA Y LA DE SU FAMILIA: Incluya la información relativa a todos los miembros de su familia para quienes
desea cobertura. Hay algún solicitante, de los aquí incluídos, que haya ido a consulta, pedido consulta, buscado tratamiento, le
hayan recomendado o lo hayan sometido a tratamiento ó hospitalización por cualquiera de las siguientes condiciones? Conteste
“Sí” o “No” a todas las preguntas. LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS SERAN RECHAZADAS.
sÍ No
❑ ❑ 1. Sistema Cerebral/Nervioso–Tales como dolor de cabeza,
convulsiones, epilepsia, vértigo, debilidad, parálisis, ataques.
❑
❑ 2. Sistema Circulatorio/Corazón–Tales como dolor de pecho, alta
tensión arterial, afección al corazón, murmullo del corazón,
coágulos de sangre, flebitis, venas varicosas, ataques.
❑
❑ 3. Sistema Respiratorio/Pulmonar–Tales como fiebre de heno,
alergias, sinusitis, asma, bronquitis, enfisema, neumonía,
tuberculosis.
❑
❑ 4. Sistema Digestivo–Tales como amigdalitis, úlcera, colitis,
vesícula, diarrea crónica, hernia, hemorroides, hepatitis,
pancreatitis, cirrosis, problemas intestinales, problemas rectales.
sÍ No
❑ ❑11. Trastornos de la Piel, marcas de nacimiento, anomalías
congénitas.
❑
❑12. Enfermedad/Deterioro de los ojos/vista, oído/audición, nariz/
respiración?
❑
❑13. Trastornos mentales, nerviosos, emocionales o de
comportamieto, trastornos relacionados con hábitos de
alimentación?
❑
❑14. Ha tenido dificultad ó dolor al respirar, tragar ó masticar?
❑
❑15. Ha tenido parto con sección cesárea?
❑
❑16. Hay alguien que esté embarazada?
❑ 5. Vías Urinarias–Tales como infecciones del riñon o la vejiga,
cálculos.
Fecha de la última menstruación?
❑
❑17. Fecha de último examen pélvico:
❑
❑ 6. Sistema Reproductivo del Hombre–Tales como próstata,
infecciones, impotencia, infertilidad, enfermedades venéreas.
❑
❑
❑ 7. Sistema Reproductivo de la Mujer–Tales como senos,
infertilidad, desajustes de menstruación, infecciones,
enfermedades venéreas.
❑18. Ha recibido beneficios de MediCare, Medi-Cal, o del Seguro
de Incapacidad del Estado de California o por Compensación
Laboral?
❑
❑ 8. Sistema Esquelético/Muscular–Tales como artritis, bursitis,
gota, espina dorsal, articulaciones de los huesos, dolor
muscular y de tendones, lesiones o trastornos.
❑19. Durante los últimos cinco años ha sido hospitalizado, sometido
a cirugía, consultado o visto a algún médico, sicólogo, asesor,
terapista o cualquier otro tipo de proveedor médico?
❑
❑20. Durante los últimos cinco años ha usado drogas o substancias
ilegales o controladas?
❑
❑
❑
❑ 9. Sistema Metabólico–Tales como AID/ARC, anemia, trastorno
adrenal, diabetes, lupus, Reynauds.
❑
❑21. Durante los últimos doce meses ha tomado medicinas recetadas?
(Si respondió “Sí”, llene la sección titulada “MEDICINAS”.)
❑
❑10. Cáncer, tumor, quiste, crecimientos, leucemia.
❑
❑22. Ha sido tratado por alcoholismo?
Sirvase explicar y dar los DETALLES COMPLETOS que correspondan a cada una de las condiciones anteriores marcadas “Sí”. Incluya el nombre
del miembro de familia, naturaleza de la condición, fechas y término del tratamiento. (ADEMAS, DETALLE LOS SIGUIENTES DATOS RELATIVOS
A LA ULTIMA CONSULTA MEDICA Y/O EXAMEN FISICO DE TODOS Y CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE FAMILIA AQUI INCLUIDOS SIN
CONSIDERAR LAS FECHAS NI LOS MOTIVOS.) (Adjunte las hojas adicionales que sean necesarias.)
Cond.
No.
Nombre del Familiar
(Nombre bajo el cual está en el Record Médico)
Nombre Completo y Direcciones
Tratamiento Recibido tal
Hospital, Médicos, Clínicas Enfermedades o
como Examenes,
(incluya Zona Postal)
Condiciones Tratadas
Rayos X, cirugia, etc.
Nombre
Nombre
Dirección
Fecha que
Todavía bajo
Ciudad
comenzó el tratamiento?
tratamiento?
❑
Sí ❑ No
Estado
Mes/Año
Fecha en que terminó
Teléfono
Nombre
Nombre
Dirección
Fecha que
Todavía bajo
Ciudad
comenzó el tratamiento?
tratamiento?
