Download Kaiser Permanente para Individuos y Familias

KAISER PERMANENTE PARA INDIVIDUOS Y FAMILIAS
SOLICITUD DE SEGURO MÉDICO
PÁGINA 1 DE 24
Nota: Use este formulario para solicitar una cobertura individual proporcionada por Kaiser Permanente para Individuos y Familias
(KPIF), una unidad empresarial de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Conteste todas las preguntas y escriba a máquina o en letras
de molde con tinta solamente. Debe firmar esta solicitud solo si entiende cada pregunta y acepta la respuesta dada, incluso si un
agente le ayuda a llenar la solicitud. Cada miembro de familia que solicite cobertura deberá llenar una solicitud por separado.
Si tiene preguntas con respecto a cómo completar esta solicitud (en inglés u otro idioma), llame al 1-800-494-5314. O, si está
realizando sus trámites con un agente, por favor, llámelo para solicitar asistencia. Si lo necesita, le ofrecemos servicios de
traducción y asistencia adicional relacionada con el idioma sin ningún cargo.
HAGA EL TRÁMITE MÁS RÁPIDO: LLENE LA SOLICITUD EN LÍNEA AHORA MISMO EN BUYKP.ORG/APPLY.
Envíe la solicitud completamente llenada por correo a:
Kaiser Permanente for Individuals and Families
P.O. Box 7104
Pasadena, CA 91109
O por fax seguro al 1-866-816-5139.
I Solicitante que estará asegurado
¿Cómo prefiere que lo contactemos?
Apellido
Nombre
T Correo electrónico
T Correo postal
Inic. 2.o nombre
Otro nombre (si lo tuvo)
Dirección
Apto./Unidad
Fecha de nacimiento
Ciudad
(
)
Teléfono de casa
(
)
Teléfono de trabajo
Estado Código postal
TDía TNoche
TDía TNoche
Peso (libras)
H/M
Estatura (pies/pulgadas)
Estado civil
Número de expediente médico actual o anterior de
Kaiser Permanente (si existe alguno)
Idioma principal que habla:
Dirección de correo electrónico
T Español
T Otro (especifique).
II Persona/padre/tutor legal con responsabilidad financiera
Si la persona con responsabilidad financiera es alguien distinto al Solicitante, complete la información que aparece a continuación.
Apellido
Nombre
Inic. 2.o nombre
(
)
Teléfono de casa
(
)
Teléfono de trabajo
TDía TNoche
TDía TNoche
Relación con el Solicitante:
T Padre o madre/tutor T Cónyuge/pareja doméstica
Dirección de correo electrónico
T Otra
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
KP-KIF-A.7
Apto./Unidad
Estado
H/M
Idioma principal que habla:
T Español
T Otro (especifique).
Código postal
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 2 DE 24
III Información de la cuenta
Si ya es miembro de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF), responda las dos preguntas siguientes y marque todas las
casillas que correspondan. Si no es miembro de KPIF y desea solicitar una nueva cobertura, pase a la pregunta 3.
1. ¿Desea agregar a un dependiente o miembro de familia a su cobertura de plan familiar de KPIF actual, que entró en vigor antes
del 1.o de enero de 2011? Si se acepta la solicitud, su familiar se agregará a su plan actual.
T Sí T No
Si respondió Sí, proporcione su número de expediente médico y nombre del plan en el espacio que se indica a continuación y pase a
la pregunta 5. Número de expediente médico y nombre del plan de su plan familiar de KPIF actual __________________________
2. ¿Desea cambiar su plan/cobertura de un plan de KPIF actual?
T Sí T No
Si respondió Sí, proporcione su número de expediente médico y nombre del plan en el espacio que se indica a continuación y
continúe con la pregunta 3. Número de expediente médico y nombre de su plan de KPIF actual ____________________________
3. ¿A qué plan desearía afiliarse? (Escoja solo un plan)1.
T Copayment 25
T Copayment 40
T Copayment 50
T Deductible 20/500
T Deductible 25/1000
T Deductible 30/1500
T Deductible 40/2000
T Deductible 40/3000
T Deductible 0/1500 with HSA
T Deductible 0/2700 with HSA
T Deductible 30/2700 with HSA
T Deductible 40/4000 with HSA
T Deductible 50/5000 with HSA
4. ¿Desea afiliarse al plan dental opcional?
T Sí, me gustaría inscribirme en el Plan de seguro dental, administrado por Delta Dental of California y reasegurado por Kaiser
Permanente Insurance Company (KPIC), subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Al elegir inscribirme, acepto
participar en Consolidated Group One-Life Trust, la entidad tenedora de la Póliza Dental para Grupos de KPIC.
T No
5. Fecha de entrada en vigor:
Para adultos de 19 años o más: Marque la fecha de entrada en vigor que desea, en caso de que sea aprobado.
T El día 15 del mes actual (su solicitud deberá recibirse antes del día 8 del mes actual).
T El día 1.o del mes siguiente (su solicitud deberá recibirse antes del día 23 del mes actual).
TEl día 15 del mes siguiente (su solicitud deberá recibirse antes del día 8 del mes siguiente).
T El día 1.o del mes posterior al siguiente (su solicitud deberá recibirse antes del día 23 del mes siguiente).
Para niños menores de 19 años: Las solicitudes recibidas a más tardar el día 15 de cada mes entran en vigor el día 1.o del mes siguiente.
Las solicitudes recibidas a partir del día 16 en adelante entran en vigor el día 1.o del mes posterior al
siguiente.
Le notificaremos la fecha de entrada en vigor en su carta de aceptación, si aprobamos su solicitud. Haremos el máximo
esfuerzo para cumplir con su fecha de entrada en vigor deseada. Si por alguna razón se produce un retraso en el
procesamiento de su solicitud, seleccionaremos la siguiente fecha de entrada en vigor disponible.
Todas las solicitudes deben contener el pago mediante tarjeta de crédito/débito correspondiente a la prima del primer mes.
Le rogamos que compruebe que ha proporcionado la información pertinente en la página 17 de esta solicitud. Las primas
correspondientes a las inscripciones que entren en vigor el 15 del mes se repartirán proporcionalmente solo para dicho mes,
después de lo cual se aplicará el ciclo normal de facturación (1.o de mes).
(continúa en la página 3)
1
Para aquellos servicios sujetos a un deducible, usted tendrá que pagar los gastos de atención médica de su bolsillo hasta que alcance su deducible. Para obtener
información sobre los beneficios y las limitaciones, las cantidades de costos compartidos, las primas y los planes dentales, revise los detalles en su material de
inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) de un plan determinado, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su
agente de seguros.
