Download Dolor Cronico en el anciano ambulatori, trabajo multicentrico

Evaluación multicéntrica de dolor crónico en el anciano ambulatorio
Autores: Stonski E, Hospital Italiano de Buenos Aires; Recalde F., Puesto Sanitario
Jaramillo Santa Cruz; Jansen A., Hospital General de Cayasta Santa Fe; Garramone
E, Camera L., Hospital Italiano de Buenos Aires.
Resumen
Objetivos: describir la prevalencia de dolor crónico (dolor de cualquier intensidad por
un término mayor de 3 meses en el último año). Evaluar la distribución por edad y
sexo, las características del dolor y el mecanismo fisiopatológico, la repercusión sobre
el sueño, la funcionalidad y la asociación con depresión, y el tratamiento farmacológico
y no farmacológico en los ancianos.
Material y métodos: estudio multicéntrico, prospectivo y descriptivo. Se incluyeron
1285 pacientes que concurrían a su medico de cabecera para control habitual. Se
realizo interrogatorio clínico por el motivo de consulta y un interrogatorio específico
para los pacientes con dolor, para definir la localización, la intensidad (escala visual
analógica, EVA), la evolución, el efecto sobre la funcionalidad (actividades de la vida
diaria y actividades de la vida diaria instrumentales, AVD/AVDI), la asociación a
depresión (escala de Yesavage), el mecanismo fisiopatológico y el tratamiento
farmacológico y no farmacológico.
Resultados: se evaluaron 1285 pacientes y se excluyeron 85 por demencia y afasia
(no evaluables por los métodos aplicados). De los 1200 pacientes incluidos, el 74,4%
refirió dolor crónico (n=893). La media de edad fue de 78 años, y el 66% fueron
mujeres. Los pacientes presentaban entre 5 a 7 patologías comórbidas, consumían 6
fármacos diferentes en forma diaria y el 57% tenía sobrepeso. La media de tiempo de
evolución del dolor fue de 14 años (rango 1 - 45 años). El dolor fue leve (EVA 10 a 30)
en el 10 % de los casos, moderado (40 a 60) en el 60% de los casos e intenso en el
30% (EVA 70 a 100). El dolor provocaba deterioro funcional en el 57% de los casos e
interfería con el sueño sólo en el 37%. El 59% de los pacientes con dolor crónico tenía
trastornos depresivos.
El 71% de los pacientes tenía dolor lumbar, el 57% en rodillas, el 21% en el hombro, el
20% en manos y articulación sacro-ilíaca en el 20% y el 38% dolor miofacial. El
número promedio de áreas de dolor fue de 3 áreas por paciente con un rango de 1 a 8.
El 77% de los pacientes presentaba algún componente de dolor somático, el 11%
visceral y el 12% neuropático puro. En el 26% de los pacientes se identificaba un
mecanismo mixto.
El 59% de los pacientes con dolor miofascial tenía localización en la cintura pelviana y
el 41% en la escapular. El 10% de todos los pacientes con dolor reunía criterios de
fibromialgia. La causa más frecuente de dolor visceral fue el colon irritable (57%),
seguido del angor (20%) y la cistitis crónica y la esofagodinia (10%). Las etiologías
más frecuentes del dolor neuropático fueron las neuropatías diabética, herpética y
alcohólica; y las de dolor mixto la artropatía periférica, el canal estrecho y la
fibromialgia.
El 73% de los pacientes utilizaba antiinflamatorios no esteroides (AINES), el 72,5%
acetominofeno, el 37% antidepresivos y el 31% neurolépticos. La fisio-kinesioterapia
fue el tratamiento no farmacológico más frecuente (93%), seguida por la acupuntura y
la mesoterapia (9% y 35%, respectivamente). Se encontró una relación significativa
entre un EVA >55 y las alteraciones de la funcionalidad.
