Download SOLICITUD DE PÓLIZA “ADELANTO DE CAPITAL POR

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FECHA:
SOLICITUD DE PÓLIZA
“ADELANTO DE CAPITAL POR ENFERMEDAD CRÍTICA Y CANCÉR”
ConfiApoyo
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N° de Solicitud: XXXXXXXXXXXXX
COBERTURA BÁSICA A CONTRATAR
Plan a solicitar:
Individual
Grupo Familiar
Suma Asegurada: ______________________
Moneda:
Balboas(PAB)
Dólares(US$)
PATOLOGÍAS CUBIERTAS POR LA PÓLIZA:
1.- Cáncer
5.-Parálisis
9.-Trasplante de Órganos Vitales
2.- Falla Renal
6.-ACV / Apoplejía
10.-Ataque al Corazón (Infarto Agudo al
3.- Cirugía de la Aorta
7.-Cirugía de Arteria Coronaria (Bypass)
4.- Reemplazo de la Válvula del Corazón
8.-Esclerosis Múltiple
COBERTURAS OPCIONALES A CONTRATAR
Miocardio)
ASISTENCIAS
SERVICIOS
Accidentes Personales - Cobertura Básica Muerte Accidental
Asistencia Médica Domiciliaria (AMD)
Odontológicos
Suma Asegurada: ___________________
Al Viajero
Dermatológicos
En Viajes Vehículos Terrestres
Oftalmológicos
Al Hogar
De Medicina Preventiva
FORMA DE PAGO DE PRIMAS
Efectivo
Cheque
FRECUENCIA DE PAGO DE PRIMAS
Financiado
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
DATOS DEL CONTRATANTE
Apellido(s) y Nombre(s) o Razón Social:_____________________________________________________________________________________
Tipo de Persona:
Estado Civil:
Natural
Casado
Jurídica
Soltero
Gubernamental
Divorciado
C.I./R.U.C.:
P
E _______________
Sexo:
Masculino
Femenino
Otro:___________ Fecha de Nacimiento: _______/_______/________
Teléfono:_____________________ Celular:________________________ Correo Electrónico:________________________________________
DATOS DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)
Apellido(s) y Nombre(s) o Razón Social: _____________________________________________________________________________________
Tipo de Persona:
Femenino
Estado Civil:
Natural
Casado
Jurídica
Soltero
Gubernamental
Divorciado
C.I./R.U.C.:
P
E ____________ Sexo:
Masculino
Otro: _________ Fecha de Nacimiento: ________________
Estatura (mts): __________ Peso (kgs): ____________
Actividad Económica:
Comercial
Profesional
Profesión: __________________ Ocupación: ____________________ Ingreso Mensual (Balboas):
_______________________________________
DIRECCIÓN DE DOMICILIO DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)
País: __________________ Provincia: ___________________________ Corregimiento: ________________ Distrito: ____________________
Urbanización: _____________________________________ Casa: ________ Calle: ________________________________________________
Edificio/Torre: ________________________________ ___ Piso: __________ Apartamento: _____________ Código Postal:_______________
Teléfono (s): ______________________ Celular: _______________________ Fax: _____________________
Correo Electrónico:____________________________________________
DIRECCIÓN DE DOMICILIO DEL SOLICITANTE (ASEGURADO)
País: __________________ Provincia: ___________________________ Corregimiento: ________________ Distrito: ____________________
Urbanización: _____________________________________ Casa: ________ Calle: ________________________________________________
Edificio/Torre: ________________________________ ___ Piso: __________ Apartamento: _____________ Código Postal:_______________
Teléfono (s): ______________________ Celular: _______________________ Fax: _____________________
Correo Electrónico:____________________________________________
PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PÓLIZA
Indique a continuación en la tabla, las personas a ser incluidas en la póliza:
ASEGURADO
NRO.
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
C.I. o
PASAPORTE
FECHA DE
NACIMIENTO
Estatura
(mts)
Peso
(kgs)
SEXO
ASEGURADO TITULAR
1
2
M
F
3
M
F
4
M
F
5
M
F
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DE LAS PERSONAS ASEGURADAS
BENEFICIARIO
NRO.
