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La política pública de prevención del cáncer génito mamario en la Ciudad de
Buenos Aires: acciones, omisiones y desafíos
Marisa Ponce
Instituto de Investigaciones Gino Germani – UBA / CONICET
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Introducción
Esta ponencia forma parte de una tesis doctoral en curso dedicada al estudio de la
prevención del cáncer de cuello uterino y el cáncer de mama en la Ciudad de Buenos
Aires. En esta jurisdicción, como en las demás regiones del país, la mortalidad por esas
enfermedades continúan siendo las primeras causas de muerte por cáncer en las
mujeres. El acceso inequitativo a los exámenes que ayudan a prevenir el cáncer, como el
Papanicolau (PAP), la colposcopía y la mamografía, incide en la menor frecuencia de
prácticas preventivas de las mujeres más pobres, con menor escolaridad, que se atienden
en los servicios públicos de salud y tienen edades más avanzadas. En este escenario,
garantizar el acceso a los exámenes preventivos de las mujeres de los estratos
socioeconómicos más bajos se torna una cuestión prioritaria de la agenda sanitaria.
Los objetivos de este trabajo son analizar 1) el surgimiento y desarrollo de la
política pública de prevención del cáncer génito-mamario en la Ciudad de Buenos Aires y
los problemas sociales que pone de relieve y 2) describir las acciones preventivas del
cáncer génito-mamario implementadas en el subsector público de salud desde la
perspectiva de diferentes actores sociales, haciendo hincapié en los factores que
promueven y dificultan esas acciones. Con tal fin, en primer lugar, se examina la
orientación de los programas gubernamentales relacionados con la prevención del cáncer
a nivel nacional; en segundo lugar, se analiza el programa de prevención del cáncer
génito-mamario de la Ciudad de Buenos Aires; y en tercer lugar, se describen las
opiniones de los médicos y representantes del ámbito no gubernamental sobre el accionar
del Estado en esa materia.
Metodología
El estudio es de naturaleza exploratoria y descriptiva y utiliza una metodología
1
cualitativa basada en entrevistas en profundidad a diferentes actores sociales vinculados
con la prevención del cáncer de cuello uterino y de mama (mujeres adultas, profesionales
de la salud, funcionarios públicos, referentes de organizaciones sociales y representantes
de los tres subsectores del sistema de salud). Para llevar a cabo los objetivos de este
trabajo las fuentes de información consultadas fueron: entrevistas a jefes de servicios de
ginecología, patología cervical y mastología de tres hospitales públicos, médicos,
coordinadores de programas preventivos del gobierno nacional y de la Ciudad de Buenos
Aires y representantes de fundaciones de lucha contra el cáncer (20 entrevistas en total).
También fueron relevados textos de leyes; sitios web de organismos oficiales y de
organizaciones no gubernamentales; así como estudios previos sobre el tema.
El análisis de la información tuvo en cuenta que la tarea de la investigación social
acerca del Estado y las políticas públicas es ofrecer una descripción explicativa de las
condiciones para la puesta en práctica social de regulaciones políticas, así como avanzar
en el conocimiento de las funciones estatales en torno a un determinado problema social,
sus consecuencias e intereses en pugna, haciendo visibles los problemas estructurales a
los que esas políticas de Estado remiten (Offe, 1990). Desde esa perspectiva, se describe
y analiza el surgimiento y la implementación de la política pública de prevención del
cáncer génito-mamario en la Ciudad de Buenos Aires, poniendo énfasis en las
condiciones histórico-políticas que incidieron en la elaboración de leyes y programas
gubernamentales, el rol de los diferentes actores que participaron en la instalación de
iniciativas y propuestas, así como las estrategias y las dificultades para llevar a cabo
acciones preventivas.
Marco conceptual
Las políticas públicas de prevención del cáncer de cuello uterino y el cáncer de
mama refieren a un conjunto de derechos vinculados con la salud sexual y reproductiva
de las mujeres, cuyo pleno ejercicio sólo es posible si se pueden ejercer todos los demás
derechos civiles, sociales, políticos y económicos, y se garantiza el acceso a los medios
que permitan su cumplimiento (Durand y Gutierrez, 1998).
La inclusión de un tema en la agenda gubernamental depende de que se cumplan
una serie de condiciones. Una de ellas es el reconocimiento social del problema y la
definición que se haga del mismo. Algunos autores sostienen que los problemas que el
Estado reconoce son aquellos que representan una amenaza de ruptura del orden social
2
y ponen en riesgo las relaciones sociales de dominación. Ante esa amenaza, el objeto de
las reivindicaciones que determinados sectores sociales reclaman al Estado se constituye
como una cuestión social a la cual el Estado presta atención y busca dar solución. La
definición de una cuestión social puede plantearse tanto desde el interior como por fuera
del ámbito de las instituciones estatales. La capacidad de definir una situación en
términos de crisis social es sinónimo de poder (O’Donnell, 1984). En ese proceso,
intervienen siempre por lo menos dos elementos, los de “arriba” y los de “abajo”, donde
ambos cambian al mismo tiempo que el sistema de poder que los une. En tal sentido, las
acciones públicas son el resultado de una interacción entre prácticas y movimientos
populares e iniciativas de las clases dirigentes (empresarios, expertos y gobierno). Es así
que la política pública no deriva de una decisión estatal autónoma ni es expresión directa
de las decisiones de sus funcionarios, sino que se construye como acción de múltiples
actores, cuyas prácticas, en un momento histórico y en una sociedad determinada,
pueden generar condiciones para una reorganización de las relaciones de poder
(Topalov, 2004).
En las sociedades contemporáneas, caracterizadas por un Estado de Bienestar
cada vez más ausente, la manera en que el Estado procura resolver los problemas
sociales es por medio de la construcción de políticas sociales, un campo particular de las
políticas públicas, que abarca aspectos particulares de la vida y se dirige a poblaciones
específicas. Tanto las acciones como las omisiones que resultan de las decisiones y las
prácticas de los funcionarios, son consideradas componentes de la política social (O’
Donnell, 1984).