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 3 DE 24
III Información de la cuenta (continuación)
Es posible que no cumpla con los requisitos para afiliarse al plan que solicita a la tarifa normal. Sin embargo, es posible
que reúna los requisitos para afiliarse a dicho plan con una tarifa más alta o para afiliarse a un plan diferente. Si ese
fuera el caso, lo inscribiremos al plan que solicita a una tarifa más alta o al plan más similar al que pueda afiliarse. Le
notificaremos sobre el plan y la tarifa en la carta de aceptación que le enviaremos. Puede cancelar su inscripción sin
pagar ningún recargo financiero.
Si usted no cumple los requisitos para afiliarse a ningún plan de KPIF, es posible que pueda afiliarse a un plan Kaiser Permanente
de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (Kaiser Permanente Health Insurance Portability and Accountability
Act, HIPAA) sin tener que pasar una evaluación médica. Revise y complete la Sección XI, “Requisitos de elegibilidad e información
de inscripción de HIPAA”, en las páginas 23 y 24.
IV Información sobre cobertura anterior
A continuación, proporcione el nombre del proveedor de seguro médico actual o más reciente y el médico de atención
primaria del Solicitante. No proporcionar la información del médico retrasará significativamente el procesamiento de
su solicitud.
Miembro anterior de Kaiser Permanente
¿Es o ha sido el Solicitante miembro de Kaiser Permanente?
T Sí T No
En caso de que la respuesta sea Sí, complete la siguiente información:
Número de expediente médico actual o anterior __________________________________________
Fecha de cancelación, si corresponde _________________________________________________
Proveedor de seguro médico anterior
¿Tuvo el Solicitante seguro médico dentro de los últimos 63 días?
T Sí T No
En caso de que la respuesta sea Sí, complete la siguiente información:
Tipo de cobertura:
T COBRA
T Grupal/Empleador
T Individual
T Otra
Proveedor de seguro médico _______________________________________________________
Número de la póliza _____________________________________________________________
Fecha de inicio de la cobertura _____________________________________________________
Fecha de finalización de la cobertura _________________________________________________
Médico de atención primaria más reciente
¿Es el Solicitante un paciente actual de este médico?
T Sí T No
Nombre del médico ______________________________________________________________
Dirección _____________________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal ______________________________________________________
Número de teléfono _____________________________________________________________
Fecha de la última visita __________________________________________________________
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 4 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente
Instrucciones: Debe responder por completo a todas las preguntas de esta solicitud, aunque ya tenga cobertura de Kaiser
Permanente para Individuos y Familias (KPIF). Todos los Solicitantes de cobertura de KPIF deben someterse a una revisión
médica, independientemente de cualquier cobertura actual o anterior de KPIF. Las omisiones o las respuestas incompletas
acerca de los antecedentes de salud del Solicitante retrasarán el procesamiento de su solicitud. El falseamiento intencional o
deliberado de la historia médica del Solicitante puede ocasionar la rescisión de la cobertura para dicho Solicitante (consulte
la Sección IX para obtener detalles).
Esta solicitud pasará a formar parte del expediente de Kaiser Permanente del Solicitante. Si necesita ayuda para completar este
cuestionario médico, puede llamarnos al 1-800-494-5314 o comunicarse con su agente de seguros. Kaiser Permanente no discrimina
en su toma de decisiones por razones de: edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, idioma,
religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, o información genética.
Debe contestar a cada pregunta y subpregunta. Responda Sí, No o No estoy seguro (NS) a cada pregunta. (Se usa Usted para
referirse al Solicitante). Marque No estoy seguro (NS) solo si no entiende la pregunta que se le hace, no entiende los términos
médicos que se usan, no sabe si tiene o ha tenido esa afección, no puede recordar cuándo tuvo la enfermedad citada, no
recuerda la fecha en que consultó a un médico o fue hospitalizado o no recuerda la información que necesita para responder la
pregunta de manera correcta. Necesitará explicar cada pregunta en la que haya respondido Sí o No estoy seguro (NS). Vea las
tablas de las páginas 12 a la 15 y provea la información solicitada. Si respondió Sí o No estoy seguro a alguna de las preguntas,
es posible que necesitemos comunicarnos con usted para pedirle más información.
Si necesita ayuda para completar esta solicitud, llame al 1-800-494-5314. O bien, si está realizando sus trámites con un
agente, comuníquese con él para que le proporcione asistencia.
1. Hospitalizaciones: En los últimos 12 meses, ¿estuvo hospitalizado (no incluya las atenciones de parto) o fue tratado en un
Departamento de Emergencias, hospital, centro de cirugía ambulatoria o centro de enfermería especializada?
T Sí T No T NS
2. Visitas al consultorio: En los últimos 12 meses, ¿ha buscado consejo o tratamiento de un consultorio profesional médico?
T Sí T No T NS
a) Examen físico
T Sí T No T NS
b) Enfermedad o lesión menor ya solucionada y sin recomendación de un tratamiento posterior; por
ejemplo, catarro, reacción alérgica, gripe, dolor de garganta, cortadura que requirió puntos
T Sí T No T NS
c) Visitas al quiropráctico
T Sí T No T NS
d) Atención prenatal
T Sí T No T NS
e) Consejo psicológico
T Sí T No T NS
f) Tratamiento con medicamentos
T Sí T No T NS
g) Motivo no mencionado aquí arriba
3. Tratamiento pendiente: En los últimos 3 años, ¿ha recibido la recomendación de un profesional médico para hacerse una
cirugía, un tratamiento, un examen, una evaluación o una prueba debido a alguna afección médica, aunque todavía no lo haya
hecho?
T Sí T No T NS
4. Tratamiento para el abuso de sustancias: En los últimos 3 años, ¿recibió instrucciones para asistir a un programa para el
tratamiento de un problema de alcoholismo o abuso de sustancias suyo, o asistió o participó en este?
T Sí T No T NS
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 5 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
5. Tratamiento dermatológico/de la piel: En los últimos 3 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno dermatológico
o de la piel, o le ha informado algún profesional médico de que usted padece algún trastorno dermatológico/de la piel?
T Sí T No T NS
a) Acné
T Sí T No T NS
b) Psoriasis
T Sí T No T NS
c) Quemaduras
T Sí T No T NS
d) Queloides que requieren cirugía plástica
T Sí T No T NS
e) Cirugías estéticas o reconstructivas, revisiones
T Sí T No T NS
f) Un trastorno dermatológico o de la piel no mencionado aquí arriba
6. Tratamiento de ojos, oídos, nariz o garganta: En los últimos 3 años, ¿ha recibido tratamiento de algún trastorno de
ojos, oídos, nariz o garganta, o le ha informado algún profesional médico de que padece algún trastorno de ojos, oídos, nariz o
garganta?
T Sí T No T NS
a) Glaucoma
T Sí T No T NS
b) Cataratas, cirugía de cataratas para un ojo o para los dos
T Sí T No T NS
c) Estrabismo
T Sí T No T NS
d) Desprendimiento de retina
T Sí T No T NS
e) Degeneración macular
T Sí T No T NS
f) Tabique nasal desviado
T Sí T No T NS
g) Apnea del sueño, ronquido crónico o insomnio no resuelto
T Sí T No T NS
h) Pólipos en la nariz y/o en la garganta
T Sí T No T NS
i) Un trastorno de ojos, oídos, nariz o garganta no mencionado aquí arriba
7. Antecedentes de tabaquismo: ¿Ha consumido tabaco alguna vez, incluso si se trató de productos inhalables (rapé) y
masticables u otros sin humo?
