Download Descargar - Neumosur

34
Manifestaciones pulmonares de las
enfermedades del tejido conectivo.
Vasculitis pulmonares. Eosinofilias pulmonares
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega
MANIFESTACIONES PULMONARES DE
LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO
Es un grupo de enfermedades mediadas inmunologicamente que presentan manifestaciones pulmonares con gran frecuencia que incluso pueden
preceder a las sistémicas. Además asocian una incidencia aumentada de neumonías tanto de la comunidad como secundarias a la inmunodepresión ocasionada por los tratamientos. Histológicamente
podemos distinguir varios cuadros en función del
área pulmonar afectada: 1. Afectación intersticial:
neumonitis intersticial celular, neumonitis intersticial linfocítica, neumonitis intersticial usual y bronquiolitis obliterante; 2. Enfermedad vascular pulmonar: hipertensión pulmonar idiopática o enfermedad tromboembólica; 3.Nódulos parenquimatosos; 4.Bronquiolitis; 5.Derrame pleural.
(Tabla I).
de 40 años con brotes de artropatía y en pacientes con nódulos subcutáneos. La clínica oscila
desde asintomático hasta la típica del derrame
pleural. El líquido pleural se caracteriza por ser un
exudado con pH bajo y glucosa baja. (Tabla II).
Puede resolverse espontáneamente o persitir
durante semanas evolucionando a fibrotórax o
seudoquilotórax.
2. Nódulos necrobioticos (reumatoideos)
Es la única manifestación pulmonar específica
de la AR. Equivalen a los nódulos subcutáneos y
son más frecuentes en varones con factor reumatoideo positivo (FR +). Clínicamente son asintomáticos salvo que su ruptura produzca hemoptisis,
neumotórax o derrame pleural. El diagnóstico debe
hacerse con Tc torácico objetivándose nódulos de
tamaño variable, únicos o múltiples, que pueden
cavitarse y cambiar su localización. Es importante
su diferenciación de procesos malignos o infecciosos. Existe la asociación entre nódulos reumatoideos y neumoconiosis de varios orígenes siendo la
más conocida el síndrome de Caplan (mineros carbón).
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Es una artropatía inflamatoria simétrica de predominio en sexo femenino con abundantes manifestaciones extraarticulares entre las que se incluyen diferentes procesos pulmonares:
3. Enfermedad pulmonar intersticial
Su frecuencia varía dependiendo del criterio
diagnóstico (5% Rx tórax hasta el 80% biopsias
pulmonares). El patrón histológico más frecuente
1. Pleuritis reumatoide
Es la más frecuente (20% de los casos - 40%
en necropsias). Predomina en varones mayores
387
388
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega
Tabla I. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo.
Via aérea
Artritis
Reumatoide
Bronquitis
Bronquiectasias
Bronquiolitis
obliterante
LES
Esclerosis
sistémica
Bronquiectasias
Carcinoma
broncogénico
Polimiositis
Síndrome de
Sjögren
Enfermedad
mixta del
tejido conectivo
Espondilitis anquilosante
Parénquima
pulmonar
Enfermedad
intersticial
Neumonía
organizativa
Nódulos
Neumonías
Enfermedad
intersticial
Neumonitis lúpica
Enfermedad
intersticial
Neumonías
por aspiración
Enfermedad
intersticial
Neumonías
por aspiración
Enfermedad
intersticial
Neumonías
por aspiración
Pseudolinfoma
Linfomas
Enfermedad
intersticial
es la neumonía intersticial usual (NIU) diferenciada de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) por la
presencia de infiltrado linfocítico prominente e hiperpasia linfoide (neumonía intersticial celular). Es más
frecuente en varones con FR + y nódulos. El TCAR
es imprescindible para el diagnóstico, determinar
la extensión, el seguimiento, etc.
4. Enfermedad de la vía aérea
La afectación de la articulación cricoaritenoide causa dificultad inspiratoria con estridor y
odinofagia. Se detecta hasta en el 50% por Tc y se
Vasos
pulmonares
Hipertensión
pulmonar
Hipertensión
pulmonar
Vasculitis
Hipertensión
pulmonar
Pleura
Pared torácica y
diafragma
Derrame pleural
Derrame
pleural
Disfunción
diafragmática
Disfunción
músculos
respiratorios
Derrame pleural
Hipertensión
pulmonar
Derrame
pleural
Disfunción
músculos
respiratorios
Enfermedad
intersticial
aprecia obstrucción extratorácica en las curvas flujovolumen.
