Download Dr. José Ángel Mínguez Milio

SIMPOSIO INTERNACIONAL
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD HUMANA
INTRODUCCIÓN
José A. Mínguez Sanz
Profesor de Obstetricia y Ginecología.
Facultad de Medicina.
Universidad Católica de Valencia.
“Toda mujer, porque Dios lo ha querido, dentro de su corazón lleva un niño dormido” (Martínez
Viana)
Con ser esto una gran verdad, también lo es lo que dijo nuestro Cervantes en su Quijote “Que el
mal de quien la causa no se sabe, milagro es acertar la medicina” 1.
De esto es de lo que trataremos a continuación. Con motivo del Año de la Fe, y para dar a conocer
métodos para el tratamiento de la Infertilidad humana, que respeten la dignidad de la persona, el
Instituto de Ciencias de la Vida y la Facultad de Derecho de la Universidad Católica S. Vicente
Mártir de Valencia, han organizado un Simposio Internacional titulado “Tratamiento de la
Infertilidad Humana”
Es un tema de gran transcendencia pues afecta a un gran número de personas y además difícil de
tratar, debido a la difusión de técnicas de gran controversia. Alguna de ellas, la Fertilización in vitro
(FIV), la inyección introcitoplasmática de espermios (ICSI), la donación de óvulos o
espermatozoides, etc. han pasado en los últimos años, de ser una solución de la esterilidad, a un
sometimiento al poder técnico y económico 2.
En Julio de 2008, 30 años después de Louise Brown, la revista Nature dedica un número a las
Técnicas de Reproducción Asistida (TRA), dónde sus pioneros admiten que su pretensión no es
solo subsanar los problemas de infertilidad, sino de convertirla en alternativa a la Reproducción
normal.
Muchas de ellas han sido aceptadas a pesar de no cumplir los requisitos científicos ni éticos
elementales. Sería impensable que una técnica médica con un porcentaje tan elevado de fallos como
las que ellas tienen, pudiera ser utilizada.
Presentan además riesgos para las pacientes y su posible descendencia: hiperestimulación ovárica,
gestaciones múltiples, aumento de la diabetes y de la enfermedad hipertensiva del embarazo, mayor
intervencionismo en la madre, prematuridad, riesgos para el feto y el recién nacido y un largo etc.
que siguen todavía sin resolverse 3.
Las técnicas de TRA se han sacado además del ámbito de la pareja estable y se han abierto a
mujeres solas, de edad avanzada, parejas del mismo sexo ya sean mujeres o varones.
Debido a ello, la investigación sobre la infertilidad, diagnostico, etiología y posibles tratamientos ha
avanzado muy poco en relación a otras especialidades médicas, por ese “by pass” que se ha abierto
en la reproducción normal y que cada vez se admira más en aras de un supuesto progreso.
A pesar de todo, su eficacia es muy baja, pues las cifras de embarazo oscilan entre un 25% y un
30% en todas ellas y en todos los países.
Hay que considerar también como señala el Comité Nacional de Ética de Francia en 2010, las
consecuencias en la psique del hijo, que un día conozca que fue objeto de un contrato.
Mención aparte merece la reflexión sobre el resto de cuestiones legales y económicas, muy
importantes que se plantean con estas técnicas.
1
FERNÁNDEZ RUIZ C. La esterilidad en la historia. Ed. Rocas. 1965
LÓPEZ MORATALLA N. El precio del “milagro” de los nacimientos por las técnicas de fecundación asistida.
Cuadernos de Bioética 2012; XXIII: 423-425.
3
MÍNGUEZ J. Aspectos médicos de la Reproducción Asistida: Avances y riesgos. En: La Humanidad in Vitro,
BALLESTEROS J. (Coord.) Granada 2002.
2
1
En 2010 el Instituto CEFER de Reproducción hizo énfasis en un nuevo modelo de familia, el
Modelo ROPA (Recepción de ovocitos procedentes de socio) 4 formado por dos madre biológicas
lesbianas, una que aporta los óvulos y otra que realiza la gestación. La posibilidad de compartir
maternidad –mamá huevo, mamá vientre- había sido ya considerada antes, aceptando, las
interferencias entre madre biológica donante de óvulos y la madre uterina. Sabiendo que desde el
punto de vista del derecho, y dado que el reconocimiento de la maternidad se determina por el
parto, será la madre uterina y no la biológica la que tenga el reconocimiento legal.
Este Simposio ha estado también centrado en descubrir aquellas técnicas moralmente lícitas,
aquellas que contemplan tres bienes fundamentales: Derecho a la vida y a la integridad física,
unidad del matrimonio y respeto a los valores específicamente humanos de la sexualidad 5.
De todo ello, se ha tratado como podrán comprobar en el índice de capítulos, contando con una
magnifico elenco de Ponentes, para abordar los distintos temas.
4
MARINA S, MARINA D, MARINA F et al. Sharing motherhood: Biological lesbian co-mothers, a new IVF
indication. Human Reproduction 2010; 25: 938-941.
5
CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE. Instrucción Donum Vitae II A. 1. AAS (80) 1988.
2
PONENCIAS:
VISIÓN MÉDICA GENERAL. TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA
INFERTILIDAD HUMANA
Luis Chiva MD PhD
Head of Department of Oncologic Gynecology
MD Anderson Cancer Center
Madrid
Summary
This article reviews the current state of the incidence and treatment of human infertility, outlining
some ethical concerns on the current most frequently indicated techniques and presenting a number
of procedures that try to be respectful with the genuine nature of the sexual intercourse and the
human embryo.
Key Words
Infertility, in vitro fertilization, reproduction, insemination, bioethics
Introduction
During the last three decades, we have witnessed an overwhelming growing of different assisted
reproductive techniques within the field of human infertility. In all these years many questions have
emerged regarding the ethical limits of these treatments and the rights of patients and doctors to
push the boundaries of the commencement of the human life, putting in risk the life of millions of
human embryos.
Past last twenty years the author has been working in the area of reproductive medicine trying to
combine a scientific approach with an ethical perspective based on a Christian anthropology. More
specifically, three are the key principles that have been followed by the author while indicating
medical therapies to infertile couples: first, to encourage that a sexual relation takes place as part of
the treatment; second, to get systematically the gametes from the own couple and not from donors,
and finally to take care of the human embryos with the same respect that a human adult deserves.
This article reviews the current state of the incidence and treatment of infertility, outlining some
ethical concerns and showing a number of techniques that follows the above-mentioned key
principles.
Current epidemiologic data
For years, the definitions of sterility and infertility have been academically differentiated. In fact
they have different connotations. Sterility is defined as the incapacity of a specific couple to
conceive. Infertility however, refers to those couples that can conceive but have recurrent fetal
pregnancy losses 6. Currently, both concepts are considered the same from a practical point of
view. From the perspective of reproductive medicine, a couple is considered infertile or sterile
when a pregnancy is not achieved after trying 12 month without using any contraceptive method
(American and European Society of Reproductive Medicine). More than 90 % of couples get
pregnant after trying one year. Afterwards, the pregnancy accumulative rate increases very slowly.
This is the reason why gynecologists counsel patients to visit a specialist after trying to conceive
this period of time. The average menstrual cycle rate of success for pregnancy in humans is
approximately 20 % 7,8. This percentage is quite low comparing with many other mammals that
6
ZEGERS-HOCHSCHILD F, ADAMSON GD, MOUZON J et al. The International Committee for Monitoring
Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART
Terminology. Human Reproduction, 2009; 24 (11): 2683-2687.
7
FRANK O. The demography of fertility and infertility. En Campana A, Frontiers in Endocrinology. Reproductive
Health. Ares-Serono Symposia Publications, Roma, 1993, pp 81-91.
8
FRANK O, BIANCHI PG, CAMPANA A. The end of fertility: age, fecundity and fecundability in women. J Biosoc
Sci 1994; 26: 349-368.
3
typically reach a rate of 70-80 %. Even though, the incidence of sterility throughout the world is
very problematic to estimate, it is considered that 10 % of the couples cannot conceive. In the first
world, it is very interesting to note that the most influencing factors in increasing sterility are:
delaying the age of marriage and the late age at which the first child is found 9,10. For example, in
Spain between 1978 and 2008, the average age for marriage has increased from to 27 to 34 years
old in males, and from 24 to 31 years old in females 11. It is well known from classic sociological
studies performed in different populations not exposed to contraception that female infertility rate
decreases progressively after the age of 20 yo 12,13. The slant of this descending curve is clearly
more pronounced after 35 years old. Meanwhile the fertility rate of a population, which is the
average number of children that would be born to a woman over her lifetime, is extremely low in
the wealthiest countries. In Spain for example is 1.4, being the replacement index greater than 2 14.
Causes of infertility
The etiology of sterility has been extensively investigated. It is known that the reasons of infertility
add a similar percentage in men and women, about 30% each. In 25 % of the cases, both are
involved. And finally, the cause is unknown in 15 % of the sterile population 15. The most specific
causes of female and male infertility are shown on Table 1.
The basic infertility work up
The main role of the specialist in sterility during the first interview with the couple is to define in a
clear way and with a simple number of diagnostic tools the cause of the problem. After
investigating all the detail of the past medical history of both, is indispensable to let them
understand what is the fertility window within the menstrual cycle. Additionally it is really
important to explore if there is any essential problem at the time of the sexual intercourse. Once this
has been done, the subsequent diagnostic steps will try to recognize:
If the ovarian reserve is enough. A very simple determination on serum of FSH (follicle stimulating
hormone) and estradiol on day 3 of the cycle can provide us a fair knowledge of the remaining pool
of oocytes. Additional tests as the AMH (anti müllerian hormone) at any time of the cycle and/or a
measurement of the antral follicles on they would give us auxiliary information 16,17.
If the ovulation occurs correctly and the patient is able to identify the event in the cycle. Nowadays,
ovulation monitoring can be perfectly accomplished, even at home. Vaginal ultrasound, over-thecounter ovulation tests found in most pharmacies and self-knowledge of the main cervical mucus
changes can help the couple to determine fair exactly the time of ovulation 18.
If semen production is adequate and the spermatozoa are normal in number, capacity of movement
and morphology. The key test to study the quality of semen secretion is the semen analysis or
seminogram 19. Despite in many centers of assisted reproductive techniques (ATR) the semen is
collected by masturbation, it can be obtained in a different way. In fact, many male patients are
reluctant and refuse to follow the former procedure. There is literature enough demonstrating that
semen can be collected at the time of a normal sexual intercourse with a special semen collector
9
FRANK O. The demography...
MENKEN J, TRUSSELL J, LARSEN U. Age and infertility. Science 1986; 233:1389-1394.
11
NSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. Movimiento natural de la población 2008. Madrid, Instituto Nacional
de Estadística, 2010.
12
HERDERSHOT GE, PRATT WF. Infertility and age: An unresolved issue. Fam Plan Perspect 1982; 14: 287-289.
13
MENKEN J, TRUSSELL J, LARSEN U. Age and...
14
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. Movimiento...
15
BALASCH J. Investigation of the infertile couples: investigation of the infertile couple in the era of assisted
reproductive technology. A time for reappraisal. Hum Reprod 15; 2000: 2251-2257.
16
BALASCH J. Investigation...
17
LA MARCA A, SIGHINOLFI G, RADI D et al. Anti Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted
reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2010; 16(2):113-30
18
STIERNEMANN JJ, SAMSON A, BERNARD JP et al. Day-specific probabilities of conception in fertile cycles
resulting in spontaneous pregnancies. Hum Reprod. 2013 Jan 25.
19
World health organization (WHO) laboratory manual for the examination and processing human semen. Fifth edition.
2010.
10
4
device. It resembles a preservative but it does not contain any spermicide. The author has
suggested this way of doing to hundreds of couples, with outstanding results in terms of
applicability, compliance and satisfaction by the couple. It is important to remark that once the
semen has been obtained, it should be delivered to the laboratory in a period no longer than one
hour and in close contact with the skin, trying to maintain the temperature of the specimen 20.
Finally to demonstrate that female genital tract is morphologically normal, including the
confirmation of tubal patency. A thorough physical exam along with a meticulous vaginal
ultrasound, can rule out most of the pathologic disorders of the genital tract. A specific test, the
hysterosalpingogram, is designed to assess the patency of both tubes by instilling a radio-opaque
contrast through the uterine cervix 21,22. Laparoscopy, a diagnostic and operative minimally invasive
procedure carried out through the umbilicus is the final test to determine most accurately any
alteration, disease or condition of the internal female genitalia. It is indicated in those cases where
non invasive test fail to reveal the problem 23.
This different tools included on the basic infertility diagnostic agenda are able to identified or at
least to suspect up to 85% of the causes of infertility. The remaining 15 % of them are grouped
under the umbrella of unexplained infertility 24. The recent overgrowing of the different ARTs has
motivated today, and this is something that must be mentioned, that unlike occurs in other
specialties, many of this standard diagnostic are not ordered anymore. The reasons of this are
multiple, and can explained under the full mentality of obtaining a successful outcome by
shortcutting the standard diagnostic liturgy that is has been considered mandatory in medicine25.
Furthermore, it has published that more that 24 % of couples that were treated with ARTs were able
to conceive later without medical assistance 26. In other words, in many reproductive centers the
algorithm of treatment includes primarily any modality of in vitro fertilization (IVF) without having
had a clear understanding of what was the cause of absence of children. The principles that have
guided the systematic medical action coming from a detailed diagnostic work up followed by a step
by step medical treatment has been replaced by a different scenario where couples are conducted
under diagnosed to a complex, expensive therapy on the top pyramid of treatment.
What moves today the treatment of infertility?
It can be said that sterility treatment and more specifically IVF, has become a multibillion industry
that has left science, law, ethics, deeply at odds. The profound reasons are polyhedral and can be
summarized as follows:
 A vehement desire to have offspring that is understood by many as a basic human right.
 An irresistible rewarding effect very marked in the treating physicians.
 An unprecedented economic benefit in this field of medicine.
All these ingredients mixed together up, reveals the exact motivations that push on reproductive
medicine 27.
Conventional therapy in sterility
20
ZAVOS PM. Characteristics of human ejaculates collected via masturbation and a new Silastic seminal fluid
collection device. Fertil Steril 43:491, 1985.
21
BONILLA-MUSOLES F, SIMÓN C, SERRA V et al. An assessment of hysterosonosalpingography (HSSG) as a
diagnostic tool for uterine cavity defects and tubal patency. J Clin Ultrasound 1992; 20: 175-181.
22
CHEN YM, OTT DJ, PITTAWAY DE, et al. Efficacy of hysterosalpingography in evaluating tubal and peritubal
disease in 200 patients with infertility. Rays 1988; 13: 27-32.
23
CAMPO R, GORDTS S, BROSENS I. Minimally invasive exploration of the female reproductive tract in infertility.
Reprod Biomed Oline. 2002; 4 Suppl 3:40-45.
24
RAY A, Shah A, Gudi A, Homburg R. Unexplained infertility: an update and review of practice. Reprod Biomed
Online. 2012; 24(6): 591-602.
25
BALASCH J. Investigation...
26
TROUDE P, BAILLY E, GUIBERT J et al. Spontaneous pregnancies among couples previously treated by in vitro
fertilization. Fertil Steril. 2012; 98: 63-8.
27
SPAR DL. The Baby Business: How Money, Science and Politics Drive the Commerce of Conception Harvard
Business School Press, 2006.
5
Anovulation. The absence of ovulation or an alteration of its mechanism is by far, the most
common reason of sterility among women. It comprises 40 % of them Table 1. Similarly it is the
condition with a better prognosis. Apart from IVF, there are a variety of medical and surgical
strategies than can be primarily applied after this diagnosis. They are summarized on Table 2
Tubal factor. Tubal factor is considered regularly and direct indication for IVF. However, data on
the literature show excellent results with microsurgery in some specific situations. In fact, on the
report developed under the direction of the Practice Committee of the American Society for
Reproductive Medicine it is stated the following evidence regarding the surgical management of
tubal disorders 28:
- There is good evidence to support HSG as the standard first line test to assess tubal patency, but it
is limited by false positive diagnoses of proximal tubal blockage.
- The evidence is reasonable to recommend tubal cannulation for proximal tubal obstruction in
young women with no other significant infertility factors.
- The evidence is reasonable to recommend laparoscopic fimbrioplasty or neosalpingostomy for the
treatment of mild hydrosalpinges in young women with no other significant infertility factors.
- There is good evidence to support the recommendation for microsurgical anastomosis for tubal
ligation reversal.
Endometriosis. Endometriosis is a medical condition defined by the presence of heterotopic
endometrial tissue on other location of the anatomy. It produces an inflammatory reaction and is
associated up to a 40 % rate of sterility. Frequently it is accompanied with pelvic pain and
dyspareunia. The treatment is delineated based on symptoms, disease´s stage and other associated
fertility factors. The hormonal therapy may improves symptoms but is has not been proven to
improve fertility. There is evidence that surgical therapy has role in early stages, especially after
removing endometrial cysts greater than 4 cm. In any case, the restoration of the normal pelvic
anatomy including a meticulous adhesiolysis definitely increases the chances of getting pregnant 29.
Uterine factor. Under this title a number of heterogeneous causes are grouped including uterine
fibroids, endometrial polyps, uterine synechiae, congenital abnormalities and hostile cervical
mucus. Most of these conditions have an efficient treatment apart from IVF.
Male factor. The main causes of male infertility can be divided into the following categories:
- Sperm disorders, problems with the production and maturation of sperm are the most common
causes of male infertility. Sperm may be immature, abnormally shaped, or unable to move properly.
Normal sperm may be produced in abnormally low numbers (oligospermia) or seemingly not at all
(azoospermia). Many different conditions such as infectious diseases, endocrine or hormonal
disorders, immunological diseases, lifestyle factors and genetic diseases may cause this problem.
- Anatomical abnormalities, obstructions of the genital tract can cause infertility by partially or
totally blocking the flow of seminal fluid.
- Mitochondrial deletions, mitochondria are structures in the cell responsible for energy production.
- Liver disease, renal disease, or treatment for seizure disorders
- Other factors may arise from the defective delivery of sperm into the female genital tract, which
could be caused by impotence or premature ejaculation.
Surgical and medical treatment have demonstrated efficacy with different rates of success on the
following diseases 30:
- Hypogonadotropic hypogonadism.
- Grade III varicocele without testicular atrophy.
- Genital infections.
- Obstructive azoospermia.
28
PRACTICE COMITTEE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE. Committee
opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology. Fertil Steril. 2012; 97: 539-45.
29
HOWARD FM. Surgical treatment of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38(4): 677-86.
30
LOPUSHNYAN NA, WALSH TJ. Surgical techniques for the management of male infertility. Asian J Androl. 2012;
4(1): 94-102.
6
- Retrograde ejaculation.
In spite that hormonal therapy on cases of male infertility has been practically abandoned by most
ART centers, a Cochrane systematic review has recently showed on 2006 that compared to placebo
or no treatment, gonadotropins showed a significantly higher pregnancy rate per couple randomized
within 3 months of completing therapy (OR 3.03, 95% CI 1.30 to 7.09). Pregnancy rate was 13.4%
(19/142) in the gonadotropin group and 4.4% (6/136) in the control group 31.
Assisted Reproductive Techniques without embryo manipulation.
As it was affirmed on the beginning of the article, the author has been working during last two
decades following some ethical principles trying to respect the natural-law concepts of:
- Unity of the sexual intercourse.
- Dignity of human life since the very moment conception.
- To consider the medical therapy to infertile couples as an assistance and not as a substitution of
the conjugal act.
Therefore, besides those medical and surgical therapies commented above there are some
Reproductive techniques that perfectly follow the exposed values. These therapies are indicated
depending on the specific diagnosis and the severity of the disorder.
- Ovarian stimulation and programmed intercourse. A timed intercourse treatment cycle is
commenced and ovulation induction involves hormonal stimulation of the ovaries. Hormone
stimulation will assist in the condoled ovulation. It will also further improve the embryo's chance of
implanting successfully in the endometrial cavity 32.
- Intrauterine insemination with husband semen. Intrauterine insemination is a simple treatment,
which consists of the deposition of the sperm in an assisted way into the woman’s uterus. In this
procedure the ovulation is programmed to make the oocytes coincide temporarily with a capacitated
prepared sperm to fertilize it. In the woman there should not exist any barrier impeding the
communication of the ovary with the uterine cavity, being it necessary that at least one of the tubes
is permeable. To carry out this process it is necessary that the male present normal semen
characteristics or at least minor alterations requiring a motile sperm concentration over 4 million
mobile spermatozoids per milliliter. For years, we have been doing this technique by obtaining the
semen specimen with a seminal collector device at the time of a regular sexual intercourse. The
average time for sperm capacitation is just 2 hours since the specimen is delivered on the
laboratory. We don't use neither frozen nor donor semen. The rate of pregnancy on the literature is
of 15 % when it has been correctly indicated 33.
- Gametes transfer. There are number of reported procedures that include retrieval of oocytes to
facilitate the pregnancy and can be done following this ethical conceptions. Among them the most
well-known is Gametes intrafallopian transfer (GIFT). In 1984 the first pregnancy using gamete
intrafallopian transfer (GIFT) was achieved in a woman with unexplained infertility 34. The
development of GIFT was based on the assumption that transfer of oocytes and spermatozoa to the
Fallopian tubes would bring about optimal conditions for fertilization and early embryo growth,
resulting in a higher implantation rate. The GIFT procedure has substantially enhanced the
prospects of many couples entering assisted reproductive technique (ART) programs, and numerous
publications have confirmed its usefulness. The pregnancy rate (PR) with this technique has been
reported to range between 27% and 48%, and in 1996, 29% of deliveries per retrieval were reported
by the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology
31
ATTIA AM, AL- INANY HG, FARQUHAR C et al. Gonadotrophins for idiopathic male factor subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4).