T Sí T No T NS
a) Si su respuesta es Sí, ¿durante cuántos años? _____________
T Sí T No T NS
b) ¿Ha dejado de consumir productos hechos a base de tabaco?
c) Si su respuesta es Sí, ¿hace cuántos años que dejó de consumirlos? ___________
d) Si fuma o fumó cigarrillos, pipa y/o cigarros, por favor, indique las cantidades:
Cigarrillos: ____ paquetes por día
Pipas: _____ cazoletas por día
Puros: _____ por día
Tabaco sin humo (rapé, tabaco mascado u otros): _____ paquetes/latas por día
8. Drogas ilegales: En los últimos 5 años, ¿ha tomado o consumido drogas ilegales o medicamentos recetados sin la
prescripción de un profesional médico?
T Sí T No T NS
9. Sistema nervioso: En los últimos 5 años, ¿ha recibido usted tratamiento para algún trastorno cerebral, neurológico o nervioso,
o le ha informado algún profesional médico de que padece algún trastorno cerebral, neurológico o nervioso?
T Sí T No T NS
a) Esclerosis múltiple
T Sí T No T NS
b) Autismo
T Sí T No T NS
c) Trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
T Sí T No T NS
d) Convulsiones tratadas con más de 2 medicamentos para su control
T Sí T No T NS
e) Convulsiones bajo control con 2 medicamentos o menos
T Sí T No T NS
f) Convulsión más reciente en los últimos 12 meses
T Sí T No T NS
g) Enfermedad de Alzheimer
T Sí T No T NS
h) Un trastorno cerebral, neurológico o nervioso no mencionado aquí arriba
(El cuestionario médico continúa en la página 6).
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 6 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
10. Sistema cardiovascular: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno cardiaco o cardiovascular, o
le ha informado algún profesional médico de que padece algún trastorno cardiaco o cardiovascular?
T Sí T No T NS
a) Aneurisma
T Sí T No T NS
b) Soplo cardiaco o prolapso de válvula mitral, con recomendación de tratamiento continuo
T Sí T No T NS
c) Dolor de pecho
T Sí T No T NS
d) Ataque cardiaco o angina de pecho
T Sí T No T NS
e) Insuficiencia cardiaca congestiva
T Sí T No T NS
f) Angioplastia o derivación aortocoronaria (bypass)
T Sí T No T NS
g) Marcapasos
T Sí T No T NS
h) Taquicardia u otra arritmia cardiaca
T Sí T No T NS
i) Otra enfermedad cardiaca o valvular
T Sí T No T NS
j) Medicamentos actuales para controlar la enfermedad cardiaca o los síntomas cardiovasculares
T Sí T No T NS
k) Una enfermedad cardiaca o cardiovascular no mencionada aquí arriba
11. Sistema respiratorio: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno respiratorio, o le ha informado
algún profesional médico de que padece algún trastorno respiratorio?
T Sí T No T NS
a) Asma crónica tratada con medicamentos para su control
T Sí T No T NS
b) Asma tratada con prednisona
T Sí T No T NS
c) Asma tratada solo con el uso ocasional de inhaladores
T Sí T No T NS
d) Historial de 3 o más visitas al departamento de emergencias o admisiones hospitalarias en los últimos
12 meses debido a episodios de asma
T Sí T No T NS
e) Enfisema
T Sí T No T NS
f) Bronquitis crónica
T Sí T No T NS
g) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
T Sí T No T NS
h) Fibrosis quística
T Sí T No T NS
i) Tuberculosis pulmonar, activa o interrumpida
T Sí T No T NS
j) Un trastorno pulmonar o respiratorio no mencionado aquí arriba
12. Sistema osteomuscular: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno muscular u óseo, o le ha
informado algún profesional médico de que padece algún trastorno muscular u óseo?
T Sí T No T NS
a) Dolor o lesión de espalda o cuello actualmente bajo tratamiento o controlado con medicamento
T Sí T No T NS
b) Dolor o lesión de espalda o cuello en los últimos 12 meses totalmente resuelto y sin tratamiento
posterior
T Sí T No T NS
c) Dolor o lesión de espalda o cuello para el cual se recomendó tratamiento o cirugía posterior
T Sí T No T NS
d) Hernia inguinal reparada
T Sí T No T NS
e) Hernia inguinal no reparada
T Sí T No T NS
f) Hernia umbilical reparada
T Sí T No T NS
g) Hernia umbilical no reparada
T Sí T No T NS
h) Lupus/SLE
T Sí T No T NS
i) Artritis inhabilitante crónica
T Sí T No T NS
j) Artritis que requiere medicamento recetado diariamente
T Sí T No T NS
k) Osteomielitis
T Sí T No T NS
l) Cirugía de implantación de prótesis articular
T Sí T No T NS
m) Enfermedades ortopédicas o reumáticas que afectan la vida cotidiana (estos son algunos ejemplos
de actividades de la vida cotidiana: bañarse, vestirse, peinarse o caminar).
T Sí T No T NS
n) Fracturas (huesos rotos por traumatismos; por ejemplo: presión, fracturas abiertas o cerradas)
T Sí T No T NS
o) Una enfermedad muscular u ósea no mencionada aquí arriba
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 7 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
13. Sistema metabólico/endocrino: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno metabólico o
endocrino, o le ha informado algún profesional médico de que padece algún trastorno metabólico o endocrino (hormonal)?
T Sí T No T NS
T Sí
T Sí
T Sí
T Sí
T Sí
T Sí
T Sí
T Sí
T Sí
T No
T No
T No
T No
T No
T No
T No
T No
T No
T NS
T NS
T NS
T NS
T NS
T NS
T NS
T NS
T NS
a) SIDA Las leyes de California prohíben que los planes de servicios de atención médica exijan o usen
una prueba de VIH como condición para obtener cobertura.
b) Diabetes controlada con medicamento por vía oral
c) Diabetes controlada con insulina
d) Diabetes controlada exclusivamente con dieta y ejercicio
e) Diabetes gestacional (del embarazo)
f) Alto índice de colesterol
g) Artritis reumatoide
h) Distrofia muscular
i) Otra afección inmunológica
j) Un trastorno metabólico o endocrino no mencionado aquí arriba
14. Trastornos congénitos/del desarrollo: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para algún defecto congénito o
trastorno del desarrollo, o le ha informado algún profesional médico de que padece algún defecto congénito o trastorno del
desarrollo?