Conclusiones: en esta población el dolor crónico es muy prevalente, de largo tiempo
de evolución y moderado a intenso, afecta a más de tres sitios diferentes del cuerpo y
provoca alteraciones funcionales, interfiere con el descanso nocturno y genera
polimedicación. El dolor se encuentra muy relacionado con los trastornos depresivos,
Introducción
La estimación de la prevalencia del dolor crónico en la población general va del 7% al
55%. Los estudios que miden el impacto del dolor crónico sobre la vida y al salud del
individuo tiende a enfocarse en trastornos específicos como los dolores regionales, o
los dolores causados por enfermedades específicas (artrosis, enfermedades
reumatológicas, dolor provocado por cáncer, o aquellos relacionados alteraciones
psicológicas).
Este enfoque solo ofrece una visión fragmentada y probablemente incompleta de la
epidemiología del dolor crónico.(1-2). Estas dificultades junto con la falta de una
definición uniforme del dolor crónico, o la falta de validación de instrumentos para
medirlo, sumado a la falta de evaluación de la asociación de alteraciones como la
depresión o la discapacidad con el dolor han llevado a la falta de estudios
epidemiológicos sobre los efectos del dolor crónico en la población en general (2-3).
El dolor es más frecuente en los ancianos, y la prevalencia estimada es del 36-70%
(4,5).
La incidencia de dolor crónico es mayor es aproximadamente el doble en los ancianos
y su presencia se ha asociado a depresión, aislamiento, trastornos del sueño y de la
marcha, y aumento y utilización de los sistemas de salud. Como en todos los grupos
etarios la prevalencia del dolor es mayor en las mujeres que en los hombres y la
evidencia sugiere que esto seria atribuible a una combinación de factores
constitucionales, de estilo de vida, mecánicos, y psicosociales (6).
La alta prevalencia del dolor y su impacto en los ancianos es un problema de salud
publica. Sin embargo, se ha estimados que menos del 1% de los estudios sobre el
alivio del dolor se han realizado en ancianos (7).
El objetivo de este estudio es describir la prevalencia del dolor crónico, características
y tratamiento, en ancianos en consulta ambulatoria.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio multicéntrico, prospectivo y descriptivo, en el que se incluyeron
pacientes que concurrían a la consulta ambulatoria en cuatro centros pertenecientes a
las provincias de: Santa Fe, Santa Cruz, Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
Los criterios de inclusión: pacientes mayores de 65 años que concurrían al médico de
cabecera para el control habitual.
Criterios de exclusión: imposibilidad de responder a la anamnesis por demencia o
afasia, o por negativa a participar en el estudio.
Se realizó un interrogatorio por el motivo de consulta y un interrogatorio específico en
los pacientes que presentaban dolor, evaluando las siguientes características: ALocalización. Áreas evaluadas: región lumbar, cervical, dorsal, rodilla, hombro, manos,
cadera, pie, sacro ilíaca, miofascial, cefalea y generalizado. Para la definición de dolor
generalizado se utilizaron los criterios del American College of Rheumatology para
fibromialgia: dolor esquelético axial combinado con dolor en dos cuadrantes
contralaterales (8)
B- Intensidad: Escala Visual Análoga (EVA) definiendo la intensidad del dolor como
leve, moderada o alta (9)
C- Duración del dolor: dolor agudo (dolor de cualquier intensidad por menos de tres
meses en el último año) y dolor crónico (dolor de cualquier intensidad por más de tres
meses en cualquier momento de la vida).
D- Funcionalidad. Se utilizó la Escala de Funcionalidad de Lawton-Brody (Actividades
de la vida y actividades instrumentales de la vida diaria). (10)
E- Depresión. Se utilizó la Escala de Yesavage de 15 ítems validada en español y se
considera depresión a un puntaje mayor o igual a 5. (11)
F- Identificación del mecanismo fisiopatológico. Se consideraron como mecanismos al
somático, neuropático, mixto y visceral (12). Se defnió como somático a aquel que
aparece cuando un estímulo potencialmente dañino excita a los receptores
nociceptivos de piel, músculos o articulaciones. Dolor visceral es aquel producido por
la estimulación de los receptores nociceptivos de las vísceras. Dolor neuropático es el
que resulta de lesiones o alteraciones de las vías nerviosas periféricas o centrales.
