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Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida Dr. Manuel Muñoz IVI- Alicante BLOQUE I ESTERILIDAD FEMENINA MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA Contenido 1. Resumen ............................................................................................................................... 2 2. Introducción.......................................................................................................................... 2 3. La técnica de la reducción embrionaria (técnica empleada en el IVI) ..................................... 2 4. Comentarios ......................................................................................................................... 3 5. References ............................................................................................................................ 6 6. Tablas ................................................................................................................................. 10 Tabla I. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2003. ............................................ 10 Tabla II. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2004. ............................................ 10 Tabla III. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2005. ............................................ 10 Tabla IV. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2006 ............................................. 10 Tabla V. Edad gestacional en el momento del procedimiento, y tasa de aborto de las diferentes técnicas. Revisión de la literatura. ...................................................................... 11 7. Lecturas recomendadas ...................................................................................................... 12 UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 1 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA 1. Resumen El principal medio para reducir la gestación múltiple en los tratamientos de reproducción asistida es la prevención primaria, mejorando las transferencias embrionarias en los ciclos de FIV/ICSI. La prevención secundaria, la reducción embrionaria, aunque útil y necesaria, debe ser la última alternativa. La técnica transvaginal ecoguiada es una opción excelente para el manejo y prevención de los riesgos médicos y obstétricos asociados con las gestaciones multifetales de alto grado resultantes de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida. La reducción embrionaria se debería llevar a cabo entre las semanas 8 y 9 de gestación, empleando la técnica descrita en esta lección. Lo más indicado sería emplear la reducción para dejar una gestación gemelar evolutiva. 2. Introducción Durante los últimos 25 años, las técnicas de reproducción asistida han experimentado un evidente avance tanto en número de procedimientos realizados como en la calidad de los mismos. Paralelamente se ha producido un aumento dramático en las tasas de gestación múltiple, particularmente en aquellas con un elevado número de fetos. La gestación múltiple conlleva altas tasas de complicaciones maternas y perinatales. Esta debe ser considerada como una complicación seria e importante de las técnicas de reproducción asistida (1).La reducción embrionaria (RE) en el primer trimestre se presenta como una alternativa para la prevención del embarazo múltiple que debe ser tomada en cuenta, pues que la experiencia a nivel mundial ha demostrado su eficacia y seguridad (2, 3), sin obviar los problemas éticos, psicológicos y sociológicos que su realización conlleva. 3. La técnica de la reducción embrionaria (técnica empleada en el IVI) Previamente a la realización el procedimiento, cada paciente es informada de manera detallada acerca de los riesgos del mismo, obteniéndose el correspondiente consentimiento informado. Con la paciente bajo inducción anestésica general con propofol al 10% y previa asepsia vaginal con solución de polividona yodada, se procede a visualizar los embriones con un transductor vaginal de 7,5 MHz, protegido previamente con una funda estéril y con la guía para el paso de la aguja acoplada, verificando su localización, número, tamaño y actividad cardiaca. El embrión seleccionado para la reducción es el que presenta evidente menor desarrollo anatómico en comparación con los otros embriones y/o el más accesible al transductor, de localización fúndica preferentemente. Este protocolo reduce las dificultades técnicas del procedimiento, y evita en gran medida los riesgos de sangrado o infección resultantes de la selección de un saco localizado cerca del cérvix. Se utiliza la misma aguja que usamos para la realización de la punción folicular ovárica, de 30 cm de longitud por 1.8 mm de diámetro a través de la guía acoplada al transductor ecográfico vaginal. La precisión en el procedimiento se obtiene mediante una alineación exacta con la guía de puntos en la pantalla, y la fijación suprapúbica del útero por parte de un ayudante, si las condiciones de movilidad de éste así lo requieren. Se UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 2 