T Sí T No T NS
a) Síndrome de Down
T Sí T No T NS
b) Parálisis cerebral
T Sí T No T NS
c) Fisura palatina o labio leporino
T Sí T No T NS
d) Pie zambo
T Sí T No T NS
e) Defecto cardiaco congénito (especifique el tipo en las páginas 12 a la 15)
T Sí T No T NS
f) Retardo del desarrollo
T Sí T No T NS
g) Precocidad (para niños hasta de 2 años)
T Sí T No T NS
h) Una anormalidad neurológica o física no citada anteriormente (especifique en las páginas 12 a 15)
15. Para hombres: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para alguna de las siguientes afecciones, o le ha informado
algún profesional médico de que padece alguna de las siguientes afecciones?
T Sí T No T NS
a) Enfermedad de la próstata que requiere tratamiento, medicamento o cirugía
T Sí T No T NS
b) Herpes genital con un historial de tratamiento diario o más de 3 erupciones en los últimos 12 meses
T Sí T No T NS
c) Verrugas genitales
T Sí T No T NS
d) Sífilis
T Sí T No T NS
e) Gonorrea
T Sí T No T NS
f) Otra enfermedad de transmisión sexual
T Sí T No T NS
g) Impotencia o disfunción eréctil
T Sí T No T NS
h) Infertilidad
T Sí T No T NS
i) Trastorno de identidad sexual
T Sí T No T NS
j) Un trastorno del aparato reproductor o genital del hombre no mencionado aquí arriba
(El cuestionario médico continúa en la página 8).
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 8 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
16. Para mujeres: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para alguna de las siguientes afecciones, o le ha informado
algún profesional médico de que padece alguna de las siguientes afecciones?
T Sí T No T NS
a) Quiste ovárico operado en los últimos 12 meses
T Sí T No T NS
b) Quiste ovárico controlado con píldoras para el control de la natalidad
T Sí T No T NS
c) Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
T Sí T No T NS
d) Endometriosis
T Sí T No T NS
e) Dolor pélvico crónico o enfermedad inflamatoria pélvica
T Sí T No T NS
f) Ciclos menstruales dolorosos o irregulares
T Sí T No T NS
g) Miomas uterinos
T Sí T No T NS
h) Implantes mamarios de silicona
T Sí T No T NS
i) Implantes mamarios salinos
T Sí T No T NS
j) Infertilidad
T Sí T No T NS
k) Aborto espontáneo en los últimos 12 meses
T Sí T No T NS
l) Prueba de Papanicolaou con resultado anormal
T Sí T No T NS
m) Herpes genital que requiere tratamiento diario o más de 3 erupciones en los últimos 12 meses
T Sí T No T NS
n) Verrugas genitales
T Sí T No T NS
o) Sífilis
T Sí T No T NS
p) Gonorrea
T Sí T No T NS
q) Otra enfermedad de transmisión sexual
T Sí T No T NS
r) Fecundación in vitro
T Sí T No T NS
s) Períodos menstruales intensos que producen una baja del hierro en la sangre
T Sí T No T NS
t) Trastorno de identidad sexual
T Sí T No T NS
u) Un trastorno del aparato reproductor o genital de la mujer no mencionado aquí arriba
17. Aparato digestivo: En los últimos 5 años, ha recibido tratamiento para algún trastorno del aparato digestivo, o le ha
informado algún profesional médico de que padece algún trastorno del aparato digestivo?
T Sí T No T NS
a) Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn
T Sí T No T NS
b) Hemorragia digestiva
T Sí T No T NS
c) Pólipos digestivos
T Sí T No T NS
d) Prolapso de la vejiga o del recto no reparado
T Sí T No T NS
e) Cálculos biliares y no se ha extirpado la vesícula biliar
T Sí T No T NS
f) Hepatitis A, B, C o de otro tipo, actualmente bajo tratamiento
T Sí T No T NS
g) Hepatitis A, B, C o de otro tipo, crónica y progresiva (incluida la condición de portador)
T Sí T No T NS
h) Cirrosis
T Sí T No T NS
i) Hepatitis A totalmente curada, sin síntomas, y pruebas normales de la función hepática
T Sí T No T NS
j) Otra afección hepática
T Sí T No T NS
k) Un trastorno del aparato digestivo no mencionado aquí arriba
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 9 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
18. Tracto urinario: En los últimos 5 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno del tracto urinario, o le ha informado
algún profesional médico de que padece algún trastorno del tracto urinario?
T Sí T No T NS
a) Insuficiencia renal crónica
T Sí T No T NS
b) Síndrome nefrótico
T Sí T No T NS
c) Riñones poliquísticos
T Sí T No T NS
d) Insuficiencia renal
T Sí T No T NS
e) Infecciones renales crónicas (más de 2 por año)
T Sí T No T NS
f) Infección renal, resuelta y sin necesidad de tratamiento posterior
T Sí T No T NS
g) Riñón extirpado, con riñón remanente funcionando sin problemas médicos y pruebas de la función renal
con resultado normal
T Sí T No T NS
h) Riñón extirpado con recomendación de tratamiento posterior
T Sí T No T NS
i) Cálculos renales (actualmente)
T Sí T No T NS
j) Cálculos renales en los últimos 24 meses
T Sí T No T NS
k) Cistitis intersticial
T Sí T No T NS
l) Un trastorno renal o del tracto urinario no mencionado aquí arriba
19. Resultados de análisis de laboratorio: En los últimos 5 años, ¿le ha comunicado algún profesional médico resultados
anormales de algún análisis de laboratorio?
T Sí T No T NS
Si la respuesta es Sí, sírvase indicar los nombres de las pruebas, los resultados y las fechas en las páginas 12 a 15.
20. Sistema circulatorio: En los últimos 10 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno sanguíneo o del sistema
circulatorio, o le ha informado algún profesional médico de que padece algún trastorno sanguíneo o del sistema circulatorio?
T Sí T No T NS
a) Ataque cerebral
T Sí T No T NS
b) Ataques isquémicos transitorios (AIT)
T Sí T No T NS
c) Hemofilia
T Sí T No T NS
d) Talasemia mayor
T Sí T No T NS
e) Enfermedad de Von Willebrand
T Sí T No T NS
f) Otro trastorno sanguíneo
T Sí T No T NS
g) Presión arterial superior a 150/90
T Sí T No T NS
h) En este momento toma 3 o más medicamentos para la hipertensión
T Sí T No T NS
i) Hipertensión bajo control con medicamento
T Sí T No T NS
j) Un trastorno sanguíneo o del aparato circulatorio no mencionado aquí arriba
21. Cáncer: En los últimos 10 años, ¿ha recibido tratamiento para algún tipo de cáncer, o le ha informado algún profesional
médico de que padece algún tipo de cáncer?