La afectación bronquiolar en la AR histológicamente tiene un predominio linfocítico que puede
limitarse a los bronquiolos con obstrucción de los
mismos, bronquiolitis obliterante (BO), o asociar
infiltrado inflamatorio en los alveolos contiguos
bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO). Los pacientes con BONO presentan buen pronóstico con buena respuesta a tratamiento a diferencia de la BO con mal pronóstico y
pobre respuesta al tratamiento.
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo
389
Tabla II. Características líquido pleural en la artritis reumatoide y en el lupus eritematoso.
Características líquido
Células
Nivel de proteínas
Nivel de LDH
pH
Nivel de glucosa
Otros Parámetros
Artritis reumatoide
Exudado
Línfocitosis
Alto
Alto
< 7,20 *
< 20 mg/dl**
FR alto
CH 50 bajo
ADA
Lupus eritematoso diseminado
Exudado
Línfocitos y PMN
Alto
Alto
< 7,35
> 55 mg/dl
FR bajos
ANA (+)***
CH50 bajo
Células LE muy específicas pero poco frecuentes
*
Daño en la salida del CO2 del espacio pleural
** Por un defecto en el transporte de la glucosa
*** ANA (> 1:160) es muy sugestiva de pleuritis lúpica. Los títulos de DNA de doble cadena son inespecíficos (a la inversa
que en las pruebas séricas).
5. Toxicidad por fármacos
Es una combinación del efecto directo de éste
y de otro indirecto que desencadena fenómenos
inflamatorios. Se asocia sobre todo a las sales de
oro y al metotrexate. La fibrosis pulmonar es la más
frecuente. Tras la retirada del fármaco mejoran las
lesiones. Existen otras formas clínicas como neumonitis por hipersensibilidad, síndrome pulmónriñón, bronquiolitis obliterante (D penicilamina, sales
de oro) y edema pulmonar no cardiogénico
1. Pleurits lúpica
Es el proceso más frecuente (45%). Puede aparecer en fases tempranas incluso ser la manifestación
inicial. De corta duración (días o semanas) a veces
tiene remisión espontánea pero con tendencia a la
recidiva. El liquido pleural es un exudado con pH normal y glucosa normal. La presencia de células con
fenómeno LE es poco frecuente pero con alto rendimiento diagnóstico. La presencia de ANA (> 1:160)
es muy sugestiva de pleuritis lúpica. (Tabla II).
6. Otras complicaciones
Se pueden incluir cuadros como infecciones
pulmonares que son la causa de muerte del 15 19%, hipertensión pulmonar, enfermedad fibrobullosa apical si se asocia a espondilits anquilosante
(EA) y bronquiectasias.
2. Neumonitis lúpica aguda
Es infrecuente y aparece en el contexto de gran
actividad de la enfermedad (pericarditis, artritis, nefritis). Es la manifestación inicial del LES en el 50%
de los casos siendo más frecuente en el periodo
postparto. Clínicamente se presenta con disnea, crepitantes y fiebre con expectoración herrumbrosa con
infiltrados alveolares basales. Evoluciona a menudo
a insuficiencia respiratoria con necesidad de medidas de soporte ventilatorio. La hemorragia pulmonar puede aparecer como complicación. El pronóstico es muy malo con mortalidad del 50%.
LUPUS ERITEMATOSO (LES)
Las manifestaciones pleuropulmonares son
muy diversas abarcando procesos lúpicos y complicaciones del propio curso de la enfermedad
(infecciones, afectación de otros órganos con repercusión pulmonares, etc.). La neumonía es la causa
más común de enfermedad pulmonar en el LES
y las infecciones en general la causa más frecuente de muerte.
3. Enfermedad intersticial pulmonar
Puede aparecer en un 15% y se asocia a enfermedad de larga evolución y a la presencia de anti
390
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega
Ro o síndrome de Sjögren asociado. Se caracteriza
por disnea progresiva durante meses o años. Las
alteraciones radiológicas y funcionales son similares a otras enfermedades intersticiales. El síndrome del pulmón encogido se produce cuando aparece una disminución importante de la capacidad
elástica pulmonar y de los movimientos diafragmáticos.(Tabla III)
Tabla III. Tratamiento de la enfermedad intersticial.