Las políticas sociales pueden definirse como el modo en que una cuestión social
se convierte en una cuestión de estado, aunque no deben ser pensadas como “meras
respuestas a problemas predefinidos”, ni como “simples asuntos de gestión o gerencia
estatal”. La política social expresa el perfil y las propiedades de un Estado en un contexto
histórico determinado. En sentido estricto, corresponde referirse a la política social (en
singular) como la forma política de la cuestión social, que se expresa y materializa en
políticas sectoriales (Grassi, 2003).
Desde el punto de vista del Estado como organizador del bienestar o de las
condiciones de vida, las políticas sociales reflejan la medida en que una sociedad se
acerca o se aleja del reconocimiento de las necesidades de todos sus miembros y de su
capacidad de brindarles protección. Así, se señala que la política social es la forma
3
concreta en que el papel custodial del Estado se despliega, es decir, el modo a través del
cual el Estado protege, asiste y también controla a los sujetos sociales, garantizando su
reproducción Desde esta perspectiva, la política social construye patrones de
reproducción (condiciones de vida) específicos y es expresión de aquellas cuestiones que
un Estado y una sociedad en una determinada coyuntura histórico política consideran
cruciales para la reproducción social (Grassi, 2003; Danani, 2005; Oszlak y O’ Donnell
citados en Thwaites Rey, 2005).
La política social también puede ser definida como un sistema de protección frente
a los riesgos de la sociedad contemporánea, pues apunta a garantizar el acceso a un
mínimo de soportes colectivos que favorecen la integración y reproducción de las
personas a la vida social (Castel, 2003). Desde esta mirada, se concibe a la política social
como una forma de satisfacción de las necesidades humanas básicas que en un
determinado contexto político y económico permiten una participación social exitosa
(Gough, 2003).
Es importante advertir, sin embargo, que la política social no produce por sí misma
cuestiones como “calidad de vida” o “seguridad social”, sino que en su función de
“configurar la sociedad”, se limita a definir los temas, tiempos y métodos de los problemas
sociales, estableciendo, así, el marco y no el resultado de procesos de política social
(Offe, 1990). Para el citado autor, la política social es la manera en que, al mismo tiempo,
el Estado busca resolver un problema inherente a su estructura interna, sin que se altere
la estructura que lo genera. Esto último lleva a considerar la tensión que entraña la noción
de Estado capitalista moderno pues, al mismo tiempo en que el Estado se constituye
como el garante de los derechos, promulgando la libertad y la igualdad de las personas,
también lo es del proceso de acumulación y de la desposesión originaria, fuente de la
dependencia y la desigualdad (Grassi, 2003). Surge, entonces, la pregunta sobre la
posibilidad de que en las sociedades contemporánes las necesidades de las personas se
resuelvan y se atenúen las desigualdades en el ejercicio de sus derechos sociales, civiles
y políticos.
La respuesta a ese interrogante radica precisamente en la contradicción
anteriormente señalada: porque así como las políticas sociales intervienen en la
producción de las relaciones sociales de dominación, también producen las condiciones
sociopolíticas e institucionales que favorecen la actuación de determinados actores
sociales en la arena de disputa del poder. Se trata de un proceso, entonces, en el que las
4
políticas sociales producen y moldean clases, actores y sujetos, y crean las bases para
las reivindicaciones directamente dirigidas al Estado (Topalov, 1979).
En conexión con los aspectos señalados, cabe preguntarse de qué manera el
cáncer de cuello uterino y de mama son reconidos por el Estado como un problema de
salud pública a resolver; cuáles han sido las condiciones histórico-políticas que
posibilitaron la inclusión del tema en la agenda de las instituciones de salud, más
específicamente, cómo surgió la política pública de prevención del cáncer génitomamario
en la Ciudad de Buenos Aires, qué problemas sociales pone de relieve, y qué actores e
intereses involucra.
La política pública de prevención del cáncer a nivel nacional
Para responder a los interrogantes planteados, resulta necesario conocer la
orientación de las políticas públicas de prevención del cáncer a nivel nacional, así como
algunos aspectos estructurales referidos a la organización política del país y el
funcionamiento del sistema de salud, que inciden en el diseño e implementación de esas
políticas. La organización política federal del país, el funcionamiento segmentado y
descentralizado del sistema de salud y, sumado a eso, el debilitamiento del Estado en su
carácter de autoridad sanitaria nacional, son factores que condicionan la existencia de un
sistema integral e integrado de salud e inciden en la configuración de políticas públicas
que continúan desarrollandose, del mismo modo que lo hacen otros ámbitos de la política
social, en forma fragmentada, asistencialista y no universal, y a partir de una dispersión
de planes y programas sociales, superpuestos y no articulados, que reproducen la propia
lógica de funcionamiento del sistema (Golbert, 2004; Rovere, 2001; Katz y otros autores,
1997).
En la Argentina, al igual que en otros países de América Latina, los fundamentos
que justifican la implementación de una política pública de control del cáncer, son de
orden epidemiológico, económico y social: las muertes por cáncer, especialmente el
cáncer de cuello uterino, reflejan con máxima crudeza la desigualdad social en salud
(Kremer, 2007; Arrosi, 2008a y 2008b). Pese a la magnitud del problema, la
implementación de acciones y estrategias en prevención recomendadas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos internacionales, se
encuentra obstaculizada por la propia estructura del sistema de salud ya mencionada. En
tal sentido, se han constatado fallas de coordinación entre la nación y las provincias, así
5
como entre la esfera pública y la privada, a lo que se agrega, las importantes brechas de
financiamiento a nivel provincial. Adicionalmente, la multiplicidad de formas que asume la
cobertura de servicios de salud de la Argentina (subsector público nacional, provincial y
municipal; obras sociales y privado) genera mecanismos de incentivos socialmente
perversos en la cobertura del cáncer, con efectos negativos especialmente en materia de
prevención. Tampoco hay articulación entre subsistemas e instituciones; y la interacción
entre los programas gubernamentales y otros actores (referentes de organizaciones
sociales, asociaciones científicas e instituciones académicas) es débil y escasa (Maceira y
Olaviaga, 2007).