T Sí T No T NS
a) Cualquier cáncer con compromiso de los ganglios linfáticos o metástasis (diseminación a otro tejido)
T Sí T No T NS
b) Cáncer de cerebro, seno, sangre, páncreas, próstata, vejiga o esófago; o mieloma, sarcoma de
Kaposi o linfoma no hodgkiniano
T Sí T No T NS
c) Cáncer de cuello uterino, útero, tiroides, laringe o cavidad bucal, con recomendación de no seguir un
tratamiento posterior
T Sí T No T NS
d) Cáncer de colon, riñón, hígado, pulmón, ovario o estómago
T Sí T No T NS
e) Cáncer de piel que no ha sido extirpado y que requiere tratamiento posterior
T Sí T No T NS
f) Cáncer de piel distinto a un melanoma que ha sido extirpado completamente y que por
recomendación no requiere de un tratamiento posterior
T Sí T No T NS
g) Melanoma
T Sí T No T NS
h) Un tipo de cáncer no mencionado aquí arriba
(El cuestionario médico continúa en la página 10).
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 10 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
22. Prótesis/Implantes/Trasplantes: En los últimos 10 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno para el cual
se haya recomendado la implantación de prótesis, implantes o trasplantes (incluidos los trasplantes de órganos), o le ha
informado algún profesional médico de que padece algún trastorno que requiere la implantación de prótesis, implantes o
trasplantes (incluidos los trasplantes de órganos)?
T Sí T No T NS
23. Salud mental: En los últimos 10 años, ¿ha recibido tratamiento para algún trastorno psicológico o de la salud mental, o le
ha informado algún profesional médico de que padece algún trastorno psicológico o de la salud mental?
T Sí T No T NS
a) Depresión/ansiedad moderada
T Sí T No T NS
b) Depresión o neurosis grave
T Sí T No T NS
c) Estrés situacional, ansiedad o depresión que ya no requiere tratamiento ni medicamentos
T Sí T No T NS
d) Trastorno alimentario (anorexia nerviosa o bulimia)
T Sí T No T NS
e) Intento de suicidio
T Sí T No T NS
f) Psicosis, demencia senil, trastorno de identidad disociativo, trastorno bipolar, psicosis depresiva,
esquizofrenia
T Sí T No T NS
g) Hospitalización debido a un trastorno de la salud mental
T Sí T No T NS
h) Un trastorno psicológico o de la salud mental no mencionado aquí arriba
24. Medicamentos recetados: ¿Está tomando algún medicamento recetado?
T Sí T No T NS
Si la respuesta es Sí, ingrese la información de medicamentos recetados en el cuadro que figura a continuación.
Nombre del
medicamento
recetado (Rx)
KP-KIF-A.7
Razón por la que
necesita tomar el
medicamento
Dosis/
frecuencia
Fecha de
Fecha de
inicio de
finalización
tratamiento
de
con el
tratamiento
medicamento
con el
recetado medicamento
recetado
Nombre/dirección/número de teléfono del profesional
médico que escribió la receta
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 11 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
25. Alcohol: ¿Toma bebidas alcohólicas?
T Sí T No T NS
Si la respuesta es Sí, sírvase indicar la cantidad que bebe por semana:
a) Cerveza: _____ botellas/latas
b) Vino: _____ copas
c) Licor fuerte: _____ vasos
En promedio, una cerveza = 12 oz.; una copa de vino = 8 oz.; y un vaso de licor fuerte = 1.5 oz.
26. Embarazo: ¿Está en este momento embarazada, o bien es el padre del futuro bebé? Por otra parte, ¿tiene planeado proveer
cobertura de seguro médico al recién nacido o al nuevo hijo adoptado en los próximos 9 meses?
T Sí T No T NS
27. Embarazo por encargo de terceros: ¿Planea ser un padre sustituto o una madre sustituta dentro de los próximos doce
meses o contactar a alguien para que provea dicho servicio dentro de los próximos doce meses?
T Sí T No T NS
28. Para mujeres de 11 años y mayores:
T Sí T No T NS
a) ¿Ha menstruado alguna vez?
T Sí T No T NS
b) ¿Son regulares sus períodos menstruales? (Si su respuesta es No, dé una explicación en las páginas
12 a 15).
T Sí T No T NS
c) ¿Todavía tiene períodos menstruales regulares? (Si su respuesta es Sí, sírvase indicar la fecha de
inicio de su último período menstrual en las tablas que aparecen en las páginas 12 a 15).
29. Otra: En los últimos 5 años, ¿ha recibido usted tratamiento para alguna enfermedad o trastorno de la salud que no haya
indicado en este cuestionario médico o le ha informado un médico profesional de que tiene una enfermedad o trastorno de la
salud que usted no haya indicado en este cuestionario médico? De ser así, sírvase incluir los detalles pertinentes en las tablas
que aparecen en las páginas 12 a 15.
T Sí T No T NS
(El cuestionario médico continúa en la página 12).
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 12 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
Sírvase completar las tablas siguientes por cada pregunta o enfermedad que haya respondido Sí o No estoy seguro (NS) en el cuestionario anterior.
Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 13 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
Sírvase completar las tablas siguientes por cada pregunta o enfermedad que haya respondido Sí o No estoy seguro (NS) en el cuestionario anterior.
Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
(El cuestionario médico continúa en la página 14).
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 14 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
Sírvase completar las tablas siguientes por cada pregunta o enfermedad que haya respondido Sí o No estoy seguro (NS) en el cuestionario anterior.
Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 15 DE 24
V Cuestionario Médico para Solicitante del Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (continuación)
Sírvase completar las tablas siguientes por cada pregunta o enfermedad que haya respondido Sí o No estoy seguro (NS) en el cuestionario anterior.
Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Pregunta n.o
Letra
Explicación (diagnóstico, tratamiento, estado actual de la afección,
resultados de los exámenes de laboratorio, período menstrual, etc.)
Médico a cargo
del tratamiento
Fecha del
diagnóstico
Si respondió No estoy seguro a esta pregunta, sírvase marcar todas las casillas que correspondan.
T No entiendo la pregunta.
T Sí tuve la enfermedad citada, pero no recuerdo cuándo.
T No entiendo los términos médicos
T No recuerdo la fecha en que consulté a un médico o fui hospitalizado.
que se usan en la pregunta.
T No recuerdo la información que necesito para responder la pregunta de manera correcta.
T No sé si tengo o tuve esa
enfermedad.
Sírvase brindar una explicación completa de la razón por la cual respondió No estoy seguro. Adjunte hojas adicionales si es necesario.
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 16 DE 24
VI Información del Agente y Representante
PARA LOS SOLICITANTES QUE UTILIZAN LOS SERVICIOS DE UN AGENTE/REPRESENTANTE
Nombre del agente/representante
(Representante se refiere a cualquier representante de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF) que le haya
proporcionado ayuda).
El agente registrado puede recibir una compensación monetaria o no monetaria por parte de KPIF en relación con la compra
de este seguro.
Nota: Las primas son las mismas, ya sea que emplee o no los servicios de un agente/representante.