32
ZEYNELOGLU HB, ARICI A, OLIVE DL et al. Comparison of intrauterine insemination with timed intercourse in
superovulated cycles with gonadotropins: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998; 69: 486-91.
33
MATORRAS R, OSUNA C, EXPOSITO A et al. Recombinant FSH versus highly purified FSH in intrauterine
insemination: systematic review and metaanalysis. Fertil Steril. 2011; 95(6): 1937-42.
34
ASCH RH, BALMACEDA JP, ELLSWORTH LR. Pregnancy after translaparoscopic gamete intrafallopian transfer.
Lancet 1984; 2: 1034-1036.
7
Registry 35. In spite of its good results the technique is being used less and less due probably to a
main reason. The requirement of a surgical procedure, under anesthesia. This part is obviated in
IVF. A secondary reason might be that in couples with a poor male factor, the rate of pregnancy is
as low as classic IVF in the pre-ICSI era. There are other variations of GIFT as are Low Tubal
Ovum Transfer (LTOT) and Direct Gametes Transfer to the uterus (DIRGAT) 36. LTOT implies an
ovarian stimulation, a timed sexual intercourse, a ultrasound guided oocytes retrieval and finally the
oocytes are placed within the fallopian transfer through a laparoscopy. Dirgat includes the uterine
transfer of gametes, spermatozoa and oocytes, into the uterine cavity which acts as incubator
instead of the fallopian tubes. These two last procedures are nowadays seldom used as they obtain a
low rate of pregnancy.
- Intravaginal culture of Gametes (INVO). Intravaginal culture of gametes (IVC), also called INVO
(“in vivo”), is a procedure developed by Ranoux et al in 1988 37,38, proposed as a natural alternative
option to conventional IVF. In the procedure, oocyte fertilization and early embryo development are
carried out in the vagina of the patient, inside a gas permeable device, thus the fertilization occurs
within the maternal body. The device has been ISO 10993 tested (and mouse embryos tested) to
assess toxicity and biocompatibility and has received the European Union CE mark declaration of
conformity, which is equivalent to approval by the Food and Drug Administration (FDA) in USA.
More recently the procedure is gaining supporters, especially in south America, where a recent
publication from Lucena and colleagues has shown a total of 125 attempts of IVF with an average
of 40% and 31.2%, of clinical pregnancy and live birth respectively 39. These results suggest that
INVO procedure is an effective alternative treatment option in assisted reproduction that shows
comparable results to those reported for existing IVF techniques. In our group, in Spain, we have
obtained two first pregnancies already.
- The guidelines as we apply the procedure are as follows:
 A mild ovarian stimulation is done until reaching follicular maturation.
 Ovulation is inducted.
 Semen is obtained in a normal intercourse with a Seminal Collector.
 Up to a maximum of two mature oocytes along with 50.000 spermatozoa are introduced in
the device into the vaginal cavity during 3 days. During the period of incubation the patient
keeps doing a regular life, avoiding, of course, special efforts.
 After this 72-hour culture period the INVOcell device is removed and immediately either
the oocytes or the embryo/s, in case of successful fertilization, are recognized in the device.
Instantly after, and without any manipulation or selection, all the formed embryos, if any,
one or both, are transferred to uterine cavity under ultrasound guidance.
 A post transfer progesterone therapy is ordered in common way.
Assisted Reproductive Techniques with embryo manipulation.
Currently most of the indicated ARTs are designed from different perspective. Although it is not the
goal of this article to review thoroughly IVF techniques, it is interesting to comment the sharpest
differences between these two approaches. Firstly, in IVF techniques prevail generally the goal of
efficiency. Thus, all steps are prepared to obtain a final objective, which is a baby to take home,
independently of the number of embryo losses than may occur. More specifically, sexual
35
THE AMERICAN SOCIETY FOR ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY. Assisted Reproductive
technology in the United States: 1996 results from the American Society for Reproductive Medicine/Society for
Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril 1999; 71: 798-807.
36
CHIVA DE AGUSTÍN L, MARTÍNEZ-ARENZA A, GRANADOS L et al. Pregnancy achieved by intrauterine
gamete transfer (DIRGAT) Prog Obstet Ginecol. 1999; 42: 454-6.
37
RANOUX C, POIROT C, FOULOT H et al. A new in vitro fertilization technique: intravaginal culture. Fertil Steril.
1988; 49(4): 654-7.
38
RANOUX C, POIROT C, FOULOT H et al. Intravaginal culture and embryo transfer. Rev Fr Gynecol Obstet. 1988;
83(10): 637-8.
39
LUCENA E, SAA AM, NAVARRO DE et al. INVO procedure: minimally invasive IVF as an alternative treatment
option for infertile couples. Scientific World Journal. 2012. 2012:571596.
8
intercourse is systematically avoided in this technics and it is rarely encouraged as the manner of
obtaining the semen. An aggressive protocol of superovulation accompanied by attempt to fertilize
most of the obtained oocytes is carried out. In a great percentage the cases the ovulation is
performed by intracitoplasmatic sperm injection (ICSI), either or not exists a male factor. The
newest techniques include a close computerized supervision of the first divisions during the early
embryos‘ life, being classified depending on their speed of growing and shape. A selection is made
based on their microscopic qualities and unselected embryos are commonly stored in liquid nitrogen
under a constant temperature of -196 Celsius. During this process, frequently, selected embryo to
be transferred undergo different form of manipulation including assisted hatching,
preimplantational genetic diagnosis by embryo biopsy and eugenesic selection among others. On
other hand is a normal scenario the use of providing donors gametes, especially among older
woman looking for a pregnancy 40. Moreover, homosexual couples and gestational carriers are
allowed under the some specific international legislations promoting what is called Reproductive
Tourism or Cross-border reproductive care 41. Finally, as result of the residual outcome of these
procedures an infinitude of embryos remain frozen under an uncertain future. Many of them were
classified as second class and frequently will not resist the thawing process.
In summary, infertility is a real circumstance affecting the human couple that is aggravated in the
first world by the delay on looking for offspring. A clear debate on the embryo manipulation,
embryo losses and the uncertain future of frozen embryos has been blocked. Non embryomanipulation alternatives in reproductive medicine exist and should be implemented since the offer
real solution to infertility in many situations without threatening the life of millions of human
beings.
40
2010 NATIONAL SUMMARY. Assisted Reproductive Technology (ART) Report.CDC Reproductive Health.
http://www.cdc.gov/art/ART2010
41
INHORN MC, PATRIZIO P. The global landscape of cross-border reproductive care: twenty key findings for the
new millennium. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24(3): 158-63.
9
Table 1. Causes of human infertility
Etiology of human infertility
MALE
FEMALE
BOTH
UNKNOWN
Causes of female infertility
ANOVULATION
TUBAL
FACTOR
AND/OR
ENDOMETRIOSIS
UNKNOWN
UNUSUAL PATHOLOGY
Causes of male infertility
HYPOTHALAMIC-PITUITARY
DISORDERS
PRIMARY GONADAL DISORDERS
DISORDERS OF SPERM TRANSPORT
UNEXPLAINED
MALE
FACTOR
INFERTILITY
%
30
30
25
15
40
40
10
10
1
40
20
30-40
Table 2. Strategies of treatment in chronic anovulation
Anovulation treatment
Body weight control.
Clomiphene and SERMs.
Gonadotropins.
Metformin.
Tamoxifen.
Aromatase inhibitors.
Ovarian "Drilling".
Prolactin inhibitors.
10
EFICACIA Y COMPLICACIONES MÉDICAS DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA
Guillermo López
Profesor de Obstetricia y Ginecología.
Facultad de Medicina.
Universidad de Navarra.
La OMS define la salud reproductiva como “un estado de bienestar físico, mental y social, de todos
los aspectos relacionados con el sistema reproductivo en todas las etapas de la vida”. Así mismo
la OMS define la salud como “un estado de completo bienestar físico, síquico y social". En España
la ley orgánica 2/2012 de 3 de Marzo sobre salud sexual y reproductiva define en el artículo 2 la
salud reproductiva como “la condición de bienestar físico, sicológico y sociocultural en los
aspectos relativos a la capacidad reproductora de la persona, que implica que se puede tener una
vida sexual segura, la libertad de tener hijos y de decidir cuándo tenerlos". Estos enunciados
genéricos son una utopía. Son definiciones que persisten en muchas publicaciones médicas que
repiten como “slogan” y que justifican después actos médicos como “la reducción embrionaria” en
gestaciones múltiples o el “aborto eugenésico” después del diagnóstico de anomalías embrionarias
o fetales.
Esterilidad e infertilidad son dos términos que se consideran sinónimos y hacen referencia al hecho
de no poder tener un hijo vivo de forma natural. La esterilidad afecta a un 10-15% de las parejas. La
edad en la mujer es un factor importante a tener en cuenta y así a partir de los 35 años la fertilidad
desciende paulatinamente y se acelera después de los 40 años.
Las alteraciones de la ovulación suponen el 20-25% de las causas de esterilidad. Modificaciones en
las características del moco cervical y la calidad espermática del semen interfieren la capacidad de
fecundación natural con una frecuencia estimada de un 10%. Las enfermedades tubáricas y
peritoneales, secundarias fundamentalmente a infecciones, endometriosis o ligaduras tubáricas son
causas que afectan en un 20-25% de las esterilidades. Por último en el 10-15% de las parejas
estériles no se objetiva una causa de esterilidad.
El diagnóstico de la esterilidad exige el estudio funcional y anatómico de la pareja con pruebas
específicas rutinarias y al alcance de toda consulta de esterilidad. Lo habitual en Medicina es que
una vez establecido el diagnóstico se indique el tratamiento adecuado. Sin embargo no es
infrecuente en algunas consultas de esterilidad que se recurra a técnicas de reproducción asistida sin
haber concluido los estudios diagnósticos.
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Las técnicas de reproducción asistida (T.R.A.) comprenden los procedimientos que buscan un
embarazo mediante la manipulación de óvulos, espermatozoides y/o embriones. Se establecen dos
grupos de técnicas: inseminación artificial (IA) y fertilización in vitro (FIV) con transferencia
embrionaria.
La IA homóloga o con semen de donante la emplean fundamentalmente en la esterilidad de origen
masculino, así como en los casos de alteración del moco cervical que dificulta la inseminación, con
frecuencia de causa inmunológica.
Para ser efectiva una IA debe existir permeabilidad tubárica en la mujer y ovulación, así como un
mínimo de 3 millones de espermatozoides móviles. En la esterilidad masculina con la primera
inseminación, se consiguen embarazos en un 10 %, llegando a ser del 40 % si continúan con no
menos de cuatro inseminaciones.
En la FIV obtienen óvulos maduros con la punción de folículos ováricos, habitualmente después de
estimulación hormonal ovárica. Fecundan los óvulos en el laboratorio con semen homólogo o de
donante. El óvulo puede ser obtenido (ovodonación) el mismo día en que se hace la FIV o ser
óvulos congelados. La fecundación puede producirse de forma espontánea en el laboratorio o
microinyectando un espermatozoide en el óvulo (ICSI).
11
Una vez fecundado un óvulo o varios, los embriones resultantes se transfieren al útero de la mujer.
Esto pueden hacerlo a las 24 horas e incluso esperar 5-7 días y transferir el embrión en fase de
blastocisto.
Los resultados de la FIV dependen de diversos factores: edad, tiempo y causa de la esterilidad, tipo
de estimulación ovárica para la obtención de óvulos, buena o mala respuesta a la estimulación
ovárica, capacidad receptiva del endometrio e incluso de las características del centro donde se haga
la técnica (público o privado) y de su experiencia 42,43.
La European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) registra los datos de
reproducción asistida de 36 países europeos y así mismo publica datos comparativos con otros
países. La práctica de ciclos para TRA según informe de ESHRE de 6-7-2011 fue de 525.640 ciclos
para 36 países europeos. En Estados Unidos 148.055 ciclos y Australia y Nueva Zelanda 61.929
44,45
.
En España a partir de Mayo de 2006 se crea un Registro Nacional de Actividades y Resultados de
los Centros de Reproducción Asistida, y un Registro de Donantes. Con anterioridad la Sociedad
Española de Fertilidad puso en marcha un registro anónimo, voluntario y no acreditado hasta 2008,
publicando los primeros datos de FIV e ICSI en 1996 y de Inseminación artificial en 1998.
La demanda de TRA en España calculando 10 millones de mujeres en edad fértil se estima en
65.000 ciclos anuales, 1.400 ciclos por millón de habitantes o 6 ciclos por mil mujeres en edad
fértil.
En Europa se estimó, según datos de 2008 que el número de nacimientos por TRA suponen el 3,3 %
en Suecia, 3% en Finlandia, 2,4 % en Noruega y Países Bajos, 2,4% Reino Unido, 1,9 % en
Alemania y 1,7 % en España. La ESHRE en 6-VII-2011 publicó el número de TRA con óvulos
congelados que fue de 3.284 en Italia, 325 en Finlandia y 199 en España.
La donación de óvulos de mujeres jóvenes que mejoran sustancialmente los resultados. Países con
leyes más permisivas permiten “cruzar fronteras” y supusieron en España el 30 % de los ciclos. El
gobierno francés el 4-II-2013 hizo pública una nota prohibiendo el envío a un centro de Barcelona a
las mujeres sin autorización en Francia para TRA. El centro recompensaría a los médicos que
remitieran dichas pacientes con 500 Euros.
La Sociedad Española de Fertilidad informó en el año 2008 de los tratamientos efectuados en
España a extranjeras: FIV/ICSI (599 casos), óvulos de donantes (809 casos), embriones congelados
(482 casos) y diagnóstico genético preimplantacional (29 casos). En total son 1.919 casos.
Los datos sobre la eficacia de las TRA que se pueden obtener de la consulta bibliográfica son muy
dispares. Dependen de muchos factores según las series y características de los casos (edad, tiempo
y causa de esterilidad, técnica y estado anatómico y funcional de las usuarias de las TRA). Los
resultados mejoran si se transfieren 2-3 embriones, si bien a partir de 2 embriones no se obtienen
mejores resultados y aumentan los riesgos de embarazos múltiples. Así mismo la “calidad” de los
embriones transferidos es un factor muy importante, hecho que habitualmente asocian con el
diagnóstico genético preimplantacional (selección eugenésica) 46,47,48.
42
ADAMSON GD, DE MOUZON J, LANCASTER P et al. World collaborative report on in vitro fertilization, 2000.
Fertil Steril 2006; 85:1586-622.
43
Centers for disease control and prevention. 2008 Assisted reproductive technology report (http://www.cde.gov/
ART/ART2008/index.htm)
44
ESHRE. www.eshre.on/home.
45
LUKE B, BROWN MB, WANTMAW E et al. Cumulative birth rates with linked assisted reproductive technology
cycles. N Engl J Med. 2012; 366: 2483-91.
46
Sociedad Española de Fertilidad. Registro SEF 2009. www.registrosef.com
47
THURIN A, HILLENSJO T, JABLONOWSKA et al. Elective single-embryo transfer versus double embryo transfer
in vitro fertilization. N Engl Med J 2004; 351: 2392-402.
48
TROKOUDES KM, PAVLIDES C, ZHANG X. Comparison outcome of fresh and vitrified donor oocytes in an eggsharing donation program. Fertil Steril 2011; 95: 1996-2000.
12
Teniendo en cuenta los anteriores factores puede estimarse que los éxitos en la TRA. Son desde un
30 % al 40-60% de algunos centros, según el número de ciclos de tratamiento, hasta 7 en algunos
trabajos, que muchas mujeres no toleran.
En España existen registrados 259 centros privados y 21 públicos que hacen TRA. De la mayoría no
se conocen los resultados.
COMPLICACIONES DE LAS TRA
Las TRA no están exentas de complicaciones y así la punción escogida para obtener ovocitos puede
ser causa de hemorragia intraperitoneal que en ocasiones precisa tratamiento quirúrgico. Cuanto
más depurada sea la técnica y se tenga más experiencia menor es el riesgo que se evalúa en tantos
por mil (1 o 2 casos).
Los datos que se pueden recoger en la bibliografía existente indican más complicaciones
maternales, tanto en el embarazo como en el parto, si se comparan con los embarazos naturales.
Aumenta el número de abortos, de partos prematuros; se incrementa el índice de cesáreas y son más
frecuentes los cuadros de gestosis y diabetes en los embarazos conseguidos con TRA. Por lo que se
refiere a los recién nacidos, el bajo peso, malformaciones congénitas, cromosopatías y mortalidad
perinatal se incrementan también si se comparan con los resultados de las gestaciones naturales.
Diversos factores pueden estar involucrados en estos resultados: edad de las mujeres, tratamientos
necesarios en las TRA y la manipulación de los gametos y embriones en el laboratorio.
La edad de las mujeres en el primer embarazo ha ido aumentando en las últimas décadas y se sabe,
son datos epidemiológicos, que a partir de los 35 años la fertilidad femenina disminuye y ese
descenso a partir de los 38 o 40 años aumenta de forma acelerada comprobando que las mujeres de
esas edades que son sometidas a TRA tienen peores resultados debido a la baja calidad de sus
óvulos y las tasas de embarazo mejoran si recurren a la ovodonación de mujeres jóvenes.
El síndrome de hiperestimulación ovárica es una complicación que llega a ser grave en algunos
casos. Si se obtiene un número alto de óvulos, para transferir embriones y poder congelar los
restantes, en el ciclo de estimulación hormonal, se corre el riesgo de desencadenar dicho síndrome.
Por otra parte la transferencia de varios embriones trae como consecuencia el aumento de
embarazos múltiples que ensombrece el resultado final en estos casos. Los que hacen técnicas de
TRA son conscientes que la transferencia múltiple de embriones no es aconsejable. En los
embarazos naturales el número de embarazos gemelares no llega al 1% y en ellos la
morbimortalidad perinatal se incrementa en relación con los embarazos de un solo feto. En las TRA
el número de gestaciones múltiples es del 25% y se considera como un factor de riesgo importante
y son tenidos como de “mala praxis” dadas las complicaciones apuntadas.
Para disminuir la alta de incidencia de embarazos múltiples en la TRA en muchos países se limita
por ley el número de embriones transferidos por ciclo a un máximo de 2. En España la ley de 2006
autoriza la transferencia de 3 embriones siendo la tasa de embarazos múltiples del 23,8% muy
superior a países como Suecia (7%), Finlandia (9,3%). Alemania e Italia (21,2%) según datos de la
ESHRE de 6 de Julio de 2011.
Se sabe que el número de implantaciones aumenta cuántos más embriones se transfieran, aunque
los resultados finales “niños en la cuna” son peores por las complicaciones de las gestaciones
múltiples. Esta realidad ha llevado a algunos centros a la conservación masiva de embriones para
futuras transferencias y evitar así nuevas estimulaciones hormonales para la obtención de óvulos. Si
la transferencia de alto número de embriones da lugar a gestaciones de 3 o más embriones recurren
a lo que eufemísticamente llaman “reducción embrionaria” (aborto selectivo) mediante inyección
letal intraamniótica ecoguiada.
Un problema a tener en cuenta en las de TRA es el de las repercusiones psicológicas. La
información que habitualmente se transmite a las usuarias/os de estas técnicas sobre expectativas de
éxito con mucha frecuencia no se cumplen, creando frustración en las parejas que vuelven a ser
sometidas a más intentos, a veces múltiples, para conseguir un embarazo que con frecuencia
también fracasan.
13
Es muy ilustrativo el trabajo publicado el año 2011 en el B.M.J. analizando 4102 ciclos en los que
los autores esperaban una tasa de embarazos del 53,3 % siendo la tasa real 31,2 % creando no sólo
distrés emocional en las parejas sino además frustración y elevados gastos económicos 49.
Un apartado importantísimo en el estudio de las complicaciones de las TRA y que debe de ser
tratado con el máximo rigor científico es el de riesgo de anomalías congénitas en los niños nacidos
con estas técnicas. La bibliografía es abundantísima. N. López Moratalla publica recientemente un
informe ACRE en Cuad. Bioética XXIII, 2012/2. Es una revisión exhaustiva que la autora titula:
"Riesgos para la salud de los nacidos por las técnicas de fecundación asistida. La punta de un
iceberg". En 42 páginas la autora expone el estado actual de esta cuestión, concluyendo: "Los datos
acerca de la frecuencia de malformaciones, alteraciones cromosómicas, síndromes raros, y un
largo etc., a corto y a largo plazo, en los nacidos con la intervención de algunos de los procesos
incluidos en las denominadas Técnicas de Reproducción Asistida, son una llamada de atención que
exige una responsabilidad de los profesionales y de los sistemas de control de los daños. Se
requiere una investigación urgente y cuidadosa de la salud de los ya nacidos y una información
tanto a los que acuden a las TRA como a la sociedad.
La aplicación de cualquiera de las TRA exige un diagnóstico riguroso de la esterilidad o
infertilidad de la pareja. Los riesgos para la salud de la descendencia depende solo en parte de la
calidad de los gametos. En otros casos son solo las técnicas las causantes de las alteraciones.