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA procede entonces a la punción exclusiva del área intracardiaca embrionaria hasta verificar la asistolia, momento en que acaba el procedimiento. No se utiliza la inyección intratorácica embrionaria de sustancias como ClNa o ClK. Tampoco se realiza la aspiración total o parcial del embrión ni del líquido amniótico, de tal manera que es posible visualizar adecuadamente el embrión durante todo el proceso. Después de un período medio de observación de 45 minutos, las pacientes son dadas de alta con antibioticoterapia oral y analgesia. Si la madre presenta factor Rh (-) se aplica una dosis profiláctica de gammaglobulina. En gestaciones más avanzadas, el procedimiento realizado es el mismo, aunque con un incremento de la dificultad técnica y del tiempo operatorio. El primer control ecográfico se realiza a la semana y todas las pacientes siguen un control prenatal rutinario. 4. Comentarios La incidencia de gestación múltiple, permanece inaceptablemente elevada, a pesar de que se están llevando a cabo esfuerzos para tratar de disminuir este problema. Los datos presentados por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) correspondientes al año 2003 (4), 2004 (5), 2005 (6) y 2006 (7), muestran en qué medida es importante esta problemática y en concreto, en nuestro país, las tasas de gestación múltiple se encuentran por encima de la media, datos que se muestran en las Tablas I, II III y IV. En este último registro de la ESHRE, se recogen un total de 466 procedimientos, la mayoría de los cuales se han llevado a cabo en el Reino Unido (102), ocupando España el segundo lugar con 95 procedimientos (aunque hay que tener en cuenta que países como Alemania y Francia no han comunicado sus casos de reducción embrionaria en 2006). Los datos de embarazo múltiple de 2004 recogidos por la Sociedad Española de Fertilidad continúan siendo elevados, aunque en línea descendente (8), con un 70-73% de gestaciones únicas, un 23-26% de gemelares y un 2-3.5% de triples. En los registros de 2005 al 2008 (8), se aprecian unas tasas similares en los programas de FIV-ICSI, y una disminución más evidente de gemelares en los programas de donación de ovocitos. En la revisión que la IFFS realiza (Federación Internacional de Sociedades de Fertilidad) (9) , en lo referente a la reducción fetal, establece una tasa de pérdida fetal tras la RE de un 4.7%, que contrastado que la alta morbilidad tanto de madres como de fetos en gestaciones multifetales, muestran claramente los beneficios de la reducción embrionaria en los casos seleccionados, como ya había sido establecido previamente en revisiones anteriores. En resumen, la reducción fetal es aceptada en muchos países para mejorar el pronóstico de las gestaciones multifetales. Cuando la RE es practicada por clínicos expertos, el pronóstico de la gestación mejora comparando con el desarrollo de una gestación múltiple de alto grado, aunque es la prevención primaria de la gestación multifetal, la mejor práctica. Algunos autores consideran la reducción embrionaria como una solución éticamente aceptable solo si el médico ha tomado todas las medidas razonables para prevenir el embarazo múltiple (10), pero una vez que han fallado las medidas de prevención, la estrategia para prevenir los efectos de la gestación múltiple es la reducción embrionaria. UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 3 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA Son tres las técnicas de reducción embrionaria que han sido descritas: la transabdominal, la transcervical y la transvaginal. La técnica transabdominal que se lleva a cabo entre la novena y decimocuarta semanas de embarazo conlleva la inyección de ClNa o ClK cerca o dentro del corazón fetal(11, 12). El método entraña una gran dificultad técnica, con tasas de aborto que oscilan entre el 9.6% y el 40% (3, 13-15) y de parto pretérmino entre el 20% y el 64% de los casos (13, 16, 17). La técnica transcervical consiste en la dilatación mecánica del cérvix entre la octava y la novena semanas, seguida de una aspiración embrionaria a través del cérvix utilizando una cánula de Karman, o una cánula metálica del número 8 (18, 19). Esta técnica prácticamente no se utiliza por su elevada tasa de complicaciones, incluyendo corioamnionitis (10%) (19), sangrado (33%) (18) y aborto (12-24.8%) (19-21) La técnica transvaginal se lleva a cabo entre las 7 y las 11 semanas de gestación, inyectando solución ClNa (22) o de ClK (23) dentro del tórax fetal. La inyección de este tipo de sustancias dentro del tórax fetal no está exenta de riesgo, y han sido descritos casos de anencefalia (24), o amputación límbica(25). Si la solución de cloruro potásico alcanzara accidentalmente el líquido amniótico de los embriones restantes, podría ocasionar la pérdida gestacional total (16). Recientemente ha sido llevada a cabo la técnica transvaginal con la aspiración total o parcial del embrión. Se muestra un resumen de los artículos publicados referentes a los distintos métodos de reducción embrionaria y sus tasas de aborto en la Tabla V. La aspiración total o parcial de tejido embrionario y/o líquido amniótico añade