PARA SER COMPLETADO POR SU AGENTE/REPRESENTANTE NOMBRADO DE KAISER PERMANENTE LUEGO DE QUE USTED HAYA
COMPLETADO ESTA SOLICITUD
Aviso para el agente, representante: Si usted ha ayudado al Solicitante a presentar la solicitud, la ley exige que usted dé fe de esta
ayuda. Si, al dar este testimonio, usted declara como verdadero cualquier hecho esencial que sepa que es falso, estará sujeto a una
sanción civil de hasta diez mil dólares ($10,000), según lo autoriza el Código de Salud y Seguridad de California en la sección 1389.8(c)
o el Código de Seguros en la sección 10119.3, además de cualquier otra sanción o reparación aplicable disponible de acuerdo con las
leyes actuales.
Debe responder a la siguiente pregunta escogiendo Sí o No:
Ayudé al Solicitante a presentar esta solicitud. A mi leal saber y entender, la información que se incluye en esta solicitud es completa
y precisa. Le expliqué al Solicitante, en un lenguaje fácil de comprender, los riesgos que existen para el Solicitante si proporciona
información inexacta, y el Solicitante comprendió esta explicación.
T Sí
T No
X
Firma del agente/representante (use tinta solamente).
Fecha de hoy
Stephen Masula
Nombre del agente/representante (en letras de molde)
262
Número de identificación del agente designado por Kaiser Permanente
2235 Sara Way
Dirección
Carlsbad
Ciudad
CA
92008
Estado
Código postal
800-915-0501
Teléfono
888-436-4342
Fax
[email protected]
Dirección de correo electrónico
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 17 DE 24
VII Información de pago
La solicitud debe estar acompañada por la información del pago de su prima inicial. El pago del primer mes debe hacerse exclusivamente con tarjeta de crédito o débito. (Después del primer mes, puede abonar sus primas mediante talón, giro postal, transferencia
electrónica de fondos o tarjeta de crédito. Recibirá información adicional sobre las opciones de pago para los abonos subsiguientes.)
Asegúrese de que ha proporcionado toda la información requerida en esta página.
1. Dirección de cobro de la persona con responsabilidad
financiera:
T Sr.
T Sra.
T Srta.
T Dr.
T Visa
T MasterCard
Apellido
Inic. 2.o nombre
Dirección
KP-KIF-A.7
T Discover
T American Express
Nombre tal como figura en la tarjeta
Nombre
Ciudad
2. Información de la tarjeta de crédito/débito:
T Crédito T Débito
Apto./Unidad
Estado
Número de tarjeta de crédito/débito
Fecha de vencimiento
Código postal
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 18 DE 24
(Esta página se ha dejado en blanco de manera intencional).
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 19 DE 24
VIII Autorización para Revelar Información Médica
Para todos los Solicitantes: Es necesario que lean la siguiente información y firmen en el
espacio o espacios que se indican en la siguiente página.
Autorizo a todos los médicos u otros profesionales de atención médica, a los hospitales u otros
establecimientos clínicos, asesores, terapeutas, administradores de beneficios farmacéuticos, o a
cualquier otro centro que ofrezca atención médica o cuidado de la salud, o a un profesional que hayan
brindado cualquier tipo de servicios a un Solicitante (a efectos de la Sección VIII, la definición de
Solicitante me incluye a mí o a cualquiera de los miembros de mi familia que está solicitando afiliarse
o que ya está afiliado a algún programa de KPIF), o a cualquier entidad que recopile Información
Médica (definida como todos y cada uno de los expedientes o la información relacionados
con la historia clínica, exámenes médicos, servicios prestados o tratamientos provistos,
incluidos los tratamientos para alcoholismo, abuso de sustancias, trastornos mentales o
emocionales, enfermedades de transmisión sexual o SIDA [síndrome de inmunodeficiencia
adquirida]) de cualquiera de estos individuos o entidades, a proveer a Kaiser Permanente (definida
como Kaiser Foundation Health Plan, Inc. o sus filiales), sus agentes, empleados o representantes
respectivos, entre los que se encuentra mi agente de Kaiser Permanente, toda la Información
Médica sobre el Solicitante. Sin embargo, la Información Médica no comprende la información
genética ni las notas de psicoterapia (según se define en el artículo 164.501 del título 45 del
Código de Normas Federales [C.F.R.]). Entiendo que se podrá requerir y utilizar dicha Información
Médica en relación con la revisión, investigación o evaluación de la inscripción o de cualquier
reclamación de beneficios luego de la inscripción.
Autorizo a Kaiser Permanente a dar a conocer a mi agente o representante de Kaiser Permanente
el estado de mi solicitud de cobertura, al igual que la información de cualquier Solicitante en
cuyo nombre firmo esta autorización, incluido el hecho de si la solicitud se recibe, se acepta o se
rechaza (salvo que se trate de un Solicitante menor de 19 años, que debe ser aceptado conforme
a la normativa vigente) y, si esta se acepta, la fecha de vigencia de la cobertura y cualquier
información con respecto al estado de facturas y pagos por las cantidades adeudadas en relación
con la cobertura.
En caso necesario, firmaré autorizaciones nuevas para que Kaiser Permanente pueda solicitar,
utilizar y revelar Información Médica o información relativa al SIDA, así como notas de psicoterapia,
en relación con la revisión, investigación o evaluación de la inscripción o de cualquier reclamación
de beneficios. Una vez revelada la Información Médica, es posible que ésta ya no se encuentre
protegida por las normas federales en materia de privacidad y que pueda revelarse a terceros.
Entiendo que, conforme a la ley de California, el receptor legalmente no puede hacer más uso ni
revelar la información sobre la salud a menos que obtenga otra autorización mía o a menos que la
ley requiera o permita específicamente dicho uso o revelación.
(continúa en la página 20)
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 20 DE 24
VIII Autorización para Revelar Información Médica (continuación)
Esta autorización entra en vigor en la fecha que el Solicitante firma la solicitud y permanecerá
vigente durante un plazo de treinta (30) meses, salvo que seguirá teniendo validez para que
Kaiser Permanente la utilice en relación con la revisión, investigación o evaluación de cualquier
reclamación de beneficios para un Solicitante, siempre que dicho Solicitante siga afiliado a un
Plan de KPIF. Las fotocopias de esta autorización tienen la misma validez que el documento
original y tanto yo como mi agente o representante de Kaiser Permanente tenemos derecho a
recibir una copia de este formulario.
Puedo revocar esta autorización (en lo que concierne a mi Información Médica) en cualquier
momento antes de su vencimiento. Sin embargo, la revocación no tendrá validez en la medida
en que Kaiser Permanente ya haya tomado decisiones basándose en la misma, o mientras Kaiser
Permanente cuestione mi inscripción o cualquier reclamación de beneficios. Entiendo que las
instrucciones para revocar las autorizaciones se encuentran en la publicación Aviso de Normas
sobre la Privacidad (Notice of Privacy Practices) de Kaiser Permanente.