4. Enfermedad vascular pulmonar
Se deben considerar dos trastornos:
1. Enfermedad tromboembolica venosa.
2. Hipertensión pulmonar primaria. Se debe
a arteriopatía plexogénica independiente de la enfermedad intersticial con mala evolución.
Ciclofosfamida
2 mg/kg peso/día
Dosis máxima: 150 mg/día
Dosis inicial: 25 –50 mg/día e incrementar la
dosis 25 – 50 mg cada 1 –2 semanas
ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA.
Se caracteriza por un daño microvascular que
produce una actividad inflamatoria y depósito de
colágeno con fibrosis sobre todo a nivel de piel y
de órganos internos. El pulmón se afecta en muchos
casos (por autopsias 70 a 100%) causando varios
cuadros:
1. Fibrosis pulmonar
Es la manifestación más frecuente en forma de
neumonía intersticial usual con infiltrados inflamatorios bibasales. Puede evolucionar a quistes en
panal de abejas e hipertensión pulmonar. La supervivencia es mayor que la de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.
2. Hipertensión pulmonar
Aparece por proceso fibroproliferativo a nivel
de los vasos. Se asocia a la variante CREST.
3. Otros cuadros
Neumonías por aspiración por reflujo gastroesofágico, aumento de frecuencia de adenocarcinomas y carcinoma bronquioloalveolar y neumotórax espontáneo.
POLIMIOSITIS -DERMATOPOLIMIOSITIS
Presenta un daño en la musculatura estriada
por lesión autoinmune vascular perimisial o por citotoxicidad directa de la fibra muscular. A nivel pul-
Glucocorticoides (Prednisona o su equivalente)
1 mg/kg peso/día vía oral durante 4 a 6
semanas con posterior reducción
Azatioprina
2 mg/kg peso/día via oral
Dosis inicial 50 mg/día aumentando dosis 2550 mg cada 1-2 semanas
monar produce complicaciones hasta en el 40%
de los casos.
1. Enfermedad intersticial pulmonar
Aparecen en el 5-10% de los pacientes y precede a las manifestaciones musculares en la mitad
de los casos. La neumonitis intersticial usual es el
tipo histológico. No se relaciona con la intensidad
de los síntomas musculares pero sí con los niveles
de anticuerpos anti Jo-1. De curso progresivo existen formas agudas caracterizadas por daño alveolar difuso.
2. Otros cuadros
Pueden aparecer neumonías por aspiración por
debilidad de la pared torácica, hipoventilación por
disfunción de los músculos respiratorios o más raramente hipertensión pulmonar primaria y neumopatía intersticial por fármacos.
SINDROME DE SJÖGREN
Exocrinopatía autoinmune caracterizada por
queratoconjuntivitis seca, xerostomía y poliartritis.
Predomina en mujeres (9:1). Puede ser primario
o asociado a otra conectivopatía (AR, LES, esclerodermia.). Las manifestaciones pleuropulmonares
son frecuentes (1/3 pacientes) pero es dificil determinar cuando son debidas al mismo al síndrome
de Sjögren o a la conectivopatía asociada. Se mani-
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo
fiesta como:
1. Enfermedad pulmonar intersitical: Es la forma
más frecuente y el lavado broncoalveolar (LBA)
muestra linfocitosis con o sin neutrofilia.
2. Disfonía, sequedad bucal o nasal, bronquiectasias o neumonías de repetición debido a la
sequedad glandular.
3. Existe asociación a infiltración linfocitaria que
abarca desde neumonía intersticial linfoide, seudolinfoma a linfoma pulmonar.
4. Otras manifestaciones son la amiloidosis nodular pulmonar, vasculitis e hipertensión pulmonar.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO
CONECTIVO
Es muy frecuente su asociación con enfermedad pulmonar (80%) siendo lo más frecuente la
enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión
pulmonar. La pleuritis se presenta hasta en 1/3 de
los pacientes y son frecuentes las neumonías por
aspiración.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de las manifestaciones pulmonares de las conectivopatías deberemos realizar diferentes pruebas:
1. Historia clínica detallada junto con exámenes
de laboratorio generales que orientarán acerca del origen del cuadro.