El factor masculino es mayoritariamente de origen genético tanto por mutaciones en los genes
como por epimutaciones. Esas alteraciones pasan a la descendencia cuando la fecundación se
fuerza por inyección de un espermatozoide al citoplasma del óvulo (ICSI). Esta técnica es la más
invasiva y la que mayor trastorno origina tanto a corto como a más largo plazo y causan un
problema intergeneracional grave. La ICSI debe desaconsejarse, e incluso negarse, si el
diagnóstico de infertilidad masculina es genético. Sin embargo es la más usada no sólo en casos
de subfertilidad, sino también por indicación de protocolo cuando se va a realizar un diagnóstico
genético previo a la implantación del embrión.
El riesgo del uso de las técnicas es mayor cuánto más invasivas son. Es elevado el número de
alteraciones epigenéticas (reguladoras de la expresión natural del genoma del embrión) que
resultan de la exposición del embrión a un ambienteartificial tanto de los ovocitos obtenidos por
estimulación ovárica como del cultivo del óvulo fecundado, o la congelación-descongelación y
reanimación del embrión previo a la implantación en el útero materno. Todo esto tiene
consecuencias directas a corto, medio y largo plazo en la vida del individuo generado por las
técnicas de reproducción asistida. Incluso en cuanto sean heredables pueden causar un problema
intergeneracional" 50.
Los riesgos de la TRA deben ser conocidos por las personas que acuden a ellas. Para tratar de paliar
las complicaciones es necesario un mejor control de la estimulación ovárica, poner límites al
número de embriones transferidos, un control de laboratorios y metodología así como la exclusión
de los métodos experimentales con embriones 51,52,53,54.
49
BOIVIN J, GRIFFITHS F, VENETIS CA. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive
technologies: metaanalysis of prospective psychosocial studies. BMJ, 2011; 342: d223.
50
LÓPEZ MORATALLA N. Riesgos para la salud de los nacidos por las técnicas de fecundación asistida. La punta de
un iceberg. Informes ACRE. Cuad. Bioética XXIII, 2012.
51
NIEMITZ EL, FEINBERG AP. Epigenetics and assisted reproductive technology: a call for investigation. Ann J
Hum Genet 2004; 74: 599-609.
52
THOMPSON JR, WILLIAMS CJ. Genomic imprinting and assisted reproductive technology: connections and
potencial risks. Semin Reprod Med 2005; 23:285-95.
53
HANSEN M, BOWER C, MILNE E et al. Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects-a
systematic review. Hum Reprod 2005; 20:328-38.
54
DE NEUBOURG D. GERRIS J, MAGELSCHOTS K et al. The obstetrical and neonatal outcome of babies born
after single-embryo transfer in IVF/ICSI compares favourably to spontaneously conceived babies. Human Reprod
2006, 21:1042-46.
14
Las Sociedades Científicas, la Comisión Nacional de control de las TRA y las comisiones de
Bioética deben conocer los resultados de los centros que practican Técnicas de Reproducción
Asistida.
Resumen:
Los resultados que publican los centros que realizan TRA son muy discordantes. La legislación de
los países es muy distinta. Las técnicas también son diferentes (FIV, ICSI, donación de gametos,
número de embriones transferidos) y la eficacia varía mucho según la técnica empleada.
Las complicaciones secundarias a la estimulación ovárica, como los embarazos múltiples o los
peores resultados perinatales, son algunas de las complicaciones de las TRA. Existen también
complicaciones sicológicas que dependen del éxito o no de la técnica, y también plantean graves
inconvenientes bioéticos.
15
EL RESPETO A LA VIDA HUMANA EN LAS TÉCNICAS DE PROCREACIÓN ASISTIDA
Justo Aznar
Director del Instituto de Ciencias de la Vida
Universidad Católica de Valencia
Es un hecho paradójico que en el mismo ámbito y al mismo tiempo se defienda y se ataque la vida
humana. Ésta, al parecer, poco congruente forma de actuar, se observa en distintas áreas médicas,
pero es especialmente evidente en relación con el aborto, la regulación de la fecundidad humana y
la fecundación in vitro.
Con respecto al aborto, se constata por la antinomia existente entre leyes que, por un lado,
promueven la defensa de la vida, como la “Declaración de los Derechos Humanos”, que en su
Preámbulo manifiesta “los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia
humana”, por lo que difícilmente pueden ser excluidos de dichos derechos los no nacidos, pues
humanos son, y por otro, se fomenta en la sociedad occidental el mayor desprecio a la vida humana
que se ha dado en la historia, los abortos, que solamente en el año 2012, superaron los 40 millones
55
.
Con relación a la regulación de la fertilidad humana, es así mismo paradójico que, por un lado, se
estén promoviendo políticas favorables a la limitación del número de hijos, lo que ha condicionado
un drástico descenso de los índices tasas de natalidad, sobre todo en los países occidentales,
ocasionando un grave problema demográfico al impedir la reposición generacional, lo que conlleva
importantes problemas sociales, que no podemos evaluar aquí, pero que especialmente se reflejan
en la inversión de la pirámide demográfica, favoreciendo el que aumente el número de personas de
mayor edad, lo que está haciendo peligrar las prestaciones sociales de nuestra sociedad del
bienestar. Para tratar de solventar este grave problema, los países occidentales están dedicando
grandes recursos económicos a promover una política natalista, especialmente centrada en estimular
el nacimiento del tercer hijo. Ambos hechos, políticas antinatalistas y dedicación de recursos
económicos para promover nuevos nacimientos, reflejan de forma incontrovertible la esquizofrenia
ideológica a la que nos estamos refiriendo.
También en el campo de la procreación asistida, y especialmente en el de la fecundación in vitro, se
da una circunstancia similar, pues son técnicas éstas destinadas a solventar el problemas de parejas
infértiles que desean tener un hijo, es decir a promover la vida humana, y por otro lado para
conseguirlo utilizan métodos que conllevan la pérdida de un gran número de embriones humanos.
Pero, antes de pasar a tratar más detenidamente este último aspecto, motivo de nuestra ponencia, me
permitiré hacer una reflexión de orden general. A nuestro juicio, el fundamento ideológico de esta
antinomia intelectual, que defiende y ataca la vida humana simultáneamente, tiene su fundamento
en la contraposición de dos derechos, el de la autonomía reproductiva de las mujeres y el derecho a
la vida, haciéndose en la mayoría de los países occidentales, prevalecer aquella sobre este último.
Se puede decir que, en general, predomina el principio de libertad reproductiva sobre el principio de
beneficencia reproductiva, que siempre debería proteger al niño concebido.
Ya en relación con la fecundación in vitro, que es el tema que específicamente nos concierne, much
has been said and written regarding the announcement, on 4 October 2010, and the subsequent
awarding of the Nobel Prize in Medicine to Robert Edwards on 10 December 2010, for his work in
the field of reproductive medicine, work which led to the first successful conception through IVF
(in-vitro fertilisation), culminating in the birth of a baby girl, Louise Brown 56. Much of what has
been said has focused on the positive aspects of this technique, and so we will not elaborate on them
here. Yet the use of IVF isn’t always associated to positive outcomes, in fact some can be said to be
negative; there is one such aspect that we believe to be the most significant: the number of embryos
–human lives–that have been lost as result of this technique.
55
56
Abortos en el mundo
STEPTOE PC, EDWARDS RG. Birth after the preimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 2: p 266.
16
To be able to support our claim that human lives are lost through IVF, we need to take as our point
of departure two biological facts. The first is that a human embryo is a living being and its
destruction is tantamount to destroying a human life; and second, that freezing human embryos is
equivalent to their destruction, for sooner or later they will eventually be destroyed unless they are
transferred to the woman's uterus for reproductive purposes, an occurrence which is rare.
Por ello, para realizar un juicio ético sobre lo que significa destruir estas incipientes vidas
embrionarias hay primero que dejar bien sentado que la vida humana se inicia con la fecundación,
algo que, a mi juicio, es un hecho biológicamente incontrovertible 57.
Naturalmente, no podemos detenernos aquí a evaluar cada uno de los fundamentos biológicos que
apoyan que la vida del ser humano se inicia con la puesta en marcha de su motor de desarrollo, tras
la fusión de los pronúcleos masculino y femenino y, que ese embrión primigenio es poseedor de la
identidad genética que lo va a determinar como un individuo concreto, y que adicionalmente a ello,
existen toda una serie de mecanismos bioquímicos y celulares que regulan su desarrollo y que no
podrían tener lugar si ese ente biológico primigenio no fuera un ser vivo organizado de nuestra
especie, pero sí referirnos a la identidad genética del embrión humano.
Es un argumento tradicionalmente utilizado en defensa de la naturaleza humana del embrión de
pocos días, afirmar que ya en el genoma del cigoto está contenida toda la información necesaria
para que ese nuevo ser se desarrolle completamente hasta su condición de ser adulto vivo de una
especie determinada. Si nada orgánico externo modifica el contenido genómico de ese individuo
biológico naciente, ya que del mundo circundante únicamente recibe mensajes que contribuyen a
regular su propio desarrollo, es difícil, por no decir imposible, establecer algún salto en su
evolución vital que pueda suponer el inicio de una realidad genómica distinta a la anterior. La
evolución de ese ser es un proceso biológico continuo que va dando lugar a las distintas realidades
fenotípicas de su desarrollo, dentro de la unidad vital que lo identifica como un único ser humano
vivo, desde la impregnación del óvulo por el espermatozoide hasta su muerte natural.
Sin embargo, identificar la individualidad de ese ser humano naciente únicamente con su genoma,
parece un concepto limitado, si no erróneo 58. En efecto, cada día existen más argumentos
biológicos para admitir que un individuo humano es algo más, seguramente bastante más, que su
código genético. En este sentido, cada vez se tiene más información, sobre mecanismos no
genéticos, epigenéticos, que influyen de forma importante en el desarrollo del embrión. Por lo que
nos parece que el ADN es necesario, pero no suficiente, para identificar a un individuo humano. No
todo está en el genoma, sino que la información genética crece con la expresión de los genes en él
contenidos, para lo cual es necesaria la activación y emisión de su programa específico de
desarrollo, programa que se va activando a medida que avanza el ciclo vital de ese individuo y que
posibilita que el nuevo ser sea capaz de iniciar la emisión completa y ordenada de los mensajes
genéticos requeridos para que su desarrollo se realice de forma ordenada y completa. Por ello, cada
día se va dando más importancia a los factores epigenéticos.
Es decir, durante el desarrollo del ser vivo se va produciendo, por interacción del genoma con su
medio, la emergencia de una nueva información génica, no expresada directamente en el genoma
primigenio. A esta información, es a lo que se denomina información epigenética. Por tanto,
cualquier expresión fenotípica de un ser viviente es el resultado del contenido génico de su genoma
y de la información epigenética que se va generando a lo largo de su propia evolución, como
consecuencia fundamental de la interacción del genoma con su medio ambiente.
Pero además de por su identidad genética, nos parece que se puede afirmar que el embrión humano
de pocos días no pueda ser considerado como un simple conglomerado celular, porque en él se dan
57
AZNAR J. Estatuto biológico del embrión humano. Valencia. Edita: Consejo de Enfermería de la Comunidad
Valenciana (CECOVA) 2013 Páginas 59-76. En: Bioética y Cuidados de Enfermería. Volumen 2. Coordinado por
Bellver V.
58
LÓPEZ MORATALLA N, SANTIAGO E, HERRANZ G. Inicio de la vida de cada ser humano ¿Qué hace humano
el cuerpo del hombre? Cuadernos de Bioética 2011/2º; 22: págs 283-308.
17
una serie de mecanismos biológicos, que a nuestro juicio, solo pueden tener lugar en un ser humano
organizado y vivo.
Entre ellos cabe destacar: 1) todos los mecanismos que regulan la emisión del programa de
desarrollo del embrión; 2) lo relativo a la denominada información de posición, es decir, la
información necesaria para el desarrollo del embrión dependiente de las interrelaciones entre sus
propias células y las de éstas con el nicho celular que ocupan; 3) el papel que la fusión de las
membranas celulares de ambos gametos, masculino y femenino, juegan en la puesta en marcha del
proceso de desarrollo embrionario y los nuevos conocimientos sobre los mecanismos que
determinan la asimetría y polaridad del cigoto, y cómo esto influye en la asignación de funciones
para cada una de sus células, así como de la asimetría espacial de los diversos órganos en el cuerpo
del embrión; 4) diversos factores bioquímicos, principalmente los niveles intra y extracelulares de
calcio, que pueden influir directamente en el desarrollo embrionario; 5) la regulación genética de
los mecanismos de diferenciación celular; 6) el diálogo bioquímico que se establece entre el
embrión, durante su paso por la trompa de Falopio, y su madre; 7) y finalmente la inhibición de la
respuesta inmunológica de la madre, que permite al embrión implantarse en su útero sin ser
rechazado.
Por todas estas razones genéticas y moleculares, nos parece que el embrión humano preimplantado,
posee todas las características necesarias para poder definirlo, como un ser vivo de nuestra especie,
a saber: a) posibilidad de poner en marcha el motor de su propia evolución biológica; b) capacidad
de autocontrol y de autodirigir su propio desarrollo; c) excitabilidad, o sea la capacidad de respuesta
ante los propios estímulos y los del medio ambiente; d) capacidad de reproducirse manteniendo las
características genéticas de sus padres; es decir, todas ellas características biológicas que definen a
una vida autónoma e individual humana.
Concretamente, con la fecundación y generación del cigoto, se produce un nuevo ser vivo de
nuestra especie, que tiene vida autónoma, distinta de la de sus padres, y que ineludiblemente seguirá
un proceso biológico continuo y sin fisuras hasta su muerte natural. Por ello, terminar con él, es
terminar con un ser humano, es un acto abortivo.
Sin embargo, siguiendo a Herranz 59, se puede afirmar que para algunos la adjudicación de una
determinada categoría ontológica a ese ser humano preimplantado no depende de su naturaleza
biológica, sino del rango que se le asigne, de la política ética que se le aplique. Según una política
de poder y utilidad solamente tendrá la dignidad que otros le concedan. Serían los parlamentos, los
padres, los medios de comunicación, los investigadores, los filósofos, la sociedad en general, quien
le conceden o no dignidad y derechos. Quienes determinan desde cuándo y hasta cuando es sujeto
de esa dignidad. En este contexto de dignidad concedida se negocia la dignidad del embrión
humano y se le despoja de ella cuando objetivos científicos, sociales e incluso personales, lo
aconsejan. Pero según una política de respeto, todo ser humano debe ser reconocido y tratado como
tal por su dignidad intrínseca que lo hace intangible, en consonancia con el imperativo kantiano que
establece que el hombre es un fin en sí mismo, por lo que nunca puede ser utilizado como medio
por muy excelentes que parezcan los fines. En palabras del Papa Benedicto XVI, en su última
Audiencia General el pasado 6 de febrero antes de presentar su renuncia al papado el lunes 11 de
ese mismo mes 60 "el origen de nuestra existencia no es lo irracional y la necesidad, sino la razón, el
amor y la libertad. Esta es la alternativa: o prioridad de lo irracional y de la necesidad o prioridad de
la razón, de la libertad, del amor. Nosotros creemos en esta posición", y en ella se fundamenta
especialmente la dignidad humana.
Once we have established our premise, de que la vida humana comienza con la fecundación y que
terminar con la vida de un embrión humano es éticamente tan negativo como terminar con una vida
adulta. We will now move on to our thesis, that IVF not only produces life, but is also associated to
a consequence, which, even though it is not a desired outcome, it is still negative—that of death.
59
HERRANZ G. Entrevista realizada por Antonio García Prieto con motivo de una conferencia impartida en Logroño
(16-II-2001)
60
BENEDICTO XVI. Audiencia General, 6 de febrero de 2013
18
But before determining the number of embryos that may be lost through the use of IVF, and the
total number of embryos lost since the technique was introduced, it is important to indicate that
from the moment the first experiments in IVF began in 1960 61, until the birth of Louise Brown in
1978 62, nine years of laboratory work transpired which entailed the destruction of an indeterminate
number of human embryos. That means that to achieve this one successful pregnancy, 100 failed
attempts were made 63.
As stated earlier, probably the most serious ethical problem associated with IVF is the great number
of human embryos that are lost.
We have based our calculations on an article which provides interesting data on the subject 64. This
study evaluated 572 ovarian stimulation cycles which yielded 7,213 oocytes, that is, 12.6 oocytes
per cycle. A total of 2,252 embryos were produced and 326 live babies were born (226 from fresh
embryos and 64 from frozen embryos). Based on these figures, the number of live babies born for
every 100 embryos was 14.47; or to put it another way, for every 100 embryos produced, 85.53
embryos were lost.
That is, 6.9 embryos are lost for every live baby born.
Moreover, and although this is of little ethical impact, it is of interest to point out that 4.6 live
babies were born for every 100 extracted oocytes.
Another study by the same group 65 analyses 191 ovarian stimulation cycles performed on 53
female donors. The donors were classified into two groups, 28 being highly successful donors, and
23 were classified as standard. The highly successful donor group yielded a total of 2,470 oocytes
from 130 cycles of ovarian stimulation. Of these, 779 embryos were produced, (342 were
transferred as fresh embryos and 437 were cryopreserved). A total of 125 live babies were born.
The standard donor group yielded 1,044 oocytes, from 61 cycles of ovarian stimulation. Of these,
336 embryos were produced; 131 embryos were transferred and 205 were cryopreserved. The total
number of live babies born was 26.
Based on these figures, a total of 1,115 embryos were produced and a total of 151 live babies were
born. Consequently, the number of live babies born per 100 embryos was 13.54, in other words, the
number of embryos lost for every 100 embryos produced was 86.46. For every live baby born, 7.38
embryos were lost. If we take both studies into consideration, then we can state that for each live
baby born approximately 7 embryos were lost.
In light of the above data, we extend our analysis to ask the following question: How many
embryos, how many human lives, have been lost due to IVF since its introduction in 1978?
It is thought that since its introduction in 1978, approximately 4.3 million babies have been
conceived through in-vitro fertilisation 66. If approximately 7 embryos are lost for every live baby
born, then approximately 30 million human embryos have been lost through IVF since 1978.
Yet, in addition to the embryos lost in cases leading to a successful birth, there are other
circumstances which also lead to a loss of human embryos. In effect, the previous calculation only
took into account the embryos lost per live baby born but there is a significant number of women
who are not able to conceive a baby through the IVF process, despite receiving several cycles of
ovarian stimulation and subsequent transfer of embryos. This means that even when the process
does not lead to a successful birth, failed IVF processes also bring about the loss of an
indeterminate number of human embryos.
61
EDWARDS RG, BAVISTER BD, STEPTOE PC. Early stages of fertilization in vitro of human oocytes matured in
vitro. Nature 1969; 221: 632-635.
62
STEPTOE PC, EDWARDS RG. Birth after..., p. 266.
63
WATTS G. News. BMJ 2010; 341: c5533
64
PATRIZIO P, SAKKAS D. From oocyte to baby: a clinical evaluation of the biological efficiency of in vitro
fertilization. Fertility and Sterility 2011; 91: 1061-1066.
65
MARTINI JR, BROMER JG, SAKKAS D et al. Live babies born per oocyte retrieved in a subpopulation of oocyte
donors with repetitive reproductive success. Fertility and Sterility 2010; 94: 2064-2068.
66
GIANAROLI L, GERAEDTS J, VEIGA A et al. The “Father of IVF” and a Founding Father of ESRHE.
Human Reproduction 2010; 25: 2933-2935.
19
In effect, approximately 50% of the women who receive three cycles of ovarian stimulation as part
of IVF treatment fail to have a child 67. If 10 or more embryos are produced during each
stimulation, and the average number of cycles per patient is at least 3, then for each patient that fails
to have a baby, approximately 30 embryos will have been lost. This figure is greater—
approximately 50—if we take into account that most clinics will give 5 cycles of treatment before
IVF is abandoned.
Additionally, if the total number of children born via IVF treatment since 1978 is 4.3 million and if
approximately 50% of the women who receive treatment are unable to give birth to a baby, even
taking into consideration that some of the pregnancies result in multiple births, at least 3 million
women failed to have a child after receiving IVF treatment since 1978. Therefore, based on the
previously calculated figure of 30 embryos lost by each woman that does not have a child via IVF
and given that approximately 3 million women have not given birth to a child through this
treatment, a total of approximately 90 million embryos have been lost through unsuccessful IVF
treatment.
That is, the total number of embryos—human lives—lost since the introduction of IVF in 1978
owing to the two circumstances mentioned above, would be 30 million + 90 million, that is, 120
million. We believe that this figure is sufficiently large, and that it should, or rather must, be taken
into consideration when ethically evaluating this practice.
To help us gauge the magnitude of the number of human lives lost through this procedure, we
thought it would be enlightening to compare it to the number of human lives lost to Aids since its
discovery in 1981: approximately 25 million 68. That is, over a comparable length of time, five
times more lives have been lost through IVF than from Aids, one of the most devastating pandemics
of the last quarter of the 20th century and still a serious concern today.
Conclusión
Aunque la valoración moral de las técnicas de procreación asistida será motivo de la Conferencia de
Clausura de este Simposio, no quiero dejar pasar la ocasión de hacer una última reflexión ética.