❑
Sí ❑ No
Estado
Mes/Año
Fecha en que terminó
Teléfono
Nombre
Nombre
Dirección
Fecha que
Todavía bajo
Ciudad
comenzó el tratamiento?
tratamiento?
❑
Sí ❑ No
Estado
Mes/Año
Fecha en que terminó
Teléfono
Of#
Zona
Of#
Zona
Of#
Zona
Sirvase listar TODAS LAS MEDICINAS que usted o los miembros de su familia aquí incluidos, estén tomando actualmente o que hayan tomando durante el último año.
Nombre Miembro
de familia
Nombre Medicina
(Letra Imprenta)
Nombre y Dirección
Médico Encargado
Enfermedad por la Cual
Recetaron la Medicina
Fecha
Receta
Fecha
Descont.
7. CONDICIONES DE LA SOLICITUD:
YO, EL SUSCRITO, ENTIENDO QUE:
1. Si WGAT acepta extenderme la cobertura de acuerdo a mi solicitud, dicha cobertura será efectiva el día primero del mes
siguiente a la aprobación escrita del Departamento Asegurador de WGAT.
2. Entiendo que WGAT está en su derecho de rechazar mi solicitud. Si WGAT rechaza mi solicitud, su Departamento
Asegurador me lo notificará por escrito. Entiendo y convengo que de ser rechazada mi solicitud, WGAT no me pagará
ningún tipo de benficio bajo ninguna circunstancia.
3. De ser aceptada, mi solicitud será parte de mi acuerdo con WGAT. Tanto yo como los miembros inscritos de mi familia,
convenimos en sujetarnos a las condiciones de ERISA incluidas en el contrato de WGAT en vez de recurrir al fallo de un
jurado.
4. WGAT podría exigirme información suplementaria lo que demoraría el trámite de esta solicitud. Si el proveedor del plan
factura estos servicios, yo seré responsable de su pago correspondiente.
5. WGAT podría exigirme que cualquiera de las personas incluídas en esta solicitud abandonara la cobertura debido a uno
o más de las condiciones de salud indentificadas.
6. El Departamento Asegurador de WGAT es la única entidad que podría modificar la poliza o los términos de la cobertura.
7. Yo personalmente me responsabiliso de leer y llenar correctamente esta solicitud. Nada que tenga que ver con el
estado de salud actual o pasado de las personas incluídas en esta solicitud, se ha dejado de revelar. Los datos falsos,
incompletos u omitidos resultarían en la anulcaión de cualquier cobertura lo cual se haría efectivo a partir de la fecha
inicial efectiva del acuerdo.
8. Entiendo que el contrato solicitado podría tener períodos de espera debido a maternidad o cualquier otra condición
preexistente. Me hago responsable de revisar las limitaciones tan pronto como reciba el Resumen del Plan.
8.AUTORIZACION:
En concordancia con el Acta de Contabilidad y Portabilidad de Seguro de Salud de 1996, Western Growers Assurance
Trust usara el mayor esfuerzo por conservar la confidencialidad de los datos e informacion del paciente tal como es definido
bajo las Regulaciones de Privacidad (45 C.F.R Part 164). A Western Growers Assurance Trust, se le es permitido, pero no
requerido, usar y divulgar informacion de salud protegida sin la autorizacion del individuo por los siguinetes propositos o
situaciones: (1) al individuo; y (2) para tratamiento, pago, y operaciones del sistema de salud.
Personalmente he leido y llenar esta solicitud. Entiendo y estoy de acuerdo con todas las condiciones de la solicitud y con la
autorización arriba indicada.
He dado informaciòn completa y exacta de acuerdo a lo solicitado en este formulario. Autorizo a cualquier compañía de seguro,
doctor, hospital, clinica o proveedor de cuidado de salud darle a WGAT o su agente designado todos los exepedientes pertinentes
a cualquier historial médico servicio o tratamiento proporcionado a cualquier persona enumerada en esta forma con el proposito
de revisar, investigar y evaluar.
x
Firma del Solicitante/Padre ó Tutor Legal
Fecha
x
Firma del Esposo/a del Solicitante
x
Firma del Dependiente del Solicitante
18 Años o Más de Edad
Fecha
x
Firma del Dependiente del Solicitante
18 Años o Más de Edad
Fecha
Fecha
Use este espacio para anotar sus comentarios:
FIELD OFFICE USE ONLY
NEW BUSINESS
IF NO, EXISTING
❑ YES
BUSINESS GROUP #
❑ NO
ACCOUNT EXECUTIVE
PLAN NAME REQUESTED
AGENT CODE
REQUESTED EFFECTIVE DATE
REVIEWED BY
HE/SP-05/12