2. Pruebas radiológicas: La Rx simple de tórax servirá para hacer el diagnóstico sindrómico en
algunos casos (nódulos, enfermedad intersticial o derrame pleural) pero el Tc torácico con
cortes de alta resolución (TCAR) es la prueba
radiológica con más alta sensibilidad.
3. Broncoscopia: Se realizarán dos técnicas principales:
a. Lavado broncoalveolar: Orienta el diagnóstico en la enfermedad intersticial pulmonar y determina actividad inflamatoria
en la misma. En la AR muestra un aumento de macrófagos con neutrofilia y eosinofilia y aumento de CD4/CD8 a diferencia de la toxicidad por fármacos que presenta un aumento CD8 con CD4/CD8 dis-
4.
5.
6.
7.
8.
391
minuído.
b. Biopsia transbronquial: Su rentabilidad es
baja. Se debe considerar para el diagnóstico diferencial de algunos nódulos pulmonares.
Biopsia pulmonar (por cirugía videoasistida o
por toracotomía): Se realizará sobre todo en la
enfermedad intersticial pulmonar cuando no
se haya llegado al diagnóstico por otros métodos.
Toracocentesis diagnóstica: Será imprescindible ante la presencia de derrame pleural significativo para el diagnóstico diferencial del
mismo. (Tabla II).
Pruebas funcionales respiratorias: Un patrón
ventilatorio restrictivo con disminución de la
DLCO es la forma más frecuente de presentación salvo en bronquiolitis obliterante (BO)
donde encontraremos un patrón obstructivo.
Un aumento de la DLCO aparecerá si existe
hemorragia alveolar asociada
Gammagrafía: Dependiendo de la técnica utilizada podrá determinar la actividad inflamatoria (Ga 67) o procesos vasculares asociados
(V/Q).
Otras técnicas: debido a la variabilidad de manifestaciones clínicas se utilizarán los medios diagnósticos adecuados para cada patología.
TRATAMIENTO
En el tratamiento consideraremos:
1. Medidas generales: Se corregirán las complicaciones derivadas del proceso de base como
hipoxemia, cor pulmonale, etc. En los casos
más graves (neumonitis lúpica) podrán ser
necesarias medidas de soporte vital. Si los fármacos pueden ser la causa del cuadro lo primordial es la supresión de los mismos.
2. Los corticoides son la base del tratamiento de
la enfermedad intersticial a dosis de Prednisona 1 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas con
reducción progresiva. Si no hay buena respuesta
se podrá usar Azatioprina (2 mg /kg o ciclofosfamida. En la neumonitis lúpica la dosis de
prednisona será de 1-2 mg/kg/día. Existen otras
medidas inmunomoduladoras como plasma-
392
féresis, corticoides en bolo a dosis altas o gammaglobulina iv pero eficacia discutible. En la
afectación de la vía aérea los corticoides se
usan a las mismas dosis que en apartado anterior aunque con mejor resultado en la BONO
que en BO (bronquiolitis obliterante).
3. En el derrame pleural si el origen es un LES
se usarán inicialmente los AINES. Los corticoides se utilizarán si no hay buena evolución.
En la AR se utilizarán los corticoides orales y los
inductores de la remisión. Las dosis de corticoides son similares a los otros cuadros.
4. En la enfermedad vascular se deberá utilizar la
anticoagulación en caso de enfermedad tromboembólica. Si el cuadro predominante es la
hipertensión pulmonar se utilizarán los vasodilatadores y los anticoagulantes (ver capítulo
de enfermedades vasculares).
5. Las complicaciones pulmonares como neumonías, neumonías por aspiración, neumotórax, hipoventilación, etc. tendrá cada una su tratamiento específico.
VASCULITIS PULMONARES
Son un grupo heterogéneo de enfermedades
en las que se produce inflamación y destrucción
de los vasos sanguíneos y del parénquima pulmonar. Pueden clasificarse en las que afectan constantemente al pulmón o aquellas en las que la afectación no es constante ni frecuente. (Tabla IV)
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una vasculitis granulomatosa necrotizante y
multisistémica de causa desconocida que afecta
principalmente a la vía aérea superior, inferior y riñón.