dificultades técnicas y prolongación del tiempo quirúrgico. Además, estos factores pueden dificultar la visualización de la actividad cardiaca del embrión durante el procedimiento y se ha sugerido que la aspiración del líquido amniótico pueda favorecer la separación del trofoblasto (22). Por otro lado, la punción intratorácica del embrión hasta que se verifica la asistolia disminuye el tiempo de cirugía y los riegos de una excesiva manipulación (sangrado, infección, contracciones uterinas). Se ha sugerido que el tejido necrótico que se deja in situ cuando sólo se realiza la punción ocasiona una reacción inflamatoria con secreción de prostaglandinas y citoquinas (17) y, como consecuencia, incrementa la probabilidad de amenaza de parto pretérmino y el riesgo de coagulopatía materna. Sería deseable que la reducción embrionaria sólo se practicara cuando no quedara ninguna oportunidad de que se produjera una reabsorción espontánea del embrión, cosa que ocurre entre el 16 y el 43% de todos los casos de gestación múltiple (26, 27), aunque es controvertido afirmar cuándo ocurre la reabsorción espontánea. Mientras algunos autores hablan de la 9ª a la 12ª semanas(28), otros estudios (29) afirman que el 90% de las reabsorciones espontáneas se producen hasta la séptima semana, y nunca después de la decimotercera. En lo referente a este asunto, un estudio retrospectivo de nuestro programa de donación de ovocitos muestra que el 80% de las reabsorciones espontáneas en gestaciones múltiples ocurrieron antes de la 9ª semana. UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 4 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA La baja incidencia de reabsorción espontánea observada tras la reducción puede ser explicada por el hecho de que el embrión elegido para la reducción es el que cuenta con un menor tamaño o con la actividad cardiaca más débil. Según otros estudios (30), el 79% de los embriones que a las 6 semanas tenían la actividad cardiaca comprometida terminan en reabsorción espontánea, contrastando este dato con sólo el 8% de aquellos que sufrieron la reabsorción con un tamaño adecuado a su edad gestacional. Una vez evidenciada la actividad cardiaca del embrión, hay sólo un riesgo del 5-6% de reabsorción espontánea(31), por lo que es recomendable realizar la reducción embrionaria una vez que se ha visualizado dicha actividad. El momento óptimo para llevar a cabo la reducción embrionaria es durante la octava y novena semanas de gestación, puesto que reducciones más tardías supondrían mayores dificultades técnicas, incrementarían el tiempo de cirugía y esperar más tiempo no aumentaría de manera notable la posibilidad de que se produzca la reabsorción espontánea de alguno de los embriones. La reducción embrionaria es una alternativa generalmente aceptada para gestaciones cuádruples o mayores. Pero la controversia persiste para las gestaciones triples (32-35), a pesar de que se barajan cifras de mortalidad perinatal entre el 5% y el 20% (27, 36, 37). Comparando embarazos gemelares resultantes de reducción embrionaria con otras gestaciones multifetales no reducidas, las tasas de prematuridad, bajo peso al nacimiento, morbilidad y mortalidad neonatal son menores en las primeras (38, 39). Un estudio australiano muestra que la prevalencia de parálisis cerebral es del 2.4 por mil para gestaciones únicas, 6.3 por mil para gemelares y 32 por mil para triples (40), aunque hay otros estudios que no encuentran diferencias en relación con el número de fetos en cuanto a morbimortalidad neonatal(41). Un estudio reciente del grupo de Nikolaides muestra una tasa de prematuridad del 26.7% en gestaciones triples no reducidas, comparando con el 10.4% de prematuridad en gestaciones reducidas de 3 a 2 fetos, aunque la tasa de aborto es del 8.1 versus el 4.4% comparando gestaciones con reducción y sin reducción (35). Debemos destacar que la reducción de las gestaciones triples a gemelares tiene beneficios secundarios, como la disminución de costes médicos (1, 42) y la reducción del tiempo de hospitalización materno, que consecuentemente también reduce la morbilidad de recién nacido y madre (43). A este respecto, estudiando el pronóstico de las gestaciones múltiples procedentes de fecundación in vitro, Seoud y colaboradores (1) comprobaron que el 50% de las gestaciones triples y el 75% de las gestaciones cuádruples requerían hospitalizaciones maternas de larga duración (superiores a 77 días). Existen razones adicionales de tipo social para llevar a cabo la reducción embrionaria, como son, en muchos casos, la obligación de la madre de abandonar el trabajo y la disminución de la calidad de vida después del parto triple. Desde el punto de vista psicológico, es indudable que la experiencia de sufrir una reducción embrionaria es dolorosa y estresante para la pareja, pero esa sobrecarga emocional queda superada normalmente a los dos años del procedimiento (44). La salud psicológica y la relación con los niños de aquellas madres que llegaron al parto tras la reducción de un embarazo triple, comparada con un grupo de pacientes en las que no se practicó la reducción, muestra que es UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 