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Beneficios dentales
Commonwealth of Pennsylvania
HIGHLIGHTS
A M O U N T S C OV E R E D
RED DENTAL: BlueCross Dental PPO
DEDUCIBLE DE AÑO CALENDARIO
Ninguno
MÁXIMO DEL PROGRAMA DEL AÑO CALENDARIO (excluye servicios de ortodoncia)
Cuando se agota el máximo del programa del año calendario, el miembro paga el 100% hasta el final del año
calendario.
$1,500 por miembro por año calendario
DIAGNÓTICO Y PREVENTIVO
Exámenes rutinarios (exámenes orales limitados a uno cada seis meses)
100%*
Radiografías
• Radiografías periapicales (diez en cualquier periodo de 12 meses)
• Radiografías de aleta de mordida (un set de hasta cuatro películas por seis meses)
• Radiografías de la boca entera (una cada tres años)
100%*
Tratamientos de fluoruro (uno cada seis meses)
100%*
Profilaxis (limpieza una vez cada seis meses)
100%*
Selladores (hasta la edad de 18 años en molares permanentes primarios y secundarios; un sellador por diente
en cualquier periodo de 36 meses)
100%*
Separadores dentales (uno por diente por un periodo de cinco años)
100%*
SERVICIOS BÁSICOS
Recostituyente básico (amalgama “plateada” rellenos y compuesto “blanco” rellenos)
100%*
Endodoncia (procedimientos para terapia pulpar y relleno de endodoncia; es obligatoria la autorización previa)
100%*
Periodoncia (tratamiento de las encías y estructuras de soporte de los dientes, está cubierto el tratamiento
quirúrgico y no quirúrgico de peridoncia; es obligatoria la autorización previa)
100%*
Extracciones Simples
100%*
SERVICIOS PRINCIPALES
Restaurativo principal (coronas, incrustaciones, recubrimiento, una por diente por periodo de cinco años;
autorización previa obligatoria)
Prostodoncia (procedimientos para reemplazar dientes perdidos por construcción o reparación de puentes y
dentaduras parciales o completas; es obligatoria la autorización previa)
100%*
100%*
SERVICIOS DE ORTODONCIA
Tratamiento de ortodoncia (servicios médicamente necesarios para alinear los dientes; los servicios se deben
obtener de un proveedor participante de BlueCross DentalSM; es obligatoria la autorización previa)
100%; limitado a un máximo de por vida de $5,200
por Miembro
*Los proveedores participantes están de acuerdo en aceptar nuestro subsidio como un pago completo -seguido menos que el cargo normal. Si usted visita a un
participante no participante, usted es el responsable por pagar la diferencia de los cargos del proveedor no participante y la cantidad permitida.
Los programas están sujetos a cambiar. Esta es una descripción general de los beneficios, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan dental. Para mayor
información por favor consulte el Certificado de Cobertura de su hijo.
La cobertura CHIP es emitida por Keystone Health Plan® Central a través de un contrato con el Estado de Pennsylvania. BlueCross Dental SM y BlueCross VisionSM son emitidas
por Capital Advantage Assurance Company ®. Capital Advantage Assurance Company y Keystone Health Plan Central son subsidiarias de Capital BlueCross. Todos son
concesionarios independientes de BlueCross BlueShield Association. Las comunicaciones son emitidas por Capital BlueCross en su capacidad como administrador de
programas y proveedor de relaciones.
ABC-38sp (6/2014)
BLUE CROSS DENTAL—Exclusiones estándares de beneficios
El Certificado de Cobertura tendrá exclusiones y limitaciones de beneficio estándares. Ejemplos de algunas
exclusiones estándares son como las siguientes:
EXCLUSIONES
Excepto como son específicamente provistos en el Certificado de Cobertura además de algunas limitaciones
establecidas en el Certificado de Cobertura, ningún beneficio debe ser proveído:
1.Servicios o provisiones las cuales son provistas al paciente por cualquier agencia del gobierno estatal o federal excepto Medicaid, o por cualquier
municipal, condado o subdivisión politica
2. Cargos por los cuales los beneficio o servicios son provistos al paciente por cualquier hospital, corporación medica o de servicio dental, cualquier
seguro de grupo, sucursal, u otro plan de prepago por el cual un empleador, sindicado, fideicomiso, o asociación hace contribuciones o deducciones
nominales (a menos que la coordinación de provisiones de beneficio lo indique de otra forma)
3. Tratamiento o provisiones con respecto a malformaciones congénitas
4. Tratamiento o dispositivos que incrementan la dimensión vertical de una oclusión, restaurar una oclusión a normal, remplazar la estructura perdida del
diente por erosión o desgaste, u otra forma
5. Tratamiento o provisiones principalmente con propósitos cosmético, incluyendo chapas
6. Servicios provistos o provisiones provistas o dispositivos iniciados antes de la fecha del derecho al servicio de un paciente
7. Programas de control de sarro, incluyendo programas de higiene
8. Férulas periodontales, balanceo, y grabaciones gnatológicas
9. Terapia miofuncional
10. Alteración de la articulación temporomandibular
11. Implantes y servicios relacionados
12. Prescripción de medicamentos, premediación, analgesias y anestesia general, excepto como es provisto bajo el Certificado de Cobertura
13. Tratamiento o provisiones por la cual el paciente no tiene la obligación legal a pagar en la ausencia de esta o cualquier cobertura similar
14. Procedimientos experimentales
15. Procedimientos electivos; y
16. Reemplazo o reparación de aparatos prostéticos u ortodónticos perdidos, robados o dañados
17. Cirugía oral (incluye extracciones quirúrgicas), incluye cuidado previo y post operativo, y anestesia general cuando se una junto con procedimientos
quirúrgicos orales. Para información de este beneficio por favor de referir a su cobertura medica.
18. Por otro servicio o tratamiento, excepto como es provisto en el Certificado de Cobertura
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