La clínica se caracteriza por presentar inicialmente afectación de la vía aérea superior: ulceración nasal, rinorrea, sinusitis y destrucción del septo
nasal, otitis media. La sintomatología pulmonar se
presenta en 1/3 de los casos siendo los más frecuentes tos, dolor torácico, disnea y hemoptisis.
Más raramente pueden aparecer estridor y sibilancias por aparición de complicaciones como estenosis traqueales o bronquiales. Pueden aparecer
síntomas inespecíficos como artralgias, pérdida de
peso, anorexia o fiebre. Asímismo hay manifesta-
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega
ciones oculares, lesiones de la piel, mononeuritis
múltiple, diabetes insípida y alteraciones cardiacas (pericarditis). La afectación de la función renal
se produce sólo en el 11% aunque existe afectación del mismo en el 85% de los casos en forma
de glomerulonefritis focal o segmentaria hasta glomerulonefritis necrótica difusa.
En los analisis de laboratorio suele aparecer
anemia, leucocitosis, eosinofilia, aumento de VSG,
de IgG e IgA. La hematuria y proteinuria aparecen
en el 80% de los casos. La presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) se produce en el 80%,con patrón citoplásmico (c-ANCA)
en el 95% de las ocasiones.
La presentación radiológica más frecuente consiste en nódulos pulmonares múltiples que pueden cavitarse; ocasionalmente pueden aparecer
derrame pleural e infiltrados difusos reticulonodulares y alveolares parcheados.
Los criterios diagnósticos de la ARA (American
College of Rheumatology) se representan en la
Tabla V.
El tratamiento inicial consiste en ciclofosfamida y corticoides:
- Formas no agresivas: Ciclofosfamida 1-2
mg/Kg/día oral durante 1 año + Corticoide
1mg/kg/día durante 2 – 4 semanas.
- Formas agresivas: Ciclofosfamida 2 - 4
mg/Kg/día iv durante 3- 5 días y luego como
formas no agresivas.
Las recaídas deben tratarse con nuevas tandas
de ciclofosfamida. El pronóstico es bueno consiguiendo la remisión prolongada en el 90% de los
casos.
POLIANGITIS MICROSCÓPICA
Es considerada por muchos autores como parte
del espectro clínico de la granulomatosis de Wegener. Clínicamente se diferencia en que la afectación
de la vía aérea superior es menos frecuente y en
que puede afectar sólo al riñón. Es frecuente la afectación abdominal y la presencia de púrpura. Al igual
que el Wegener se asocia con ANCA, pero con
patrón perinuclear (p-ANCA). No suelen formarse
granulomas. El tratamiento de ambas entidades es
similar.
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo
Tabla IV. Clasificación de las vasculitis.
Afectación pulmonar constante
Granulomatosis de Wegener
Poliangitis microscópica
Granulomatosis de Churg-Strauss
Granulomatosis sarcoidea necrosante
Afectación no constante
Periarteritis nudosa
Enfermedad de Beçhet
Arteritis de la temporal
Arteritis de Takayasu
Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
GRANULOMATOSIS DE CHURGSTRAUSS
Es una vasculitis de arterias de pequeño y
mediano calibre, con granulomatosis vascular y
extravascular. Afecta predominantemente al pulmón y a la piel, pero puede ser generalizada. Suele
aparecer entre la 3ª y 4ª década de la vida, por igual
en ambos sexos. La clínica se desarrolla en 3 fases:
a. Fase prodrómica: asma (95%),siendo este de
difícil control, enfermedad atópica, y rinitis alérgica
b. Fase eosinofílica: aumento de eosinófilos en
sangre periférica e infiltración de múltiples órganos, especialmente el pulmón y el tracto gastrointestinal (gastritis eosinofílica)
c. Fase vasculítica: acompañada de síntomas
constitucionales inespecíficos (fiebre, malestar
general, astenia, pérdida de peso). Se afecta el
sistema nervioso, normalmente en forma de
mononeuritis múltiple (75%). La afectación
renal es rara.
Los test de laboratorio son similares a los de
la granulomatosis de Wegener, destacando la eosinofilia periférica, y la presencia de ANCA, pero con
un patrón perinuclear (p-ANCA).