Si se analiza la política pública desde el punto de vista de los programas que el
Estado destina al control y prevención del cáncer cáncer génito-mamario, se observa que,
en el ámbito nacional, hay al menos tres programas que incluyen entre sus objetivos a la
prevención de esas enfermedades: el Programa Nacional de Control del Cáncer de 1976,
el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable de 2002, y el
Programa Nacional de Prevención del Cáncer de Cuello Cervicouterino promulgado
recientemente, en junio de 2008.
El Programa Nacional de Control del Cáncer
El Programa Nacional de Control del Cáncer surgió formalmente en 1976, con
presupuesto del Tesoro Nacional. El avance de la enfermedad en el país y el déficit
asistencial del sistema de salud para enfrentarlo justificaron su elaboración (Maceira y
Olaviaga, 2007). El Programa se creó en un contexto histórico-político de represión y
censura de los derechos humanos, y numerosas coerciones y prohibiciones sobre el
cuerpo y la sexualidad de las personas; coexistentes con una omisión de políticas
públicas
de
salud
sexual
y reproductiva,
fundamentada en
la
amenaza
del
despoblamiento territorial y la inseguridad que eso podía generar para la nación (Petracci,
2004).
La elaboración de las bases del Programa Nacional de Control del Cáncer y del
proyecto de ley que le dio origen, tuvo lugar una década después de la formulación del
Programa, en 1987. El contenido de la Ley 25.611, sancionada y promulgada en 1988,
contemplaba la creación de un Instituto Nacional de Oncología para elaborar e
implementar los diferentes objetivos previstos en el campo asistencial y de la
investigación. La opinión de la mayoría de los entrevistados, al igual que algunas
6
declaraciones publicadas en la prensa (Canónico, 1996), es que esa ley nunca entró en
vigencia. Un indicador de ello es la vigencia desde hace más de veinte años del reclamo
por la construcción de dicho instituto, capaz de brindar un marco institucional al problema,
hecho que hasta el momento no aconteció.
La percepción de algunos médicos que han participado en distintas iniciativas
convocados por las autoridades del ministerio de salud de diferentes gobiernos es que el
diseño de políticas públicas se basa en copia de modelos de programas anteriores que,
en la práctica, no han tenido ningún tipo de resultado, porque se trata de medidas
coyunturales, no enmarcadas en proyectos a largo plazo. El ejemplo más contundente de
ello, son las elevadas tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino y
cáncer de mama, cuyas cifras no descendieron en los últimos años.
Si bien en el sector oncológico hay participan una gran diversidad de actores en el
diseño de estrategias de intervención, en su origen, la política pública de prevención del
cáncer, parece haber sido una cuestión menos sensible a coaliciones y grupos de presión,
como fundaciones de lucha contra el cáncer o movimientos de personas que viven con la
enfermedad; lo cual marca una diferencia respecto de otros ámbitos de la salud, como el
caso de la ley y el programa de salud sexual y reproductiva, incluyendo el VIH / SIDA, que
ha involucrado la movilización de numerosos grupos y organizaciones sociales en el
reclamo de la construcción de políticas de salud pública.
La formulación del Programa de Control del Cáncer, en cambio, constituyó una
intervención generada “desde arriba”, pues se trató de una iniciativa que contó con la
participación de expertos (médicos, representantes de asociaciones médicas y
funcionarios del ámbito de la salud) sin que, hasta el momento, se haya constado la
presencia de otros actores de la sociedad civil. En el caso particular del cáncer de cuello
uterino, los médicos y funcionarios públicos entrevistados acuerdan en que la escasa
presencia de organizaciones que se dediquen con fuerza a defender los derechos de las
mujeres con cáncer y el poco lobby en torno a estos temas, tiene que ver con que se trata
de enfermedad que afecta fundamentalmente a las mujeres más pobres, cuya posibilidad
de hacer oír sus voces, por otra parte, es menor que la de sus congéneres de los sectores
sociales medios y altos. La ausencia de una demanda clara, pronunciada por parte de
diferentes sectores de la sociedad es uno de los factores que probablemente haya
incidido en el retraso de la puesta en marcha de acciones y programas concretos.
El Programa Nacional de Control del Cáncer se desarrolla a través de diferentes
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subprogramas: el Banco de Drogas Antineoplásicas, el Programa de Detección Precoz de
Cáncer de Cuello Uterino y el Programa de Prevención Secundaria del Cáncer de Mama.
El Banco de Drogas, creado en 1980, constituye la principal actividad del Programa, a la
que destina la mayor parte de su presupuesto. Su propósito es garantizar el acceso a
medicamentos oncológicos a las personas que se atienden en los hospitales públicos y no
tienen recursos (Maceira y Olaviaga, 2007). Se trata de intervenciones orientadas a la
asistencia más que a la promoción y prevención, que son estrategias afines a un enfoque
de derechos humanos.
En sintonía con las recomendaciones de la OMS (2004) que promueve el
desarrollo de acciones preventivas de patologías para las cuales existen medidas de
detección temprana efectivas, el Programa Nacional de Control del Cáncer interviene,
aunque formalmente, en el campo de la prevención secundaria del cáncer de mama y el
cáncer de cuello uterino: en 1999 se creó una Comisión Asesora para elaborar el
Subprograma de Prevención Secundaria del Cáncer de Mama, pero transcurrieron varios
años hasta que se formalizó su existencia en 2003, sin embargo, hasta el día de hoy el
Programa continúa en la etapa de planificación y no se reconoce actividad alguna En
cambio, como se verá a continuación, el Subprograma de Detección Precoz del Cáncer
de Cuello Uterino, establecido en el año 1998, se encuentra en una situación algo más
avanzada (Maceira y Olaviaga, 2007).
