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Capítulo 5
Nefrectomía Parcial Asistida por Robótica en
Adultos, por Carcinoma de Células Renales
Ronald S. Boris y Peter A. Pinto
Este capítulo contiene un segmento de video que puede encontrarse en:
http://www.springerimages.com/ost
Visión histórica
La introducción de la cirugía robótica ha
revolucionado el tratamiento de las enfermedades malignas urológicas. Inicialmente fue establecida para la prostatectomía radical, pero ahora las técnicas robóticas se aplican al manejo del
cáncer renal. La accesibilidad y la seguridad de la
nefrectomía parcial asistida por robótica (NPAR)
han sido demostradas en varios pequeños estudios realizados en una sola institución [1-10]. Esta técnica ha sido aplicada recientemente con éxito en pacientes con masas renales hiliares endofíticas y múltiples [8-10]. Diversos aspectos del Da
Vinci Surgical System (Intuitive Surgical Corp.,
Sunnyvale, California, USA), incluyen instrumentos articulados de visión 3D y movimientos
en escala para disminuir el temblor. Estos aditamentos pueden permitir que la habilidad del cirujano logre replicar los movimientos establecidos
ya como maniobras en el procedimiento abierto
y a su vez permita la extirpación de un tumor
complejo y la reconstrucción renal, lo que es un
desafío en el modo puramente laparoscópico. En
la Tabla 5.1 se describen una lista de ventajas y
desventajas potenciales de la nefrectomía parcial
asistida por robótica.
En el año 2008, en Estados Unidos hubo más
de 55.000 nuevos casos de cáncer de células renales, con más de 13.000 muertes [11]. La incidencia global de cáncer de células renales sigue
elevándose, registrándose el mayor aumento en
los tumores pequeños localizados, que representan el 66% de todas las masas renales [12]. Históricamente, el estándar de oro para pacientes con
cáncer de riñón ha sido la nefrectomía radical.
Hoy, los datos muestran en una población de pacientes estudiados, que los resultados del cáncer
de la nefrectomía parcial son equivalentes a los de
la nefrectomía radical [13, 14]. Hace algún tiempo se consideraba como tratamiento de elección
sólo en pacientes que presentaban riñón único,
o insuficiencia renal prexistente; ahora, la cirugía ahorradora de nefrón o la nefrectomía parcial
emergen en el tratamiento estándar de tumores.
En publicaciones recientes se apoya la idea de extender el rol de la nefrectomía parcial a pacientes seleccionados con tumores T1b o enfermedad
multifocal [15-16]. Entre las consideraciones de
mayor importancia en la nefrectomía parcial, se
incluye la presencia de lesiones benignas entre
la masa T1a y la asociación de enfermedad renal
crónica como un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular, hospitalización
y todas las causas de mortalidad [17,18]. Estos
hallazgos subrayan la importancia de la cirugía
ahorradora de nefrones en pacientes con masas
renales pequeñas. La nefrectomía parcial asistida
por robótica reúne tres principios quirúrgicos críticos en el manejo quirúrgico de las enfermedades
renales malignas: eficacia oncológica, preservación del riñón y convalecencia corta.
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Ronald S. Boris y Better A. Pinto
Tabla 5.1 Ventajas y desventajas potenciales de las cirugías asistidas por robótica en comparación con la cirugía laparoscópica convencional.
Aspectos específicos de la cirugía asistida por robótica
Ventajas y desventajas potenciales
Visión 3D motion en escalada y temblor eliminado para permitir
movimientos más exactos
Ventaja
Seis grados de libertad en instrumentos articulados para mejorar la
extirpación del tumor y ayuda en las suturas complejas y en la
reconstrucción renal
Ventaja
Mejora la comodidad del cirujano lo cual es importante en operaciones
largas y complejas.
Ventaja
Puede mejorar la curva de aprendizaje de la nefrectomía parcial
mínimamente invasiva en cirujanos novatos en laparoscopia.
Ventaja
Costo mayor
Desventaja
Ausencia de feedback háptico
Desventaja
Necesidad de contar con un asistente de cirugía con experiencia en
laparoscopia.