Importante: Se requieren firmas (Use tinta solamente).
s 4ODOS LOS 3OLICITANTES DE A×OS DE EDAD O MAYORES DEBEN FIRMAR Y ESCRIBIR LA FECHA EN EL RENGLØN
que corresponda.
s 4ODOS LOS 3OLICITANTES DE A A×OS DE EDAD DEBEN FIRMAR Y ESCRIBIR LA FECHA EN EL RENGLØN QUE
corresponda. (Los menores de edad tienen derecho a controlar la revelación de ciertos tipos de
registros e historias clínicas. Exigimos que dichos menores firmen además de sus padres o tutores
legales).
Si está llenando esta solicitud en nombre de su hijo, su firma como padre, madre o tutor legal
representa la autorización para hijos menores de 12 años de edad.
X
Solicitante/Persona con responsabilidad financiera
(firmo por mí mismo o por todos los Solicitantes menores de 12 años)
Fecha de hoy
X
Solicitante (de 12 años de edad o mayor)
Fecha de hoy
IX Condiciones de Aceptación
Todos los Solicitantes o representantes legales de Solicitantes: Es necesario que lean la siguiente información y firmen en el espacio o
espacios que se indican en la página 21.
El Solicitante debe responder correctamente todas las preguntas de esta solicitud, aunque ya sea miembro de un Plan de KPIF.
Si decidimos aceptar al Solicitante como miembro de KPIF, nuestra decisión estará basada principalmente en la información de salud que
el Solicitante proporcione en esta solicitud durante el proceso de inscripción. Si el Solicitante tiene o ha tenido cobertura en algún plan
ofrecido por Kaiser Foundation Health Plan o Kaiser Permanente Insurance Company (conjuntamente, Kaiser Permanente), revisaremos
los antecedentes de salud previos del Solicitante que estén en poder de Kaiser Permanente antes de tomar una decisión. Al hacerlo, es
posible que revisemos el uso de los servicios de atención médica por parte del Solicitante hasta un año después de su inscripción en
KPIF para confirmar que su estado real de salud en el momento en el que fue aceptado lo habilitaba para inscribirse en KPIF.
(continúa en la página 21)
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 21 DE 24
IX Condiciones de Aceptación (continuación)
Este formulario debe completarse correctamente. Si no está seguro de la respuesta a alguna pregunta, tómese el tiempo necesario para
asegurarse de que la información sea precisa antes de enviarnos la solicitud. Al firmar esta solicitud, el Solicitante manifiesta que todas
las respuestas son verdaderas, completas y precisas a su leal saber y entender y que, en caso de que el Solicitante sea aceptado para
su inscripción en KPIF, esta solicitud se convertirá en parte del contrato del plan entre el Solicitante y Kaiser Permanente.
Nuestra decisión de aceptar la solicitud de cobertura del Solicitante (todo Solicitante menor de 19 años debe ser aceptado en conformidad
con la legislación pertinente) se llevará a cabo después de que hayamos revisado minuciosamente la información de la historia clínica
revelada en la Sección V de esta solicitud. Nuestra revisión incluirá nuestros esfuerzos razonables para verificar si la información revelada
en la Sección V es precisa y está completa. Es nuestra obligación llevar a cabo este proceso de revisión y verificación de la información
de los antecedentes de la salud del Solicitante (revisión médica).
Si determinamos que el Solicitante o alguien en su nombre, en forma intencional o deliberada, nos ha proporcionado información
esencial incompleta o incorrecta acerca de la salud actual o pasada del Solicitante (o si este falseamiento intencional o deliberado
de los antecedentes de la salud fue realizado en cualquier momento durante el proceso de inscripción), y nuestra decisión de aceptar
la inscripción estuvo basada en este falseamiento, podemos cancelar la membresía de la persona. Además, si determinamos que el
Solicitante o alguien en su nombre mintió sobre la edad del Solicitante o la naturaleza de la relación del Solicitante con la persona
que tiene responsabilidad financiera sobre su cobertura, y nuestra decisión de aceptar la inscripción del Solicitante se basó en este
falseamiento, podemos cancelar la membresía de la persona. Esto significa que podríamos anular por completo la membresía de KPIF
del individuo cuya información fue falsificada, como si nunca hubiera existido la cobertura. Si aprobamos la solicitud de cobertura para
el Solicitante sin realizar apropiadamente la revisión médica, solo podremos cancelar la cobertura si podemos comprobar el reclamo de
que la información de los antecedentes de la salud revelada en la Sección V, o información esencial de salud no revelada, se falseó u
omitió en forma deliberada.
Antes de tomar cualquier decisión de cancelar la cobertura, se lo notificaremos al Solicitante por escrito y le explicaremos por qué
creemos tener motivos para cancelar su cobertura. En nuestro aviso se le informará al Solicitante por qué creemos que su solicitud puede
haber sido imprecisa o incompleta, y le pediremos que nos proporcione información médica adicional o de otro tipo que nos ayude a
confirmar su estado de salud real en el momento que se aceptó la inscripción del Solicitante. Si, luego de considerar la respuesta del
Solicitante, decidimos cancelar su cobertura, le enviaremos un aviso por escrito como mínimo 30 días antes de efectuar la cancelación
de la cobertura. En dicho aviso, le explicaremos los motivos de nuestra decisión y le indicaremos cómo puede pedir una revisión. Si la
cobertura se cancela según lo que determinan las leyes, la persona cuya cobertura fue cancelada puede tener que reembolsarnos el
valor razonable de cualquier servicio que le hayamos proporcionado o que hayamos pagado en su nombre, si lo permite la ley. Si es
aceptado para su inscripción, el Solicitante puede consultar su Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) de KPIF para obtener
más información acerca de la cancelación de membresías de KPIF. En un plazo máximo de 30 días, le devolveremos todas las primas
correspondientes, con la excepción de cualquier valor que el Solicitante nos deba, cuyas cantidades se restarán de dichas primas.
Toda la correspondencia enviada por fax o por correo debe estar firmada y fechada por el Solicitante o por alguien que tenga autorización
legal para actuar en su nombre. El Solicitante o su representante autorizado puede pedir una copia de la solicitud completa. Para obtener
más información, llame al 1-800-634-4579.
Importante: Se requieren las firmas. Todos los Solicitantes de 18 años de edad o mayores deben firmar y escribir la fecha en la línea
de abajo que corresponda. En caso de tratarse de miembros de familia menores de 18 años, deberá firmar el padre, la madre o el
tutor legal. Si no se proporcionan las firmas, no podremos continuar con el procesamiento de la solicitud. (Use tinta solamente).