Parece, por encima de cualquier opinión de carácter personal, que la enorme pérdida de embriones,
vidas humanas, que a la fecundación in vitro acompaña hace que moralmente esta práctica no pueda
ser calificada como éticamente positiva; pero creo que no será un juicio correcto si la catalogación
moral negativa que la procreación asistida merece la hiciéramos defender únicamente de la ya
comentada pérdida de embriones. En efecto, es posible que puedan surgir modificaciones de las
técnicas de fecundación in vitro que eviten la pérdida de embriones humanos, como por ejemplo ya
ocurre con la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), lo que podría llevar a la
conclusión de que su limitación ética habría desaparecido, circunstancia muy alejada de la realidad,
pues la gran dificultad moral de las técnicas de procreación asistida radica, al margen de otras
circunstancias como es el momento actual la pérdida de embriones humanos, en que se produce la
vida humana fuera del contexto de la relación conyugal, de la donación de amor entre un hombre y
una mujer, único caldo de cultivo en el que la vida humana, por su propia dignidad, merece ser
iniciada. Esto será tratado más profundamente en la Conferencia de Clausura de este Simposio, pero
a guisa de receta simplificada se podrá afirmar que las únicas técnicas moralmente aceptables para
proporcionar un hijo a las parejas con problemas de fertilidad son aquellas que facilitan la
fecundación, ayudando a que el esperma llegue en las mejores condiciones al aparato genital
femenino, pero ello siempre sin romper la unidad del acto conyugal.
67
GNOTH C, MAXRATH B, SKONIECZNY T et al. Final ART success rates: a 10-year survey.
Human Reproduction 2011; 26: 2239-2246.
68
COHEN MS, HELLMAN N, LEVY JA et al. The spread, treatment, and prevention of HIV-1: evolution of a global
pandemic. The Journal of Clinical Investigation 2008; 118: 1244-1254.
20
LA MICROCIRUGÍA TUBÁRICA COMO TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
HUMANA
Dr. José Ángel Mínguez Milio
Consultor del Servicio de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina
Universidad de Navarra
Entre un 25-35% de la esterilidad de origen femenino, tiene su origen en las trompas de Fallopio69.
Además, un 20-30% de las mujeres que se han sometido a esterilización tubárica, manifiestan
posteriormente su deseo de ser madres nuevamente 70.
Las trompas de Fallopio fueron descritas en el siglo XVI por Gabrielle Fallopio. Médico y
anatomista italiano nacido en Padua, gozó de gran reputación en su época aportando numerosos
hallazgos a nivel de la Anatomía humana.
Las trompas son órganos altamente especializados. Se trata de un canal músculo-membranoso, de
unos 7-14 cm de longitud, con varias capas. La más externa es una serosa peritoneal. En el medio la
capa muscular e interiormente una mucosa con pliegues y cilios. La porción distal de las trompas,
las fimbrias, captarán el ovocito tras la ovulación. Este será transportado por los cilios de la mucosa
y las contracciones de la musculatura hacia la zona ampular donde tendrá lugar la fecundación. Las
secreciones tubáricas capacitarán a los espermatozoides para que sean capaces de fecundar al
ovocito y posteriormente nutrirán al embrión en sus primeras etapas del desarrollo, transportándolo
hasta la cavidad uterina, donde tendrá lugar la implantación. El problema, por tanto, no se limita a
que las trompas sean permeables, aunque esto es fundamental.
Por lo tanto, una paciente con esterilidad de origen tubárico debe enfrentarse a la siguiente
disyuntiva; ¿Fertilización in vitro (FIV) o cirugía reparadora?
Tradicionalmente, los problemas en las trompas de Fallopio se resolvían con cirugía. Desde la
irrupción de las técnicas de reproducción asistida, y en concreto la FIV, la cirugía ha perdido en
parte su protagonismo. Las razones que han llevado a esto son de diversa índole. Algunas, técnicas,
ya que la cirugía requiere de gran entrenamiento para obtener resultados satisfactorios. Otras,
económicas, habiéndose convertido, en ocasiones, las técnicas de reproducción asistida en un
negocio tremendamente rentable. Otras veces la propia presión ejercida por la paciente que desea
resultados inmediatos y no quiere esperar el tiempo necesario tras la cirugía para que un embarazo
ocurra. En cualquier caso, estas razones no siempre han respondido a la pregunta ¿qué es mejor
para mí, Doctor?, ¿qué da mejores resultados? ¿qué problemas hay detrás de cada una de las
opciones?....
Y ¿qué es mejor?, podríamos preguntarnos. La respuesta es que no hay estudios randomizados, que
comparen la eficacia de la cirugía con la FIV o incluso con el tratamiento expectante 71.
Sin embargo, existe una razonable evidencia de que la cirugía puede ser altamente efectiva en
pacientes seleccionadas 72,73,74.
¿Qué puntos fuertes tiene la cirugía? La cirugía reconstructiva es un procedimiento curativo,
destinado a restaurar la fertilidad de manera permanente mediante una única intervención. Después
de una cirugía exitosa, son posibles nuevos embarazos sin necesidad de una nueva terapia para cada
ciclo. La restauración anatómica, no platea problemas deontológicos. El efecto psicológico para la
69
PANDIAN Z. Surgery for tubal infertility. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD006415
SMIDT JE. Requesting information about and obtaining reversal tubal sterilization findings from de U.S.
Collaborative Review of Sterilization. Fertil Steril 2000; 74: 892-8 (level III)
71
PANDIAN Z. Surgery...
72
SCHIPPERT C. Is there still a role for reconstructive microsurgery in tubal infertility? Current opinión Obstet
Gynecol 2011, 23:200-205.
73
ZAREI A. Reconstructive, organ preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to in vitro
fertilization. Fertil Steril 2010; 93: 1359-61
74
The Practice Committe of the American Society for Reproductive Medicine. Commite Opinion: role of tubal surgery
in the era of assisted reproductive technology. Fertil Steril 2012; 97:0015-0282.
70
21
pareja, de ser capaces de concebir un hijo tras una relación sexual normal, no puede ser ignorado. El
coste económico de la intervención, viene a ser similar al de un ciclo de FIV. Los riesgos derivados
del procedimiento, incluyendo cirugía y anestesia son habitualmente muy bajos. Los del embarazo
son similares a los de la población general, no siendo así los de los embarazos conseguidos
mediante FIV, como ya se ha comentado en intervenciones anteriores y se encuentra ampliamente
recogido en la literatura 75,76,77.
Con respecto a la cirugía, los puntos débiles serían, que los resultados son altamente dependientes
de la experiencia del equipo quirúrgico,
La candidata ideal sería una paciente joven (< 37 años), excepto en el caso de la repermeabilización
tras ligadura, en que las mayores a esta edad también tienen buenos resultados, con lesión
localizada en un segmento concreto de la trompa, con una longitud tras la reparación de al menos 4
cm. Es necesaria la presencia de la porción distal (fimbrias), y sin otros factores de esterilidad
asociados, como disfunción ovulatoria severa o esterilidad de origen masculino.
Cuando nos enfrentamos a una pareja con un problema de esterilidad, lo primero que debemos
plantear es un diagnóstico adecuado. Todo buen diagnóstico comienza con una adecuada
anamnesis. La historia previa de embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
endometriosis o cirugía pélvica, aumenta la sospecha de esterilidad de origen tubárico. La
evaluación del factor tubárico, permeabilidad y función, es un punto clave en la valoración de la
paciente estéril. Todos los métodos disponibles para evaluar las trompas tienen limitaciones, lo que
hace que frecuentemente se necesiten varios de ellos.
La histerosalpingografía (HSG) es un método sencillo y poco traumático, por lo que debe ser la
primera elección. Consiste en hacer una radiografía del útero al que previamente se le ha
administrado un medio de contraste radioopaco a través de una cánula que se introduce por el
cérvix uterino. Nos muestra la cavidad uterina, así como la luz tubárica, hasta ver pasar el contraste
a la cavidad peritoneal. La ventaja de esta prueba es que cuando resulta normal, prácticamente
descarta patología a nivel tubárico. Cuando es anormal o presenta dudas, debe darse un paso más en
el diagnóstico, siendo el “gold standard” la laparoscopia diagnóstica. La laparoscopia está indicada
si hay evidencia o alta sospecha de endometriosis, adherencias anexiales o enfermedad tubárica
significativa, sobre todo en pacientes jóvenes y sin otros factores de esterilidad añadidos.
En cuanto a los diagnósticos más habituales, a nivel proximal lo más común es encontrar una
obstrucción temporal debido a un espasmo muscular, lo que supone un falso positivo. Más del 60%
de las obstrucciones proximales se deben a esta situación 78, lo que no requiere ningún tratamiento.
En otras ocasiones encontramos tapones debidos a moco o detritus, así como pequeños pólipos,
miomas o endometriosis. La afectación proximal más severa se debe a una salpingitis ístmica
nodosa (SIN).
La afectación distal suele ser debida a una enfermedad pélvica inflamatoria, ya sea por una
infección, cirugía previa o endometriosis. Ocasiona lo que se conoce como un hidrosalpinx, que es
un acúmulo de líquido en el interior de la trompa que ocasiona su engrosamiento, pudiendo llegar a
distintos tamaños, y en ocasiones lesionando la mucosa o la muscular de la propia trompa.
Las lesiones en el tercio medio son debidas o bien a un embarazo ectópico, o a una ligadura tubárica
previa.
75
WISBORG K, INGERSLEV HJ, HENRIKSEN TB. IVF and stillbirth: a prospective follow up study. Hum Reprod
2010; 25:1312–1316.
76
BERTELSMANN H, DE CARVALHO GOMES H, MUND M, et al. The risk of malformation following assisted
reproduction. Dtsch Arztebl Int 2008; 105:11–17.
77
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Canada (SOGC); Reproductive Endocrinology Infertility Committee of the Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC). Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology. J Obstet Gynaecol
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78
HONORE GM. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril 1999. 71;5:785-795.
22
La afectación bilateral o masiva de la trompa tiene mal pronóstico en cuanto a la posibilidad de
reparación.
Una vez diagnosticado el problema, hay diversas opciones de tratamiento según cada caso. En el
caso de un bloqueo proximal, las opciones serían la repermeabilización transcervical o la
anastomosis tubocornual.
La repermeabilización transcervical es un procedimiento ambulatorio que consiste en la
cateterización selectiva de ambos ostium tubáricos, en un procedimiento radioguiado, a través del
cérvix uterino, mediante una guía diseñada a tal efecto y que permite diagnosticar y tratar pequeñas
obstrucciones debidas al acúmulo de secreciones o adherencias laxas. Es un procedimiento que en
general es bien tolerado siendo posible la sedación si la paciente la demanda. Habitualmente se hace
en fase folicular. Las complicaciones del procedimiento son muy pocas y habitualmente sin
consecuencias (3-11% perforaciones tubáricas).
Un metaanálisis 79 de estudios en los que se trata a pacientes con obstrucción proximal mediante
cateterización selectiva, muestra que la obstrucción se supera en el 85% de los casos y el 50% de
estas pacientes queda gestante. Aproximadamente 1/3 de las trompas abiertas, vuelven a ocluirse.
Otra revisión, con más de 1400 pacientes de diversas series encuentra que consiguen recanalización
en el 80% de las pacientes y que aproximadamente el 30% del total quedan gestantes 80.
En caso de no ser posible la recanalización transcervical, está indicada la resección de la zona
dañada y la anastomosis tubo-cornual, esto es, unir mediante microcirugía la zona distal sana al
cuerno uterino. Una revisión reciente de la Cochrane, muestra una alta tasa de gestaciones en
estudios de cohortes y series de casos 81. Un trabajo clásico muy conocido, arroja una tasa de
nacidos vivos con un seguimiento de más de tres años del 53% 82. Factores de mal pronóstico tras la
cirugía serían una longitud de trompa corta, inflamación crónica o endometriosis.
Otro estudio de revisión, muestra la mejoría en los resultados usando técnicas de microcirugía
(58,9% de gestaciones) frente a la macrocirugía (36,5%) 83. Otro estudio con 68 pacientes del grupo
de Hamburgo (Dra Schippert) muestra unos resultados de anastomosis tubárica (excluyendo
reversión tras ligadura) del 56% de embarazos intrauterinos 84.
Otro procedimiento útil en la esterilidad de origen tubárico es la adheriolisis. Se trata de liberar o
extirpar las adherencias que afectan a las trompas, ovarios y/o útero, dificultando su función
normal. Habitualmente se hace mediante abordaje laparoscópico, lo que supone una menor
agresividad. Las tasas de embarazos intrauterinos tras adheriolisis microquirúrgica varían
ampliamente según los estudios (20-80%), fundamentalmente por emplear distintos criterios para
evaluar a las pacientes. No existe ningún procedimiento de valoración estandarizada del daño
tubárico que esté universalmente aceptado. Los peores resultados se dan en pacientes con
adherencias firmes y afectación amplia de las trompas. Un estudio con 147 pacientes a las que se
realizó adheriolisis por laparotomía, presentaba una tasa acumulada de gestaciones del 40% frente
al 8% del grupo no tratado. El seguimiento era de 12 meses 85. En el trabajo de la Dra Schippert de
Hamburgo, la tasa de embarazos tras adheriolisis fue del 42,2% 86. En otro trabajo reciente 87, se
79
HONORE GM. Pathophysiology...
THURMOND A S, MACHAN L.S. A review of selective salpingography and Fallopian Tube Catheterization .
Radiographics 2000; 20: 1759-1768
81
JOHNSON N. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization (review). Cochrane
Database Syst Rev 2010; 1:CD002125
82
PATON PE. Microsurgical reconstruction of the proximal oviduct. Fertil Steril 1987; 47: 35-39.
83
HONORE GM. Pathophysiology...
84
SCIPPERT C, BASSLER C. Reconstructive organ preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to
in vitro fertilization. Fertil Steril 2010: 93: 1359-61.
85
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adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1990 Feb; 162(2): 354-7.
86 SCIPPERT C, BASSLER C. Reconstructive...
87
FEINBERG FC. Infertility surgery is dead: only the obituary remains? Fertil Steril 2008; 89: 232-236.
80
23
consigue una media de gestaciones del 40% siendo mucho mejores los resultados en casos de
adherencias leves (75%) que en el de severas (33%).
Cuando la oclusión de las trompas se produce a nivel de las fimbrias, se produce lo que se conoce
como hidrosalpinx, esto es, la distensión de la parte más distal de la trompa de Fallopio debido al
acúmulo de líquido condicionado por la oclusión. No todas las situaciones de hidrosalpix son
igualmente reparables. Según la sociedad americana de medicina reproductiva (ASMR) se
consideran situaciones de buen pronóstico aquellas sin adherencias firmes y/o extensas, trompas no
muy dilatadas (<3 cm), pared delgada y flexible con endosalpinx grueso y con pliegues conservados
88
.
Los procedimientos que se pueden llevar a cabo son la salpingoneostomía (cuando hay que abrir
completamente una obstrucción) o la fimbrioplastia (en caso de fimosis a nivel de las fimbrias). En
cualquiera de los casos, las técnicas microquirúrgicas han mejorado enormemente los resultados.
Normalmente, los mejores resultados se obtienen tras la fimbrioplastia ya que esta se realiza en
trompas menos dañadas. Un estudio que evalúa los resultados tras tratamiento del hidrosalpinx con
laparoscopia, encontró mejores resultados en pacientes con buen pronóstico (58-77% de embarazos
intrauterinos con 2-8% de ectópicos) frente a las de mal pronóstico (0-22% intrauterinos y 0-17%
de ectópicos) 89. Otro estudio que evaluaba de forma prospectiva la tasa de gestación en función del
pronóstico del hidrosálpinx utilizando técnicas de microcirugía, encuentró 59% embarazos a
término con 4% ectópicos en pacientes con buen pronóstico, frente a 3% embarazos a término y
16% ectópicos en las de mal pronóstico 90. El grupo de la Dra Schippert encuentra una tasa de
gestación intrauterina del 54,6% tras fimbrioplastia y del 34,6% tras salpingoneostomía 91:
Un metaanálisis reciente muestra tasas de gestación similares tras salpingoneostomía/fimbrioplastia
según se realicen por laparotomía (43,7%) o laparoscopia (41,6%) 92. Siendo ésta última menos
agresiva, parece la técnica adecuada a emplear.
Ya hemos comentado antes, que un porcentaje no despreciable (25%) de mujeres con ligadura
tubárica, manifiesta nuevos deseos de gestación. Las razones son múltiples y ya bien conocidas.
Hay abundante evidencia científica que respalda la eficacia de la microcirugía como tratamiento de
elección en estas situaciones, con tasas de gestación entre 40-97% 93,94. Las razones de tanta
disparidad en los datos, se han estudiado a fondo, siendo la más destacable la edad de la paciente 95.
En cuanto al abordaje, no hay adecuados estudios randomizados entre laparoscopia y laparotomía.
En general los resultados son mejores en los procedimientos realizados mediante minilaparotomía
(y usando técnicas de microcirugía) que por vía laparoscópica 96. El tiempo es mucho menor en
minilaparotomía. Recientemente han aparecido algunos trabajos (no randomizados), comparando el
uso del robot Da Vinci con las técnicas de microcirugía 97. Aportan tasas de gestación similares, con
más tiempo de cirugía y recuperación algo más corta en los casos del robot.
88
Diagnostic evaluation of the infertile female: a committe opinión. .. Fertil Steril 2012; 98: 0015-0282.
MILINGOS SD. Laparoscopic treatment of hydrosalpinx: factors affecting pregnancy rates. J Am Assoc Gynecol
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90
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prospective study. Fertil Steril 1986; 45.
91
SCIPPERT C, BASSLER C. Reconstructive...
92
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93
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94
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95
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96
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97
RODGERS AK, FALCONE T. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. Obstet
Gynecol 2007; 109: 1375-80
89
24
Las conclusiones de esta revisión son las siguientes:
1. La cirugía tiene un lugar en el tratamiento de la infertilidad de origen tubárico.
2. Hay evidencia razonable para recomendar la repermeabilización transcervical, para tratar
obstrucciones proximales en mujeres jóvenes sin otros factores de infertilidad significativos.
3. La anastomosis tubo-cornual se ha demostrado altamente efectiva en pacientes
seleccionadas.
4. Hay evidencia razonable para recomendar la adheriolisis, fimbrioplastia y
neosalpinguectomía, en pacientes sin otros factores de infertilidad significativos.
5. Hay evidencia fuerte para recomendar la anastomosis microquirúrgica para la reversión de
la esterilización tubárica, incluso en pacientes mayores de 40 años.
6. Las pacientes deben ser informadas adecuadamente para que participen en la decisión
tomada.
25
APLICACIÓN DE LOS CICLOS SEXUALES FEMENINOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
INFERTILIDAD HUMANA
Ana Otte
Médico. Especialista en Métodos de Reconocimiento de la Fertilidad Humana.
Instituto de Ciencias de la Vida.
Universidad Católica de Valencia.
Introducción
Siempre se ha destacado en los métodos naturales de la regulación de la fertilidad (MNRF) su
utilidad, tanto para evitar o posponer un embarazo, como para buscarlo. Esto último se ha tenido
menos en cuenta, pero en los últimos años están apareciendo cada vez más trabajos científicos que
evalúan su utilidad en los estudios de las alteraciones de la fertilidad.
Conceptos básicos de los MNRF
Los MNRF se basan en la observación de los indicadores biológicos que ocurren durante el ciclo
menstrual de la mujer. A través de estos signos la mujer puede distinguir las fases fértiles de las
infértiles y averiguar el momento de la ovulación, saber cuándo se acerca, el momento mismo de la
ovulación (+/- 2 días) y cuándo ha ocurrido. Cuando no se desea un embarazo la pareja se abstiene
de relaciones sexuales en los días reconocidos como probablemente fértiles y se aprovecha estos
días cuando se busca un embarazo. Los indicadores biológicos que indican fertilidad o infertilidad
son básicamente el moco que se produce en las criptas del cuello del útero por acción hormonal y
la temperatura corporal basal. Ambos parámetros evolucionan de forma característica durante el
ciclo:
-La cantidad de moco es directamente proporcional a la cantidad de hormonas segregadas. La
progesterona es la responsable de un moco denso y compacto que actúa de barrera biológica en la
entrada del útero y no deja pasar a los espermatozoides. Estos se mueren en pocas horas por la
acidez de la vagina (moco “infértil”). Los estrógenos son los responsables de un moco fluido que
favorece el ascenso de los espermatozoides al interior del útero y su supervivencia de varios días
(moco “fértil”). Este moco fértil que puede ser detectado por la mujer en la vulva, aparece unos
días antes de la ovulación y muestra un aumento en cantidad y calidad alrededor de la ovulación
(PICO del moco).
-La temperatura cursa con un nivel bajo en la fase preovulatoria y presenta una subida alrededor
de la ovulación, causada por la acción de la progesterona del cuerpo lúteo sobre el centro
termorregulador del hipotálamo y se mantiene alta hasta la aparición de la siguiente menstruación.
Los métodos más importantes extendidos en todo el mundo hoy en día son el método Billings que
se basa en la observación del moco cervical sólo, y el método sintotérmico que incluye la medición
de la temperatura corporal basal (TCB).
Fig.1: Desarrollo de moco, temperatura y ovulación durante el ciclo de la mujer (Adaptación) 98
La ventana de la fertilidad
Teniendo en cuenta que el óvulo sobrevive apenas 24 horas, podemos establecer que la fertilidad de
una pareja depende de la supervivencia de los espermatozoides en el moco cervical fértil y de la
vida del óvulo que suma aprox. unos 5 días con variaciones individuales. Delimitar este tiempo
fértil, es decir la “ventana fisiológica de la fertilidad”, es la meta de todos los MNRF.