Las manifestaciones radiológicas son muy diversas. Suelen aparecer infiltrados parcheados cambiantes y nódulos múltiples, que no se suelen cavitar. En el 30% de las ocasiones aparece derrame
393
pleural, que es un exudado rico en eosinófilos.
Los criterios diagnósticos de la ARA se detallan
en la Tabla V.
El tratamiento se hace con Prednisona a dosis
de 0.5-1.5 mgr/kgr al día durante 6- 12 semanas
o hasta la desaparición completa de la enfermedad. Posteriormente se reducen de forma muy lenta
por lo menos durante un año. Si no hay respuesta, se pueden asociar inmunosupresores como la
azatioprina, clorambucil o ciclofosfamida a la misma
dosis que en la enfermedad de Wegener. El pronóstico es muy bueno, con una tasa de supervivencia de más del 70% a los 5 años.
GRANULOMATOSIS SARCOIDEA
NECROTIZANTE
Es una enfermedad muy rara, considerada una
variante de la sarcoidosis clásica, que cursa con vasculitis muy llamativa. La radiografía de tórax suele
presentar múltiples nódulos, que pueden cavitarse
y adenopatías hiliares. En ocasiones puede verse
una masa solitaria imitando un carcinoma o existir
un derrame pleural. El curso de esta enfermedad
es benigno. Tras terapia con corticoides y a veces
de forma espontánea, mejora la imagen radiológica, aunque pueden darse recaídas tras acabar el
tratamiento.
EOSINOFILIAS PULMONARES
Las eosinofilias pulmonares son un grupo de
enfermedades que engloban la presencia de infiltrados pulmonares y un incremento de eosinófilos
en sangre periférica o en el tejido pulmonar en
algún momento de su evolución (Tabla VI).
El cuadro clínico varía desde las formas benignas y asintomáticas hasta las enfermedades persistentes, multisintomáticas y con una progresión
fatal. Los síntomas comunes de todas ellas son los
de las EPID: febrícula o fiebre, tos seca, disnea, astenia, malestar general y pérdida de peso.
Presentan elevación de eosinófilos en sangre
periférica (>350/microlitro), siendo la cifra más
baja en la neumonía eosinófila aguda, y la más alta
en el síndrome hipereosinofílico.
La alteración ventilatoria suele ser restrictiva,
con disminución en el factor de transferencia del
394
Tabla V. Criterios diagnósticos de la ARA (American
College of Rheumatology).
Granulomatosis de Wegener
1. Sedimento urinario alterado (cilindros hemáticos
o > 5 hematíes/campo)
2. Alteraciones en la radiografia de tórax (nódulos
cavitados o infiltrados)
3. Úlceras orales o secreciones nasales
4. Inflamación granulomatosa en la biopsia
La presencia de 2 o más criterios:
sensibilidad: 85%, especificidad: 92%
Granulomatosis de Churg-Strauss
1. Asma
2. Eosinofilia en sangre periférica > 10%
3. Mono o polineuropatía.
4. Infiltrados migratorios en la radiografía.
5. Anormalidad de senos paranasales.
6. Biopsia con eosinofilia extravascular y vasculitis
La presencia de cuatro o más criterios:
sensibilidad del 85%, especificidad del 99%
monóxido de carbono. Sin embargo, la granulomatosis de Churg-Strauss y la ABPA presentan un
patrón obstructivo.
1. IDIOPÁTICAS
1.1 Eosinofilia pulmonar simple o
síndrome de Löffler
De etiología desconocida en 1/3 de los casos,
puede producirse por fármacos (1/3) y por parásitos (1/3) (ascaris lumbricoides el más frecuente). La mayoría de los enfermos suelen estar asintomáticos, aunque pueden tener los síntomas propios de las EPID. La radiografía de tórax muestra
infiltrados mixtos alveolo-intersticiales, transitorios
y migratorios, que pueden confluir en las zonas
parahiliares. En el hemograma existe eosinofilia
que puede ser incluso más elevada una vez han
desaparecido los síntomas respiratorios. Cuando se
obtienen muestras de esputo, este suele contener
elevadas cifras de eosinófilos. El curso suele ser
benigno y autolimitado, precisando rara vez corticoides para su tratamiento. En caso de infección
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega
Tabla VI. Clasificación de las eosinofilias pulmonares.