X
Solicitante/Persona con responsabilidad financiera
(firmo por mí mismo o por todos los Solicitantes menores de 18 años)
Fecha de hoy
X
Solicitante (de 18 años de edad o mayor)
–
–
Número de Seguro Social del Solicitante
KP-KIF-A.7
Fecha de hoy
–
–
Número de Seguro Social de la persona con responsabilidad
financiera (si la persona con responsabilidad financiera es
distinta al Solicitante)
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 22 DE 24
X Acuerdo de Arbitraje
Acuerdo de arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan:
Entiendo que (con excepción de los casos ante los tribunales de demandas de menor cuantía, las
reclamaciones sujetas al procedimiento de apelación de Medicare y, si estoy inscrito a una cobertura
sujeta a los procedimientos de reclamación de la ley ERISA [29 CFR 2560.503-1], ciertas disputas
relacionadas con beneficios), toda disputa entre mi persona, mis herederos, parientes u otras partes
asociadas, por un lado, y Health Plan, sus proveedores de atención médica, u otras partes asociadas,
por el otro, en relación con una supuesta violación de cualesquiera de las obligaciones derivadas o
relacionadas con la inscripción en Health Plan, incluida cualquier demanda por negligencia médica u
hospitalaria (una reclamación según la cual los servicios médicos prestados fueron innecesarios o no
autorizados, o fueron prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por responsabilidad
civil de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos,
independientemente de lo que disponga la doctrina jurídica, no deberán resolverse en un pleito o
procedimiento judicial, sino por arbitraje obligatorio conforme a las leyes de California, salvo que
las normas pertinentes determinen la obligatoriedad de la revisión judicial de los procedimientos de
arbitraje. Acuerdo renunciar a nuestro derecho a someter el caso a un juicio ante jurado y acepto
recurrir al arbitraje obligatorio. Entiendo que todas las cláusulas en materia de arbitraje se encuentran
en el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement).
X
Solicitante/Persona con responsabilidad financiera
(firmo por mí mismo o por todos los Solicitantes menores de 18 años)
Fecha de hoy
X
Solicitante (de 18 años de edad o mayor)
Fecha de hoy
For office use only (Exclusivamente para uso administrativo):
Receive date: ___________________________________
T Accept
T Reject
T Rate
T Alternate
Effective date: _____________________________
Process date: ___________________________________
MRN listed in Section IV, page 3
Purch-EU/Grp-Sbgrp: _________________________________________________________________________________
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 23 DE 24
XI Requisitos de elegibilidad e información de inscripción de HIPAA
Es posible que el Solicitante reúna los requisitos necesarios para obtener cobertura individual de Kaiser Permanente sin revisión médica.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996,
HIPAA) es una ley que garantiza la cobertura médica sin necesidad de revisión médica a aquellas personas que cumplan con los cinco
requisitos que se describen a continuación.
Si el Solicitante no pasa la revisión médica de la cobertura del plan de KPIF, pero reúne los siguientes cinco requisitos, tiene garantizada
la cobertura mediante el plan HIPAA de Kaiser Permanente, con beneficios similares a los del plan en el que solicita inscribirse. Si el
Solicitante es elegible, este documento constituye la oferta de inscripción garantizada del Solicitante al plan HIPAA correspondiente de
Kaiser Permanente.
Nota: Solo efectuaremos la inscripción del Solicitante en el plan HIPAA correspondiente de Kaiser Permanente si reúne los requisitos
pertinentes y solo si denegamos su solicitud de inscripción. Si el Solicitante reúne los requisitos para la cobertura de HIPAA, solicita
la cobertura de KPIF y reúne los requisitos para dicha cobertura, lo inscribiremos en el plan de KPIF. Para obtener información acerca
de la elegibilidad para HIPAA, los beneficios del plan y las tarifas, o para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía (Membership
Agreement), llame al 1-800-634-4579.
Requisitos
Lea los requisitos de elegibilidad para HIPAA. Para que el Solicitante pueda inscribirse en un plan HIPAA, las cinco afirmaciones deben
ser verdaderas.
1. Tengo un mínimo de 18 meses de cobertura acreditada sin ninguna interrupción de más de 63 días en la cobertura. Cobertura
acreditada significa cobertura de seguro médico continua durante el período de calificación de 18 meses inmediatamente
anterior a esta solicitud de inscripción. Si hubiera habido coberturas múltiples durante ese período de calificación y/o una
combinación de cobertura individual y grupal, a) no puede haber una interrupción de más de 63 días entre las coberturas, y
b) la cobertura final debe haber sido una cobertura grupal. Para obtener más información acerca de los tipos de cobertura
de salud que pueden calificar para la cobertura acreditada, consulte el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) o
llámenos al número de información que aparece anteriormente.
2. Recibí mi cobertura de seguro médico más reciente a través de un plan de salud para grupos, un plan gubernamental o un
plan para congregaciones religiosas.
3. Si cumplía con los requisitos para la continuación de cobertura según las leyes federales (COBRA) o estatales (Cal-COBRA), me
inscribí en cualquier continuación de cobertura disponible y pagué todas las primas correspondientes durante todo el período
en el que fui elegible.
4. En la actualidad, no poseo ninguna otra cobertura de seguro médico ni reúno los requisitos de cobertura de ningún otro plan
de salud para grupos, plan gubernamental, plan para congregaciones religiosas, programa de Medicaid administrado por el
estado o Medicare.
5. Mi cobertura más reciente no fue cancelada por fraude ni por falta de pago de las primas.
Si las cinco afirmaciones anteriores son verdaderas, el Solicitante cumple con los requisitos para obtener la cobertura de HIPAA.
(continúa en la página 24)
KP-KIF-A.7
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109
60093528/CA/Indiv/Jan 2013
PÁGINA 24 DE 24
XI Requisitos de elegibilidad e información de inscripción de HIPAA (continuación)
Si el Solicitante cumple con los requisitos y desea inscribirse en un plan HIPAA en caso de que no resulte elegible para un plan de
KPIF, debe marcar la casilla y firmar según corresponda. No complete esta sección si el Solicitante no cumple con los requisitos de
inscripción para un plan HIPAA.
Escriba el/los nombre(s) con letras de molde. Use tinta solamente.
Las cinco afirmaciones se cumplen. Deseo que
me inscriban en HIPAA si no califico para un
plan de KPIF.
T
Solicitante/Persona con responsabilidad financiera
T
Solicitante (de 18 años de edad o mayor)
Si el Solicitante desea ser inscrito en un plan HIPAA, debe adjuntar un certificado de cobertura acreditada u otra prueba de cobertura
acreditada. La inscripción en HIPAA puede demorarse si no se presentan pruebas de cobertura acreditada. Una vez comprobado lo
afirmado en el presente documento, el Solicitante será inscrito al plan HIPAA.
Use tinta solamente.
X
Solicitante/Persona con responsabilidad financiera
(firmo por mí mismo o por todos los Solicitantes menores de 18 años)
Fecha de hoy
X
Solicitante (de 18 años de edad o mayor)
KP-KIF-A.7
Fecha de hoy
Kaiser Permanente para Individuos y Familias P.O. Box 7104, Pasadena, CA 91109-9835
60093528/CA/Indiv/Jan 2013