Comparación de la ovulación con pruebas clínicas e indicadores biológicos del ciclo menstrual
Se ha intentado averiguar si realmente coincide la supuesta ovulación detectada a través de la
autoobservación con la ovulación real. Para eso se han realizado varias pruebas clínicas indicativas
de ovulación: la concentración de la hormona LH 28 a 36 horas antes de la ovulación, la medición
ecográfica del diámetro del folículo dominante antes de su rotura, el diagnóstico citológico y
análisis de progesterona indicativos para la fase postovulatoria.
98
OTTE A, MEDIALDEA C, GONZÁLEZ F et al. El sistema reproductivo humano. Cómo reconocer la fertilidad. El
método sintotérmico. Madrid . EIUNSA 5.ed.2009.
26
En el caso de la ovulación comprobada por citología y concentración de progesterona se confirma
que ambos parámetros corresponden a una fase lútea avanzada, (progesterona: 26,5 ng /ml), es
decir que la ovulación ha ocurrido anteriormente. Comprobando la ovulación inminente por el
seguimiento ecográfico del folículo hasta su rotura y la concentración de la hormona LH (21,2
mIU / ml) coincide igual que en el caso anterior con las anotaciones gráficas de las usuarias del
método sintotérmico 99.
Utilidad del conocimiento del ciclo menstrual
La utilidad práctica de la monitorización del ciclo ovárico estriba en conocer la ventana de la
fertilidad para buscar, evitar o aplazar un embarazo, pautar la fecha óptima para realizar pruebas y
determinaciones hormonales y el coito dirigido en el caso de dificultades para concebir.
El conocimiento del ciclo menstrual también tiene importancia para detectar patologías a través de
modificaciones de los patrones del moco cervical y de la temperatura corporal basal, que
necesariamente van a ser seguidas por pruebas y técnicas específicas que pueden estar de entrada
mejor dirigidas, lo cual supone un ahorro de tiempo y coste.
Cuando hay un cambio del patrón del moco cervical, p.ej. moco constante, se puede suponer el
síndrome de ovarios poliquísticos; moco fértil de larga duración indica un posible quiste de ovario
funcional, o en el caso de sequedad sin cambios estaríamos ante un fracaso ovárico.
Cuando hay un cambio del patrón de la TCB, p.ej. una elevación térmica superior a 16 días,
probablemente se trata del síndrome de ovocito atrapado o embarazo. La caída tardía del nivel alto
de la temperatura hace pensar en una endometriosis 100.
A continuación se presentan unos ejemplos gráficos de las alteraciones más frecuentes del patrón
de TCB detectadas por usuarias del método sintotérmico (Adaptaciones) 101
Fig.2: Ciclo monofásico (anovulatorio)
Fisiológico: pubertad, premenopausia y postparto. Aisladamente en mujeres con ciclos normales.
Patológico: mujeres con ciclos monofásicos recurrentes.
Fig 3: Fase postovulatoria corta (<10 días)
Fisiológico:durante la pubertad, premenopausia y postparto. Aisladamente en mujeres con ciclos
normales.
Patológico: fase lútea corta recurrente (inadecuada producción de progesterona del cuerpo lúteo).
Es la causa del 4-20% de infertilidad y de 35% de abortos espontáneos y tempranos.
Fig 4: Fase postovulatoria alargada (>16-18 días)
Probable cuerpo lúteo persistente: si el test de embarazo es negativo: luteinización del folículo de
De Graaf por falta de rotura, quiste o sangre en cuerpo lúteo. Si el test de embarazo es positivo:
embarazo (en el 97% de los casos).
Resultados de un estudio sobre tratamiento de infertilidad con “Naprotecnología” (Natural
procreative technology) 102
El método aplicado es el Modelo Creighton, una variante del M. Billings. Número de participantes:
1072 parejas. Edad de las mujeres: 25 - 48 años (media: 35,8). Tiempo del estudio: 1998 - 2002
Situación previa de los participantes: intento de concebir más de cinco años. 24% habían
conseguido un parto previo, un 33% se sometieron a reproducción asistida, pero fallida.
Tras el tratamiento de las anomalías detectadas (50% niveles séricos subóptimos de las hormonas
de la reproducción, 25% producción deficiente de moco cervical, 10% síndrome de ovario
poliquístico), se instruyó a las mujeres en la autoobservación de los signos biológicos del ciclo, en
este caso, la aplicación del modelo Creighton.
99
SZCZAWINSKA M. The Issue of the menstrual cycle charting for the early diagnosis of gynaecological disorders.
Natural Family Planning. Special Issue. Foundation Pro Humanae Vitae Cracow June 1997.
100
SANCHEZ-MENDEZ J-I. Aplicaciones de los Métodos Naturales de la Regulación de la Fertilidad en el diagnóstico
y tratamiento de la esterilidad y la infertilidad. Actualidad Obstétrico-Ginecológica. 1997; IX: Nr.5.
101
SZCZAWINSKA M. The Issue...
102
STANFORD JB, PARNELL TA, BOYLE PC. Outcomes From Treatment of Infertility With Natural Procreative
Technology in an Irish General Practice. The Journal of the American Board of Family Medicine 2008.
27
Los resultados conseguidos son: en los primeros 12 meses, 27,1% de nacidos vivos, a los 24 meses
52,8% de nacidos vivos (entre ellos 4,6% de gemelos). Un 5% consiguieron concepción sin
intervención médica, sólo con M. Creighton y coito dirigido.
88% de los bebés nacieron a término, no presentaron bajo peso al nacer, no hubo hiperestimulación
ovárica, y mínimo riesgo de partos gemelares o múltiples.
Conclusión
El conocimiento y la utilización de los MNRF resultan de gran utilidad en el campo de
alteraciones de la fertilidad. Los resultados son comparables a las tasas de nacimientos con
tratamientos más invasivos, incluida la reproducción asistida, y no tienen inconvenientes éticos.
Tablas:
Fig.1: Desarrollo de moco, temperatura y ovulación durante el ciclo de la mujer (Adaptación)
Fig.2: Ciclo monofásico (anovulatorio)
Fig 3: Fase postovulatoria corta (<10 días)
28
Fig 4: Fase postovulatoria alargada (>16-18 días)
29
REGULACION LEGAL DE LA PROCREACIÓN ASISTIDA
TRAYECTORIA DEL DERECHO ESPAÑOL EN LA REGULACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA:
El desamparo legal y familiar de la vida humana in vitro
Pilar María Estellés Peralta
Doctora en Derecho Civil
Directora del Departamento de Derecho Privado. Facultad de Derecho
Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir”
Palabras clave: Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Normativa básica. Legislación vigente.
Key words: Assisted Reproduction Techniques (ART). Basic Regulations. Current Legislation.
Las técnicas de reproducción asistida gozan de una amplia acogida social pues permiten
proporcionar un hijo a muchas parejas estériles, a parejas del mismo sexo y a mujeres sin pareja.
Puede afirmarse que las técnicas de reproducción asistida han conferido a la humanidad nuevos
poderes sobre la vida humana desde su concepción. Paradójicamente, el progreso científico y
tecnológico, los avances en las ciencias de la vida, han supuesto un retroceso en la protección de la
vida y dignidad humanas103. El Derecho, lejos de ser un instrumento de protección y salvaguarda de
la persona ha contribuido a tratar al ser humano en estado embrionario como objeto y no sujeto de
Derecho. Y el Derecho español se cuenta entre los pioneros.
Actualmente, las técnicas de reproducción asistida se encuentran reguladas en nuestro país en la
vigente Ley 14/2006, de 26 de mayo104. De acuerdo con el anexo de la Ley 14/2006 que puede ser
ampliado por el Gobierno mediante Real Decreto, las técnicas de reproducción asistida son: a)
Inseminación artificial IA; b) Fecundación in vitro FIV e inyección intracitoplásmica de
espermatozoides con gametos propios o de donante y con transferencia de embriones TE; c)
Transferencia intratubárica de gametos TIG105. A lo largo de la exposición pondremos de
manifiesto que nuestro país es uno de los más avanzados en la desprotección de la vida humana
embrionaria pues permite llevar a cabo tratamientos de reproducción no permitidos en otros países.
En el Derecho comparado, no son muchos los países que han dictado leyes específicas sobre
técnicas de reproducción asistida, fundamentalmente europeos: España, Ley 14/2006 sobre técnicas
de reproducción asistida; Inglaterra: a) Ley de fertilización y embriología del 1990, b) Ley del 1º de
abril del 2005 (sobre el anonimato del donante), c) Acta de acuerdo de subrogación, Año 1985 y d)
Acta complementaria, del Año 1991; Suecia: a) Ley 1140/84 sobre inseminación artificial, b) Sobre
fecundación in-vitro, Junio 1988 y c) Ley sobre inseminación artificial de 1990; Alemania, Ley
sobre protección al embrión, de 13 de noviembre de 1990 (en vigor el 1 enero 1991); Italia, normas
en materia de Procreación Médicamente Asistida, Ley Nº 40/2004; Francia, Ley sobre Bioética del
29 de Julio de 1994. (Ley 94-654). Fuera del entorno europeo: Australia, Estado de Virginia,
Infertility Act, Año 1984; Costa Rica, Decreto Nº 24.029 del año 1995, de la Regulación de la
Reproducción Asistida.
Otros países han introducido modificaciones parciales del Código Civil, como las relativas a la
imposibilidad de impugnar la filiación del marido de la mujer que ha dado su consentimiento para
que ésta sea inseminada con semen de donante. Por ejemplo: Portugal (Art.1839 del Código Civil),
Canadá (Código Civil de Québec, art. 539); Bolivia (Código de Familia, art. 187); Chile, Ley
19.585/99, que reforma el Código Civil en materia de filiación, artículo 182, entre otros.
103
CICCONE L. Bioética. Historia. Principios. Cuestiones. Palabra. Madrid, 2005, 130.
BOE, núm. 126, 27 de mayo 2006, 19947-19956.
105
La aplicación de cualquier otra técnica no relacionada en el anexo no está absolutamente prohibida sino
condicionada a la autorización sanitaria correspondiente previo informe de la Comisión Nacional de Reproducción
Humana Asistida.
104
30
Se puede afirmar, que hoy en día el panorama legislativo en la materia, aun sin salir del ámbito de
la UE se presenta muy complicado. Escaso consenso alcanzado en la UE en materia de
reproducción asistida. En líneas generales puede decirse que existen en Europa dos grupos de
legislaciones sobre procreación asistida106:
a) El primero se integra con leyes que buscan satisfacer a toda costa el deseo de obtener un hijo a
través de las técnicas de procreación asistida. En este sentido, o bien no se fijan condiciones
particulares para el acceso a las técnicas (por ejemplo, que se trate de una pareja estable, y no de
una mujer soltera o sin pareja) o bien éstas son muy laxas. También se deja de lado el interés del
menor en contar con un padre y una madre legal que coincidan con su padre y madre biológicos, al
legitimarse el uso de gametos de donantes anónimos. Con este tipo de leyes se descuida la
protección debida a la vida humana embrionaria, que es reducida a un mero material de selección y
posterior congelación para su experimentación y/o destrucción. En este grupo se destacan, entre
otras, las leyes españolas 35 y 42 de 1988 y actual ley 14/2006, de 26 de mayo y la ley británica de
1990 (“Human Fertilisation and Embryology Act”).
b) El segundo grupo se compone de leyes que, aun aceptando las técnicas de reproducción asistida,
intentan encontrar un equilibrio entre éstas y la exigencia ética y legal de proteger la vida humana
embrionaria y de tutelar los intereses del niño que resulte de la utilización de estas técnicas. Así,
estas leyes prohíben en mayor o menor medida, la experimentación con embriones, así como su
selección y congelación, fijando un límite máximo al número de embriones que pueden obtenerse
en cada tentativa (normalmente, tres), debiéndose transferir los tres al útero de la madre biológica.
En este grupo de legislaciones se destacan sobre todo la ley alemana de protección del embrión de
1990 (Embryonenschutzgesetz) y las leyes adoptadas en Austria (1992), Suiza (1998) e Italia
(2004).
I.LA REGULACIÓN ESPAÑOLA Y LA DESPROTECCIÓN DEL NASCITURUS
Las leyes que en nuestro país han regulado esta materia son:
 LEY 35/1988 de 22 de noviembre sobre Técnicas de reproducción asistida. La ley 35/88 fue
una de las primeras en promulgarse entre las legislaciones sobre esta materia desarrolladas
en países de nuestro entorno cultural y geográfico.
 Ley 42/1988, de 28 de diciembre de donación y utilización de embriones y fetos humanos o
de sus células, tejidos u órganos (vigente hasta el 5 julio de 2007).
 Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 noviembre
de TRA.
 Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida.
 Ley 14/2007, de 3 de julio de investigación biomédica.
El Art. 15 de nuestra Carta magna establece que “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad
física y moral”.
Es significativa la terminología empleada en el precepto deliberadamente por legislador. No se
menciona a la persona o al hombre y la mujer sino que ese "Todos" está incluyendo al ser humano
en cualquiera de sus etapas.
Desde el punto de vista jurídico, el antecedente a destacar en esta cuestión es la Sentencia del
Tribunal Constitucional 53/1985107 a propósito de la reforma del artículo 417 bis, del Código Penal,
que despenalizaba el delito de aborto en tres supuestos. La Sentencia relacionaba el valor de la vida
humana con el valor jurídico fundamental de la dignidad de la persona reconocida en el artículo 10
de la Constitución. Para establecer el régimen de protección de la vida del nasciturus la sentencia
prescribía en su Fundamento Jurídico 5 que la vida humana era un «devenir que comienza con la
gestación(...): La vida es una realidad desde el inicio de la gestación; «La vida del nasciturus, en
cuanto éste encarna un valor fundamental –la vida humana– garantizado en el artículo 15 de la
106
ANDORNO R. Regulación legal de las técnicas de procreación asistida: síntesis de la legislación europea y
comentario de dos proyectos de ley presentados al Senado argentino. Rev. Persona, nº 58, (en línea) octubre 2006,
(acceso 30 nov 12) disponible en: http:/www.revistapersona.com.ar/Persona57/57Andorno.htm
107
BOE 18 de mayo de 1985.
31
Constitución, constituye un bien jurídico cuya protección encuentra en dicho precepto fundamento
constitucional»; Esta vida del nasciturus incluye todas sus etapas: «preembrión», embrión, feto, que
comienzan con la gestación. Luego, para el TC, el nasciturus no es considerado como sujeto del
derecho a la vida, sino como un bien jurídico constitucionalmente protegido 108 cuya protección
encontraba en dicho precepto fundamento constitucional, pero le negaba la titularidad de dicho
derecho en cuanto no poseía todavía personalidad jurídica que, según las disposiciones del Código
Civil, art. 29 la condicionaba al hecho de haber nacido, sin tener en cuenta que el mismo artículo 29
inciso segundo dispone “...pero al concebido se tiene por nacido para todos los efectos que le sean
favorables, siempre que nazca con las condiciones que expresa el artículo siguiente”. Aun así, el
TC estableció que el nasciturus está protegido por el art. 15 de la Constitución109,110.
Con todo, la vida del no nacido como bien constitucionalmente protegido exige del Estado: «La
obligación positiva de contribuir a la efectividad de tales derechos, y de los valores que
representan… »111.
Esta protección que la Constitución dispensa al nasciturus implica para el Estado con carácter
general dos obligaciones: La de abstenerse de interrumpir o de obstaculizar el proceso natural de
gestación, y la de establecer un sistema legal para la defensa de la vida que suponga una protección
efectiva de la misma y que, dado el carácter fundamental de la vida, incluya también, como última
garantía, las normas penales112.
Veremos que la Ley 35/88 introducirá un cambio notable a este respecto. Va a suponer la
fragmentación de la continuidad de la vida humana desde la fecundación al negar la condición de
«vida humana» al embrión no viable y preimplantatorio. Para la Ley 35/1988 la viabilidad del
embrión humano resultaba requisito necesario para dicha protección. Sólo al «preembrión» viable,
vivo y apto para su transferencia al útero de la mujer y su posterior desarrollo, se le consideraba un
bien al que había que proteger jurídicamente113.
El Tribunal Constitucional ha tenido ocasión de pronunciarse sobre esta materia en dos importantes
sentencias (S.T.C. 212/1996 y S.T.C. 116/1999), sin zanjar el debate sobre si el tratamiento del
embrión humano es compatible con la dignidad de la persona y sus derechos inherentes. Antes bien,
ambas sentencias se apartan de la doctrina establecida por el propio Tribunal Constitucional en la
STC 53/1985 y dan por buena la desprotección legal al embrión humano consagrada en la Ley de
reproducción asistida114.
Así las cosas, nos encontramos con la nueva Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre Técnicas de
Reproducción Humana Asistida. Esta ley, a diferencia de la ley 35/88 que lo hacía en su Exposición
de Motivos –que no tiene carácter normativo- define y regula en su artículo 1º-2 lo que se entiende
por preembrión: “el embrión in vitro constituido por el grupo de células resultantes de la división
progresiva del ovocito desde que es fecundado hasta 14 días más tarde”. Esta definición, además
de un artificio verbal115 no tiene base científica rigurosa, y establece un tratamiento legal
diferenciado a dos estadios de la vida humana. La finalidad es clara, para permitir la manipulación,
modificación y eliminación de embriones humanos se ha introducido “legalmente” la idea de que la
condición humana no se adquiere desde el momento de la fecundación116,117,118.
108
Fundamento jurídico 7, STC 53/1985 cit.
Fundamento jurídico 5, STC 53/1985 cit.
110
VIDAL MARTÍNEZ J. Derechos inherentes en la reproducción asistida, en la Humanidad in Vitro, Comares,
Granada, 2002,268-269.
111
Fundamento jurídico 4, STC 53/1985 cit.
112
Art 160 Código penal español…
113
ZURRIARÁIN RG. La progresiva desprotección jurídica de la vida humana embrionaria en España: de la ley
35/1988 a las leyes 14/2006 y 14/2007 Cuad. Bioet. XX, 2009/2ª, 158.
114
BELLVER V. El estatuto jurídico del embrión, en La Humanidad in Vitro . Granada, Editorial Comares, 2002 p.255.
115
La palabra “preembrión” no aparece en el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua.
116
LOPEZ GUZMÁN J. El estatuto biológico del embrión en la Humanidad in Vitro cit. 176-177.
117
ANDORNO R. Regulación legal...
118
CICCONE L. Bioética...
109
32
Por su parte, el abogado general de la UE, Yves Bot en su interpretación de la Directiva 98/44 sobre
invenciones biotecnológicas elaboró un dictamen a raíz de una cuestión planteada ante el Tribunal
de Justicia de las Comunidades Europeas por un tribunal alemán a causa de un investigador alemán
que había patentado células progenitoras neuronales aisladas y depuradas obtenidas a partir de
células embrionarios, en concreto del blastocito. El informe –no vinculante- aborda una de las
cuestiones más controvertidas: qué es y qué no es embrión humano llegando a la conclusión de que
“el concepto de embrión humano se aplica desde la fecundación”. Asimismo, se muestra partidario
del establecimiento de una definición única de embrión para todos los estados miembros. No se
trata –dice- de una cuestión que deba dejarse a la libre apreciación de los países119,120.
En mi opinión, la definición de embrión no debe dejarse al arbitrio de juristas, legisladores o
tribunales de justicia. El Derecho debe limitarse a regular y dar protección a realidades
trascendentes al mismo Derecho que vienen determinadas por la naturaleza y por la ciencia. La
persona no es o empieza con el Derecho sino que es anterior al mismo. El Derecho debe ser un
instrumento para su protección y salvaguarda. La existencia de la persona y su reconocimiento, no
puede verse condicionada por la norma jurídica. El concepto jurídico de persona es un concepto
instrumental. Como cualquier otro concepto jurídico sirve de vehículo, no es la última instancia. De
lo contrario no sería persona todo ser humano sino sólo aquél a quien el ordenamiento jurídico de
cada época reconociera tal cualidad121,122.
Las técnicas de reproducción asistida y sobre todo, la regulación legal de las mismas han trastocado
el papel de sujeto de Derecho atribuido al ser humano diferenciado tradicionalmente de
cualesquiera otras realidades a través de la básica distinción entre personas y cosas. Con la
fecundación in vitro, los seres humanos no son procreados sino producidos; de esta manera,
insensiblemente se produce la cosificación de las personas que se forman como resultado de tales
técnicas; los seres humanos son considerados como simples materiales reproductivos123,124; o como
una banal materia prima; o como objeto de donación.
II.ALGUNAS PRÁCTICAS POLÉMICAS EN LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y OTROS
DESVÍOS
A) USUARIOS DE LAS T.R.A.
ESPAÑA: Ley 14/2006: art. 6 permite a toda mujer mayor de edad y con plena capacidad de obrar
con independencia de su estado civil y orientación sexual ser usuaria de las T.R.A.
Se permite el tratamiento a mujeres solteras también en Inglaterra.
No se permite en Francia, Alemania, Austria, Italia, Noruega. En Suecia, se permite si se convive
con pareja heterosexual estable.