El Programa Nacional de Prevención del Cáncer de Cuello Cérvicouterino
En junio de 2008, en el marco de las acciones por la Salud de la Mujer, y como
resultado de un proyecto para el mejoramiento de la política de control del cáncer de
cuello uterino, se puso en marcha el Programa Nacional de Prevención del Cáncer de
Cuello Cérvicouterino. Hasta ese momento, el programa había sido sólo un conjunto de
enunciados formales. Desde el año pasado, y por primera vez en el ámbito nacional, el
Programa cuenta con un presupuesto y un equipo de trabajo multidisciplinario que lo
constituyen como tal.
El lanzamiento fue resultado de una decisión política de dar prioridad al tema de la
prevención del cáncer de cuello uterino, que ha sido declarado una cuestión prioritaria en
la agenda de salud pública internacional. En ese clima, que favoreció el reconocimiento
social del problema por parte de las autoridades locales, diferentes actores sociales
intentan imponer sus intereses. Un ejemplo, es la presión de los laborarorios por
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implementar una vacuna contra la enfermedad, tema que ha ocupado un importante
espacio en los debates en los últimos tiempos. La creación de consensos a nivel
internacional, acompañados por la influencia de los laboratorios a nivel local, incidieron en
que el Estado se pronuncie respecto del problema.
En la denominación actual del Programa se observa el reemplazo del término
“detección” por el de “prevención”, lo cual refuerza la orientación de la política. Desde el
punto de vista de los responsables del diseño e implementación del Programa, la
prevención se define como un proceso que tiene tres componentes principales, la toma
del Papanicolau, la lectura adecuada del test y el tratamiento, sin los cuales la prevención
no sería posible.
La definición de las acciones del Programa estuvo basada en un diagnóstico de
situación del programa nacional y los programas provinciales, a cargo de expertos
convocados con tal fin. La investigación social continúa siendo una herramienta aplicada
al trabajo cotidiano del Programa. En una primera fase, el Programa está siendo
implementado en las cinco provincias que presentan la mayor tasa de mortalidad por esa
enfermedad1. Las aciones están focalizadas en las mujeres de 35 a 64 años, en situación
de vulnerabilidad social. En una segunda fase, se extenderán las acciones al resto de las
jurisdicciones nacionales. La meta del Programa es que el 80% de las mujeres de 35 a 64
años de las provincias prioritarias se haya realizado por lo menos un test de Papanicolau.
Posteriormente se prevée alcanzar la misma cobertura entre las mujeres mayores de 64
años sin cobertura de salud de esas provincias prioritarias. También se espera que el
90% de las mujeres con lesiones de alto grado por cáncer de cuello uterino hayan recibido
tratamiento dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico. El seguimiento de las
mujeres en tratamiento se concibe como una prioridad del Programa, al igual que la
creación de un registro informatizado a nivel nacional y la puesta en marcha de una red
de laboratorios capaces de analizar los Papanicolau con estándares internacionales de
calidad (publicado en el sitio web del Ministerio de Salud de La Nación).
Para alcanzar las metas señaladas, el Programa presenta diferentes líneas de
acción; si bien, en el comienzo, las intervenciones han estado centradas en optimizar la
calidad de lectura del PAP de los laboratorios de hospitales. Para ello se firmaron
acuerdos entre el ministerio de salud nacional y los ministerios provinciales, mediante los
1
Misiones, Salta, Formosa, Chaco y Jujuy.
9
cuales el Estado provee a los laboratorios insumos y equipamiento, así como capacitación
teórica y práctica en la obtención de las muestras de Papanicolau. En forma conjunta con
las
sociedades
científicas
involucradas,
también
se
comenzó
trabajar
en
el
establececimiento de mecanismos regulatorios de funcionamiento de los laboratorios, de
manera de garantizar controles internos y externos de calidad, de acuerdo con los
estándares internacionales. El argumento que justifica llevar a cabo en primer lugar estas
medidas, es el hecho de poder garantizar una respuesta adecuada frente al eventual
aumento de la la demanda de atención, meta que ocupa el segundo orden de prioridades.
Adicionalmente, pero no menos importante, los acuerdos señalados permiten lograr cierto
grado de injerencia del programa nacional en las provincias, de manera que el Estado
pueda desempeñar un papel custodial a través de determinadas funciones de monitoreo y
seguimiento en esos territorios, así como poner en marcha acciones concretas. Otro tipo
de acciones están dirigidas a adecuar las estrategias comunicacionales de manera de
hacer comprensibles los mensajes educativos a las mujeres que habitan zonas rurales del
norte y noreste del país, a quienes se ha convocado a participar de esas inicativas.
No hay, por el momento, acciones articuladas entre el Programa nacional y los
programas de las provincias no prioritarias, incluyendo a la Ciudad de Buenos Aires.
Tampoco se ha logrado incluir la participación de organizaciones no gubenamentales en
las comisiones de trabajo del Programa.
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable
El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSYPR)
fue creado en el ámbito del Ministerio de Salud en 2002, con un enfoque de derechos
humanos y una perspectiva de género. Contempla entre sus objetivos y acciones,
medidas orientadas a la detección precoz, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación
de patologías génitomamarias. Sin embargo, esas normas no hacen referencia explícita a
la difusión de información y asesoramiento, recursos sumamente importantes para la
toma de decisiones eficaces e informadas dirigidas a la prevención.