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
C.I. o
PASAPORTE
FECHA DE
NACIMIENTO
%
PARTICIPACIÓN
SEXO
1
M
F
2
M
F
3
M
F
4
M
F
5
M
F
La suma del porcentaje de participación debe ser igual al cien por ciento (100%), de no cumplirse esto, se repartirá el capital asegurado entre los beneficiarios, en partes iguales.
DECLARACIÓN DE SALUD
1.- ¿Gozan ustedes de buena salud?
Sí
No
2.- ¿Usted y/o alguna de las personas a incluir en el seguro ha sido tratado médicamente, diagnosticado, hospitalizado u operado de cualquiera de estos padecimientos o enfermedades
que a continuación se mencionan?
Cáncer
Sí
No
Parálisis
Sí
No
Trasplante de Órganos Vitales
Sí
No
Falla Renal
Sí
No
ACV / Apoplejía
Sí
No
Ataque al Corazón (Infarto al Miocardio)
Sí
No
Cirugía de la Aorta Órganos Vitales
Sí
No
Cirugía de Arteria Coronaria (Bypass)
Sí
No
Reemplazo de la Válvula del Corazón
Sí
No
Esclerosis Múltiple
Sí
No
3.- ¿Usted y/o alguna de las personas a incluir en el seguro sufren o ha sufrido alguna vez de Ganglios linfáticos inflamados, Adenomas benignos de las mamas, Tumores benignos,
Quistes, Enfermedades hematológicas?
Sí
No
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OBSERVACIONES IMPORTANTES
•
•
Cualquier alteración que se produzca referente a las declaraciones e información proporcionada en esta Solicitud, entre la fecha de la firma por
el solicitante y la emisión y entrega de la Póliza por la Compañía, o durante la vigencia de esta Póliza debe ser participada a la Compañía
inmediatamente. En tales casos, la Compañía se reserva el derecho de rechazar la Solicitud o anular el contrato, o de aplicar una tarifa modificada
de acuerdo con el nuevo concepto que la Compañía formará del riesgo.
Las declaraciones o informaciones contenidas en esta Solicitud, junto con las condiciones establecidas en la Póliza, constituirán el contrato entre
el Solicitante y la Compañía. El Contrato entra en vigor al haber obtenido el Solicitante el recibo correspondiente a la primera Prima pagada,
firmado por un representante autorizado de La Compañía, pero no antes de la fecha de efecto indicada en la Póliza.
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE
•
•
•
Autorizo a los Médicos, Clínicas e Instituciones de salud para suministrar a Seguros Confianza S.A., en el momento que lo requiera todos los
datos que posean sobre mi estado de salud pasadas, presentes o que pueda padecer, antes o después de mi fallecimiento.
Declaro bajo fe de juramento que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o circunstancia con el propósito
de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intención de cambiar su objeto.
Doy fe que estoy enterado de las exclusiones y plazos de espera de la Póliza.
APELLIDOS Y NOMBRES
PRODUCTOR
CÓDIGO
% PARTICIPACIÓN
FIRMA
FIRMO EN TOTAL CONFORMIDAD CON TODO LO ANTERIORMENTE EXPUESTO
Lugar:
Fecha:
Apellidos y Nombres:
C.I./R.U.C.:
Firma del Solicitante:
SÓLO PARA USO DE LA COMPAÑÍA
FECHA: ____/____/______
SOLICITUD:
VIGENCIA DEL SEGURO Desde: ____/____/______
Aceptada
Rechazada por:
Hasta: ____/____/______
TIPO DE INFORMACIÓN ADICIONAL___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Aprobado por la Superintendencia de Seguros de Panamá mediante Resolución N° DRL-80 de fecha 27 de Diciembre del 2013
SEGUROS CONFIANZA, S.A., RUC: 1942497-1-730192 DV 61, CALLE ELVIRA MÉNDEZ, EDIFICIO VALLARINO, PLANTA BAJA LOCAL 1 ÁREA BANCARIA, CIUDAD DE PANAMÁ.TELF.+507 300
1890. REGISTRADA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS Y REASEGUROS PANAMÁ BAJO LA RESOLUCIÓN NO. CTS 004 DE 06 DE MAYO DE 2011.
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