En el caso del acceso a mujeres solteras se priva al hijo de su ascendencia paterna en los planos
moral y jurídico. Esta medida va en contra del interés superior del hijo y de su desarrollo como
persona125 (art. 10 CE). Los niños tienen derechos que deben ser respetados, tienen derecho a que
antes de tomar una medida respecto de ellos se adopten aquellas que promuevan y protejan sus
derechos y no las que los conculquen.
B) PRODUCCIÓN DE OVOCITOS
119
Informe de 10 de marzo de 2011. Asunto C-34/10. Petición de decisión prejudicial planteada por el
Bundesgerichtshof (Alemania).
120
LOPEZ GUZMÁN J., El estatuto biológico del embrión. En La Humanidad in Vitro. Granada, Editorial
Comares, 2002 p.185 y ss.
121
DORAL JA. Concepto filosófico y concepto jurídico de persona. Persona y Derecho, vol. II, 1975.
122
HERNÁNDEZ GIL A. Perspectiva sociológico-jurídica de la persona. En QUINTANA JM. En torno al concepto
de Derecho Civil, Salamanca, Ediciones Universidad de Salamanca, 1959. p 7-10
123
VIDAL MARTÍNEZ J. Derechos inherentes en la reproducción asistida. En La Humanidad in Vitro. Granada,
Editorial Comares, 2002. p. 268-269
124
ANDORNO, R., Bioética y dignidad de la persona, Madrid, 1998, 112.
125
VIDAL MARTÍNEZ J. Derechos inherentes... p. 289.
33
La vigente ley 14/2006 suprime el límite de la producción de 3 ovocitos por ciclo, para asegurar dice- el éxito de los procesos de fecundación. El número de ovocitos que se fecunde en cada caso,
lo determinarán los profesionales responsables del proceso de reproducción asistida (art. 3.2)126.
La norma desoye así la conveniencia de no producir embriones sobrantes, luego permite la
producción expresa de embriones destinados a la muerte o a la investigación que es la principal
finalidad de la ley. De lo contrario, la norma debería limitar a una la transferencia de embriones por
ciclo. La ley debería aspirar a resolver el problema de los embriones congelados y no agravarlo
más, si cabe127.
C) DONACIÓN DE GAMETOS Y ANONIMATO DEL DONANTE
En relación con este aspecto, en algunas legislaciones europeas (Alemania, Austria, Suiza, Italia) se
prohíbe o al menos se desalienta el uso de gametos de terceros, ya que esta práctica genera una
fragmentación de la paternidad y/o maternidad entre diversos individuos y da lugar a lo que algunos
psicólogos denominan un “vacío de ascendencia” en el niño, dado que los donantes de gametos son
normalmente anónimos128.
En España, en el artículo 5 de la Ley 14/2006, se regula donación y se establece que la donación
será anónima; sólo excepcionalmente, en circunstancias extraordinarias que comporten un peligro
cierto para la vida del hijo o su salud podrá revelarse la identidad del donante.
La ley sueca reconoce el derecho del hijo nacido por I.A.D. a conocer la identidad de su padre
biológico al alcanzar la mayoría de edad. Es el único país que niega el derecho al anonimato del
donante del semen en favor de lo que considera un bien del hijo.
La adopción es un recurso legal dirigido a proporcionarle un hogar permanente al niño o niña que
se encuentra en situación de abandono o desamparo. Según se señala en la Convención sobre los
Derechos del Niño, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de Noviembre
de 1989, aprobada y ratificada por España el 26 de enero de 1990, “Los Estados partes que
reconocen o permiten el sistema de adopción cuidarán de que el interés supremo del niño sea la
consideración primordial (...).” La donación de gametos no cumple la finalidad de la adopción pues
no existe niño en desamparo o abandono al que proteger, y la donación de embriones congelados
sólo debería tener sentido y autorizarse como solución de emergencia129.
D) INSEMINACIÓN ARTIFICIAL POSTMORTEM
La legislación alemana la prohíbe y sanciona expresamente130 y la ley sueca implícitamente. La
prohibición se fundamenta en la necesidad de que el niño concebido por inseminación artificial
tenga acceso a ambos progenitores.
La ley española 14/2006, de 26 de mayo, acepta la inseminación artificial postmortem (art. 9) si se
produce en el plazo de 12 meses (antes 6 meses con la ley 35/1988, de 22 de noviembre) siguientes
al fallecimiento del marido o conviviente more uxorio siempre que éstos hubieran consentido
previamente en escritura pública o testamento (con la finalidad de reconocer la filiación legal,
matrimonial o no matrimonial del hijo que nazca).
Esta regulación plantea otros problemas relativos a la sucesión hereditaria.
E) MATERNIDAD DE SUSTITUCIÓN
Tanto las leyes alemana y sueca prohíben la maternidad de sustitución aunque no sancionan a la
madre sustituta ni a los padres.
La ley española considera nulo el contrato de subrogación (art. 10); la filiación quedará determinada
por el parto. La ley 14/2006 tampoco sanciona ni a la madre sustituta ni a los padres.
126
En Alemania no se pueden producir más óvulos que los que puedan transferirse a una mujer en mismo ciclo máximo 3-. Ley de protección del embrión de 13 de diciembre de 1990 (Embryonenschutzgesetz).
127
ANDORNO R. Regulación legal...
128
ANDORNO R. Regulación legal...
No parece lo mejor para la salud psíquica del niño que se provoque deliberadamente una disociación de la paternidad y
la maternidad entre diversos sujetos (“padre legal”, “padre biológico”, “madre legal”, “madre biológica”).
129
ANDORNO R. Regulación legal...
130
Art. 4.3, pena privativa de libertad hasta 3 años o multa. Ley de protección del embrión de 13 de diciembre de 1990
(Embryonenschutzgesetz).
34
Inglaterra es el único país europeo que tiene una ley específica sobre este punto, que no prohíbe la
maternidad de sustitución.
F) CREACIÓN Y SELECCIÓN DE EMBRIONES HUMANOS CON FINES DISTINTOS A LA
REPRODUCCIÓN: LOS BEBÉS-MEDICAMENTO
La progresiva desprotección jurídica del embrión se detecta también en este punto:
La Ley 35/88 prohibía crear embriones humanos con fines distintos a la reproducción (art. 3).
Con la ley 14/2006 se autoriza los llamados «bebés-medicamento» o selección genética de
«preembriones» con fines terapéuticos para terceros. Esta técnica, según la Ley, «se realizará en
determinados casos y bajo el control y autorización administrativos»131.
Sumariamente, la técnica consiste en la producción in vitro de un embrión compatible seleccionado
genéticamente con la finalidad exclusiva de curar a su hermano enfermo.
El problema ético de este asunto radica en el hecho de crear una vida humana con la exclusiva
finalidad de servir para un objetivo distinto de su propio bien, que no es otro que el de desarrollarse
como ser adulto. A esto se añade el problema médico y ético que supone que para el logro de un
embrión inmunológicamente compatible es necesario generar un número abundante de embriones
que son desechados, no por ser portadores de un gen de riesgo o poseer algún defecto genético, sino
por su incompatibilidad genética con su hermano132.
Desde el punto de vista ético y jurídico, esta práctica es incompatible con el respeto debido al
embrión humano, a su dignidad, sólo justificada desde una concepción utilitarista de la vida
humana133. Se produce así la instrumentalización de la persona al reducirla a un medio para
conseguir ventajas que no son para ella sino de utilidad para terceros 134,135. Se cosifica al ser
humano.
Es sorprendente y contradictorio que la Ley prohíba, por un lado, la modificación de los caracteres
hereditarios no patológicos y la selección de los individuos por raza (art. 13.2c) y, por otro, apruebe
el diagnóstico preimplantatorio que es otra forma de seleccionar individuos humanos, embriones
humanos escogidos por sus características genéticas y adscritos a un fin extrínseco al propio
embrión: curar a un hermano136.
G) INVESTIGACIÓN CON EMBRIONES
La Ley 35/88 prohibía crear embriones humanos con fines distintos a la reproducción (art. 3). Por
esta razón, toda intervención sobre el «preembrión» viable y transferido al útero materno tendría
fines exclusivamente de carácter diagnóstico y con fines terapéuticos o preventivos, art. 15.2. En
cambio, el artículo 15.3 legalizaba la investigación y experimentación no terapéutica en embriones
in vitro, biológicamente «no viables» y no transferidos.
Consecuentemente, según la Ley 35/88, en España sólo estaba permitida la investigación con
«preembriones» viables si dicha investigación tenía carácter diagnóstico, terapéutico o preventivo
para el propio «preembrión».
En este sentido, cualquier investigación que se realizara con otros fines sólo podría utilizar
preembriones humanos muertos o no viables.
Por su parte, la Ley 42/1988, de 28 diciembre de 1988, sobre Donación y Utilización de embriones
y fetos humanos o sus células, tejidos u órganos, al igual que la Ley 35/88, exigía la no viabilidad
del embrión o del feto como criterio fundamental para permitir su uso con fines de investigación.
El grave problema del destino de los preembriones supernumerarios propulsó la Ley 45/2003, de 21
de noviembre, que modifica la ley 35/1988, de 22 de noviembre: Con arreglo a la legislación en
131
Exposición de Motivos de la Ley 14/2006, de 26 de mayo.
ZURRIARÁIN RG. La progresiva...
133
ZURRIARÁIN, RG. El utilitarismo ético en la investigación biomédica con embriones humanos. Persona y Bioética
65, 2008, 16-28.
134
CICCONE, op. cit. p. 51 y ss.
135
KANT I. Fundamentos de metafísica de las costumbres. Madrid, Santillana, 1996 p 51.
“Actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre
como un fin y nunca como un medio”.
136
ZURRIARÁIN RG. La progresiva...
132
35
vigor hasta el año 2003, la investigación con embriones humanos en España en ningún caso podía
recurrir a los embriones «sobrantes» viables de FIV. Sólo estaba permitida la investigación con
«preembriones» no viables.
Con la aprobación de la Ley 45/2003 se da, pues, un paso más en la trayectoria jurídica de
desprotección de la vida humana: los embriones viables no implantados, congelados con
anterioridad a la entrada en vigor de la ley, que contasen con el consentimiento informado
correspondiente, y que no hubiesen sido ni transferidos a la madre biológica ni donados a otra,
podían ser utilizados para la investigación con sus células troncales, una vez constatada su muerte,
tras su descongelación sin reanimación137. Sin embargo, los embriones crioconservados con
posterioridad a la entrada en vigor de la Ley 45/2003 únicamente podían destinarse a fines
reproductivos de la pareja generadora o a la donación a otras mujeres.
Parece sorprendente, como señala LACADENA, que por un lado, se autorizara la utilización para
investigación de los embriones congelados hasta la entrada en vigor de la ley mientras que, por otro,
se prohibía dicha utilización en el futuro (art. 11.3) “porque si una cosa es mala, es mala
siempre»138.
Pero, para poder llevar a cabo esta medida, la reforma necesitaba cambiar el significado dado al
término «viabilidad» hasta ese momento. El significado de «viabilidad» en la Ley 45/2003 no era
sólo de índole biológica, como en la legislación anterior, sino también «funcional». La
investigación con los embriones congelados no se justificaba porque éstos no poseyesen la
capacidad de reiniciar su proceso de desarrollo, sino que, siendo viables biológicamente,
funcionalmente carecían de viabilidad, al tratarse de embriones supernumerarios de las técnicas de
FIV que habían superado el plazo para su transferencia (5 años Ley 35/88 y la vida fértil de la mujer
la Ley45/03) y que no iban a ser acogidos por sus progenitores, ni ser objeto de donación, o que por
diversas circunstancias, personales o sociales, relacionados con los progenitores, no podían ser
destinados a la reproducción139.
Un grado más de desprotección jurídica del ser humano lo añade la vigente Ley 14/2006, de 26 de
mayo que generaliza la posibilidad de investigar con «preembriones» y establece la posibilidad de
donarlos para investigación (art. 11-4 y art. 15), previo consentimiento escrito de la pareja, en
proyectos que cuenten con la autorización de la Comisión Nacional de Reproducción Asistida y
bajo control y seguimiento de las autoridades sanitarias competentes. Ya no se menciona su
viabilidad.
Es más, si los progenitores no renuevan su consentimiento durante 2 renovaciones bianuales
(período total de 4 años) la ley confiere a las clínicas la decisión sobre el destino de los
«preembriones» (art. 11.6): los «preembriones» crioconservados se convierten en fuente de materia
prima para la investigación, confirmándose así uno de los propósitos más importantes de la Ley
14/2006: la “donación” de embriones fecundados por FIV con fines de investigación140. Es claro
que la no renovación del consentimiento confiere a las clínicas el poder de disposición sobre estos
embriones. La mayoría no serán eliminados sino objeto de investigación.
III.CONCLUSIONES
La legislación española ha llevado a cabo un proceso creciente de desamparo legal y familiar de la
vida humana incipiente, o dicho de otro modo, un proceso de instrumentalización del ser humano en
su etapa inicial.
Comenzó con la distinción de la vida humana en sus primeras fases de desarrollo negando al mal
llamado «preembrión» la consideración de ser humano y continuó con la aceptación legal de la
producción de embriones «sobrantes» que debían almacenarse congelados y, posteriormente, con la
137
ZURRIARÁIN, R.G. La progresiva...
LACADENA, J.R. La experimentación con embriones sobrantes en España. Un comentario a la Ley 45/2003 que
modifica la Ley 35/1988 sobre Técnicas d Reproducción Asistida. Revista de Derecho y Genoma Humano 20, 2004,
194.
139
ZURRIARÁIN, R.G. La progresiva...
140
ZURRIARÁIN, R.G. La progresiva...
138
36
investigación con embriones no viables (Ley 35/1988 y Ley 42/1988); posteriormente se permitió,
con alguna limitación (que no tuvieran otro fin que la descongelación y la muerte), la investigación
con embriones congelados viables (Ley 45/2003) y finalmente se autoriza la producción y uso de
embriones viables para investigación (Ley 14/2006).
Una investigación que parta de embriones humanos, sea cual sea el estado de éstos y sea cual sea el
potencial beneficio futuro de terceros, no puede estar justificada ni legal ni éticamente, puesto que
no va en beneficio de la vida y salud del propio embrión, bien jurídico constitucionalmente
protegido por el art. 15 CE.
Unos padres que permiten la creación de más embriones de los que se van a implantar, que no
renuevan su consentimiento permitiendo a las clínicas la utilización de sus hijos como material de
experimentación están haciendo dejación de sus deberes como padres impuestos por la naturaleza y
la leyes. La consecuencia es que el ser humano en su etapa inicial, momento en que más protección
debe recibir, se encuentra desamparado tanto por la ley como por sus progenitores que no cumplen
con su deber de velar por sus hijos. ¿Quién protege, pues, al ser humano en su etapa embrionaria?.
37
LA PROCREACIÓN ASISTIDA DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ÉTICA DE LOS
NEGOCIOS O DE LA ÉTICA MÉDICA
Francisco J. Lara, PhD.
Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales.
Universidad Católica de Valencia
La relación entre la Bioética y la Economía, la encontramos de la mano de la Ética. Esta relación ha
sido estudiada en la literatura académica y científica141,142,143 pero sin suficiente atención. Más
recientemente Holland (2011)144 discute el papel de la ética de las virtudes en relación con la
bioética, y sin duda se trata de uno de los temas de mayor actualidad, pues ha sido objeto del último
número del Business Ethics Quaterly en 2012145.
En el presente artículo pretendemos demostrar la existencia de un auténtico negocio económico, un
mercado reproductivo real detrás del mundo médico de la bioética y de la infertilidad. Es lo que se
denomina el “Baby Business” 146, o “Commerce à la Carte” 147. Por tanto, nos planteamos la
hipótesis de si es posible en este tipo de mercado, el “baby business”, la aplicación de los principios
generalmente aceptados de subsidiariedad, solidaridad, reciprocidad y gratuidad.
Son tres las controversias que se plantean habitualmente:
 Análisis de Coste & Beneficios de la FIV
 Análisis de Costes de los Embarazos Múltiples
 Desigualdades en el acceso a los servicios de Infertilidad.
Análisis Coste Beneficios
Desde 1978, en EEUU se vienen realizando unos 60.000 ciclos por año, de los cuales derivan unos
18.000 embarazos. De estos últimos, con éxito culminan 15.000 nacimientos. Cuando analizamos
sus costes, en una primera aproximación y con carácter pedagógico podemos indicar que el coste
por ciclo de media gira entorno a los 10.000 dólares, con un ratio del 25% de éxito, por lo que el
promedio asciende a los 40.000 dólares para garantizar su éxito 148. En España, estos costes son
menores, entorno a los 5.000 euros por ciclo.
Según un artículo de Nature Medicine de 2002, publicado por Patricia Katz 149 y otros autores, la
evolución en números redondos de FIV en US desde 1985 a 1998 ha pasado de 2.389 a 61.284
casos, lo que supone un múltiplo de más de 25 veces. Por su parte, en la UE hemos alcanzado en la
misma fecha (1998) el número de más de 193.111 ciclos de FIV. Es decir, tres veces el total de
casos de US. Sin embargo, el porcentaje de éxito de los ciclos en US es del 24,7%, mientras que
dichos ratios en EU son menores.
En 1998, siguiendo los datos aportados por el Journal150, existían 360 clínicas de reproducción
asistida en EEUU, de las cuales 31 clínicas en 3 estados de EEUU, ofrecían los servicios cubiertos
por el seguro médico, cuyos porcentajes de ciclos eran superiores a la media, y el porcentaje de
nacimientos inferiores a la media señalada anteriormente. En otros 5 estados, con 27 clínicas, la
141
EISER AR, GOOLD SD, SUCHMAN AL. The Role of Bioethics and Business Ethics. Journal of General Internal
Medicine 1999; 14: 58-62.
142
EPSTEIN M. How will Economic Downturn affect Academic Bioethics? Bioethics 2010; 24 (5): 226-233.
143
FISCHER J. Lessons of Business Ethics in Bioethics. Journal of Business Ethics 2001; 34: 15-24
144
HOLLAND S. The Virtue Ethics approach to Bioethics. Bioethics 2011; (25) 4: 192-201.
145
Virtue and the common good in business and management Business Ethics Quarterly 2012; 22, 2.
146
SPAR D. The Baby Business: How Money, Science and Politics drive the commerce of conception. Boston. Harvard
Business Press, 2006.
147
ZEGERS-HOCHSCHILD F. The International...
148
GUZICK DS. Should insurance coverage for in vitro fertilization be mandated? New Journal of Medicine 2002;
347: 686-688.
149
KATZ P, NACHTIGALL R, SHOWSTACK J. The economic impact of the assisted reproductive technologies.
Nature Medicine 2002; 8 : S29-S32
150
JAIN T, HARLOW BL, HORNSTEIN MD. Insurance coverage and outcomes of in vitro fertilization NEJM 2002;
347: 661-666
38
cobertura de este servicio era mixta o parcial, mientras que en otros 37 estados con un total de 302
clínicas, no existía cobertura pública de dicho servicio.
Podemos señalar en consecuencia que los “Estados con FIV cubierta por seguro médico
incrementan la utilización de este servicio, pero disminuyen el número de embriones transferidos
por ciclo, pero que como consecuencia disminuye el número de ciclos que terminan en embarazo,
con éxito, así como el número de embarazos múltiples.”
Sin embargo, si tomamos como referencia el anterior artículo de Nature (2002) 151 se argumenta
consistentemente que la cobertura médica por parte de los Estados es una de las razones por las que
en Europa está muy difundida la práctica de la FIV si la comparamos en números generales con los
US. Eso también explica desde el punto de vista económico las diferencias de precios entre unos y
otros que van de 10.000 en US a 5.000 en la UE. La mitad. Es decir, que el 50% del coste lo
estamos subvencionando por parte de los ciudadanos vía impuestos, que luego los Estados reparten
a las instituciones sanitarias.
Y sin embargo, ¿realmente estamos ante una “necesidad socialmente construida” o ante una
“enfermedad o condición médica” que deba ser cubierta por el Estado?
En definitiva, estamos hablando de un mercado reproductivo que mueve anualmente más de 3.000
millones de dólares. Este mercado incluye en su cadena de valor los siguientes procesos o
procedimientos:
 Donación de gametos
 Inseminación artificial
 Fecundación in Vitro
 Clonación
 Venta de óvulos
 Maternidad Subrogada
El Business Journal of Milwaukee (2002)152 indicaba sobre la existencia de Bancos de Ovocitos en
EEUU, con un coste medio aproximado de 10.000 dólares por la obtención de los óvulos y unos
500$ al año por su conservación. De los cuales, de los óvulos congelados, se ha conseguido
únicamente 46 nacimientos viables.
Por lo que nos obliga a realizarnos la misma pregunta que la Dra. Jane Orient, Directora Ejecutiva
de la Asociación Médica y de Cirugía Americana: ¿Cuántas mujeres están vendiendo sus
oportunidades de maternidad por unos cientos o miles de dólares?
Análisis Costes Embarazos Múltiples
En el citado artículo de Nature (2002)153 se describen que para garantizar el éxito de la FIV se
incurre con frecuencia en la implantación de varios embriones, con lo que están incrementando
considerablemente los casos de embarazos múltiples.
Este incremento de embarazos múltiples, es sin duda uno de los elementos que más preocupa en la
FIV y es uno de los objetivos prioritarios de reducción para su éxito. Desde el punto de vista
económico o de costes, observamos que las pacientes y las familias no están debidamente
informados.