Desventaja
Indicaciones y Contraindicaciones
La selección de pacientes es crítica para el éxito de
la nefrectomía parcial asistida por robótica, especialmente al comienzo de la experiencia del cirujano. Entre los tumores favorables se encuentran,
los exofíticos, y las lesiones bien circunscritas menores de 4 cm. En la literatura médica reciente se
ha demostrado la capacidad de la cirugía robótica
para tratar tumores más profundos que los hiliares en su localización y más grandes o iguales
que en tumores múltiples en la población con enfermedad renal hereditaria [9,10]. Sin embargo
estos casos complejos deben ser evaluados y tratados por un grupo con experiencia, después de
haber completado la curva de aprendizaje inicial.
Dado que la cirugía robótica es un procedimiento laparoscópico, se deben tener en cuenta
las mismas consideraciones preoperatorias antes
de obtener el consentimiento quirúrgico. Al igual
que en la nefrectomía parcial abierta, los pacientes deben ser candidatos a recibir anestesia general [19]. La enfermedad pulmonar o cardíaca
severa puede alterar la seguridad del neumoperitoneo, porque puede alterar la ventilación y limitar el retorno venoso [20, 21]. Si ha habido una
cirugía abdominal previa puede estar alterado el
acceso a estructuras necesarias e impedir alguna
disección quirúrgica crítica, así como requerir
una lisis laparoscópica de adherencias, lo cual
aumenta el tiempo operatorio y el riesgo de lesión visceral [22]. La obesidad, aunque no es una
contraindicación para laparoscopia o cirugía, ha
demostrado aumentar el tiempo operatorio, las
complicaciones pulmonares, las complicaciones
relacionadas con la herida y el riesgo de rabdomiólisis [23, 24]. Sin embargo, se ha demostrado
la seguridad y eficacia de la nefrectomía parcial
mínimamente invasiva en el paciente obeso [25].
Si se opera con insuflaciones a presión más baja,
usando alguna alternativa al dióxido de carbono,
como aire insuflado, o realizando la cirugía por
un abordaje vía retroperitoneal, serían procedimientos que minimizarían potencialmente algunos de los problemas en pacientes de alto riesgo
[26].
Preparación del Paciente
A todos los pacientes de nuestra institución que
se someten a nefrectomía parcial asistida por
robótica, se les determinan exámenes de laboratorio que incluyen: electrolitos, química BUN y
creatinina, contaje de glóbulos rojos, perfil básico
de coagulación y tipo de sangre, todo antes de la
cirugía. Se debe reservar sangre compatible a discreción del cirujano. A todos los pacientes se les
realizan los estudios de imagenología renal, incluyendo tomografía computarizada abdominal
(CT) o imágenes de resonancia magnética (MRI).
En ciertos casos es de ayuda disponer de imágenes de la vasculatura renal y reconstrucción tridimensional. Se realizará un electrocardiograma
y una radiografía de tórax, antes de la interven-
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ción. Si fueran necesarios más datos médicos o
exámenes de sangre adicionales, se definirán según necesidad para cada paciente, de acuerdo a
su historia y examen físico. Nosotros típicamente
administramos un preparado intestinal para todos los pacientes que serán sometidos a cirugía
abdominal, pero esto depende de cada cirujano.
Sin embargo, insistimos fuertemente en el preparado intestinal para pacientes obesos y pacientes
con cirugía abdominal previa en quienes se estima que habrá necesidad de lisis de adherencias
previas. Los antibióticos intravenosos se deberán
administrar en el preoperatorio, para asegurar su
circulación sanguínea antes de la primera incisión en el quirófano.
Ubicación del Catéter Ureteral y
Posición del Paciente.
Se ponen las medias de compresión neumática en
cada pierna, región gemelar, antes de la inducción de la anestesia general. Se coloca un catéter
ureteral 5-Fr de extremo abierto, sobre un alambre guía vía un cistoscopio flexible cuando se anticipa una reconstrucción extensa del sistema colector. El catéter ureteral luego se conecta a una
jeringa con solución de azul de metileno que está
en manos de la enfermera circulante. En todos los
casos se usa un catéter de Foley 16-Fr.
Se ubica al paciente en la mesa operatoria en
una posición de decúbito lateral modificada, similar a la posición de los procedimientos en laparoscopia transperitoneal por el flanco. Nosotros
ubicamos un acolchado de gel delgado, largo, en
la mesa operatoria antes de ubicar al paciente, y
no usamos otro tipo de bolsas estabilizadoras. El
paciente es desplazado hacia el centro de la mesa
operatoria de modo que el flanco quede sobre la
articulación de la mesa. Se usan dos rollos de gel
para posición y soporte de giro oblicuo lateral de
30 – 45º. La pierna inferior se flexiona a nivel de
la rodilla y la pierna superior queda con la rodilla
extendida. Se ubican almohadas entre las piernas
en sentido longitudinal y todos los puntos de presión se acolchan y protegen.