Idiopáticas
Eosinofilia pulmonar simple
Neumonía eosinófila crónica
Neumonía eosinófila aguda
Síndrome hipereosinofílico
De causa conocida
Parásitos
Fármacos
Hongos (ABPA)
Asociadas a vasculitis:
- Síndrome de Churg-Strauss
- Granulomatosis de Wegener
- Panarteritis nudosa.
por áscaris se usa el Mebendazol (100 mgr/ 12h
durante 3 días).
1.2 Neumonía eosinófila crónica
Afecta sobre todo a mujeres de mediana edad
y no fumadoras. La clínica es subaguda, con asma
en el 65% de las ocasiones. En el 30% de los casos
existe atopia, pólipos nasales y rinitis alérgica. Radiológicamente caracterizada por infiltrados pulmonares bilaterales y periféricos, de bordes mal definidos, en campos superiores y medios (negativo
del edema agudo de pulmón). En el 50% de las
ocasiones se aprecian adenopatías mediastínicas
en la Tc y a veces puede acompañarse de derrame pleural.
En el BAL existe un porcentaje elevado de eosinófilos (30-50%). Existe muy buena respuesta al
tratamiento con corticoides. La dosis inicial es de
40-60 mgr/día. Es muy frecuente la recaída (6080% de casos) en la misma localización al reducir
la dosis de corticoides. Por esto se recomienda la
reducción de dosis de forma muy lenta cada 4-6
semanas hasta suprimir por completo los síntomas
o dejar la mínima dosis que impida la recidiva de
la enfermedad.
1.3 Neumonía eosinófila aguda
Es la forma más grave de la enfermedad. La
mayoría de los enfermos presentan un síndrome
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo
395
Neurológica: alteraciones neuropsiquiátricas,
alteraciones de la marcha, neuropatía periférica, ACV por trombos.
febril agudo, con una insuficiencia respiratoria severa, que requiere en muchas ocasiones ventilación
mecánica. La radiografía de tórax es muy inespecífica, con infiltrados alveolo-intersticiales difusos,
bilaterales y simétricos. El hemograma muestra leucocitosis, con cifras de eosinófilos normales o ligeramente elevadas, por lo que es muy importante
el diagnóstico diferencial con las infecciones respiratorias. En el BAL el porcentaje de eosinófilos oscila entre un 25-50%. El pronóstico es bueno. Responde muy bien a glucocorticoides y no suele recidivar. La dosis inicial es 60-125 mgr/ 6h de metilprednisolona (hasta el cese de la clínica), con una
dosis de mantenimiento de 40-60 mgr/día durante 2-4 semanas, y una reducción lenta hasta suspender.
-
1.4 Síndrome hipereosinofílico
Se define por presencia de eosinofilia en sangre periférica (>1500 eosinófilos) durante más de
6 meses, sin otra causa tras un estudio completo.
La afectación suele ser multiorgánica:
- Respiratoria: presente en el 50% de los casos.
Cursa con tos, generalmente seca, hipertensión pulmonar, distress respiratorio. En la radiografía se ven infiltrados focales o difusos transitorios, a veces con derrame pleural. En el BAL
obtenemos un porcentaje elevado de eosinófilos (70%), sólo si hay afección respiratoria. La anatomía patológica muestra infiltrados
de eosinófilos en instersticio y a veces, áreas
de necrosis sin vasculitis. El pronóstico es malo
sin tratamiento, siendo la supervivencia media
de nueve meses. Se trata con Prednisona a
dosis de 1 mg/kg/día hasta la estabilización del
enfermo, y posteriormente se mantiene 1 año
con la mínima dosis a días alternos. Si a pesar
de ello la enfermedad progresa, se añade Hidroxiurea 0.5-1.5 g/día. El objetivo es mantener
la cifra de leucocitos por debajo de
10000/mm3. Si existen episodios tromboembólicos se añaden anticoagulantes orales.
- Cardiaca: es la causa más frecuente de morbimortalidad. Se produce insuficiencia cardiaca, trombos murales, valvulopatía mitral, miocardiopatía restrictiva, fibrosis endocárdica.