En el caso concreto de gemelos, los costes hospitalarios directos se multiplican por 4 al parto
simple. Si son trillizos, se multiplican por 11, y si son cuatrillizos, se multiplican por 100. Esto sin
contar los costes indirectos derivados a largo plazo por el aumento de riesgos de complicaciones
como retardo cerebral, problemas crónicos o discapacidades para el aprendizaje derivados muchas
veces de partos necesariamente prematuros.
En el estudio Coste & Beneficio, o Riesgo & Rentabilidad de dicha inversión sería interesante que
nos hiciéramos una reflexión práctica, permitiéndonos el lujo de aceptar los beneficios que
efectivamente tiene este mercado, pero lógicamente deben ser proporcionados y mayores que los
151
KATZ P, NACHTIGALL R, SHOWSTACK J. The economic..., p S29-S32
Business Journal of Milwaukee. 1-11-2002
153
KATZ P, NACHTIGALL R, SHOWSTACK J. The economic..., p S29-S32
152
39
costes que implica, costes tanto tangibles como intangibles. Intentemos por tanto justificar la
bondad de este mercado inicialmente y veamos cuales serían los beneficios de potenciar este
mercado así como los costes de no hacerlo.
Si lo pensamos detenidamente encontraremos una, dos o tres razones que justifican este mercado
(fortalezas) y lo mismo con los costes de no potenciarlo (amenazas).
Pero si profundizamos ahora en su contrario, es decir, en los costes de potenciarlo (debilidades), así
como en los beneficios de buscar otras alternativas (oportunidades), descubriremos que mientras
que en el primer caso los argumentos y razones eran ciertos en el corto plazo, muchas veces, no lo
son en el largo plazo, o incluso se trata de razonamientos falsos que no aguantan una crítica lógica y
racional en profundidad.
Desigualdad de Acceso a los Tratamientos de Infertilidad
En tercer lugar, la visión de la Infertilidad como una necesidad médica socialmente construida o
una enfermedad médica es una cuestión radical. De ella depende que en US sea un tratamiento
generalmente soportado por los interesados, mientras que en la UE se pretende y de hecho se ha
consolidado como un tratamiento altamente subvencionado por el Estado, es decir, por todos y cada
uno de sus ciudadanos a través de los impuestos.
Por ejemplo, Australia, Austria, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Islandia, Holanda,
Noruega y Suecia proveen de fondos públicos para la FIV (Hughes y Giacomini, 2002)154. En
EEUU la infertilidad es vista por una “necesidad socialmente construida” y no como una
enfermedad, y por tanto, se encuentra excluida de las coberturas médicas generalmente aceptadas.
Esto explica, como hemos comentado antes, las diferencias de precios en la UE y en US que
prácticamente duplican los costes. Sin embargo, la cuestión a discutir es si estamos ante un derecho
fundamental o más bien ante una necesidad socialmente construida. No podemos decir ni científica
ni socialmente que se trata de una enfermedad. Por lo tanto, afirmamos que se trata de una
necesidad socialmente construida, que como tal no debería ser subvencionada por el Estado.
Crecimiento del Mercado Reproductivo o del “Baby Business”
Lord Robert Winston, en Reino Unido, criticaba en 2007 en un artículo en “The Guardian” 155 que la
Autoridad supervisora de las clínicas de reproducción asistida en Gran Bretaña no había controlado
el crecimiento desproporcionado de este tipo de clínicas que se han multiplicado por 10 en los
últimos años, y que en dicha fecha eran unas 87 facturando más de 500 millones de libras esterlinas,
que resultan de más de 30.000 pacientes que se han sometido a unos 40.000 ciclos a un coste medio
de 8.000 libras.
Sin embargo, estos datos nos llaman la atención, pues la media de éxito como hemos indicado
anteriormente para conseguir un nacimiento está entorno a los 3-5 ciclos, por lo que según los datos
ajustados, el importe ascendería como mínimo a los 1000 millones de libras.
En España tenemos datos del “Rainbow Institute” y del “Instituto Bernabeu”, donde el coste
aproximado por ciclo gira entorno a los 7.500 euros, y en donde ha habido en el último año más de
2.500 tratamientos.
Analizando el caso español en una mayor profundidad, y tomando como referencia la Comunidad
Valenciana, y más en concreto, solamente la ciudad de Valencia, los últimos datos contables de que
disponemos de las 5 empresas más importantes de reproducción asistidas, entre las que sin duda
destaca el IVI, facturan anualmente más de 40 millones de euros. Solamente el IVI, en Valencia,
factura más de 25 millones de euros anuales, ni qué decir, que la mayor parte de su negocio no se
encuentra en España sino en el extranjero, y principalmente en varios países latino americanos.
Recientemente nos estamos encontrando ofertas publicitarias de este tipo de tratamientos en
concursos televisivos, así como ofertas de descuentos nada despreciables, como la reducción del
precio de 4.500 a 3.750 euros por tratamiento. Es decir, descuentos que rondan el 20%.
Conclusión
154
HUGHES G, GIACOMINI M. Funding in vitro fertilization treatment for persistent subfertility: the pain and the
politics. Fertility and Sterility 2001; 76: 431–42.
155
The Guardian 27-04-2007
40
La falacia con que nos encontramos es que los tratamientos de “infertilidad” inicialmente aceptados
para el tratamiento de parejas infértiles, están empezando ya a utilizarse para diagnósticos genéticos
pre-implantacionales de parejas que no tienen ningún problema de infertilidad, por lo que este tipo
de análisis de costes-beneficios, debería profundizarse para ver tanto su eficacia, como su eficiencia
así como su necesidad ética.
Sigue siendo mucha la presión mediática para que los Estados regulen y apoyen más mediante
subvención este tipo de tratamientos. Recientemente, el periódico “The Economist” 156 se hacía eco
de las presiones a las que está siendo sometida Polonia para regular y subvencionar este tipo de
tratamientos por parte del Estado.
Nos llama la atención que en el caso americano se plantea la alternativa de la adopción a la FIV, sin
duda como una medida alternativa para las clases menos pudientes económicas dado el coste del
tratamiento. Esto es así en parte por la menor cobertura médica de estos servicios por partes de los
Estados y de las instituciones públicas. Por el contrario, quizás en Europa esta alternativa no se
considera como económica o efectiva, porque dicho servicio está siendo subvencionado. Resulta
paradójico que una sociedad en plena crisis económica se dedique a subvencionar este tipo de
tratamientos, mientras otras que no se encuentran en este tipo de crisis, ni siquiera se lo planteen.
Sin embargo, tanto desde el punto de vista económico como ético, la alternativa es clara.
La solución que planteamos es potenciar, también económicamente y si fuera necesario mediante
apoyo específico del Estado, la adopción. No sólo por ser más eficaz y eficiente, sino sobre todo por
ser absolutamente más ética. Permite introducir los principios anteriormente citados uno por uno:
subsidiariedad, solidaridad, reciprocidad y gratuidad en un contexto de negocio donde también
existen unos costes y unos beneficios, que claramente contribuyen directamente al bien común, al
bien de unos y otros, de los padres que quieren tener un hijo y no pueden y de los hijos que quieren
tener unos padres y no los tienen. La pregunta con que finalizamos y que esperemos nos ayuda a
reflexionar, no es si existe el derecho de los padres a tener un hijo, sino si existe el derecho (y un
derecho fundamental) de los hijos a tener unos padres. Y en consecuencia, priorizar uno sobre el
otro, y no el otro sobre el uno.
156
The Economist (23-07-2012)
41
FIVET Y MEDICINA DEL DESEO
Jesús Ballesteros
Catedrático de Filosofía del Derecho
Universidad de Valencia
I. Emergencia antropológica. Sociedad de mercado y cultura de la separación.
Desde finales de los 60 del pasado siglo vivimos una crisis, catástrofe o emergencia
antropológica157, provocada por la extensión del nihilismo, como pérdida de la realidad y pérdida
del sentido. Mayo del 68 y el postestructuralismo pusieron en cuestión la idea de la continuidad
del yo, hasta al punto de referirse al ser humano como dividuo, y volatilizaron el precepto central de
la ética, la regla de oro: la exigencia de hacer a los demás lo que queremos que los otros nos hagan.
Como el yo es visto como varios, está suficientemente ocupado en sus distintos yoes y le es
imposible salir de si y ocuparse de los verdaderos otros158.
Las causas de este nihilismo pueden verse entre otros en estos dos fenómenos contemporáneos
1) en primer lugar, como destaca la Encíclica Caritas in Veritate, ha de situarse la mercantilización
de la sociedad, o sociedad de mercado, que “rebaja la cultura y homologa los comportamientos y
los estilos de vida159” la sociedad de mercado debe distinguirse y aún contraponerse a la economía
de mercado. En esta lo fundamental es la libertad y responsabilidad de las personas y por tanto
requiere de criterios éticos por encima del mercado como la veracidad, lealtad, transparencia, así
como la igualdad de trato en la libre competencia. Por el contrario, en una sociedad de mercado ha
desaparecido la ética, ya que toda la realidad está sometida al mercado, y por tanto todo vale
porque todo un tiene un precio, y por tanto puede ser objeto de transacción, de compra y de venta.
Como dijo gráficamente Schumacher160, “lo sagrado se elimina de la vida porque no puede haber
nada de sagrado en algo que tiene un precio”. El principio “demasiado grande para caer” es la clave
de bóveda de la actual financiarización de la economía, de la actual sociedad de mercado, y es al
mismo tiempo radicalmente incompatible con una verdadera economía de mercado ya que revela la
defensa de un sistema de oligopolio, hostil a la libre competencia161.
2) en segundo lugar, la cultura de la separación, que surge de la ruptura de la unidad de la razón, a
la que se le niega su dimensión sustantiva: la capacidad de descubrir el sentido de la vida, y los
valores innegociables y se le reduce a razón calculadora, a razón instrumental, que atiende sólo a la
eficiencia162. Ambas dimensiones están relacionadas, ya que ha sido dentro de la misma teoría
económica, concretamente en la Escuela dominante o Escuela neoclásica, donde han desaparecido
los valores objetivos en favor de la sola atención al deseo.
Esta pérdida de la unidad de la razón conduce a las dicotomías y a los dualismos, por ej.
a) entre -la técnica, identificada con la razón calculadora, a la que se le reconoce la licitud de operar
sin límites y - la naturaleza (y dentro de ella el cuerpo humano) que son vistos como objeto de
manipulación, explotación y dominio.
b) entre - las actividades que caen dentro de la competencia de la razón calculadora, como las
actividades productivas, y para nuestro tema, las procreativas, ahora denominadas reproductivas por
influencia del reduccionismo biologista y - las que se mueven por la irracionalidad y el juego, como
el sexo 163,164.
157
BARCELLONA P, SORBI P, TRONTI M et al. Emergenza antropologica: per una nuova alleanza tra
credenti e non credenti, Milan, Guerini e Associati, 2012.
158
BALLESTEROS J. Postmodernità: decadenza o resistenza, Milano, Ares, 2000, 66-70.
159
BENEDICTO XVI. Caritas in veritate, ap. 26
160
SCHUMACHER EF. Small is beautifull. Economics as if people mattered. New York. Harper Perenniel. 1973.
161
BALLESTEROS J. Globalization: from chrematistic rest to humanist wakefulness en Globalization and Human
Rights: challenges and answers from a European perspective, Springer, Dordrecht, Heidelberg, New York, London,
2012, 22-25.
162
BALLESTEROS J. La costituzione dell´immagine attuale dell´uomo en Immagini dell´uomo, a cura di I.YARZA
Roma, Armando, 1996, 23-30.
163
DE JOUVENEL. La civilization de pouissance, Paris, Fayard, 1974.
42
c) entre - los seres humanos que pueden disponer de la razón calculadora, que es también una razón
al servicio del dominio y el control, como los adultos, y - aquellos que no están todavía en
condiciones de ejercerla, como los embriones, fetos, infantes. A los primeros se les considera
titulares de derechos y a los segundos, no165.
II. La medicina del deseo.
Una de las manifestaciones del nihilismo, producto de la sociedad de mercado y la cultura de la
separación es la llamada por el psicólogo clínico alemán, Matthias Kettner, medicina del deseo 166.
La característica fundamental de la misma consiste en creer que el paciente ha dado paso al cliente
y que el derecho a elegir de éste es incuestionable. y hay que respetar su creencia de que la
enfermedad y el dolor son en todos los casos injusticias evitables. Por ello la medicina del deseo es
“medicina para el perfeccionamiento”, que va más allá del mantenimiento de la buena salud y se
materializa en una serie de deseos a los que corresponden intervenciones médicas y que se
relacionan con el comienzo de la vida, la infancia y la juventud, la vida adulta y el final de la vida.
González Quirós y Puerta167 enumeran una interminable tabla de deseos, que confirma la idea
aristotélica de que el deseo carece de límites.
Deseo
Intervencion médica
a) Comienzo de la vida
Deseo de no engendrar un hijo después de un coito plenamente consentido.
Píldora del día
después
Deseo de engendrar un hijo con un determinado sexo
Diagnóstico preimplante
(DPI) para la selección sexual
Deseo de engendrar un hijo sin la participación de un varón (man not included!) Adquisición de
una ampolla de semen en un banco de gametos (p. ej .:www.cryos.dk)
Deseo de alumbrar un hijo en una determinada fecha Cesárea programada
Deseo de engendrar un hijo tras una histerectomía
útero de alquiler’’
b) Infancia y juventud
Deseo de alcanzar una determinada estatura
Hormonas que detengan o incrementen el
crecimiento
c) Vida adulta
Deseo de modificar los atributos sexuales
Mamoplastia, alargamiento de pene ,etc.
Deseo de modificar la fisonomía
Medicina y cirugía estéticas
Deseo de mejorar el estado de vigilia, las habilidades sociales o la potencia sexual Modafinilo,
fluoxetina, sildenafilo, etc.
Deseo de un sexo distinto al cromosómico
Cirugía para la reasignación de sexo
Deseo de recibir una atención medica más holística o‘‘espiritual’’
Medicina alternativa y
complementaria, acupuntura, ayurveda,etc.
Deseo de un mayor rendimiento físico
Eritropoyetina, esteroides,etc.
Deseo de deshacerse de un miembro sano (apotemnofilia) Extirpación quirúrgica del miembro no
deseado
Deseo de una cirugía sin cicatrices
Técnicas laparoscópicas, etc.
Deseo de una apariencia juvenil
Tratamientos antienvejecimiento (químicos, físicos
y quirúrgicos)
164
B. TÖFFLER A. La tercera ola. En BALLESTEROS, J. Postmodernità. Barcelona, Plaza Janés, 1982, p 53-57.
BALLESTEROS J. Exigencias de la dignidad humana en la biojurídica, Rivista Internazionale di Filosofia del
Diritto, 2002; 2: 177-208.
166
KETTNER M. «Wunscherfüllende Medizin» zwischen Kommerz und Patientendienlichkeit. Ethik in der Medizin.
2006; 1: 81-91.
167
GONZÁLEZ QUIRÓS JL, PUERTA JL. Tecnología, demanda social y medicina del deseo. Med Clin (Barc). 2009;
133: 671–675.
165
43
Deseo de no someterse a una anestesia general
Técnicas de anestesia local
d) Final de la vida
Deseo de morir sin sufrimiento o inconsciente
Sedación terminal
Deseo de inmortalidad
Técnicas criogénicas
III. El pretendido derecho a tener hijos a toda costa.
Dentro de estos deseos ilimitados del cliente se encuentra el derecho a tener hijos a toda costa.
Esta pretensión sin embargo confunde dos tipos de derechos, que necesitan ser nítidamente
diferenciados:
a) los derechos entendidos como libertades de exención (liberty rights), o derechos exclusivos o
reservados, que deben impedir la injerencia del estado en la vida de persona Son los llamados
derechos de primera generación, sido designados a veces como derechos negativos en atención a la
exigencia de abstención por parte del Estado.
b) Los derechos prestacionales (claim rights), llamados también derechos de segunda generación y
derechos positivos, dado que exigen una actuación positiva del derecho para darles efectividad168.
En relación con la problemática de la procreación, la regulación de la FIV incurre en el dislate de
considerar que existe un derecho positivo a tener hijos a cualquier precio, cuando de hecho el único
verdadero derecho existente es la libertad procreadora, que no debe ser en ninguno caso
obstaculizada por el Estado, como sigue ocurriendo todavía en algunos países, especialmente en
aquel que se divisa como la primera potencia económica mundial: la China.
La FIV, junto con el aborto, es el primer resultado grave de la actual crisis antropológica en el
campo del bioderecho. De ella proceden, como efecto dominó, los otros atropellos a la vida y la
dignidad humana presentes en la actualidad como
a) la congelación de embriones, negación más elemental del derecho al ambiente de seres humanos,
y en definitiva del derecho a la vida169
b) la equiparación del ser humano con la mercancía, y por tanto su sometimiento al control de
calidad
c) la discriminación entre los hermanos que logran nacer y el resto de hermanos, que son
desechados para que los primeros nazcan.
d) la devaluación del cuerpo humano, que lleva a la pretensión de superar la especie homo sapiens
sapiens mediante la manipulación genética, origen del transhumanismo y del posthumanismo170
Frente a este panorama urge recuperar la ecología humana, y con ella la conciencia de que el
derecho positivo a la maternidad y la paternidad no lo tienen las madres y los padres, sino los
hijos171. Sólo así se atendería adecuadamente al principio tan citado pero también tan ignorado del
“interés del menor”.
Este planteamiento requeriría dejar de ver los derechos como reivindicaciones mías frente a los
otros, para verlos simultánea y preferentemente como derechos que los otros tienen frente a mí. Este
cambio será posible sólo si abandonamos la sociedad de mercado y la cultura de la separación y
recuperamos el sentido transcendente del ser humano y de la vida172,173,174.
168
HOFFELD, W.N. Fundamental Legal Conceptions, As Applied in Judicial Reasoning and Other Legal Essays, New
Haven.Yale University Press, 1919.
169
BALLESTEROS, J. Il diritto alla vita e il diritto all´ambiente, en Evangelium vitae e diritto Libreraia Editrice
Vaticana 1997, 193-96.
170
BALLESTEROS, J. Biotecnologia, biolitica y posthumanismo, en Biotecnologia y posthumanismo, Pamplona,
Thompson, 20, 21-46.
171
GARIBO, A.P. Hijos de padre anónimo .¿Una nueva categoría discriminatoria? en Biotecnologia y
posthumanismo 487-503
172
COTTA, S. Absolutisation du droit subjectif et disparition de la responsabilité en Archives de Philosophie du droit,
1977; 22: 23-30.
173
LEVINAS, E. Les droits de l´homme et les droits d´autru, en Hors Sujet, Montpellier, Fata Morgana, 1987.
174
BALLESTEROS, J Cristianesimo e diritti umani, Teologia ed etica politica, a cura di A. RODRÍGEZ LUÑO y E
44
CONFERENCIA MAGISTRAL:
DISCERNIR LA PROCREACIÓN MÉDICAMENTE ASISTIDA: CONCEPTOS CLAVE DEL
MAGISTERIO DE LA IGLESIA CATÓLICA
Ignacio Carrasco de Paula
Obispo de Tapso
Presidente de la Pontificia Academia para la Vida
l. Premisa
Doy por descontado que la contrariedad en línea de principio de la Iglesia Católica con respecto a la
Procreación Médicamente Asistida (PMA) sea suficientemente conocida por las personas aquí
presentes, y en general por quienes se interesan en estos temas y lo hacen desde una perspectiva
ética, es decir desde el respeto de la dignidad de la persona. Los textos fundamentales, me refiero
sobre todo la Instrucción Donum vitae175 de 1987, son fácilmente accesibles. Además, la última
edición del Catecismo de la Iglesia Católica176 expone algunas razones del rechazo con la claridad y
la concisión propia de ese género literario.
Por tanto el objetivo de esta conferencia no es exponer esa doctrina. Insisto, ése es un presupuesto
que doy por conocido. Mi intención, en cambio, dado que nos encontramos en un Simposium de
alto nivel científico, filosófico y teológico sobre la esterilidad humana, es analizar algunas
cuestiones de tipo conceptual y hermenéutico indispensables para una correcta interpretación y
aplicación de la doctrina de la Iglesia.
En los últimos cincuenta años la filosofía y la teología católica han avanzado de modo espectacular
en la comprensión de la naturaleza y del significado del amor humano, y, con él, de la relación
paterno - filial. El recurso al método fenomenológico y, sobre todo, el enfoque personalista han
ofrecido recursos epistemológicos insospechados antes, corrigiendo una excesiva visión jurídica y
contractual de la experiencia conyugal. En algunos casos, pocos afortunadamente, la reflexión sobre
el modo de ser personal ha llevado a marginar la consideración sobre su fundamento ontológico, su
estructura íntima, su triple dimensión corporal, psíquica y espiritual.
La cuestión central es siempre la antropológica: ¿qué es el hombre? Diógenes reprochaba a Sócrates
que hubiera identificado el ser humano como bípedo implume. Aristóteles dio en el clavo cuando
enunció el paradigma de animal racional. Pensaba sin duda non sólo en el status ontológico (lo que
es) sino también en el status ético (lo que debe ser). La racionalidad constituía la regla universal que
debía regir el comportamiento humano. El "compórtate de acuerdo con lo que eres" (un animal
rationalis) se convirtió en el núcleo de lo que después pasó a llamarse ley natural.