5 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA más satisfactoria en el grupo de las gestaciones reducidas. Las familias con embarazos triples presentaron problemas psicosociales más agudos que las familias que optaron por la reducción embrionaria. Para evitar tener que practicar reducciones embrionarias se debe tender a la limitación del número de embriones a transferir, como hemos señalado. Resultan muy interesantes las medidas que tomó el gobierno belga para reducir la tasa de gestaciones múltiples, en las cuales se ofrece a las parejas que deciden hacer una transferencia selectiva de un embrión, el reintegro de los gastos generados por el ciclo de tratamiento. Con ello se consiguió reducir las gestaciones gemelares al 50%, y las de más de dos fetos a cifras cercanas a cero (45). En este sentido, en nuestra institución tenemos limitada la cantidad de embriones a transferir a 2 embriones. Durante los dos últimos años, sólo se ha llevado a cabo una reducción embrionaria en una gestante a la que se transfirieron dos embriones y desarrolló una gestación triple dicigótica. Nosotros recomendamos las reducciones embrionarias a gestaciones gemelares, pues el riesgo obstétrico es aceptable, y la posibilidad de al menos conseguir llevar un niño a casa está prácticamente garantizada. 5. References Seoud M, Toner J, Kruithoff C, Muasher S. 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UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 8 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA Roest J, van Heusden AM, Verhoeff A, Mous HVH, Zeilmaker GH. A triplet pregnancy after in vitro fertilization is a procedure-related complication that should be prevented by replacement of two embryos only. Fertil Steril 1997;67:290-5. Macones G, Schemmer G, Pritts E, Weinblatt V, Wapner R. Multifetal reduction of triplets to twins improves perinatal outcome. Obstet Gynecol 1993;169:982-6. Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G, et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Obstet Gynecol 1994;170:874. Petterson B, Stanley F, Henderson D. Cerebral palsy in multiple births in Western Australia: genetic aspects. Am J Med Genet 1990;37:346-51. Pellicer A CF. Evaluación de los embarazos múltiples. Aspectos neonatales. 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ESPAÑA TOTAL Única 70.6 76.7 Gemelar 27.4 22 Triple 2.0 1.1 Los valores son porcentajes. En este año se comunican un total de 41 gestaciones cuádruples en todo el registro europeo. Tabla II. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2004. ESPAÑA TOTAL Única 73.1 77.2 Gemelar 25.1 21.0 Triple 1.8 1.0 Los valores son porcentajes. Se han comunicado un total de 4 gestaciones cuádruples en todo el registro europeo. Tabla III. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2005. ESPAÑA TOTAL Única 72.4 78.2 Gemelar 26.6 21.0 Triple 1.0 0.8 Los valores son porcentajes. Tabla IV. Gestaciones múltiples por técnicas de reproducción asistida con transferencia embrionaria en España y Europa. Registro Europeo año 2006 ESPAÑA TOTAL Única 80.8 86.2 Gemelar 18.9 13.4 Triple 0.3 0.4 Los valores son porcentajes. UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 10 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA Tabla V. Edad gestacional en el momento del procedimiento, y tasa de aborto de las diferentes técnicas. Revisión de la literatura. Referencia Técnica Nº Edad gestacional Shalev et al (1989) Evans et al (1994) Sebire et al (1997) Antsalkis et al (1999) Evans et al (2001) Dechaud et al. (1998) Salat-Baroux et al (1988) Bollen et al (1993) Dechaud et al (1998) Evans et al (1994) Shalev et al (1989) Mansour et al (1999) Yovel et al (1992) Itskovitz-Eldor et al(1992) Coffler et al (1999) Timor-Tritsch et al (1993) Dechaud et al (1998) Mansour et al (1999) Nuestra casuística Abd+ClK Abd+ClK Abd+ClK Abd+ClK Abd+ClK Abd C+AS C+AS VyC VyC V+ClK V+ClK V+ClNa V+As V+As V V V+As V+Pu 10 846 127 158 3182 2145 42 14 363 238 10 30 16 19 90 148 248 45 243 10-13 11.3 7-13 9-11 8-13 7-12 8-9 9.3 8-11 7.2 8-10 7-8 7.5 8-10 7.2 7.4 Tasa de aborto (%) 40.0 16.2 12.6 10.6 9.6 16.7 12.0 21.4 24.8 13.1 10.0 30.0 10.0 5.3 6.7 12.0 10.9 8.8 5.8 Abd= técnica transabdominal; As= aspiración; C= técnica transvaginal; ClK= cloruro potásico; ClNa= cloruro sódico; Pu= punción intracardíaca del embrión; V= técnica transvaginal UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 11 de 12 MÁSTER EN REPRODUCCIÓN HUMANA 7. Lecturas recomendadas Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida. M. Muñoz et al. En: Reproducción Humana. 2ª Ed. McGraw-Hill Interamericana 2002. The ESHRE Capri Workshop Group (2000) Multiple gestation pregnancy. Hum Reprod, 15, 1856-1864. Evans M, Berkowitz R, Wapner J et al (2001) Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am J Obstet Gynecol, 184, 97-103. Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S et al (2010) Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 25, 1851-1862. © 2012 – IVI Reservados todos los derechos UNIDAD 10: Reducción embrionaria tras técnicas de reproducción asistida BLOQUE I: ESTERILIDAD FEMENINA Página 12 de 12