La implementación del PNSSYPR formalizó la incorporación, por primera vez en la
Argentina, de la salud sexual y reproductiva en la agenda de las políticas públicas del
Estado nacional. Pero ese recorrido no fue simple ni lineal sino que tuvo avances y
retrocesos, periodos de quietud e incertidumbre y otros de movilización muy activa y
propositiva. Pese a diferentes iniciativas locales derivadas de los compromisos asumidos
10
con la comunidad internacional2, transcurrieron varios años hasta que se sancionó la Ley
Nacional 25673, que implementó el PNSSYPR (CEDES, 2003; Petracci y Ramos, 2006).
El PNSSYPR se creó en un contexto histórico político opuesto al Programa de
Control del Cáncer en la década del setenta. El restablecimiento de la democracia en la
Argentina en 1983 generó un clima de apertura y marcó el comienzo de una etapa de
transición que comprendió el pasaje desde una monolítica etapa de restricciones y
omisiones respecto de las prácticas y acciones en salud sexual y reproductiva, a otra
etapa en la que la salud y los derechos sexuales y reproductivos fueron adquiriendo
mayor visibilidad pública, se amplió su reconocimiento como derechos humanos y se
demandó al Estado su promoción y la garantía de su ejercicio (Petracci y Ramos, 2006).
Los debates parlamentarios que tuvieron lugar entre 1995 y 2002, así como el
tratamiento del tema en los medios de comunicación y la opinión de la ciudadanía,
demuestran que las tres cuestiones conflictivas que obstaculizaron y dilataron la
promulgación de la ley nacional fueron: el aborto, la objeción de conciencia y el
reconocimiento de los derechos de los adolescentes (Petracci, 2004). El cáncer de cuello
uterino y de mama, en cambio, no constituyeron cuestiones tan relevantes como la
prevención del embarazo no planificado y el aborto; problemas a los que se les atribuyó la
mayor parte de la atención. Un hecho que parece quedar en evidencia es, entonces, que
para los sectores políticos y religiosos más conservadores de la sociedad, opuestos a la
formulación de la política pública de salud y derechos sexuales y reproductivos, la libertad
de las personas para decidir si tener hijos o no tenerlos, cuántos hijos tener y cuándo
tenerlos representaba una “amenaza” de mayor magnitud que las muertes maternas, cuya
principal causa es el aborto, y de las muertes por cáncer femenino.
Cabe advertir, sin embargo, que luego de la sanción del PNSSYPR, el cáncer
génito-mamario obtuvo una mayor relevancia pues se lo mencionó como respuesta a una
embestida contra la política publica nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable
por parte de los sectores opositores ya mencionados. Como contrapartida, doce
sociedades profesionales expresaron públicamente su apoyo a la Ley Nacional y a los
objetivos del Programa Nacional, señalando que el crecimiento de las tasas de mortalidad
por cáncer génitomamario es uno de los problemas sanitarios más importantes que
justifican el diseño e implementación de una política pública de salud sexual y procreación
2
El Cairo (1994) y Beijing (1995), así como el Pacto de San José de Costa Rica.
11
responsable (Petracci, 2004).
A diferencia de lo observado respecto de las políticas de control del cáncer, los
actores que participaron en la construcción de la política pública de salud y derechos
sexuales y reproductivos son numerosas personas, grupos, entidades y organizaciones
dentro y fuera del ámbito estatal. Las acciones de los integrantes de esos colectivos,
principalmente mujeres, estuvieron dirigidas a la elaboración de leyes, declaraciones,
solicitadas, consensos de expertos, programas, materiales de difusión, campañas y
presentaciones judiciales, cuyo objetivo fue promover la autodeterminación sexual y
reproductiva (Petracci y Ramos, 2006).
Desde el punto de vista de la acción política, fue precisamente la articulación de
apoyos de legisladores de diferentes partidos políticos, fundamentalmente mujeres, junto
con las acciones de sensibilización y la persistente lucha desarrollada por el movimiento
de mujeres, así como la toma de posición favorable por parte de algunos sectores de la
comunidad médica, de líderes de la opinión y de diversas organizaciones sociales,
incluidos representantes de la Iglesia Católica y otros cultos, lo que permitió superar la
resistencia de los sectores opositores y promovió la sanción de la Ley Nacional de Salud
Sexual y Procreación Responsable, que dio origen al PNSSYPR en 2002 (Petracci,
2004)3.
La Política pública de prevención del cáncer femenino en la Ciudad de
Buenos Aires
La Ciudad de Buenos Aires fue un distrito pionero en la formulación e
implementación de políticas y programas acorde con las recomendaciones de organismos
internacionales tendientes a garantizar el acceso universal a servicios de salud
reproductiva. También fue precursora en el monitoreo de su política pública (Petracci,
Ramos y Szulik, 2006). La Ciudad de Buenos Aires, si bien está provista de una oferta
considerable de servicios públicos de calidad y posee los indicadores socioeconómicos
Antes de la sanción de la Ley nacional en 2002, catorce provincias habían sancionado sus leyes;
cinco provincias lo hicieron después de 2002; y algunas continúan sin ley de salud sexual y
reproductiva. En la Ciudad de Buenos Aires, la Ley y el Programa de Salud Reproductiva y
Procreación Responsable, promulgados en el año 2000, contribuyeron a legitimar ciertas prácticas
que ya se venían implementando en algunos servicios de salud bajo el Programa de Procreación
Responsable desde 1986 (Petracci y Ramos, 2006).
33
12
(mortalidad infantil, tasa de desempleo, niveles de pobreza) más favorables en
comparación con el resto del país (Golbert, 2004); presenta marcadas diferencias sociales
en los comportamientos que tienen las mujeres con respecto a las medidas preventivas
en salud.