Se posiciona un rollo pequeño en las axilas.
La anestesia colabora en obtener una altura y
posición confortable de la cabeza y el cuello. Se
usa un sostenedor de brazos tradicional para asegurar que el brazo inferior (contralateral) quede
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en posición aproximadamente perpendicular
con respecto al cuerpo del paciente. El tórax, las
caderas y las piernas se acolchan y se fijan con
cinta adhesiva de manera segura a la mesa operatoria. La mesa se flexiona al ángulo mínimo
que permita abrir el flanco, maximizando la zona
operatoria. Una reposera vascular de brazo se fija
a la mesa operatoria y se posiciona de modo de
permitir que el hombro y brazo ipsilateral reposen confortablemente, sin tensión, a una distancia mínima por encima de tórax del paciente. Con
eso se evitarán daños por estiramiento en el brazo
o en el hombro, permitiendo que, los brazos del
robot se ubiquen con seguridad y funcionen evitando la colisión. El brazo se asegura usando la
envoltura y cinta de Kerlix. En la Fig. 5.1 a y b se
muestran las vistas anterior y posterior de la posición estándar de un paciente en quien se realizará
la nefrectomía parcial asistida por robótica. En la
Fig. 5.2 se muestra la foto de un paciente preparado en posición para una cirugía del lado derecho.
Es importante notar la posición del brazo ipsilateral cuando se ubica el robot porque está muy
próximo a los instrumentos robóticos. El brazo
debe estar suficientemente lejos, en sentido cefálico, con el fin de no limitar el rango de movimiento del brazo robótico subcostal. Cuando se reali-
A
B
Almohadilla
Fig. 5.1 Posicionamiento del paciente en la nefrectomía
parcial asistida por robótica, (a) vista anterior, (b) vista
posterior
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Ronald S. Boris y Better A. Pinto
Fig. 5.2 Foto de un paciente adecuadamente posicionado
y acolchado en preparación para una nefrectomía parcial
derecha asistida por robótica.
za una nefrectomía parcial asistida por robótica
usando un abordaje retroperitoneal, el paciente
debe estar ubicado y mantenido en una verdadera posición de decúbito lateral. El acceso retroperitoneal se obtiene usando la técnica retroperitoneoscópica estándar y el robot se estaciona entre
la cabeza y el hombro ipsilateral. Con cualquiera
de los abordajes, se debe reconfirmar seguridad de
la posición rotando la mesa en cualquiera de las
direcciones y verificando que el paciente quede
bien asegurado y protegido.
Fig. 5.3 Diagramas de ubicación de puertos en nefrectomía parcial asistida por robótica, (a) templete de lado izquierdo, (b) templete de lado derecho, * puerto adicional
de 5 mm para tracción hepática.
Acceso, Ubicación del Puerto y
Posicionamiento del Robot
Se produce el neumoperitoneo usando la técnica
de la aguja de Veress. La seguridad de esta técnica con entrada de trocar óptico, en pacientes con
cirugía abdominal previa, ha sido documentada
[27]. Puede usarse una técnica de Hassan a discreción del cirujano. El primer puerto que se instala es el de la cámara, de 10/12 mm, bajo visión
de un laparoscopio de 10 mm, a 0º. Una vez que
se obtiene la entrada al peritoneo se cambia a la
cámara laparoscópica de 30º, antes de ubicar
los puertos restantes. Se realiza la laparoscopia
diagnóstica buscando enfermedad distante. Se
presentan los diagramas de la ubicación de los
puertos para los abordajes derecho e izquierdo,
como se ve en la Fig. 5.3 a, b. En la Fig. 5.4 se presenta una fotografía que muestra la posición de
los puertos en una nefrectomía parcial robótica
estándar derecha. En los casos de pacientes más
Fig. 5.4 Foto de la ubicación de puertos en una nefrectomía parcial derecha asistida por robótica.
grandes y profundos o pacientes con lesiones del
polo superior, los puertos deben ser desplazados
en sentido cefálico y medial. Se ubica un puerto
adicional de 5 mm en los casos realizados del lado derecho, para permitir una retracción fija del
hígado. Aunque esto no siempre es necesario, nosotros ubicamos este puerto inicialmente ya que,