Dolor mixto es aquel que posee componentes combinados del dolor somático y
neuropático.
G- Tratamiento farmacológico: se evaluó la utilización de antiinflamatorios no
esteroides,
antidepresivos,
neurolépticos,
anticonvulsivantes,
miorelajantes,
vasodilatadores arteriales, paracetamol, opioides y antiespasmódicos.
H- Tratamiento no farmacológico: se valoró la utilización de fisio-kinesioterapia,
acupuntura y mesoterapia.
Resultados:
Se evaluaron 1285 pacientes de los cuales se excluyeron 85 (por demencia 80
pacientes y afasia 5 pacientes), por lo cual el análisis se basó en 1200 pacientes.
El 7% de los pacientes tenía al dolor como motivo de consulta, el 31% refería dolor
durante el interrogatorio dirigido y el 74,4% de los participantes (n: 893) presentaba
dolor crónico con un promedio de evolución de 14 años (rango: 1-45 años) al
completar la evaluación.
Las características demográficas de la población se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas de la población en estudio
Característica
Sin dolor Con dolor
n (número de pacientes)
307
893
Edad promedio (años)
74
78
Mujeres
52
66
Varones
48
34
Sexo (%)
El 80% de los pacientes con dolor presentaban de 2 a 4 sitios dolorosos al igual que lo
publicado en estudios previos. (Figura 1) y las regiones afectadas se detallan en la
Figura 2. La distribución de áreas dolorosas en los pacientes con dolor somático sigue
el mismo patrón que el de la distribución general del dolor. En estos pacientes fue
importante la característica episódica o incidental de dolor somático (79%), con uno a
tres episodios de incidentalidad por día.
35
30
30
25
25
25
20
% 15
10
5
10
4.2
3.7
1
1
7
8
0
1
2
3
4
5
6
n sitios dolorosos
Figura 1. Número de sitios dolorosos
Figura 2. Localización del sitio de dolor
El 10% de los pacientes presentaba dolor leve (EVA 10 a 30), el 60% dolor moderado
(EVA40 a 60) y el 30% dolor intenso (EVA 70 a 100). Un puntaje mayor o igual a 55 en
la EVA tuvo una relación significativa con el deterioro de las AVDI (p>0,01). –El 57%
de los pacientes (n: 509) presento algún deterioro AVD/AVDI. El impacto del deterioro
funcional influye en la calidad de vida y fue era por si mismo un motivo de consulta en
los pacientes con EVA mayor de 55. Estos pacientes tenían mayor deterioro funcional
y mayor número de consultas, y recibían más fármacos para el tratamiento del dolor.
El dolor producía alteración del sueño en 330 pacientes (37%) y se asociaba a
depresión 527 pacientes (59%).
El mecanismo fisiopatológico predominante fue el somático (77%), seguido del dolor
de causa neuropática (12%), y en el 11% de causa era visceral. Se debe destacar que
en el 26% de los pacientes se podía identificar más de un mecanismo fisiopatológico
de dolor (neuropático más somático), por lo que la etiología sería mixta.
El 38% de los pacientes (n:339) presentaba dolor miofascial , de éstos el 54% eran
mujeres.
La distribución de las áreas dolorosas en estos pacientes se ve en la Tabla 3.