Pese a la existencia de programas preventivos gubernamentales, la prevención
mediante los exámenes de Papanicolau y mamografía es menos frecuente entre las
mujeres más pobres, con menor escolaridad, que se atienden en los servicios públicos de
salud y tienen edades más avanzadas. Con frecuencia, las mujeres de los estratos
sociales más bajos acuden a la consulta médica en forma tardía, cuando la enfermedad
ha alcanzado los estadios más avanzados. El cuadro más común son las fuertes
hemorragias genitales. Esta situación, por ejemplo, alcanza al 70% de las mujeres que
consultan por primera vez uno de los hospitales públicos analizados. Sólo el 30% restante
accede a la consulta con un diagnóstico de lesión precursora, lo que permite tratar con
éxito a la enfermedad. El hecho de que esas cifras permanezcan inalterables desde hace
casi un siglo, es interpretada como un signo de la falla de la política sanitaria.
En la Ciudad de Buenos Aires funciona el Programa PAP destinado a prevenir las
patologías génito mamarias. El Programa permite acceder en forma gratuita a la
realización de un Papanicolau, un examen físico y una mamografía en seis hospitales
públicos de la Ciudad4. También tiene el propósito de promover la difusión de los
derechos sexuales y reproductivos, incluido el VIH-SIDA, a través de las recepcionistas
que operan en los hospitales que integran el Programa.
El Programa se creó en 1998 por un convenio entre la Dirección General de la
Mujer (DGM) y la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad. En la elaboración del
proyecto participaron funcionarios gubernamentales, directores de hospitales y jefes de
los servicios de ginecología. El fundamento que dió origen al Programa fue facilitar el
acceso de las mujeres al examen del Papanicolau.
El acuerdo permitió ampliar el horario de atención para la realización de exámenes
preventivos en los seis hospitales designados para el Programa, desde las 13 hasta las
19 horas, y facilitar la obtención de turnos por medio de una línea telefónica (0800). La
designación de los hospitales se realizó por áreas geográficas, con el fin de garantizar el
acceso desde distintos sectores de la Ciudad. Tales medidas contribuyeron a disminuir los
4
Ramos Mejía, Piñero, Penna, Zubizarreta, Pirovano y Rivadavia.
13
tiempos de espera para la atención y ello tuvo como consecuencia un aumento en la
cantidad de consultas.
Durante el primer año sólo se otorgaron turnos para la realización de un
Papanicolau, sin distinción de edad. Un año más tarde, se incluyó el estudio de
mamografía sólo a mujeres de 40 años o más y a aquellas que así lo requirieran por
prescripción médica. La línea telefónica se inició como de uso exclusivo para el Programa
y, posteriormente, se amplió la cobertura a otras cuestiones, como violencia y VIH-SIDA,
sobre las cuales también comenzó a brindarse asesoramiento telefónico.
Los recursos humanos con que cuenta el Programa son escasos e incluyen al
personal de la DGM, cuya tarea es asignar turnos telefónicos, brindar asesoramiento
sobre las condiciones preparatorias para el estudio correspondiente, y recibir y
acompañar a las mujeres en los hospitales públicos, tanto a las que solicitan turnos por
teléfono como a las que concurren al hospital de manera espontánea. En cada hospital, la
atención es brindada por los médicos del servicio de ginecología.
El financiamiento del Programa está a cargo de la DGM, que designa parte de su
presupuesto al pago del salario de los empleados y el mantenimiento de la línea
telefónica. Los insumos y honorarios de los profesionales de salud son financiados a
través de la Secretaría de Salud.
Las mujeres que se atienden a través del Programa proceden de la Ciudad de
Buenos Aires y, en mayor medida, del Conurbano Bonaerense. El Programa está dirigido
principalmente a las mujeres de 18 a 45 años de edad.
La información procedente de entrevistas en profundidad realizadas en 2009 a la
actual coordinación del Programa PAP; así como los datos obtenidos en 2001 en el marco
de una investigación financiada por la Universidad de Buenos Aires a representantes de
ese mismo Programa, permiten constatar que, pese a los años transcurridos, muchos
problemas siguen sin resolver. Uno de esos problemas es la imposibilidad de extender el
Programa a los centros de salud de los hospitales participantes, así como a otros
hospitales públicos de la Ciudad.
Durante los primeros años, existieron dificultades para coordinar acciones de
difusión del Programa entre la DGM, la Subsecretaría de Comunicación del Gobierno de
la Ciudad y la secretaría de Hacienda, organismo responsable del financiamiento. En tales
circunstancias, el principal medio de difusión del Programa fueron las recomendaciones
de las propias usuarias y de los profesionales de la salud. Tampoco se llevaron a cabo
14
campañas de difusión masivas de manera sistematica, pese a que se ha comprobado su
efectividad (López y Findling, 2003).
La falta de acciones de monitoreo y evaluación, así como de producción de
información de calidad constituyen otras cuestiones a resolver. Hasta el día de hoy no es
posible conocer con certeza el porcentaje de mujeres que acceden a la atención por
medio del Programa. Tampoco se realiza desde el Programa un seguimiento de las
mujeres a las que se les ha detectado algún tipo de lesión.
Las actuales referentes del Programa de la DGM y la secretaría de Salud perciben
como un hecho positivo que, pese a las numerosas dificultades, el Programa haya tenido
continuidad a lo largo de los años. Sin embargo, existen matices, pues algunas opiniones
señalan que el Programa atraviesa un etapa de estancamiento. Un indicador de ello son
las iniciativas frustadas por introducir nuevas prácticas preventivas (colposcopía) ó
actualizar ciertos instrumentos de recolección de datos (historias cínicas). En el imaginario
prevalece la idea de que “tal como está, el Programa funciona solo”, razón que, en
ocasiones, torna innecesarias determinadas iniciativas de mejoras.
Otro problema sigue siendo la falta de coordinación y la superposición de acciones
con otras instituciones gubernamentales; intervenciones que, por otra parte, deben
enfrentar barreras administrativas, burocráticas e ideológicas, para llevarse a cabo. No
obstante ello, con el correr de los años, mecanismos informales de funcionamiento han
contribuido a que el Programa se desarrolle y a que lo haga de manera articulada con
otros programas: Plan Médicos de Cabecera, Programa de Salud Reproductiva y
Procreación Responsable, Programa de VIH-SIDA, en otros.