2.2 Parásitos.
Hay gran cantidad de parásitos que afectan al
pulmón, sobre todo áscaris y toxocara. Normalmente
la afección se produce en inmunodeprimidos. La
clínica es inespecífica, y en muchas ocasiones se
asocia a hiperreactividad bronquial. Para el diagnóstico se requiere la identificación del parásito o
de sus huevos en el esputo, BAL, líquido pleural
o en la biopsia pulmonar. El tratamiento debe ser
específico para el parásito que produce los síntomas y medidas preventivas para evitar el contagio.
No se deben usar corticoides por el riesgo de diseminación de la enfermedad.
2. DE CAUSA CONOCIDA
2.1 Fármacos.
Los que con mayor frecuencia producen eosinofilia son los AINES y los antimicrobianos (nitrofurantoina, ampicilina, minociclina, pentamidina en
aerosol). La clínica varía según el fármaco, oscilando desde formas leves a agresivas, y no suele
depender de la dosis ni del tiempo de exposición
al fármaco. Los síntomas suelen desaparecer tras
la retirada del fármaco, y rara vez se requieren corticoides.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Ancochea J, Moldenhauer F, Espinosa de los Monteros
MJ: Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L (eds): Manual de Neumología y Cirugía
Torácica. Editores Médicos, Madrid, 1998; 817 – 835.
2.
Fernández Fabrellas E, Cervera Juan A, Roselló E: Fibrosis pulmonar en colagenosis. En: Carlos Villasante (ed):
Enfermedades Respiratorias. Grupo Aula Médica, Madrid,
2002; 591-598.
3.
Lamblin C, Bergoin C, Saelens T, Wallaert B. Intersticial
lung diseases in collagen vascular diseases. Eur Respir
J 2001; 18 (Suppl 32): 69S-80S.
4.
King TE Jr. Enfermedades pulmonares intersticiales. En:
Braunwald E, Et al. (Eds): Harrison. Principios de Medi-
396
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega
cina Interna. Mcgraw-Hill- Interamericana, Madrid, 2001;
1756-1763.
5.
6.
Tanoue LT. Manifestaciones pulmonares de las colagenopatías vasculares. En: Fishman AP, et al (Eds): Fishman. Manual de enfermedades pulmonares. McgrawHill- Interamericana, Madrid, 2004; 426-444.
Grupo de investigación de enfermedades pulmonares
intersticiales difusas. Área de técnicas y trasplante. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intersticiales difusas. Ed. Doyma, 2002. 1
–66.
7.
García Río,F,Alonso Fernández,A: Eosinifilias pulmonares. En: Carlos Villasante (ed): Enfermedades respiratorias.Aula médica, Madrid, 2002; 611-622.
8.
Sobradillo Peña V. Eosinofilias pulmonares. En: Farreras,Rozman (eds): Medicina interna. Mosby-Doyma libros.
Madrid, 1995; 823-826
9.
Alberts, W. Eosinophilic interstitial lung disease. Current
Opinion in Pulmonary Medicine 2004;10(5):419-424.
10. Allen, James N, Magro, King, Mark A. The Eosinophilic
Pneumonias. Seminars in Respiratory & Critical Care
Medicine 2002; 23(2):127-134.
11. Xaubet A, Ancoechea J, Blanquer R, Montero C, Morell
F, Rodríguez Becerra E, Sueiro A, Villena V. Grupo de investigación en enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Área de técnicas y trasplante. SEPAR. Diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Arch. Bronconeumol 2003; 39(12): 580-600.
12. Lobo Beristain, J.L., Tomás López L., Zorrilla Lorenzo V.,
Egea Santaolalla C. Vasculitis y hemorragias pulmonares. En: Carlos Villasante (ed): Enfermedades respiratorias.Aula médica, Madrid, 2002; 549-558.
13. Roca Torrent J, Ruiz Manzano J. Enfermedades vasculares del pulmón. En: Farreras,Rozman (eds): Medicina
interna. Mosby-Doyma libros. Madrid, 1995; 826-835.
14. Burns A. Pulmonary vasculitis. Thorax 1998; 53:220-227.
15. Langford, Carol A. Pulmonary Vasculitis. Seminars in Respiratory & Critical Care Medicine 2004; 25(5):451-453