Tabla 3. Distribución de áreas dolorosas en pacientes con criterios de fibromialgia
Área
%
Cintura escapular (n:138)
Cuadrado lumbar
46
Gluteo medio
40
Gluteo menor
8
Gluteo piriforme
6
Cintura escpular (n:201)
Trapecio
45
Romboides
42
Elevador de la escápula
13
En la mayoría de los pacientes con dolor visceral éste se atribuyó a colon irritable
(57%), seguido de cistitis crónica (20%), angor (10%), esofagitis (9%), y dolor aórtico
asociado a crisis hipertensiva (4%). La distribución de causa de dolor neuropático se
45
50
40
30
%
25
15
20
6
4
10
5
0
PNP herpética
PNP diabética
PNPidiopatica
PNP alcohólica
Causas de dolor neuropático
ve en la Figura 3.
Figura 3. Causas de dolor neuropático
distrofia simpatica refleja
neuralgia del trigémino
En aquellos pacientes en los cuales se identificó un mecanismo mixto las causas más
frecuentes de éste fueron la fibromialgia (10%) y las heridas quirúrgicas (7%) (ver
Figura 4).
8
7
7
6
5
4
%4
4
3
3
2
2
1
1
1
0,7
1
0
Miembro fantasma
Túnel carpiano
Heridas crónicas de
MMII
PMR
Heridas quirúrgicas
Canal estrecho
Ulceras de MMII
Arteriopatía
periférica
Causas de dolor mixto
Figura 4.Causas de dolor mixto
El 57% de los pacientes presentaba sobrepeso y el número de comorbilidades
promedio fue de 5 a 7 por paciente, entre ellas las principales fueron diabetes,
hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y obesidad.
La tabla 4 muestra los tratamientos que estaban recibiendo los pacientes en el
momento de la inclusión en el estudio.
Tabla 4- Tratamiento del dolor
Tipo de tratamiento
%
Farnacológico
AINEs
93
Paracetamol
93
Anticonvulsivantes
13
Antipsicóticos
8
Antidepresivos (IRSS)
17
Opioides
8
Miorrelajantes
9
Antiespasmódicos
9
Vasodilatadores arteriales
7
No farmacológico
Fisio-kinesioterapia
89
oncológico
Acupuntura
9
Mesoterapia
3
Discusión
Este estudio brinda una descripción de la prevalencia del dolor y sus causas en
pacientes mayores de 65 años de poblaciones urbanas de la República Argentina. La
revisión bibliográfica demuestra que existen muy pocos estudios epidemiólogicos
sobre dolor en ancianos en el mundo, por lo que la descripción de una gran población
de pacientes en nuestra región brinda datos originales, de gran utilidad para la
atención clínica. (13,14) Asimismo, no es frecuente que se estudie la fisiopatología del
dolor, que brinda datos fundamentales para el enfoque diagnóstico y el tratamiento
adecuados. En este estudio se observó la presencia de dolor mixto, es decir, una
combinación de dolor neuropático y dolor somático. En estos pacientes será necesario
tratar ambos para poder alcanzar el alivio del dolor.
Los resultados de nuestro estudio coinciden con las publicaciones previas, en las que
las principales localizaciones del dolor son la región lumbar y los miembros inferiores,
en especial la rodilla, y el principal mecanismo fisiopatogénico es el mecanismo
somático. (15,16)
En esta población la prevalencia de dolor es significativamente mayor que en la
población general, con mayor incidencia de dolor crónico. La dificultad del tratamiento
no solamente está dada por estas características, sino también por la coexistencia de
comorbilidades y alteraciones asociadas a la edad que potencian los mecanismos de
dolor y aumentan la incidencia de efectos adversos medicamentosos.
Asimismo, el dolor tiene un impacto mucho mayor en los ancianos, ya que provoca
alteraciones en el sueño y en las actividades de la vida diaria. La presencia de
alteración del sueño solamente en el 37% de los pacientes podría estar relacionada a
la mayor prevalencia de dolor somático.
En estudios previos se ha demostrado que no solamente el dolor crónico aumenta la
incidencia de depresión, sino que ésta influye negativamente en la evolución de los
síndromes dolorosos (17-19). La depresión se relacionó directamente con la intensidad
del dolor y el deterioro de la funcionalidad provocada por éste.
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