En el lado opuesto, la coexistencia de programas en los hospitales, en ocasiones,
también puede generar ciertas tensiones que obstaculizan el desarrollo de algunos
objetivos. Por ejemplo, se observan dificultades para articular acciones entre el Programa
de Salud Reproductiva y Procreación Responsable y el Programa PAP, especialmente
cuando se deben resolver las necesidades de mujeres en situación de extrema
vulnerabilidad social y familiar. En esos casos, algunas medidas pueden adquirir prioridad
frente a otras; tal es el caso del mayor énfasis otorgado a la prevención de embarazos no
oportunos -que en una situación contraria podrían derivar en muertes por aborto- frente a
la prevención de cáncer génitomamario y las infecciones de transmisión sexual,
incluyendo la infección por HPV (Virus del Papiloma Humano), uno de los principales
factores asociados al cáncer de cuello uterino. Al igual que lo encontrado en otros
15
estudios, el carácter prioritario que los profesionales atribuyen a la consulta por
anticoncepción, determina que la obtención de un método anticonceptivo no siempre
puede estar acompañada por la realización del examen de Papanicolau (Bianco y otras
autoras, 2006). Tampoco se ha logrado una adecuada coordinación en la ejecución de los
Programas de Salud Pública orientados a disminuir las consecuencias del cáncer génitomamario, a pesar de la aprobación formal del Programa Médico Obligatorio, del Programa
Nacional de Control de Cáncer y del Subprograma de Prevención Secundaria de Cáncer
de Mama (López y Findling, 2003).
Otro de los escollos a superar, son las limitaciones en el alcance de ciertas
acciones cuando dependen de la política e ideología del director y jefe de servicio de cada
hospital; además de estar condicionado por otros aspectos de orden estructural y
organizativo. Ello determina que no siempre existan criterios unificados. De modo que
algunos hospitales trabajan con un enfoque basado en la asistencia mientras otros hacen
hincapié en la prevención: algunos cuentan con una mayor participación de ginecólogos
que se ocupan de la atención y otros cuentan con mayor presencia de trabajadores
sociales y psicólogos en actividades de prevención. Si bien, en la diversidad se advierten
un conjunto de estrategias positivas, surge la necesidad de coordinar acciones de manera
de poder brindar una atención integral en cada una de las instituciones donde el
Programa funciona.
En la actualidad, el problema de mayor envergadura parece radicar en la propia
institucionalidad del Programa. A partir de la gestión gubernamental iniciada a fines de
2007 en la Ciudad de Buenos Aires, la continuidad de la DGM en el Programa PAP ha
estado siendo examinada, en parte, como consecuencia de las medidas del nuevo plan
de gobierno porteño orientadas a suprimir la superposición de programas en el ámbito de
la Ciudad de Buenos Aires. El argumento para quitar la participación de la DGM en los
hospitales es que en esas instituciones funcionan servicios de salud sexual y
reproductiva. Otras razones de índole política que parecen ubicarse por detrás de dichos
fundamentos es la ausencia de comunicación a nivel de los ministerios involucrados
desde hace algunos años atrás. En tal sentido, surge el interrogante acerca de la futura
vida del Programa, cuya existencia, particularidad e identidad deriva, sin dudas, de la
especificidad de las instituciones que lo componen.
La acción gubernamental desde la mirada de los médicos y referentes de
16
organizaciones de la sociedad civil
Desde el punto de vista de los médicos especialistas y referentes de
organizaciones no gubernamentales (ONG) entrevistados, el problema del cáncer de
cuello uterino, estaría ligado a tres factores: la falta de un programa de detección oportuna
efectivo y a la largo plazo, el mal funcionamiento de la infraestructura hospitalaria, y la
mala administración de los presupuestos. La manera de revertir esos problemas
implicaría, consecuentemente, la implementación de un programa de prevención dedicado
a la detección del cáncer de cuello uterino por fuera del ámbito de los servicios de salud,
es decir, en el lugar de residencia de las mujeres. En segundo lugar, para garantizar una
adecuada atención médica a las mujeres que posean un diagnóstico positivo, debería
llevarse a cabo, previamente, una ampliación y optimización de la infraestructura
hospitalaria, de manera que cada mujer pueda recibir atención médica de buena calidad y
que eso tenga lugar cerca del lugar donde vive. En tercer lugar, esto último, a su vez,
torna necesario una optimización en la administración de los presupuestos, así como una
mayor asignación de recursos humanos con acceso a salario (médicos, enfermeras,
anestesiólogos, administrativos) y de recursos físicos (por ejemplo, camas) en los
servicios de salud que así lo requieran. Entre los aspectos a mejorar, la formación médica
no se considera una cuestión prioritaria, en parte, porque se trata de un factor fácilmente
perfeccionable en comparación con los otros aspectos, aunque se señala la necesidad de
ampliar la oferta académica y los servicios de formación.
¿Por qué ese tipo de transformaciones no se han llevado a cabo hasta el
momento? Para algunos médicos con gran antigüedad en el ejercicio de su profesión,
testigos a lo largo de esos años de la situación sanitaria y la realidad política, la respuesta
es sencilla: se trata de cambios cuyos frutos exceden los tiempos de una gestión
gubernamental y, en tal sentido, aunque está constatado que son cambios
económicamente provechosos desde el punto de vista de los costos y beneficios; no son
políticamente redituables. A ello hay que agregar que las acciones orientadas a la
prevención, capaces de crear una conciencia del cuidado y de promover prácticas
preventivas en la población, requieren estar acompañadas de otro tipo de cambios
sociales y culturales, difíciles de llevar a cabo en un corto plazo, sino que por el contrario
pueden llevar mucho tiempo.