Pero ese concepto clave (la lex naturalis), de un tiempo a esta parte, especialmente en Bioética, ha
casi desaparecido, y el hueco enorme que ha dejado está siendo suplido por la categoría de
dignidad. Se trata de una operación correcta, a condición de que se tengan en cuenta las diferencias
normativas entre ley natural y dignidad. La dignidad impone elegir según lo que uno vale, la ley
natural según lo que uno es. No es lo mismo. Ni es siempre posible llegar por esos dos caminos a
las mismas conclusiones.
La dignidad se enfrenta con una aporía, pues ¿esa palabra, para muchos cuasi mágica, no se aplica
precisamente a lo que no tiene precio, o a lo que no se deja tasar? La ley natural, por su parte,
tropieza hoy con el más radical de los obstáculos: ¿podemos saber quiénes somos?, ¿no deberíamos
reconocer, con San Agustín, que nos hemos convertido en un enigma para nosotros mismos?
Con esta breve premisa no me he alejado ni un pelo del tema de la conferencia prevista en el
programa. Me sirve, en cambio, para señalar la complejidad del entorno especulativo del
argumento, y a la vez para hacer hincapié en la necesidad de aprovechar la capacidad innovadora
del espíritu, pero sin abandonar una tradición moral que cristalizó con Santo Tomás y ha
demostrado su validez incluso superando la crisis abierta por el postulado antimetafísico de la
COLOM Libreria Editrice Vaticana 2005, p 63-77.
175
Instrucción Donum Vitae 22-02-1987
176
Catecismo de la Iglesia Católica
45
modernidad, incluida la así llamada falacia naturalista. Si no se trasciende ese postulado es muy
difícil evitar el relativismo moral.
Naturalmente, yo mismo he tratado muchas veces de la dignidad de la procreación humana, y
continuaré haciéndolo en el futuro; pero en esta ocasión, no. Esta vez voy a intentar resucitar un
estilo de hacer ciencia moral que parta de la naturaleza humana, un modus operandi que encuentra
sus raíces en la Ilae 94,2 de la Suma Teológica de Santo Tomás de Aquino 177 y que hoy parece
extinguido.
2. Significado moral de la "artificialidad"
Desde el primer momento el Magisterio, para referirse a la PMA, ha empleado el adjetivo
"artificial": inseminación artificial, fecundación artificial.
Algunos autores ven en ello una denuncia anticipada de la negatividad ética de ambos
procedimientos: reproducir artificialmente lo que en sí mismo es un proceso natural, significaría
necesariamente pervertirlo. Pero esta tesis es errónea o por lo menos discutible.
En 1949, en el IV Congreso de la FIAMC, Pío XII178 explicó que la condena de la inseminación y/o
fecundación artificial "no prohíbe necesariamente el empleo de medios artificiales". ¿Por qué
entonces el Magisterio emplea ese adjetivo aun con el riesgo de confundir las personas menos
avisadas? Porque ésa es la expresión impuesta correctamente por el lenguaje científico.
En general, la ciencia, también la medicina, acuña términos que describen una acción humana, un
proceso o un estado prescindiendo de su significado moral. p. e. la expresión clínica "suspender la
hidratación" en sí misma indica sólo la decisión de retirar la perfusión intravenosa. Para que este
acto pueda calificarse moralmente no basta tener en cuenta lo que se hace, sino también la razón por
la que se hace 179. La ética habla de intencionalidad o finis operis, fin de la acción; en medicina
equivale a "indicación clínica". Por eso, p. e., el Magisterio define la eutanasia como "una acción o
una omisión que de su naturaleza y en las intenciones, produce la muerte, con el objetivo de
eliminar el dolor" 180. Por tanto, "suspender la hidratación" sería eutanasia si lo que se quiere
conseguir con ello es anticipar la muerte de un paciente (Eluana Englaro).
IA de por sí quiere decir que el semen ha alcanzado las vías genitales femeninas (el útero) gracias al
recurso a un instrumento, a un artificio (una cánula), y no como resultado exclusivo de un acto
conyugal. Cuál sea el signo moral de esa acción, positivo o negativo, es harina de otro costal, pues
no depende de la naturaleza del instrumento empleado, sino del modo como su uso instrumental
(ese modo de inseminar) se coloca (tipo de causalidad) con respecto al proceso natural, en este caso
a la función procreativa: ¿la modifica?, ¿la facilita?, ¿la impide?, etc. Por ejemplo: un antibiótico
neutraliza un agente patógeno (protege la salud: es bueno), las gafas corrigen un defecto de la
córnea (normaliza la vista: es bueno), un fármaco anticonceptivo impide la ovulación o la anidación
(cancela la capacidad procreativa: no es bueno, es malo), etc.
¿Y la Inseminación Artificial? La IA puede operar de dos modos sobre el proceso procreativo: 1)
obteniendo el semen masculino e introduciéndolo en el útero prescindiendo completamente del acto
conyugal (entonces lo sustituye o lo marginaliza), o 2) en cierto modo prolongando ese acto al
recoger el semen depositado en el fondo de la vagina y transferirlo sucesivamente más allá del
cuello uterino (en ese caso ayuda a superar un obstáculo que es causa de esterilidad). La diferencia
entre esos dos modos es obvia, y decisiva para la valoración moral. En los dos se usa un medio
artificial, pero en uno ese medio prevalece sobre el acto natural, en el otro en cambio se pone a su
servicio, lo respeta.
Existe una neta diferencia de significado entre "natural" aplicado "a lo que está presente o es dado o
producido por la naturaleza" (nivel ontológico) y "natural" aplicado "a la acción libre adecuada o
conforme al modo de ser o naturaleza del hombre" (nivel ético, ley natural). En lenguaje filosófico
177
SANTO TOMAS DE AQUINO Summa Theologica Ilae 94,2
PIO XII. Discurso en el IV Congreso Internacional de Médicos Católicos. FIAMC. 29-09-1949
179
ANSCOMBE GEM, Modern Moral Philosophy. Philosophy 1958; 33: 1-19.
180
SAGRADA CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE. Declaración "Iura et Bona" sobre la eutanasia
5-05-1980.
178
46
se habla de secundum naturam o secundum rationem, pues la adecuación o conformidad no está
decidida de modo mecánico, sino que viene reconocida por la razón ("recta ratio") haciendo posible
así una decisión libre. La formulación es complicada, pero es algo que hacemos sin problema miles
de veces.
De una vez por todas: lo que se opone a natural en la segunda acepción (ley natural), es lo que no es
razonable, lo irracional, y no lo artificial.
Prescindir del acto conyugal no es razonable, tanto desde el punto de vista de los esposos que
aspiran a ser padres, como desde el punto de vista del hijo que podría resultar concebido. Las
explicaciones son muchas, y las más usadas van por la línea de la dignidad (no es digno), aunque la
más evidente es que sin unión conyugal no se puede hablar de nexo de causalidad procreativa. No
me entretengo más en este punto.
Ayudar, mediante una cánula, a superar un obstáculo anatómico que hace estéril un acto conyugal
es razonable, como es razonable recurrir a un tratamiento hormonal cuando se hace necesario.
La procreación humana es conforme al modo de ser humano, es razonable, cuando se realiza a
través del acto conyugal. Este acto es natural en los dos sentidos citados: forma parte del proceso
previsto por la naturaleza y, a la vez, consiente la plena participación de los esposos en la
generación de un hijo a través de un acto de donación que es a la vez corporal y espiritual.
3. Conceptos y definiciones
1. Por procreación entendemos aquel comportamiento humano que pone las condiciones necesarias
y suficientes para la concepción - generación de una nueva persona humana. Ese término se
contrapone a producción (fabricación o transformación de una cosa) y a reproducción (fabricación o
generación de un ejemplar idéntico o de una copia).
La persona no es ni una cosa ni una simple copia representativa de una especie: cada persona es un
ser único, irrepetible e insustituible. La procreación responde a una lógica propia, la lógica de la
benevolencia (querer gratuitamente el bien para otro), del don; lógica que lleva a generar una nueva
persona humana. Producción y reproducción tienen también su propia lógica, distinta de la
benevolencia.
2. Desde finales del s. XIX la medicina dispone de procedimientos y técnicas biomédicas que
pueden ayudar e incluso suplir la unión conyugal. Es lo que ahora llamamos neutralmente
"procreación médicamente asistida".
Esa técnica también posee una lógica interna, muy distinta de la benevolencia: es la ley de la
eficacia, del mejor resultado con el menor dispendio de recursos. La PMA sólo a regañadientes
puede admitir que nazca un niño defectuoso, antes prefiere desecharlo. La evolución técnica, cada
vez más sofisticada, ha apuntado siempre a obtener el mejor producto posible. Y cuando se ha
comercializado, la lógica de la producción ha tenido que pactar con la lógica económica, con la ley
del máximo beneficio posible.
3. El discernimiento ético consiste en determinar qué propiedades debe tener la PMA para que más allá de su propia lógica, más allá de su real eficacia, más allá de su sostenibilidad económica sea buena, es decir conforme al modo de ser personal y a la naturaleza racional de los padres y del
hijo. No nos preguntamos por los resultados efectivos del procedimiento, ni por sus consecuencias
colaterales, sino sobre a qué condiciones es razonable que un ser humano sea concebido o
producido mediante un procedimiento técnico, a qué condiciones es razonable que dos esposos se
pongan en manos ele una biotecnología para donar la vida a un hijo. Dicho de otro modo, si en la
procreación humana es razonable que la lógica de la eficacia o la lógica económica prevalezca
sobre la lógica de la benevolencia: ¿es razonable buscar el mejor hijo posible, poniendo por obra
todo lo que la tecnología ofrece, incluido el control de calidad?
4. Inseminación artificial
Como decía anteriormente, desde finales del s XIX en Obstetricia comienza a imponerse un nuevo
standard terapéutico para el tratamiento de algunas formas de esterilidad. Con algunas precauciones
se transfiere al sujeto humano una biotecnología que había dado buenos resultados en la cría de
especies animales.
47
Varios obispos, sobre todo franceses, alarmados pidieron orientaciones a la Congregación del Santo
Oficio. El 17 de marzo de 1897 publicó la siguiente respuesta:
Qu.: An adhiberi possit artificialis mulieris fecundatio?
Resp.: Non licere.
Pasarán 52 años antes de que el Magisterio auténtico de la Iglesia explique las razones de este
juicio, y lo hará en el discurso ya citado de Pío XII (1949) 181.
De todos modos, los moralistas ele la época unánimemente coincidían en señalar dos motivos de la
ilicitud: la IA, tal como se practicaba entonces, era una técnica encaminada a obtener una
concepción humana mediante la trasferencia, en las vías genitales de una mujer casada, del esperma
del marido recogido precedentemente, por tanto la negatividad moral nacía de que: 1) se prescindía
de la unión conyugal; 2) el esperma se obtenía mediante masturbación. Más tarde se añadiría otro
inconveniente, el de utilizar esperma clonado por un tercero. Se sale así del contexto matrimonial, y
la paternidad comienza a ponerse a nivel de una lotería.
Pío XII suscribe esas razones sosteniendo:
a) "Sólo los esposos tienen un derecho recíproco sobre sus cuerpos para engendrar una vida nueva,
derecho exclusivo imposible de ceder, inalienable. Y esto debe ser también por consideración al
niño."
b) "el simple hecho de que el resultado al cual se aspira se obtenga por este camino no justifica el
empleo del medio mismo (lógica técnica); ni el deseo en sí muy legítimo, de los esposos de tener un
hijo, basta para probar la legitimidad del recurso a la fecundación artificial, que realizaría este deseo
(lógica ele la libertad entendida en sentido moderno)."
e) en cambio, si se respeta el acto conyugal dentro del legítimo matrimonio y se excluyen
donadores, podría ser lícito el uso de instrumentos artificiales "destinados únicamente o bien para
facilitar el acto natural, o bien para hacer llegar a su fin el acto natural llevado a cabo
normalmente".
Podríamos brevemente notar la diferencia ética entre "ayuda" y "substitución": la primera respeta la
relación de causalidad paterno-filial, mientras que la segunda la rompe irremediablemente, es un
sucedáneo.
5. Dos nuevas cuestiones
l. En 1930 Pío XI abordó por primera vez en una Encíclica (Casti Connubii) 182 la cuestión de la
contracepción, definiéndola como "cualquier uso del matrimonio, en el que maliciosamente quede
el acto destituido de su propia natural virtud procreativa". 38 años después Pablo VI en la Humanae
Vitae 183 precisará mejor el juicio ético hablando de "la conexión inseparable entre los dos
significados del acto conyugal: el significado unitivo y el significado procreativo".
El nuevo principio de la "inseparabilidad" llevó a ciertos autores a revisar la valoración doctrinal de
lo que en algunos manuales se comenzaba a denominar IA "impropiamente dicha", refiriéndose al
procedimiento que el Magisterio de Pío XII había aceptado como lícito. Sea dicho de paso: esa
terminología es preferible evitarla, pues responde a un postulado erróneo: lo que la Iglesia tolera
sólo impropiamente, es decir forzando el significado de las palabras, podría llamarse inseminación.
La verdad es que Pío XII elegía los vocablos con notable lucidez.
Pues bien, el nuevo interrogante era siguiente: dando por supuesto que el uso de una cánula para
transferir el semen una vez concluido el acto conyugal se configura como una ayuda, ¿ese hecho no
produciría una fractura entre el aspecto unitivo y el procreativo? Más aún, ¿qué decir cuando el
médico aprovecha el momento de la obtención del semen para tratar de mejorar su potencialidad
procreativa manipulándolo en un laboratorio? ¿Esta nueva intervención clínica no iría contra el
principio de inseparabilidad?
Es obvio que, en este último caso, lo primero que habría que valorar es la manipulación misma: no
es éticamente lo mismo aislar los espermatozoides portadores del cromosoma Y o X, que intentar
181
PÍO XII. Discurso...
PIO XI Encíclica Casti Connubii 31-12-1930
183
PABLO VI Humanae Vitae, 12. 25-07-68.
182
48
mejorar su motilidad; no es lo mismo favorecer la concepción que seleccionar el sexo del
neoconcebido. Pero volviendo a la pregunta formulada, ¿se altera el acto procreativo?, está claro
que la respuesta impone precisar con exactitud qué entiende del Magisterio de la Iglesia por unión
conyugal.
Concuerdo con que la IA lícita se efectúa una vez concluido el coito, pero ¿está usted seguro que
también ha finalizado la unión conyugal? Esta pregunta desconcertaba a los estudiosos que daban
por descontado que acto conyugal y coito o unión carnal sean la misma cosa. Que lo que precede y
prepara la unión carnal, y lo que sigue, ya no forma parte de la conducta conyugal. Pero eso es
falso. Para empezar, la Iglesia no considera las relaciones prematrimoniales ni las adulterinas actos
conyugales: se da una unión carnal ilícita, pero no una unión conyugal. Primero porque los
protagonistas no son esposos, y segundo porque un acto conyugal supone una relación carnal (es un
elemento esencial), pero no se reduce a ella ni desde el punto ele vista cronológico, ni desde el
punto de vista fisiológico, y todavía menos desde el punto de vista antropológico (teoría de la
acción). De hecho, fisiológicamente, el momento procreativo y el momento unitivo no son
contemporáneos y pueden acaecer con 24 horas de diferencia, y sin embargo antropológicamente
constituyen un solo acto que se desarrolla en el tiempo y en el espacio y afecta a la totalidad de la
persona.
En su Discurso a las Comadronas (1951)184 Pío XII afirmaba: "El acto conyugal, en su estructura
natural, es una acción personal, una cooperación simultánea e inmediata de los cónyuges que, por la
naturaleza misma de los agentes y la propiedad del acto, es la expresión del don recíproco que,
según la palabra de la Escritura, efectúa la unión en una carne sola".
Mientras el acto conyugal mantenga su papel causal, la eventual intervención técnica no rompe
obligatoriamente la unidad de la doble dimensión del acto conyugal.
2. [Un segundo problema nace de la propuesta de utilizar un condón perforado para la recogida del
semen. Es una cuestión más técnica que moral. El problema es que en realidad no se usa.]
6. Fecundación in vitro
Llegamos por fin a la problemática más reciente, la suscitada desde 1978 por la técnica de
Fecundación in vitro con la sucesiva transferencia en el útero del embrión (FIVET). Se trata de un
procedimiento que en 34 años ha introducido numerosas variantes. Con respecto a la IA las
diferencias éticamente más relevantes son las siguientes:
a) la limitación del papel de los esposos a la de simples proveedores de gametos, y eso en el mejor
de los casos,
b) la fecundación in vitro de varios óvulos mediante inyección intracitoplasmática de un
espermatozoo previamente seleccionado (ICSI),
e) la selección de uno a tres embriones antes de proceder a la implantación en el útero,
d) la eventual reducción embrionaria, si fuera necesario.
En realidad, tanto la técnica en sí misma como su valoración moral son mucho más complejas de lo
que acabo ele exponer. Cuando la Congregación de la Doctrina de la Fe preparaba la instrucción
Donum vitae, se decidió enviar copias del borrador a algunas universidades católicas solicitando su
parecer. Tanto la UC de Lovaina como la UC de Lille propusieron que se aceptara la licitud de lo
que se llamaba caso simple, es decir una versión de la Fivet en la que se fecundaba un solo embrión
y se hacía todo lo posible para evitar daños colaterales. La propuesta no fue aceptada, sobre todo a
causa de que el caso simple mantenía la fecundación extracorpórea. En cambio en la versión
definitiva del documento aprobado por Juan Pablo II se hizo lo posible para no cerrar la puerta a
procedimientos como la Gift que respetan el acto conyugal y aseguran la fecundación in vivo
transfiriendo los gametos separados dentro de las trompas de Falopio.
Los actuales protocolos de la Fivet, así como las variantes que se han introducido, ofrecen más de
un motivo para su rechazo ético, comenzando por la notable pérdida de embriones, la
crioconservación de los mismos, la donación y/o comercialización de gametos y embriones, el
184
PIO XII. Discurso a las Comadronas. Congreso de la Unión Católica Italiana de Obstétricas con la colaboración de la
Federación Nacional de Colegios de Comadronas Católicas. 29-10-1951.
49
alquiler de úteros, la destinación de embriones sobrantes a la investigación biomédica, la utilización
de esa metódica para la clonación y para la producción de células madre embrionarias, etc., etc.
Pero aunque fuera posible evitar todos estos inconvenientes, permanecería la contrariedad moral de
fondo, es decir la incompatibilidad con lo debido a la naturaleza humana:
1) ¿es razonable que los esposos aspirantes a padres sean sólo, en el mejor de los casos,
suministradores de gametos?,
2) ¿es razonable que un ser humano sea concebido mediante una inyección, sometido a selección,
expuesto a la discrecionalidad de un operador, doblegado a las leyes de la técnica?; en otras
palabras, ¿es razonable que una persona sea reducida a la condición de simple producto o de cosa?,
3) ¿es razonable que se delegue en un operador poderes que deciden el presente y el futuro de una
persona?, etc.
Estas preguntas, que se refieren al status ético del embrión, dependen de la respuesta a la pregunta
sobre el status ontológico. De ahí el interminable debate que se ha desencadenado en torno a la
identidad del embrión humano, un debate importante pero no decisivo, y que rara vez resulta inútil
e incluso contraproducente.
¿Quién ha dicho que sea necesario demostrar que el embrión humano es una persona? Quien lo
sostenga, debe demostrarlo, debe cargar con el deber de la prueba.
Es evidente que el embrión humano es un ser humano en su estadio embrionario, y su pertenencia a
la especie humana es demostrable más allá de toda duda razonable. Es un embrión de animal dotado
de racionalidad (rationalis natura), y quien conozca el pensamiento de Aristóteles sabe que natura
rationalis no significa estar dotado de razón, sino poseer las condiciones ontológicas necesarias
para desarrollar, p. e., una facultad intelectiva.
En consecuencia, resulta más que pertinente la pregunta: ¿no basta discernir que estoy delante de un
ser humano para reconocer que sería irracional, contradictorio, tratarlo como si no fuera un ser
humano? La fórmula que utiliza el Magisterio, "tratarlo como si fuera persona", está más que
justificada.
¿No es disparatado que un ser humano venga concebido mediante una inyección, en un ambiente
que le es totalmente hostil? Eso sólo pueden soportarlo ojos que no ven, y oídos que no oyen. Eso
no puede enmendarlo el que al final la nueva criatura encuentre unos brazos delicados que lo acojan
incondicionalmente como si fuera, no un producto, sino un don de Dios. Está muy bien, es
totalmente deseable que los esposos que recurren a la Fivet reciban esa criatura como un hijo,
aunque hablando estrictamente no lo sea; pero todo el cariño que pongan en él, que ha de ser
máximo a pesar de los pesares, no podrá cancelar la injusticia del origen.
Espero que comprendan que estoy sólo proponiendo una reflexión filosófica, algo completamente
ajeno a una reprimenda. Ese niño es una persona con todas las de la ley, es un hijo de Dios, existe
porque Dios le ha infundido un alma; ese niño ha llegado de un modo distinto a como hubiera sido
razonable, pero es totalmente bienvenido. Esta aquí y eso es ya lo único que cuenta.
Volvemos al principio. El título habla de discernimiento. Hemos definido lo que es la procreación.
Todo lo demás, que es mucho, e incluso muy bueno, queda al margen de la conferencia que me han
pedido. Yo solo espero que les haya ayudado a reflexionar: junto con el amor, es una de las tareas
más propias de la persona humana.
Muchas gracias.
50