¿Qué medidas podrían contribuir a iniciar transformaciones en la dirección antes
señalada? Desde el punto de vista médico, es imprescindible la participación de médicos
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sanitaristas, con amplia experiencia asistencial, bien formados académicamente, y
reclutados en las universidades y hospitales de alta complejidad, en los espacios de toma
de decisiones de las instituciones de salud del Estado. También se considera
indispensable que el Estado garantice el acceso a la educación de las mujeres de los
estratos sociales más bajos, cuyas condiciones sociales de vida determinan la
coexistencia de innumerables barreras que dificultan la percepción de riesgos para la
salud. La educación e información son recursos que permiten tomar decisiones y, en tal
sentido, pueden promover la demanda de examenes preventivos por parte de las mujeres
de menores recursos, lo cual ayudaría a evitar las consultas tardías.
En materia de diagnóstico y tratamiento, se considera necesario reducir la
burocracia institucional existente, e implementar mecanismos que agilicen el acceso de
las mujeres con patologías oncogénitas que se atienden en los hospitales públicos a los
estudios de alta complejidad y al tratamiento; pues los largos tiempos que lleva efectuar
esos trámites son factores que conllevan a la deserción.
Para los médicos, el papel del hospital público y de las ONG en materia de
prevención, es el de brindar apoyo a los programas del Estado. La capacidad que tienen
los hospitales públicos de implementar acciones preventivas en los servicios es, en
general, limitada. La consulta médica constituye el espacio que los médicos utilizan para
difundir información sobre los signos precursores del cáncer de cuello uterino y de mama,
la posibilidad de prevenir esas enfermedades y la utilidad de las técnicas de detección. De
las entrevistas con referentes de ONG surge, en cambio, que el rol de esas
organizaciones no está tan claramente definido. Los debates que tuvieron lugar en un
encuentro de fundaciones de cáncer realizado este año en la Ciudad de Buenos Aires,
ponen de relieve que se estarían dando los primeros pasos tendientes a conformar una
red de organizaciones, capaz de efectuar demandas al Estado, así como de articular
acciones conjuntas.
Conclusiones
Si se analiza la política pública desde el punto de vista de los programas
gubernamentales, la presencia de programas que contemplan acciones orientadas a la
prevención del cáncer génitomamario, tanto en la Ciudad de Buenos Aires, como en el
ámbito provincial y nacional, indicaría que existe un reconocimiento social y político del
problema. Sin embargo, las dificultades que enfrentan dichos programas revelan que aún
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no están garantizadas las condiciones políticas, culturales e institucionales para su
efectivo funcionamiento. En consecuencia, las necesidades y derechos referidos a la
salud de las mujeres más pobres todavía no se hallan protegidas adecuadamente, lo que
pone en evidencia la débil presencia del Estado en su papel custodial.
Asimismo, la escasa presencia del Estado en áreas vitales de la salud determina
que el derecho a recibir protección y asistencia no sea percibido como tal; lo cual anula la
posibilidad de efectuar reivindicaciones al Estado. Mientras las desigualdades sociales no
se logren atenuar, la política pública del cáncer estará dirigida a un sujeto responsable, y
responsable por sí mismo, en el que recae la tarea de protegerse de la enfermedad. Todo
ello determina que quede oculta la dimensión política de la cuestión: que la prevención es
un problema de orden público y no privado, de carácter social y no individual.
Los programas que se ocupan del cáncer génitomamario son los programas de
salud sexual y reproductiva y los programas de control y prevención del cáncer. En los
procesos históricos que precedieron al surgimiento del Programa Nacional de Prevención
del Cáncer de Cuello Uterino, el cáncer génitomamario no acaparó la misma atención que
se atribuyó a otras cuestiones de salud sexual y reproductiva, como el embarazo y la
anticoncepción, que han logrado ocupar un lugar prioritario en la agenda sanitaria y
concentran la mayor parte de las acciones del sistema de salud. Antes de la puesta en
marcha del Programa Nacional, el cáncer génito-mamario fue una cuestión que sirvió a la
consolidación y reafirmación de las políticas de salud sexual y reproductiva, una vez que
las mismas fueron implementadas. En tal sentido, resulta necesario ampliar el abordaje de
la salud femenina de modo que abarque las necesidades de todas las mujeres, jóvenes y
adultas, más allá de las cuestiones relacionadas con la reproducción. Muchos de los
problemas que afectan a las mujeres no han sido culturalmente reconocidos ni
legitimados y la noción de prevención no está del todo instalada.
Existen, sin embargo, indicios que llevan a pensar que se estaría asistiendo al
comienzo de un cambio. El escenario actual resulta más positivo del que se disponía a
mediados de los años setenta, tal como lo refleja el reciente anuncio del Programa
Nacional, ya mencionado. Los objetivos y acciones del Programa revelan el pasaje de un
modelo tradicional basado en la asistencia a un modelo orientado a la prevención. En tal
sentido, y si se consideran los antecedentes de programas referidos a la salud sexual y
reproductiva, se tiene la impresión de que el éxito de las intervenciones dirigidas a
prevenir el cáncer génitomamario no sólo será posible con una clara voluntad política por
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parte de las autoridades sanitarias, sino también con una activa participación de los
movimientos sociales, especialmente el movimiento de mujeres, en el desempeño de un
papel custodial que ayude a instalar al cáncer génitomamario como un problema relevante
de la agenda pública, propiciando, asimismo, la creación de mecanismos eficaces de
implementación de acciones. En esa dirección, se espera que tanto el Estado como, la
comunidad, los médicos, los académicos, los movimientos sociales, y los diferentes
actores del mercado logren articular sus esfuerzos, para dar forma y garantizar la
continuidad de políticas públicas integrales e integradas.
Las funciones de las políticas públicas de salud no son solamente de diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad, sino que son mucho más importantes las de legitimación
social, integración social y de constitución de identidades. Las preguntas que aún quedan
por responder son numerosas y llevan a seguir profundizando en torno a los factores que
se hallan en tensión determinando avances y retrocesos de la política pública de
prevención del cáncer femenino.
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